LAPORAN JAGA PONEK

Senin, 10 Juli – Minggu, 17 Juli 2022

Konsulen:
• dr. Taufiqurrahman Rahim, Sp.OG(K)
• dr. Zulkarnain H, Sp.OG(K)
• dr. Dino Rinaldy, Sp.OG(K)Onk
• dr. Marzuqi Sayuti, Sp.OG(K)
• dr. Ody Wijaya, Sp.OG
• dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp.OG
• dr. Zulfadli, Sp.OG
• dr. Abi Ryamafi Bazar, Sp.OG(K)
• dr. M. Javedh Iqbal, Sp.OG
• dr. Nurul Islamy, M. Kes., Sp.OG
• dr. Bima Ananta, Sp.OG
• dr. Rodiani, M.Sc., Sp,OG
• dr. Efriyan Imantika, M.Sc., Sp.OG
• dr. Joel Bertelin Purba, Sp.OG

Koass:
Ardila Putri Maharani
Dandy Fahsi Algi Fary
Devista Beki S
Fachri Naufal
Febriyani Dyah Kusuma D
Rana Salsabila Putri Laja

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG
2022
 LAPORAN PONEK
Senin, 10 Juli – Minggu, 17 Juli 2022
Oleh:

KELOMPOK C2
Ardila Putri Maharani
Dandy Fahsi Algi Fary
Devista Beki S
Fachri Naufal
Febriyani Dyah Kusuma D
Rana Salsabila Putri Laja

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG
2022
ARDILA PUTRI MAHARANI
 Ny. D/26 tahun/Lampung/Menikah/Islam/Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sam Ratulagi, Kedaton, Bandar Lampung
G1P010 hamil 9 minggu dengan Abortus Imminens
Selasa, 12 Juli 2022
23.40 WIB (PONEK)
Keluhan Utama: Ibu hamil muda datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 1 jam SMRS disertai nyeri
perut. 
RPS :
Ibu hamil 9 minggu datang sendiri tanpa rujukan ke PONEK RSAM dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 1 jam
SMRS dan disertai nyeri perut. Riwayat jatuh dan kecelakaan sebelumnya disangkal.
RPD : Tidak ada R. Pernikahan :
RPK : Ibu pasien memiliki ● Status Pernikahan : Sudah menikah
riwayat penyakit jantung. ● Selama : 4 tahun
R. Alergi : Tidak ada ● Umur menikah : 22 tahun
R. Operasi : Tidak ada
Riwayat kontrasepsi : -
R. Haid :
● Menarche : 14 tahun
● Siklus : 28 hari teratur
● Lamanya : 4 hari
● Volume : 3-4x ganti
pembalut per hari
● HPHT : 08 Mei 2022
Riwayat Obstetri :

Tahun UK Jenis
Penolong JK BB
partus (minggu) persalinan

Hamil ini

Riwayat Antenatal : -
O/ Status present Status Generalis
• KU : Tampak sakit sedang Kepala : dalam batas normal
• Kesadaran : Compos Mentis Mata : dalam batas normal
• GCS : 15
Hidung : dalam batas normal
• TD : 135/85 mmHg
Mulut : dalam batas normal
• HR : 113 x/menit
• RR : 24 x/menit Leher : dalam batas normal
• T : 36,5 ºC Thorax
• SpO2 : 98 %  Inspeksi : normochest
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris,
dan ekspansi dinding dada simetris
Status Obstetri  Perkusi : perkusi sonor pada kedua lapang paru
Inspekulo  Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru
• Portio : Livid Abdomen : dalam batas normal
• OUE : Tertutup
• Fluksus : Darah (+)
Ekstremitas : dalam batas normal
• Fluor : (-) Genitalia : dalam batas normal
• Erosi/Polip/Laserasi : -/-/-
Pemeriksaan dalam (VT) : tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (31/05/22)

