Manajemen Kasus

P3A0 POST PARTUM PER VAGINAM DI LUAR DENGAN

RETENSIO PLASENTA

Preceptor:
dr. Rodiani, M.Sc., Sp.OG

Dokter Muda:
Dandy Fahsi Algifary
Fachri Naufal
Ardila Putri Maharani
Devista Beki Srianuris
Febriyani Dyah Kusuma Dewi
Rana Salsabila Putri Laja
 DAFTAR ISI

01 Status Pasien

02 Tinjauan Pustaka

03 Analisis Kasus

2
 01

Status Pasien

3
 Identitas Pasien

Nama : Ny. H

Usia : 37 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kec. Punduh Pidada, Pedada, Pesawaran

Pendidikan : SD

4
 ANAMNESIS

KU: Wanita baru melahirkan ±7 jam di dukun dengan plasenta belum lahir.

RPS: Ibu P3A0 datang ke IGD RSAM dengan keluhan plasenta belum lahir
setelah melahirkan ±7 jam sebelum masuk Rumah Sakit di dukun. Pasien juga
disertai perdarahan dari jalan lahir terus menerus sejak ±7 jam berwarna merah
segar. Di tempat pasien melahirkan, tidak dilakukan manual plasenta, Pasien
juga mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, dan lemas.

5
 Riwayat Haid Riwayat Perkawinan

● Menikah 1 kali
● Menarche : 12 tahun
● Usia saat menikah: 17 tahun
● Siklus : teratur, 28 hari
● Lama menikah: 20 tahun
● Lama : 3-7 hari

● Volume : 2 – 3x ganti

pembalut

● HPHT : lupa

● HPL :-

6
 Riwayat Obstetri

No. Tahun UK Penolong Persalinan BB PB JK

1 2004 Aterm Dukun Pervaginam - - L

2 2011 Aterm Dukun Pervaginam - - P

3 2022 Aterm Dukun Pervaginam - - P

7
● Riwayat Penyakit Dahulu: (-)
● Riwayat Keluarga: hipertensi (-), DM (-), jantung (-), paru (-)
● Riwayat Operasi: (-)
● Riwayat Kontrasepsi: (-)
● Riwayat Antanatal: Pasien tidak memeriksakan kehamilsnnya ke bidan
maupun dokter

8
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum Status Generalis
 KU : Tampak Sakit Sedang  Kepala : kesan dalam batas normal
 Kesadaran : Compos mentis  Mata : Konjungtiva anemis (+/+)
 TD : 78/47 mmHg  Leher : kesan dalam batas normal
 Nadi : 111×/menit  Mulut : kesan dalam batas normal
 RR : 24×/menit  Thorax : kesan dalam batas normal
 SpO2: 99%  Abdomen: Kesan dalam batas normal,
 Suhu: 36,6 °C TFU 2 jari di bawah pusat
 Ekstremitas : akral dingin
Pemeriksaan Obstetri
 Pemeriksaan Inspekulo : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan

9
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium (04/07/2022)

Darah lengkap
Hemoglobin : 8,3 g/dL* (11,7 – 15,5)

FAAL Koagulasi
CT : 8 menit (6 – 12)
BT : 1 menit (1 – 3)

Kimia Darah
GDS : 154 mg/dL* (<140)
Natrium : 131 mmol/L* (135 – 147)
Kalsium : 8,8 mg/dL (8,8 – 10,0)
Kalium : 3,8 mmol/L (3,5 – 50)
Chlorida : 105 mmol/L (95 – 105) 10
 DIAGNOSIS KERJA

P3A0 post partum luar di dukun dengan retensio

plasenta + anemia

11
 TATALAKSANA

Terapi medikamentosa
IVFD RL 500cc + oksitosin 2 amp drip
Cefadroxil 2x500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
B Complex 3 x 1

Terapi non medikamentosa

catheter terpasang
Nasal kanul 5 LPM
Manual Plasenta
12
 02

TINJAUAN PUSTAKA

13
Retensio Plasenta

14
 Retensio Plasenta

Definisi Etiologi Predisposisi

• Plasenta belum lahir ½ • Fungsional • Perlengketan plasenta

jam atau lebih setelah a. His kurang kuat abnormal terjadi karena
kelahiran bayi. b.Plasenta sukar terlepas pembentukan desidua
• Diagnosis  plasenta karena tempatnya terganggu
gagal untuk berpisah • implantasi di segmen
secara spontan dalam • Patologi-anatomi bawah rahim
setengah jam setelah • di atas jaringan parut
janin lahir selama a.Plasenta akreta
SC
tahap ketiga persalinan b.Plasenta inkreta
• setelah kuretase uterus
c.Plasenta perkreta dan multiparitas
• kelahiran preterm
• induksi persalinan
15
 Plasentasi

