Refleksi Kasus

Stroke Hemoragik
Perdarahan Instraserebral

Perceptor:
dr. Fidha Rahmayani, M.Sc, Sp.S

Oleh:
Detty Novianty
Febriyani Dyah Kusuma Dewi

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2022
01.
Status Pasien
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. DA
Umur : 57 tahun
No. RM : 00.30.03.57
Tanggal Lahir : 07/07/1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kemiling, Kota Bandar Lampung
Suku Bangsa : Lampung
ANAMNESIS

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Tidak bisa berjalan karena Mual, muntah, sulit menelan,

kelemahan pada anggota gerak wajah terasa kebas, bicara pelo
kiri sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
Pasien datang ke IGD RSAM pada tanggal 16 September 2022 dengan keluhan tidak bisa
berjalan karena kelemahan pada anggota gerak kiri sejak 1 hari SMRS. Keluhan diawali
dengan wajah terasa kebas yang diikuti dengan bicara tidak jelas dan kelemahan pada tangan
dan kaki sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, mual, dan muntah sebanyak dua
kali saat perjalanan ke rumah sakit. Keluhan disertai sulit menelan. Keluhan muncul secara
tiba-tiba. Pengakuan keluarga pasien keluhan tidak disertai penurunan kesadaran.

Setelah muncul keluhan pasien berobat ke puskesmas saat diperiksa di puskesmas didapatkan
tekanan darah 220/110 kemudian pasien dirujuk ke RSAM. Pasien mengatakan memiliki
hipertensi namun tidak minum obat rutin. Keluhan demam dan kejang disangkal. Tidak ada
riwayat stroke sebelumnya. Tidak ada riwayat terjatuh.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat darah tinggi tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan yang sama dikeluarga disangkal
• Riwayat darah tinggi pada kakak pasien
• Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan stroke pada keluarga disangkal

Riwayat Pribadi
• Pasien memiliki riwayat merokok
• Riwayat konsumsi alkohol
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang Laju Nafas : 20 x/menit
Kesadaran : compos mentis Suhu : 36,8 0C
GCS : E4M5N6 Saturasi Oksigen : 99%
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 73 x/menit

Kepala : Normocephal, simetris, luka (-) nafas cuping hidung (-)

Rambut : warna hitam, merata Mulut : simetris, sedikit kaku pada bagian
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil sebelah kiri
isokor Lidah : deviasi ke kiri
Telinga : Normotia, hiperemis periauricular (-/-), nyeri Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB
tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), otorea (-/-) (-), deviasi trakea (-)
Hidung : Deviasi septum (-/-), epistaksis (-), rinorea (-),
 THORAX - Jantung THORAX – Paru
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Inspeksi : Simetris, lesi (-), retraksi (-/-)
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V midclavicula Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan =
sinistra kiri, ekspansi dinding dada normal
Perkusi : batas jantung normal Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing, (-/-),
(-), Rhonki (-/-)
gallop (-)

EKSTREMITAS
ABDOMEN Superior dextra et sinistra : Oedema (-/-),
Inspeksi : Cekung, lesi (-) akral hangat, CRT <2s, kelemahan anggota gerak
Auskultasi : BU (+) 6x/menit (-/+)
Palpasi : nyeri tekan (-) Inferior dextra et sinistra : Oedema (-/-),
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen akral hangat, CRT <2s, kelemahan anggota gerak
(-/+)
Pemeriksaan Neurologis

N I : N. Olfaktorius N III, IV, VI :

Daya penciuman hidung : Dalam batas normal N. Occulomotoris, N. Trochlearis, N. Abdusens

Kelopak Mata
Ptosis : (-/-)
N II :N. Optikus Endofthalmus : (-/-)
Tajam penglihatan : normal Eksofthalmus : (-/-)
Lapang penglihatan : normal
Tes buta warna : Tidak dilakukan Pupil
Fundus okuli : Tidak dilakukan Bentuk : Bulat
Isokor/anisokor : Isokor
Posisi : Sentral
Gerakan bola mata : baik
Pemeriksaan Neurologis