Hematologi
Hemoglobin 13,2 g/dL
Leukosit 9.320/uL
Eritrosit 4,9 juta/Ul
Hematokrit 38%
Trombosit 266.000/Ul
MCV 77fL *(↓↓↓)
MCH 27pg
MCHC 35g/dL
Hitung Jenis
Basofil 0
Eosinofil 1
Batang 0
Segmen 67
Limfosit 24
Monosit 8
A/ Advice dokter Sp. Obgyn:
G1P0A0 hamil 9 minggu dengan Abortus
Imminens Manajemen Konservatif
  • Infus Ringer Laktat
P/ • Pemberian Tokolitik
Manajemen Konservatif - Proterine 2 amp dalam RL 20 Tpm
• IVFD RL 20 tpm - Hystolan tab 20 mg/12 jam
R/ • Asam folat 1x1 tab
• Konsul dokter Sp. Obgyn
R/
USG Konfirmasi
 Rabu, 13/07/2022
Pukul 06.00 WIB
PASIEN DI PINDAHKAN KE BANGSAL DELIMA
 Rabu, 13/07/2022
06:00 WIB (BANGSAL)
 S/ Pasien mengeluhkan masih terdapat
perdarahan sedikit
 
O/ Status Present
 KU            : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS          : 15
 TD             : 110/70 mmHg
 HR             : 80 x/menit
 RR             : 22 x/menit
 T                : 36,6oC
 SpO2             : 99%  R/
 
A/
G1P0A0 hamil 9 minggu dengan Abortus
Imminens
 
P/
Manajemen Konservatif
• IVFD Ringer Laktat
• Pemberian Tokolitik
- Proterine 2 amp dalam RL 20 Tpm
- Hystolan tab 20 mg/12 jam
- Nifedipine 3x1
• Asam Folat 1x1
• Sulfas Ferosus 3x1
USG Konfirmasi
 Rabu, 13/07/2022
(BANGSAL, 18.00 WIB)
 
S/ Pasien tidak terdapat keluhan
O/ Status Present
 KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 15 A/
 TD : 115/80 mmHg G1P0A0 hamil 9 minggu dengan Abortus Imminens
 HR : 83 x/menit  
 RR : 22 x/menit P/
 T : 36,5oC Manajemen Konservatif
 SpO2 : 99%  Proterine 2 amp dalam RL 20 Tpm
 Hystolan tab 20 mg/12 jam

Hasil USG : Penebalan Endometrium

 Asam Folat 1x1
R/ Pertahankan Kehamilan
 Kamis, 14/07/2022
(BANGSAL, 07.00 WIB)
 
S/ Pasien tidak terdapat keluhan A/
O/ Status Present G1P0A0 hamil 9 minggu dengan Abortus Imminens
 KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis P/
 GCS : 15 Manajemen Konservatif
 TD : 110/70 mmHg  IVFD Ringer Laktat 20 Tpm
 HR : 86 x/menit  Asam Folat 1x1
 RR : 20 x/menit  Hystolan tab 20 mg/12 jam
 T : 36,5oC R/
 SpO2 : 98% Pasien boleh pulang
 Kamis, 14 Mei 2022 Pukul 20.00
PASIEN DIPULANGKAN
“Dengan Keadaan Umum Baik”
Pasien diberikan obat pulang berupa Asam Folat 1x1 dan Hystolan 2x1
Pasien dijadwalkan kontrol ulang kembali pada 22 Juli 2022
 RESUME

Ny. D G1P0A0 usia 26 tahun, hamil 9 minggu datang ke IGD PONEK RSAM Ibu hamil 9 minggu
datang sendiri tanpa rujukan ke PONEK RSAM dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 1 jam
SMRS. Riwayat jatuh dan kecelakaan sebelumnya disangkal.
 
Pasien saat ini telah menikah 1 kali dengan usia menikah 22 tahun. Riwayat menstruasi pasien
pertama kali pada usia 20 tahun dengan siklus 28 hari, teratur dengan durasi 4 hari setiap kali
menstruasi dan volume 3-4x ganti pembalut.
 