● Hari keempat setelah fertilisasi hasil konsepsi  stadium blastokista

(blastocyst), suatu bentuk trofoblas (bagian luar) dan massa inner cell (bagian
dalam).
● Massa inner cell  janin & trofoblas  plasenta.
● Invasi trofoblas diatur oleh pengaturan kadar hCG.
● Nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai dan berlangsung
sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi.
● 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasif telah
melakukan penetrasi ke arteri spiralis pada lapisan basal endometrium

16
● kehamilan 8 minggu  invasi arteri spiralis di daerah desidua basalis yang
menjadi tempat implantasi plasenta
● terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan yang berisi darah maternal
dari pembuluh darah yang dihancurkan
● Vili korialis ini akan bertumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta
● lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi ke arah kavum uteri adalah
desidua kapsularis
● Yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus adalah desidua basalis
(plasenta akan dibentuk)

17
 Gejala Akreta parsial Inkarserata Akreta
Konsistensi Kenyal Keras Cukup
uterus
Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah Sepusat
pusat
Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid
Perdarahan Sedang- banyak Sedang Sedikit/ tidak ada
Tali pusat Terjulur Terjulur Tidak terjulur
sebagian
Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka
Pelepasan Lepas sebagian Sudah lepas Melekat
plasenta seluruhnya
Syok Sering Jarang Jarang sekali,
kecuali akibat
inversio oleh
tarikan kuat pada
tali pusat 18
 Pemeriksaan Dalam

Plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis

servikalis tetapi secara parsial atau lengkap
menempel di dalam uterus.

Pada pemeriksaan plasenta yang lahir

menunjukkan bahwa ada bagian tidak ada
atau tertinggal

Pada eksplorasi secara manual terdapat

kesulitan dalam pelepasan plasenta atau
ditemukan sisa plasenta.
19
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah
• Peningkatan alfa fetoprotein berhubungan dengan plasenta
akreta.
USG
• Lapisan miometrium dibagian basal plasenta terlihat menipis atau
menghilang.
MRI
• Diagnosis lebih mudah ditegakkan jika tidak ada pendataran
antara plasenta atau bagian sisa plasenta dengan miometrium
pada perdarahan postpartum
histologi
• Dibutuhkan keseluruhan uterus atau kuretase miometrium. Pada
pemeriksaan histologi ini tempat implantasi plasenta selalu
menunjukkan desidua dan lapisan Nitabuch yang menghilang.
20
 Tatalaksana
Manual plasenta
• Indikasi manual plasenta meliputi: retensio plasenta dan perdarahan banyak pada kala III
yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, suspek ruptur uterus, dan
retensi sisa plasenta.
Kuretase
• Kuretase mungkin diperlukan jika perdarahan berlanjut atau pengeluaran manual tidak
lengkap.
Bedah
• faktor risiko sangat mendukung diagnosis perlengketan plasenta, Cesarean hysterectomy

Bila perdarahan banyak berikan transfusi darah

Berikan obat-obatan seperti uterotonika dan antibiotika

21
Komplikasi Perforasi uterus Pencegahan Menyuntikkan oksitosin

Infeksi Peregangan tali pusat

Manajemen terkendali
aktif kala 3
Inversio uteri Masase fundus uteri

Syok
(hipovolemik)
Perdarahan
postpartum
Histerektomi

22
Manual Plasenta

23
 Manual Plasenta

Manual Plasenta adalah tindakan prosedur pelepasan plasenta dari

tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya
dari cavum uteri secara manual. Indikasi dari manual plasenta
adalah retensio plasenta/plasenta adhesive.

Menurut WHO, Pengeluaran dengan manual plasenta merupakan

prosedur kebidanan yang umum dilakukan pada tahap kala III
persalinan sebagai tindakan segera terhadap plasenta yang tertahan
selama durasi 30 menit.