N V : N. Trigeminus N VII : N.Fasialis

Sensibilitas: Motorik
Ramus oftalmikus : normal Diam : Simetris
Ramus maksilaris : normal Tersenyum : Simetris
Ramus mandibularis : normal Meringis : Simetris
Menutup mata : Simetris
Motorik Menutup mata kuat kuat : Dalam batas normal
M. Maseter : normal Mengerutkan dahi : Simetris
M. temporalis : normal
M. Pterygoid : normal Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Neurologis

N VIII : N. Vestibulocochlearis N IX, X : N. Glosofaringeus dan N. Vagus

N. Cochlearis Suara bindeng/nasal : Tidak ada

Ketajaman pendengaran Posisi Uvula : ditengah
Tes Rinne : Tidak dilakukan Kemampuan menelan : Baik
Tes weber : Tidak dilakukan
Schwabach : Tidak dilakukan

N. Vestibularis
Tes Vertigo
Test Romberg : Tidak dapat dinilai
Dix hallpixe : Tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Neurologis

N XI : N. Accesorius Rangsang Meningeal

M. Sternokleidomastoideus : Normal Kaku kuduk : (-)

M. Trapezius : Normal Laseque : (-/-)
Kernig : (-/-)
Brudzinzky I : (-/-)
N XII : N. Hipoglosus Brudzinzky II : (-/-)

Atrofi : (-) Refleks Fisiologis

Fasikulasi : (-)
Deviasi : lidah kekiri Biseps : +2/+2
Trisep : +2/+2
Patella : +2/+2
Achilles : +2/+2
Pemeriksaan Neurologis

Refleks Patologis Motorik

Hoffmann-tromner : -/- Superior Inferior

Babinsky : -/- (Kanan/Kiri) (Kanan/Kiri)
Chaddock : -/-
Gerak Bebas/ Terbatas Bebas/ Terbatas
Gordon : -/-
Gonda : -/- Kekuatan otot 555/ 333 555/ 333
Schaeffer : -/-
Oppenheim : -/- Tonus Normotonus/ Normotonus/
Normotonus Normotonus

Klonus -/- -/-

Atrofi -/- -/-
Fungsi Sensoris
FUNGSI
SUPERIOR INFERIOR
SENSORIS

Rasa raba normal normal

Rasa nyeri normal normal

Rasa getar normal normal

Suhu panas normal normal

Suhu dingin normal normal

 SARAF OTONOM

Miksi Defekasi
BAB dalam batas normal
BAK dalam batas normal

Berkeringat
Dalam batas normal
 Algoritma Gajah Mada

Penurunan Kesadaran -
Interpretasi:
Stroke
Hemoragik + Nyeri Kepala

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

Refleks
including iconsBabinsky -/-
by Flaticon, and infographics & images by Freepik
Keterangan:
and illustrations
+ : Ada
- : Tidak Ada
 Siriraj Score (16/09/22)
(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12
 (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 1) – 12 = 0 (Meragukan)

S Sensorium N Nyeri Kepala (dalam 2 jam)

0 Compos mentis 0 Tidak ada
1 Ada
1 Somnolen
D Tekanan Diastolic (mmHg)
2 Koma
A Ateroskeloris / Ateroma ( diabetes mellitus,
M Muntah hipertensi, hiperlipidemia, riwayat stroke
sebelumnya, penyakit jantung, asam urat)
0 Tidak ada
1 Ada 0 Tidak ada
1 Salah satu atau Lebih

﹡ Keterangan : (> + 1 = Hemoragik), (< -1 = Infark), (-1 s/d +1 : meragukan)

Rontgen Thorax 16/09/22

Kesan :
• Corakan bronchovascular normal
• Sinus costofenicus lancip
• Diafragma regular
• Pulmo tak tampak kelainan
• Cardiomegaly tanpa bendungan
paru
EKG 16/9/22

• HR: 71 x/menit
• Normal sinus rhytm
• QT Prolongation
• R-R : 0,84 detik
• QRS : 0,92 detik
• Q-T : 0,464 detik