Pemeriksaan fisik saat pasien pertama datang didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan
kesadaran composmentis, TD 110/70, HR 103x/menit, RR 22x/menit, T 36,5C. Pasien diperbolehkan
pulang pada tanggal 14 Juni 2022 dengan keadaan umum baik. Pasien diberikan obat pulang Asam
Folat 1x1 dan Hystolan 2x1. 
Devista Beki Srianuris
 Ny. JE/ 21 TH/ Menikah/ Islam/ IRT/ Lampung
G1P0A0 hamil 41 minggu belum inpartu dengan susp B2O JTH Preskep
 Kamis, 14 Juli 2022 Pukul 18.15 WIB

KELUHAN UTAMA
Ibu hamil cukup bulan dengan dugaan B20

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD PONEK pukul 18.15 WIB rujukan dari RSUD BM dengan keluhan belum inpartu
dengan B20. Pada tanggal 11 Juli pasien datang ke RSUD BM untuk memeriksa kehamilan karena sudah
lewat bulan, pasien diberikan obat gastrul dan diperbolehkan pulang pasien disarankan cek kembali
pada tgl 14 Juli 2022. Pada tanggal 14 pasien datang ke RSUD BM dengan keluhan belum merasakan
mules-mules kemudian di lakukan pemeriksaan lab dengan hasil Anti HIV reaktif setelah diulang 2 kali.

RPD : -
RPK : Hipertensi
R. Alergi: -
R. Pernikahan :
Status Pernikahan: Menikah
Pernikahan ke: 1
Lama Pernikahan: 1 Tahun
Usia saat menikah: 20 Tahun
R. Haid
Menarche : 14 tahun
Siklus : 30 hari, teratur
Lama menstruasi: 7 hari
Volume : 2 kali ganti pembalut /24 jam
HPHT : Lupa
HPL :7 Juli 2022
R. Kontrasepsi: -
R. Antenatal R. Obstetri
No Tahun Umur Penolong Jenis Persalinan BBL PBL
Pasien melakukan ANC rutin tiap bulan
Kehamilan
ke bidan. Pasien mendapatkan
imunisasi TT satu kali saat sebelum 1 Hamil ini

hamil. Pasien rutin konsumsi asam folat

dan tablet tambah darah.

Pasien pernah melakukan pemeriksaan

USG ke dokter Spesialis Kandungan
sebanyak 5 kali.
Pemeriksaan Status Generalis
Status Present Wajah : Dalam batas normal
KU : Tampak sakit sedang Mata : Dalam batas normal
Kesadaran : Compos mentis Hidung : Dalam batas normal
TD : 130/80 mmHg Thorax : Dalam batas normal
RR : 20x/menit Abdomen : Dalam batas normal
HR : 88x/menit Ekstremitas : Dalam batas normal
Suhu : 36,3 C
SpO2 : 99%
Pemeriksaan Obstetri:
Pemeriksaan Luar: Pemeriksaan Dalam (VT)
 Portio : Teraba lunak di posterior
• Leopold I: Teraba bagian bulat lunak, kesan
bokong. Tinggi Fundus Uteri 37 cm  Pembukaan : (-), kuncup
 Pendataran : 0%
• Leopold II: Teraba bagian datar memanjang kesan
 Ketuban : (+)
punggung pada kanan ibu, DJJ: 140x/menit
 Bagian terendah : Belum dapat dinilai
• Leopold III: Teraba bagian bulat keras melenting,  Penurunan : Belum dapat dinilai
kesan presentasi terbawah janin adalah kepala.
 Penunjuk : Belum dapat dinilai
• Leopold IV: Bagian bawah konvergen, kesan
belum masuk PAP
• HIS:-
 Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Lengkap (14/07/2022)
LAB HASIL SATUAN RUJUKAN

Hemoglobin 13,0 g/dL 11,7 – 15,5

Leukosit 9.060 /uL 3.6000 – 11. 000

Eritrosit 4,5 Juta/uL 3,8 – 5,2

Hematokrit 39 % 35 – 47

Trombosit 333.000 /uL 150.000 – 440.000

MCV 86 fL 80 – 100

MCH 29 pg 26 – 34

MCHC 33 g/dL 32 – 36

Basofil 0 % 0–1

Eosinofil 0 % 2–4

Batang 0 % 3–5

Segmen 77 % 50 – 70

Limfosit 18 % 25 – 40

Monosit 5 % 2–8
 Pemeriksaan Laboratorium
Faal Koagulasi (14/07/2022)
LAB HASIL SATUAN RUJUKAN