24
 Prosedur Manual Plasenta
Peralatan:
1. Handscoon Panjang steril 1 pasang
2. Handscoon pendek steril 2 pasang
3. Klem tali pusat 2 buah
4. Bak instrument 1 buah
5. Infus set 1 buah
6. Abocath/Surflo 1 buah no 16/18
7. Spuit 5 cc 1 buah
8. Kateter 1 buah
9. Kom sedang + kapas DTT
10. Kom sedang + kassa steri
Perlengkapan:
1. Duk bersih 2 buah
2. Handuk bersih 1 buah
3. Pelindung pribadi (kacamata, masker, celemek, dan alas
kaki yang tertutup)
4. Bengkok 1 buah
5. Tempat sampah
6. Baskom (berisi air sabun)
7. Baskom (berisi air DTT)
8. Wadah klorin 0,5 %
9. Perlak/Alas ibu
10. Standar infuse
11. Oksigen dan regulator
25
 Prosedur Pelaksanaan Persiapan

Pasien
Praktika
1. Lakukan informed consent
1. Siapkan alat dan dekatkan ke
2. Posisikan ibu dalam posisi litotomi
pasien
3. Ibu sudah terpasang infus NaCl
2. Pakai baju dan alas kaki ruang
0,9% atau RL dan sudah diberikan
tindakan, masker dan kacamata
analgesik
pelindung
4. Perut bawah dan lipat paha sudah
3. Cuci tangan hingga siku dengan
dibersihkan dengan air dan sabun
sabun di bawah air mengalir dan
5. Duk/kain penutup pada perut ibu
mengeringkannya dengan handuk
dan alas bokong sudah terpasang
DTT
6. Ibu sudah dilakukan kateterisasi
4. Pakai sarung tangan DTT/steril
bila kandung kemih penuh

26
Langkah Kerja

27
28
29
Anemia Pada Kehamilan

30
 Definisi

Anemia pada kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 g/dl pada
trimester 1 dan 3 atau kadar Hb < 10.5g/dl pada trimester 2. Anemia pada
kehamilan disebabkan oleh perubahan fisiologi yang terjadi selama proses
kehamilan, tubuh akan mengalami perubahan yang signifikan, jumlah darah
dalam tubuh meningkat sekitar 20-30% sehingga memerlukan peningkatam
kebutuhan pasokan besi dan vitamin untuk membuat hemoglobin. Anemia
kehamilan di sebut “ptentional danger to mother and child” yang artinya
potensi membahayakan ibu dan anak, karena itulah para pelayanan
kesehatan harus meningkatkan kewaspadaannya terhadap ibu hamil yang
mengalami anemia.

31
 Patofisiologi Anemia Pada Kehamilan

Ibu hamil sangat rentan terjadi anemia defisien Fe karena selama kehamilan ibu
membutuhkan oksigen lebih tinggi sehingga terjadi peningkatan produksi eritropoietin.
Akibatnya, bertambahnya volume plasma dan eritrosit meningkat. Namun volume plsama
yang meningkatn lebih besar dibandingkan peningkatan eritrosit, sehingga konsentrasi Hb
menurun akibat hemodilusi. Pada minggu ke enam kehamilan terjadi laju peningkatan
volume plasma yang meningkat dengan volume sel darah merah dan mencapai puncaknya
pada minggu ke 24 atau terus meningkat sampai minggu ke 37.
Hal ini akan menurunkan nilai hematokrit dan hemaglobin “dilutional anemia” dari minggu
ke enam dan seterusnya hingga minggu ke 16 atau 26 kehamilan, kemudian mencapai
keseimbangan baru dengan adanya peningkatan masa sel darah merah sebesar 17-25% pada
nilai Hb 11 g/dl atau Ht 0.33 L/L. Kebutuhan zat besi pada ibu hamil akan meningkat 6-7
mg/hari pada 6-8 minggu terakhir kehamilan.

32
 Klasifikasi Anemia Pada Ibu Hamil

1. Anemia Defisiensi Besi

2. Anemia Akibat Perdarahan Akut
3. Anemia pada Penyakit Kronik
4. Anemia aplastik

33
 Faktor Resiko

1) Usia Ibu
2) Gravida
3) Pendidikan Ibu
4) Jarak Kelahiran
5) Kepatuhan konsumsi tablet besi
6) Konsumsi vitamin

34
 Tanda dan Gejala Anemia Kehamilan

Tanda dan gejala pada anemia saat hamil seperti muntah yang terus menerus
karena morning sickness, pucat pada kulit, bibir, dan kuku, merasa lelah atau
lemah, pusing, dispnea, detak jantung cepat, dan sulit berkonsentrasi, mata
berkunang-kunang, nafsu makan turun, nafas pendek (anemia parah). Gejala khas
yang dijumpai pada defisiensi besi tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain
adalah koilonychia, atropia pada lidah, stomatitis angularis, dan disfagia.