Kesan : Possible
inferior infarct
CT-Scan 16/9/22
Interpretasi :
• Tampak lesi hiperdens batas relatif tegas di daerah
mesencephalon dan pons
• Tampak lesi hipodens batas tegas di daerah thalamus
kiri

Kesan :
• Perdarahan di daerah mesencephalon kanan dan pons
• Infark cerebri di daerah thalamus kiri
 Hematologi 16/9/22
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,8 g/dL 13,2 – 17,3 g/dL
Leukosit 12.700/μL 3.800 – 10.600 /μL
Eritrosit 4,8 juta/μL 4,4 – 5,9 juta/μL
Hematokrit 41% 40 – 52 %
Trombosit 383.000/μL 150.000 – 440.000 /μL
MCV 85 fL 80 – 100 fL
MCH 29 pg 26 – 34 pg
MCHC 34 g/dL 32 – 36 g/dL
Hitung Jenis
Basofil 0% 0–1 %
Eosinofil 0% 2–4 %
Batang 0% 3–5 %
Segmen 68% 50 – 70 %
Limfosit 22% 25 – 40 %
Monosit 10% 2–8 %
 Kimia Darah 20/04/22

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Darah
Ureum 37 mg/dL 19 – 44 mg/dL
Creatinin 1,41 mg/dL <1,2 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 122 mmol/L < 140 mgl/dL
 Diagnosis Klinis DIAGNOSIS
Hemiparesis Sinistra, Disartria spastik

Diagnosis Topis

• Mesencephalon & pons

Diagnosis Etiologi
• Stroke hemoragik ec perdarahan intraserebral

Diagnosis Banding Diagnosis Tambahan

• Stroke non
• Hipertensi
hemoragik
 Tatalaksana

MEDIKAMENTOSA NON-MEDIKAMENTOSA

• Inj. Manitol 4 x 125 mg

• Inj. Asam traneksamat 3 x 500
• Konsultasi dengan dokter Sp. BS
mg
• Tirah baring
• Inj. Furosemid 1 amp/8 jam
• Waspada kejang
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Posisi kepala ditinggikan 30 derajat
• Vit B12 3 x 1
• Asam folat 1 x 1
 EDUKASI

Edukasi mengenai penyakit dan rencana tatalaksana yang

akan diberikan
Memberitahu keluarga untuk selalu memberikan
dukungan agar pasien bisa menjalani pengobatan yang
sesuai dan teratur.
02.
Tinjauan Pustaka
Definisi
Stroke hemoragik adalah adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular
intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan kedalam ruang
subaraknoid atau langsung kedalam jaringan otak.

Stroke hemoragik dapat dibagi menjadi 2 subtipe, yaitu perdarahan intraserebral

(PIS) yaitu terjadi perdarahan langsung kejaringan otak atau disebut juga sebagai
perdarahan parenkim otak, dan perdarahan subarakhnoid (antara arachnoid dan
piamater).
 Epidemiologi
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama
kecacatan.

Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk

terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal,
dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke
cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda
dan produktif. namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun.
Etiologi
1. Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)
2. Ruptur kantung aneurisma
3. Ruptur malformasi arteri dan vena
4. Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP,
gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau antikoagulan,
hipo fibrinogenemi dan hemophilia.
5. Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
6. Penyakit inflamasi pada arteri dan vena
Faktor Resiko
1. Faktor resiko yang tak dapat dimodifikasi, yaitu :

• Kelainan pembuluh darah otak, biasanya merupakan kelainan bawaan.

• Jenis kelamin dan penuaan, pria berusia 65 tahun memiliki resiko terkena stroke
iskemik ataupun perdarahan intraserebrum lebih tinggi sekitar 20 % daripada
wanita.