CT 8 Menit 6 – 12

BT 2 Menit 1–3

Imunologi dan Serologi (14/07/2022)

LAB HASIL SATUAN RUJUKAN

HbsAG Non Reaktif - Non Reaktif

Anti HIV Non Reaktif - Non Reaktif

Kimia Darah (14/07/2022)

LAB HASIL SATUAN RUJUKAN

Natrium 137 mmol/L 135 – 147

Kalium 4,2 mmol/L 3,5 – 5,0

Calsium 9,9 mg/dL 8,8 – 10,0

Chlorida 105 Mmol/ L 95 - 105

 A/
G1P0A0 Hamil 41 minggu belum inpartu susp B20 JTH Preskep

P/
Monitoring KU dan TTV
IVFD RL 500 cc 20 TPM
R/
• Cek LAB ulang
 Rencana Partus Perabdominal setelah ada hasil LAB
 Kamis, 14 Juli 2022
23.30 BANGSAL

A/
Menerima pasien baru dari PONEK G1P0A0 hamil aterm
G1P0A0 hamil 41 minggu belum inpartu dengan susp
belum inpartu dengan B20 JTH Preskep
B20 JTH Preskep
S/
 
Tidak ada keluhan
P/
 
● Pemantauan KU, TTV
O/
● IVFD RL 20 tpm
Status Present
KU : Sakit sedang
R/
Kesadaran : Compos Mentis
● Cek HIV ulang
GCS : E4V5M6
TD : 122/71 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,9 oC
SpO2 : 99%
His : (-), DJJ : 137 x/menit
 Jumat, 15 Juli 2022
13.00 BANGSAL

S/ A/
Tidak ada keluhan G1P0A0 hamil 41 minggu belum inpartu dengan susp
  B20 JTH Preskep
O/
Status Present   
KU : Sakit sedang P/
Kesadaran : Compos Mentis ● Pemantauan KU, TTV
GCS : E4V5M6 ● IVFD RL 500 cc 20 tpm
TD : 128/82 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7oC
SpO2 : 99%

His : (-),
DJJ : 140 x/menit

Test HIV : non reaktif

 Sabtu, 16 Juli 2022
06.00 BANGSAL

S/ A/
Tidak ada keluhan  G1P0A0 hamil 41 minggu belum inpartu dengan susp
  B20 JTH Preskep
O/
Status Present P/
KU : Sakit ringan ● Pemantauan KU, TTV
Kesadaran : Compos Mentis ● IVFD RL 20 tpm
GCS : E4V5M6
TD : 120/70 mmHg R/
HR : 76 x/menit ● Persalinan per abdominam (SC)
RR : 18 x/menit
T : 36,7oC
SpO2 : 99%

His : (-)
DJJ : 136 x/menit
 LAPORAN OPERASI

No Tanggal Diagnosis Pre Operasi Diagnosis Post Operasi Tindakan Operator

1 Sabtu, 16 Juli 2022 G1P0A0 hamil cukup bulan janin P1A0 post SCTP SCTP dr. Zulkarnain Hussein, Sp.OG
tunggal hidup preskep

INTRAOPERATIF
08.30 TINDAKAN DIMULAI

1. Insisi pfansteile dilanjut dengan SCTP

2. Pukul anak perempuan BB 2.800 PB 48cm A/S 8/9
3. Ketuban keruh kuning kehijauan plasenta layu
4. Lahir lengkap
5. Uterus dijahit dua lapis
6. Tuba ovarium dalam batas normal
7. Dinding perut ditutup lapis demi lapis

10.05 TINDAKAN SELESAI

Operator
  dr. Zulkarnain Hussein, Sp.OG
 Sabtu, 16 Juli 2022
15.00 BANGSAL

S/
A/
Pasien mengeluhkan nyeri pada bekas luka jahitan
P1A0 post SCTP a.i cukup bulan
 
 
O/
P/
Status Present
● Pemantauan KU, TTV
KU : Sakit ringan
● IVFD RL 20 tpm
Kesadaran : Compos Mentis
● Observasi masa nifas
TD : 130/70 mmHg
● Ceftriaxon 1 gr/12 jam
HR : 87 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 99%
Hb post operasi : 11,7 gr/dl