35
 Penatalaksanaan Anemia Pada Kehamilan

Konseling adalah penatalaksanaan dini bagi ibu hamil. Pengaturan diet akan
diberikan seperti zat besi dari bahan makanan. Apabila kadar hemoglobin <10g/dl
dan hematokrit 30%, maka pemberian zat besi diperlukan. Sayuran hijau
merupakan makanan yang perlu dikonsumsi bagi ibu hamil yang berisiko anemia.
Ayam, hati, ikan, daging, telur, brokoli, bayam, asparagus, air jeruk, dan kacang-
kacangan merupakan makanan-makanan pemberian diet tinggi asam folat bagi
ibu hamil. Suplemen asam folat dapat diberikan sebanyak 400 mg/hari. Apabila
kadar Hb tidak kunjung stabil pada ibu hami perlu dikaji kembali apakah ibu
teratur mengkonsumsi suplemen zat besinya dengan baik. Ibu hamil wajib
mengkonsumsi tablet Fe minimal 1 tablet setiap hari hingga 90 tablet.

36
 03

Analisis Kasus

37
 ANAMNESIS

Ny. H usia 37 tahun dengan P3A0 post partum pervaginam di luar dengan retensio plasenta.
Pasien dating ke IGD RSAM dengan keluhan plasenta tidak lahir selama 6 jam setelah
melahirkan. Pasien telah melahirkan di rumah dengan bantuan dukun bayi pada pukul 11.30
WIB. Pasien mengatakan banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan, namun ari-ari
bayi tidak kunjung lahir. Kemudian pasien dibawa ke RSAM. Riwayat penyakit dahulu dan
riwayat penyakit keluarga di sangkal. Selama hamil pasien melakukan ANC sebanyak tiga
kali. Pasien memiliki riwayat melahirkan pada tahun 2004, 2011, dan 2020 dengan usia
kehamilan aterm secara pervaginam.

38
Dari hasil anamnesis dapat disimpulkan bahwa pasien merupakan ibu hamil multipara yang telah
melahirkan secara spontan, selama 6 jam setelah melahirkan plasenta tidak kunjung lahir, sehingga
pasien di diagnosis retensio plasenta. Menurut Sarwono Prawirohardjo (2014) Retensio plasenta
terjadi apabila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut se- bagai
retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan
oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi
menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai
menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila vili korialis sampai menembus
perimetrium.

39
 Tatalaksana

Prinsip penatalaksanaan pada pasien dengan kasus perdarahan post partum yaitu
● segera meminta pertolongan  sudah dilakukan tindakan yang tepat yaitu merujuk
pasien ke RS dikarenakan keadaan emergensi
● kemudian cegah terjadinya syok hemoragik dengan mencari sumber perdarahan 
pada pasien mengalami perdarahan post partum e.c. retensio plasentasi
● Segera lakukan tindakan yang diperlukan untuk menghilangkan sumber perdarahan
tersebut  pada pasien dilakukan manual plasenta
● Kemudian pasien dilakukan resusitasi cairan pada pasien
● dilakukan observasi perdarahan  tanda-tanda vital (TTV), pemeriksaan
penunjang, diberikan infus dua jalur dengan cairan Ringer Lactat.

40
 Tatalaksana

1. Ask for HELP  Segera meminta pertolongan, atau pasien dirujuk ke rumah sakit.
2. Assess and resuscitate  Pada pasien ini juga telah dilakukan pengambilan spesimen darah
untuk pemeriksaan kadar Hb. Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan
etiologi dan penilaian kontraksi uterus (baik, fundus uteri masih tinggi hal ini bisa disebabkan
karena masih adanya sisa plasenta yang tertinggal di dalam uterus. Setelah di bangsal, pasien
juga transfusi PRC 2 kolf.
3. Massage the uterus  Pada pasien ini juga telah dilakukan masase uterus untuk merangsang
agar uterus berkontraksi dengan baik.
4. Oxytocin infusion/Prostaglandin  Pada pasien tidak diberikan oksitosin.
5. Shift to theatre  Tindakan ini tidak dilakukan karena perdarahan pada pasien dapat dihentikan
dengan terapi yang telah diberikan sehingga keadaan pasien berangsur baik. Sehingga tidak
perlu tindakan bedah di kamar operasi. Kemudian, tamponade or uterine packing. Tidak
dilakukan tamponade uterus karena perdarahan dapat dihentikan.