• Riwayat keluarga dan genetika

• Ras
2. Faktor resiko yang dapat di modifikasi yaitu :

• Hipertensi

• Penyakit jantung

• Diabetes Mellitus
.
Patofisiologi
Hipertensi Kronis

Degeneratif pada otot dan

elastik dinding arteri

Tekan Darah meningkat

Aneurisma

PIS
Pecahnya Aneurisma

Peningkatan tekanan darah sistemik PSA

GEJALA KLINIS
Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak

Perubahan mendadak status mental (somnolen, delirium, letargi,stupor, atau koma)

Afasia

Disartria

Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia

Ataksia (trunkal atau anggota badan)

Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.

Siriraj Score Untuk Stroke <24 Jam

S Sensorium N Nyeri Kepala (dalam 2 jam)

0 Compos mentis 0 Tidak ada

1 Ada
1 Somnolen
D Tekanan Diastolic (mmHg)
2 Koma
Ateroskeloris / Ateroma ( diabetes mellitus, hipertensi, hiperlipidemia,
M Muntah A
riwayat stroke sebelumnya, penyakit jantung, asam urat)

0 Tidak ada 0 Tidak ada

1 Ada 1 Salah satu atau Lebih

(2,5 x Sensorium) + (2 x Muntah) + (2 x Nyeri Kepala) + (0,1 x Diastolic) –

(3 x Aateroskeloris/Ateroma) – 12

Keterangan : (> + 1 = Hemoragik), (< -1 = Infark), (-1 s/d +1 : meragukan,

dibutuhkan pemeriksaan CT Scan)
Skor Gajah Mada
Untuk stroke <24 jam
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Fisik Penunjang

- Adanya defisit neurologis
(fokal/global) atau
penurunan kesadaran
- Onset tiba-tiba
- Faktor risiko pada pasien
- serangan disertai nyeri
kepala, mual, dan muntah
- Tanda vital
- Pemeriksaan Tanda Rangsang
Meningeal
- CT Scan / MRI (Stroke
- Pemeriksaan Nervus kranialis Hemorhage/Stroke infark)
- Gangguan motorik (tonus otot,
koordinas) keseimbangan) - Cereberal angiografi
(Intracranial angiografi)
- Gangguan sensorik (Proptopatik,
propioseptik, diksriminatif) - Echocardiografi (Kelainan
- Gangguan otonom
jantung;stroke emboli)
- Gangguan kognitif
- Pemeriksaan refleks fisiologis
- Pemeriksaan refelks patologis

Dr.Sri Budhi Rianawati, Sp.S (K) & dr.Badrul Munir, Sp.S, (2017). Buku Ajar Neurologi. Jakarta : Cv Santoso
Agung
 Tatalaksana IGD
STABILISASI JALAN NAPAS
• Pemantauan terhadap status neurologis, tanda
vital, dan saturasi oksigen dalam 72 jam
pertama pada pasien dengan defisit neurologis
yang nyata.
• Pemberian oksigen pada keadaan saturasi
oksigen < 95%. Oksigen diberikan 2 liter/menit.
• Perbaiki jalan nafas dengan pemasangan pipa
orofaring pada pasien yang tidak sadar. Berikan
bantuan ventilasi pada pasien yang mengalami
penurunan kesadaranyang berisiko terjadi
aspirasi.
STABILISASI HEMODINAMIK
• Berikan cairan kristaloid atau koloid. Hindari
pemberian cairan hipotonik seperti dekstrosa.
• Optimalisasi tekanan darah
• Hipovolemia harus dikoreksi dengan larutan salin
normal.
Penatalaksanaan untuk menurunkan peningkatan
TIK:
• Tinggikan posisi kepala 20-30o
• Osmoterapi atas indikasi sebagai berikut:
• Manitol 0,25-0,50 gram/kgBB, selama > 20
menit, diulangi setiap 4-6 jam dengan target <
310 mOsm/L.
• Kalau perlu, furosemide dengan dosis inisial 1
mg/kgBB/iv
 TATALAKSANA RAWAT INAP
1. Cairan isotonis seperti 0,9% salin  menjaga euvolemi dengan kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari.
2. Nutrisi
a. Nutrisi enteral paling lambat diberikan dalam 48 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik.
b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran, nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik.
3. Pencegahan dan Komplikasi
a. Mobilisasi untuk mencegah komplikasi subakut malnutrisi, pneumonia, trombosis vena dalam, emboli, dekubitus perlu
dilakukan
b. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi
4. Penatalaksanaan medis lain
a. Pemantauan kadar glukosa darah diperlukan. Hiperglikemia (KGD > 180 mg/dl) pada stroke akut harus diobati dengan
titrasi insulin. Hipoglikemia berat (<50mg/dL) harus diobati dengan dekstrosa 40% intravena atau infuse glukosa 10-20%.
b. Analgesik dan antimuntah sesuai indikasi
c. Penanganan Hipertensi