Observasi Masa Nifas

• Involusi: kontraksi uterus baik, konsistensi keras,
• Lochea : rubra darah berwarna merah segar, jumlah dbn.
• Laktasi: ASI (-), nyeri (-)
• Tanda infeksi: demam (-)
 Sabtu, 16 Juli 2022
21.00 BANGSAL

S/ A/
Pasien masih mengeluhkan nyeri pada bekas luka P1A0 post SCTP a.i cukup bulan
jahitan  
  P/
O/ ● Pemantauan KU, TTV
Status Present ● IVFD RL 20 tpm
KU : Sakit ringan ● Observasi masa nifas
Kesadaran : Compos Mentis ● Ceftriaxon 1 gr/12 jam
TD : 130/75 mmHg ● Ketorolac 1 amp/hari drip
HR : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5oC
SpO2 : 99%
 Minggu, 17 Juli 2022
08.00 BANGSAL

S/ A/
keluhan nyeri mulai berkurang P1A0 post SCTP a.i cukup bulan
   
O/ P/
Status Present ● Pemantauan KU, TTV
KU : Sakit ringan ● IVFD RL 20 tpm
Kesadaran : Compos Mentis ● Observasi masa nifas
TD : 125/70 mmHg ● Ceftriaxon 1 gr/12 jam
HR : 74 x/menit ● Ketorolac 1 amp/hari drip
RR : 18 x/menit
T : 36,8oC
SpO2 : 99%

Observasi Masa Nifas

• Involusi: kontraksi uterus baik, konsistensi keras,
• Lochea : rubra darah berwarna merah segar, jumlah dbn.
• Laktasi: ASI (-), nyeri (-)
• Tanda infeksi: demam (-)
 Senin, 18 Juli 2022
08.00 BANGSAL

S/ A/
Tidak ada keluhan P1A0 post SCTP a.i cukup bulan 
 
O/ P/
Status Present ● Pemantauan KU, TTV
KU : Sakit ringan ● IVFD RL 20 tpm
Kesadaran : Compos Mentis ● Cefadroxil 2x500 mg
TD : 120/70 mmHg ● Paracetamol 3x500 mg
HR : 72 x/menit ● Vitamin B kompleks 3x1
RR : 18 x/menit
T : 36,5oC
SpO2 : 99%

Observasi Masa Nifas

• Involusi: kontraksi uterus baik, konsistensi keras,
• Lochea : rubra darah berwarna merah segar, jumlah dbn.
• Laktasi: ASI (-), nyeri (-)
• Tanda infeksi: demam (-)
 18 Juli 2022 Pukul 11.00
PASIEN DIPULANGKAN
“Dengan keadaan Umum Baik”

Pasien diberikan obat pulang berupa Cefadroxil 2x500 mg, Paracetamol 3x500
mg, Vitamin B kompleks 3x1
Fachri Naufal

Unila.ac.id
Ny. RH/31 tahun/Jawa/Menikah/Islam/Karyawan/Kotabumi

G1P0A0 hamil 31 minggu belum inpartu dengan PPI +

Polihidramnion + NOK, JGH Presbo – Preskep.
Rujukan RSU Handayani

Unila.ac.id
Sabtu, 16/07/2022, 10.00 WIB pasien MRS ke IGD PONEK
RSAM
KELUHAN UTAMA
Ibu G1P0A0 hamil 31 minggu datang dengan keluhan nyeri perut sejak 8 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu G1P0A0 hamil 31 minggu datang ke IGD PONEK RS Abdul Moeloek dengan keluhan nyeri perut sejak 8 jam
SMRS. Sebelumnya pasien dirawat di RSU Handayani kemudian dirujuk ke RS Abdul Moeloek. Satu minggu
yang lalu pasien telah diberikan dexamethasone untuk pematangan paru, dan tiga hari yang lalu pasien
mengonsumsi misoprostol oral untuk induksi persalinan.