41
 Laporan Manual Plasenta

● Jam 18.00 dilakukan pengurangan kandung kemih didapatkan urin ±500 cc

● Menegangkan tali pusat dengan tangan kiri, tangan kanan masuk melalui introitus
vagina secara obstetrik menulusuri tali pusat hingga serviks.
Tangan kiri menahan fundus
Tangan kanan ke cavum uteri sampai menemukan implantasi plasenta
Dilakukan penyisipan sampai plasenta bisa dilepaskan.
Pastikan tidak ada sisa plasenta
Didapatkan BP 500 gr PTP 50 cm
Kontraksi Uterus baik
Perineum ruptur >4 D/L
Dilakukan penjahitan jelujur-subkutis

42
Daftar Pustaka

43
 Daftar Pustaka

● Anggraini, P. D. 2018. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian

anemia pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Pinang Tahun
2018. Jurnal Kebidanan, 7(15), 33-38.
● Badriyah, Sulastri, Sutio R. 2011. Pengaruh faktor resiko terhadap
perdarahan ibu postpartum
● di RS Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan. Jurnal Penelitian Kesehatan
Suara Forikes; II(1):32-6.
● Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LG, Hauth JC,
Wenstrom KD. 2014. Obstetri Williams Volume 1 Edisi 21. Jakarta: EGC.
● Goh dan Zalud. 2016. Placenta Acreta : Diagnosis, Management, and The
Molecular Biology Of The Morbidity Adherent Placenta. HHS Public
Access, Hal 1-13.

44
● Iswari, Wulan Ardhana, Tiarma Uli Pardede, Febriansyah Darus, and
Bintari Puspitasari. 2017.
● TEKNIK USG Untuk Deteksi Plasenta Akreta. 44(8): 586–90.
● Kurniarum A, SiT S, Kurniarum A & SiT, S. 2016. Praktikum Asuhan
Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal.
● Masni M. 2017. Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal pada Ny” H”
dengan Retensio Plasenta di RS Umum Daerah Syekh Yusuf Kabupaten
Gowa (Doctoral dissertation, Universitas Islam Negeri Alauddin
Makassar).
● Nurmasari V, Sumarmi S.2019. Hubungan Keteraturan Kunjungan
Antenatal Care dan Kepatuhan Konsumsi Tablet Fe dengan Kejadian
Anemia pada Ibu Hamil Trimester III di Kecamatan Maron Probolinggo
Relation between Regularity of Antenatal Care Visits and Compliance of
Iron Tablets Consumpti. 46–51.

45
● Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014
tentang 83 Pelayanan
● Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual.
● Perlman NC & Carusi DA. 2019. Retained placenta after vaginal delivery:
risk factors and management. International journal of women's health, 11,
527.
● Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. 2020.
Ilmu Kebidanan. Jakarta, PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

46
● Proverawati. 2017. Anemia dan anemia kehamilan. Bantul: Nuha Medika
● Shepherd AM & Mahdy H. 2021. Placenta Accreta. In StatPearls.
StatPearls Publishing.
● Suli, D. L. 2017. Faktor resiko anemia pada ibu hamil di Desa Tanjung
Medan Tahun 2016 (Skripsi, Universitas Sumatera Utara). Diakses dari
http://repositori.usu.ac.id
● Wiwid Widuri C. 2021. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Retensio Plasenta (Doctoral dissertation, Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta).

47
 Manajemen Kasus
P3A0 POST PARTUM PER VAGINAM DI LUAR DENGAN
RETENSIO PLASENTA

Preceptor:
dr. Rodiani, M.Sc., Sp.OG

Dokter Muda:
Dandy Fahsi Algifary
Fachri Naufal
Ardila Putri Maharani
Devista Beki Srianuris
Febriyani Dyah Kusuma Dewi
Rana Salsabila Putri Laja