• TDS > 200 mmHg atau Mean Arterial Pressure (MAP) > 150 mmHg  antihipertensi secara kontiniu dengan pemantauan
TD setiap 5 menit.
• TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan intracranial
• TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intracranial  tekanan darah
diturunkan secara hati-hati pemantauan tekanan darah hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg
03.
ANALISIS
KASUS
Nurmufthi, G. Y. (2014). Dysarthria Post Stroke Attack with Uncontrolled
Hypertension and Obesity on a Housewife. Jurnal Medula, 3(01), 28-35.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG (RPS)

Guang YJ, Zhou RR, Jun CG. From hypertension to stroke:

mechanism and potential prevention strategies. CNS Neuroscience &
Therapeutics. 2011; 17(5):577-84.
Sari, I. P., Herawati, I., & Fis, S. (2015). Faktor-faktor yang berhubungan dengan
terjadinya stroke berulang pada penderita pasca stroke (Doctoral dissertation,
Universitas Muhammadiyah Surakarta).

(Inayah N et al., 2018)

Pemeriksaan Fisik

Junaidi, Iskandar. (2006). Stroke A-Z. PT Buana Ilmu Popular. Jakarta

Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta: EGC.
Pemeriksaan Penunjang – CT Scan
Gold standar : CT Scan
• non- contrast CT merupakan modalitas pencitraan
utama untuk evaluasi awal pasien dengan dugaan
stroke.
• CT non-kontras (NCCT) digunakan untuk pencitraan
stroke hiperakut dan umumnya digunakan di ruang
gawat darurat untuk stroke  sensitivitas yang tinggi
untuk mendeteksi ICH.

Aninditha, T. dan Wiratman, W. (eds). (2017). Buku ajar neurologi. Edisi 1. Jakarta:
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCM.
 Tatalaksana
• IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
• Inj. Manitol 4 x 125 mg
• Inj. Asam traneksamat 3 x
500 mg
• Inj. Furosemid 1 amp/8
jam
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Vit B12 3 x 1
• Asam folat 1 x 1
Teori
a. Tatalaksana Umum
• Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
• Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
• Pengendalian tekanan intrakranial (manitol,
furosemide, jika diperlukan)
• Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika
diperlukan)
• Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan
• Gastroprotektor, jika diperlukan
• Pengendalian tekanan darah
• Manajemen nutrisi
 Tatalaksana
• IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
• Inj. Manitol 4 x 125 mg
• Inj. Asam traneksamat 3 x
500 mg
• Inj. Furosemid 1 amp/8
jam
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Vit B12 3 x 1
• Asam folat 1 x 1
Teori
b. Tatalaksana Spesifik
• Koreksi koagulopati (PCC/Prothrombine
Complex Concentrate,jika perdarahan karena
antikoagulan)
• Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE
Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker,
Diuretik)
• Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik
oral)
• Pencegahan stroke hemoragik (manajemen factor
risiko)
• Neuroprotektor
• Perawatan di Unit Stroke
• Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
Tatalaksana
Teori

• Konsultasi dengan dokter

c. Tindakan Operatif
Sp. BS ㆍ Kraniotomi evakuasi hematom, sesuai indikasi
• Tirah baring ㆍ Kraniotomi dekompresi, sesuai indikasi
• Waspada kejang ㆍ VP Shunt / external drainage, sesuai indikasi
• Posisi kepala ditinggikan
30 derajat