Unila.ac.id
 R. Haid :
RPD : Kista ovarium Menarche : 13 tahun
RPK : Tidak ada Siklus : 28 hari, teratur
R. Alergi : Tidak ada Lamanya : 5 hari
Volume : ± 4-5 kali ganti pembalut
 
HPHT : 12 Desember 2021
R. Pernikahan : HPL : 19 September 2022
Status Pernikahan : Pertama
R. Kontrasepsi : Tidak ada
Selama : 1 tahun
Umur menikah : 30 tahun
 

Unila.ac.id
R. Obstetri
kehamilan pertama, usia kehamilan 31 minggu
Jenis
Tahun Umur BB JK Ket
Persalinan
Hamil ini

R. Antenatal :
• Rutin ke RS 1 bulan 1 kali
• Suntik TT (-)
• Pasien melakukan pemeriksaan USG ke dokter spesialis
kandungan sebanyak 6 kali
• Pasien rutin konsumsi tablet Fe dan asam folat

Unila.ac.id
Status Present
 KU : Sakit sedang Status Generalis
 Kesadaran: Compos mentis
Kepala : Dalam batas normal
 GCS : 15
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
 Tekanan Darah : 163/86 mmHg
Hidung : NCH (-), Sekret (-)
 Heart Rate : 107×/menit
Mulut: Dalam batas normal
 Respiratory Rate : 20×/menit
Thoraks : Simetris, bunyi jantung I dan II reguler,
 Temperature : 36,7 °C
gallop (-), murmur (-)
 SpO2 : 99%
Abdomen : Cembung
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 3 detik
Genitalia : Dalam batas normal

Unila.ac.id
Pemeriksaan Obstetri:
Pemeriksaan Luar:
Leopold I: Teraba keras kesan kepala di sisi kanan, dan Pemeriksaan dalam:
teraba lunak kesan bokong di sisi kiri. TFU 52 cm.
Porsio : lunak

Leopold II: Teraba rata memanjang di sisi kanan dan kiri. DJJ Pendataran : -
I: 142×/menit, DJJ II: 153×/menit. Pembukaan : -
Ketuban : (+), utuh
Leopold III: Teraba lunak kesan bokong di sisi kanan, dan Presentasi :-
teraba keras kesan kepala di sisi kiri.
Penurunan : -
Leopold IV: Kepala belum masuk PAP Penunjuk :-

His: (+)

Unila.ac.id
Pemeriksaan laboratorium (16/07/2022):
Darah Lengkap Faal Koagulasi
Hemoglobin : 9,3 g/dL* (11,7 – 15,5) CT : 8 menit (6 – 12)
Leukosit : 11.500/μL* (3.600 – 11.000) BT : 2 menit (1 – 3)
Eritrosit : 3,6 juta/μL* (3,8 – 5,2)
Hematokrit : 28%* (35 – 47) Kimia
Trombosit : 208.000/μL (150.000 – 440.000) Ureum : 32 mg/dL (17 – 43)
MCV : 79 fL* (80 – 100) Creatinine : 1,55 mg/dL*(< 0,90)
MCH : 26 pg (26 – 34) Natrium : 138 mmol/L (135 – 147)
MCHC : 33 g/dL (32 – 36) Kalium : 4,0 mmol/L (3,5 – 5,0)
Basofil : 0% (0 – 1) Kalsium : 8,5 mg/dL* (8,8 – 10,0)
Eosinofil : 0% Chlorida : 111 mmol/L* (95 – 105)
Batang : 0% (3 – 5)
Segmen : 82% (50 – 70)
Limfosit : 9% (25 – 40)
Monosit : 9%

Unila.ac.id
A/
G1P0A0 hamil 31 minggu belum inpartu dengan PPI + Polihidramnion +
NOK, JGH Presbo – Preskep
P/
• Lapor dokter Sp.OG
• Observasi KU dan TTV
• Observasi DJJ
Medikamentosa:
• Pemasangan infus: RL 500cc 20 tpm
• Kontrol tekanan darah: Nifedipine oral 10 mg
Non-medikamentosa:
• Nasal cannula O2 3 liter
• Terpasang kateter

R/ SC Cito

Unila.ac.id
Sabtu, 16/7/2022
PONEK 14.00 WIB

Pasien dipindahkan dari PONEK ke OK IBS.

