UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

SUCI INDAR PRATIWI

N 111 21 104

Dokter pembimbing : dr. Alfrida M.Wara , M.Kes, Sp. S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2022
 STATUS NEUROLOGI

Nama : Ny. N Tgl Pemeriksaan : 10 Maret 2022

Umur : 42 tahun dr. Pembimbing : dr. Alfrida M. Wara, M.Kes, Sp.S
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Diagnosa Masuk : Cephalgia

Diagnosa Keluar : Code :
I. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Sakit kepala
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Seorang perempuan usia 42 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sakit kepala yang
hilang timbul sejak bulan januari, frekuensi 2-3 kali dalam sehari, rasa sakit berdenyut-denyut
pada bagian kanan atas kepala dan menjalar ke dahi disertai rasa mual, mulai memberat 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, memberat apabila beraktifitas rutin. Pasien sering
mengkonsumsi Paracetamol untuk meringankan sakit dan sejak 2 minggu berhenti
mengkonsumsi obat jantung. Demam (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), muntah (-), bab dan
bak normal.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi dan jantung

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit ringan - Tensi : 130/70mmHg - Anemi : -/-
- Kesadaran : Kompos mentis - Nadi : 69 kali/menit - Ikterus : -/-
- Gizi : Baik - Suhu : 36,6oC - Sianose : -/-
- Pernafasan : 12 x/menit
TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor (+)
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bj I/II murni, regular
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar
- Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
 - Palpasi/Perkusi : Timpani, Nyeri tekan (-), organomegali (-)

Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Central - Bentuk/ Ukuran : Normocephali
- Penonjolan : (-) - Deformitas : (-)
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan TDP TDP
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Central Central
- Pupil : - Ukuran/bentuk + 3 mm/bulat + 3 mm/bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung +/+ +/+
- Refleks akomodasi TDP TDP
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : +/+
- N.V2 : +/+
- N.V3 : +/+
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : (-)
*Refleks dagu/masseter : (+)
*Refleks Cornea : Baik

- N.VII (Facialis) :
 *Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Vestibulocochlearis) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : TDP
*fungsi vestibularis : TDP

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :-
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bradikardi : -/-

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : sulit untuk menjulurkan lidah
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :-
- Kernig’s sign : -/-
*Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Normal
 *Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : TDP
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : TDP - palpasi : TDP
- pergerakan : TDP - perkusi : TDP
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
• Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
• Kekuatan 5 5 5 5
• Tonus otot Normal Normal Normal Normal
• Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu :
- Refleks fisiologis :
• Biceps ++ ++ KPR + +
• Triceps ++ ++ APR + +
• Radius TDP TDP
• Ulna TDP TDP

- Klonus Lutut : -/-

Kaki : -/-
- Refleks patologis : Hoffman : -/- Babinski : -/-
Tromner : -/- Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim: -/-

7. Pergerakan abnormal yang spontan :-

8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : TDP - tes tumit : TDP
- tes pronasi-supinasi : TDP - tes pegang jari : TDP
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : TDP
10. Gait : TDP
11. Pemeriksaan fungsi luhur
- fungsi psikosensorik (gnosis) : TDP
- fungsi psikomotorik (praksia) : TDP

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah
HCT : 34,9% (36-47%)
RBC : 4,29 juta/uL (4.1-5.1 juta/uL)
WBC : 10,7 ribu/uL (4.0-11.0 ribu/uL)
HGB : 12,9 mg/dL (11.7-15.5 mg/dL)
PLT : 379 ribu/uL (150-450 ribu/uL)

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

-

V. RESUME
Seorang perempuan usia 42 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sakit kepala yang hilang
timbul sejak bulan januari, frekuensi 2-3 kali dalam sehari, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian
kanan atas kepala dan menjalar ke dahi disertai rasa mual, mulai memberat 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, memberat apabila beraktifitas rutin. Pasien sering mengkonsumsi Paracetamol untuk
meringankan sakit dan sejak 2 minggu berhenti mengkonsumsi obat jantung. Demam (-), sesak napas
(-), nyeri dada (-), muntah (-), bab dan bak normal. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit
jantung. Pemeriksaan tanda vital TD: 130/70 mmHg, N: 69x/menit, S=36,6 °C, r: 12x/menit.
Pemeriksaan rangsang menings (-), Pemeriksaan kesadaran GCS=E4M6V5 (compos mentis),
Pemeriksaan trisep sinistra tidak didapatkan kontraksi dan ekstensi lengan bawah.

VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : Cephalgia kronik
- Diagnosa topis : Supratentorium
- Diagnosa etiologi : Migrain
VII. DIAGNOSA BANDING : Tension Headache

VIII. TERAPI
Non farmakologi
• Rawat inap
• Tirah baring

Farmakologi :
• NaCl 0,9%
• Ranitidine intravena/ 12 jam
• Ketorolac intravena/ 8 jam

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad bonam
- Qua ad sanationem : dubia ad bonam
- Qua ad fungtionam : dubia ad bonam

X. ANJURAN
- Konsul ke dokter spesialis jantung

XI. FOLLOW UP