Tanggal Diagnosis Pre Operatif Diagnosis Post Operatif Tindakan Operator
Sabtu, 16 Juli 2022 G1P0A0 hamil 31 minggu P1A0 post SSTP ai TTTS + SSTP dr. Nurul Islamy, M.Kes.,
dengan PPI (gagal tokolitik di gagal tokolitik + gemeli Sp.OG
luar) dengan TTTS, JGH Presbo
– Preskep
INTRAOPERATIF
14.20 OPERASI DIMULAI
1. Pasien dalam posisi terlentang, anestesi general
2. Aseptik dan antiseptik
3. Insisi Pfannensteil sampai menembus cavum abdomen
4. Membuka plica vesicouterina
5. Insisi semilunar, ketuban dipecahkan didapatkan cairan ketuban 3.500 mL
6. Dilakukan ekstraksi kaki, lahir neonatus hidup. Perempuan, BBL 1.500 gram, PBL 40 cm, APGAR 4/6.
7. Selaput amnion kedua dipecahkan, cairan ketuban minimal, tampak neonatus lebih kecil dan tali pusat kecil. Perempuan, BBL 1.100 gram, PBL 30 cm, APGAR
0/0, IUFD.
8. Sekat positif
9. Plasenta lahir lengkap
10. Cavum abdomen ditutup lapis demi lapis
15.15 OPERASI SELESAI

Unila.ac.id
FOLLOW UP BANGSAL

Unila.ac.id
 Sabtu, 16/7/2022
Bangsal 16.30 WIB

Menerima pasien dari OK IBS untuk perawatan post-SC lebih lanjut. Hasil Lab 16/7/2022 (17.32 WIB):
Hemoglobin : 10,3 g/dL*
S/ pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi.

A/
O/ Status Present
P1A0 Post-SC ai TTTS + gemelli
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
P/
GCS : 15
• Monitor KU dan TTV
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Heart Rate : 80×/menit
• IVFD RL 500 cc 20 tpm

Respiratory Rate : 20×/menit • Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Temperature : 36,5 °C • Asam traneksamat 500 mg/8 jam
SpO2 : 98% • Ketorolac 10 mg/8 jam
 Sabtu, 16/7/2022
Bangsal 22.00 WIB

S/ pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi.

O/ Status Present A/
KU : Sakit sedang P1A0 Post-SC ai TTTS + gemelli

Kesadaran : Compos mentis

P/
GCS : 15
• Monitor KU dan TTV
Tekanan Darah : 144/89 mmHg
• IVFD RL 500 cc 20 tpm
Heart Rate : 120×/menit • Ketorolac drip
Respiratory Rate : 20×/menit • Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Temperature : 36,3 °C • Asam traneksamat 500 mg/8 jam

• Ketorolac 10 mg/8 jam
SpO2 : 98%
 Minggu, 17/7/2022
Bangsal 10.00 WIB

S/ pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi.

O/ Status Present A/
KU : Sakit sedang P1A0 Post-SC ai TTTS + gemelli

Kesadaran : Compos mentis

P/
GCS : 15
• Monitor KU dan TTV
Tekanan Darah : 138/81 mmHg
• IVFD RL 500 cc 20 tpm
Heart Rate : 80×/menit • Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Respiratory Rate : 20×/menit • Asam traneksamat 500 mg/8 jam

Temperature : 36,6 °C • Ketorolac 10 mg/8 jam

SpO2 : 98%
 Minggu, 17/7/2022
Bangsal 16.00 WIB

S/ pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi.

O/ Status Present A/
KU : Sakit sedang P1A0 Post-SC ai TTTS + gemelli

Kesadaran : Compos mentis

P/
GCS : 15
• Monitor KU dan TTV
Tekanan Darah : 102/72 mmHg
• IVFD RL 500 cc 20 tpm
Heart Rate : 82×/menit • Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Respiratory Rate : 20×/menit • Asam traneksamat 500 mg/8 jam

Temperature : 36,5 °C • Ketorolac 10 mg/8 jam

SpO2 : 98%
 Minggu, 17/7/2022
Bangsal 22.00 WIB

S/ pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi.

A/
O/ Status Present P1A0 Post-SC ai TTTS + gemelli
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis P/
• Monitor KU dan TTV
GCS : 15
• IVFD RL 500 cc 20 tpm
Tekanan Darah : 138/81 mmHg
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Heart Rate : 80×/menit • Asam traneksamat 500 mg/8 jam
Respiratory Rate : 20×/menit • Ketorolac 10 mg/8 jam

Temperature : 36,6 °C
R/ aff infus
SpO2 : 99%
 Senin, 18/7/2022
Bangsal 10.00 WIB

S/ pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi.

A/
O/ Status Present P1A0 Post-SC ai TTTS + gemelli
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis P/
• Monitor KU dan TTV
GCS : 15
Tekanan Darah : 128/80 mmHg
R/ Pulang
Heart Rate : 82×/menit
Respiratory Rate : 20×/menit
Temperature : 36,5 °C

SpO2 : 98%
 SENIN, 18/7/2022 PUKUL 12.00 WIB
PASIEN DIPULANGKAN
“Dengan Keadaan Umum Baik”
Pasien diberikan obat pulang berupa cefadroxil 500 mg 2×1,
dan asam mefenamat 500 mg 3×1
RESUME

Ibu G1P0A0 hamil 31 minggu datang ke IGD PONEK RS Abdul Moeloek dengan keluhan nyeri perut sejak 8 jam SMRS. Sebelumnya
pasien dirawat di RSU Handayani kemudian dirujuk ke RS Abdul Moeloek. Satu minggu yang lalu pasien telah diberikan dexamethasone
untuk pematangan paru, dan tiga hari yang lalu pasien mengonsumsi misoprostol oral untuk induksi persalinan.
Pasien saat ini telah menikah sebanyak 1 kali dengan usia saat menikah 30 tahun, dan lama pernikahan 1 tahun. Riwayat menstruasi
pertama kali pada usia 13 tahun dengan siklus 28 hari teratur dan lama menstruasi 5 hari, pasien mengganti pembalut sekitar 4-5×/hari.
Pasien belum pernah mengikuti program keluarga berencana. Pasien sudah kontrol dan melakukan USG di dokter spesialis kandungan
sebanyak 6 kali. Pasien rutin mengonsumsi suplemen asam folat dan zat besi, namun belum melakukan imunisasi TT.

Dari hasil pemeriksaan fisik saat pasien pertama datang didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos
mentis, tekanan darah 163/86 mmHg, nadi teratur 107×/menit, respiratory rate teratur 20×/menit, suhu 36,7 ºC, SpO2 99% dengan
pemeriksaan luar leopold I teraba keras kesan kepala di sisi kanan, dan teraba lunak kesan bokong di sisi kiri. TFU 52 cm; leopold II
teraba rata memanjang di sisi kanan dan kiri. DJJ I: 142×/menit, DJJ II: 153×/menit; leopold III teraba lunak kesan bokong di sisi kanan,
dan teraba keras kesan kepala di sisi kiri; leopold IV konvergen kepala belum masuk PAP; His (+). Pada pemeriksaan dalam ditemukan
porsio lunak, belum ada pembukaan, ketuban utuh (+).

Unila.ac.id
RESUME

Pada pemeriksaan USG di PONEK, didapatkan: JGH preskep – presbo, BPD I ~ 31 minggu 3 hari, TBJ I 1.000 gram; BPD II ~ 30 minggu
3 hari, TBJ II 1.300 gram. Plasenta di anterior, polihidramnion.
Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan clotting time 8 menit, bleeding time 2 menit, hemoglobin 9,3 g/dL, leukosit
11.500/μL, eritrosit 3,6 juta/μL, hematokrit 28%, trombosit 208.000/μL, MCV 79 fL, MCH 26 pg, MCHC 33 g/dL, basofil 0%, eosinofil 0%,
batang 0%, segmen 82%, limfosit 9%, monosit 9%, ureum 32 mg/dL, creatinine 1,55 mg/dL, natrium 138 mmol/L, kalium 4,0 mmol/L,
kalsium 8,5 mg/dL, chlorida 111 mmol/L.
Pasien direncanakan SC Cito, dengan diagnosis pasien adalah G1P0A0 hamil 31 minggu belum inpartu dengan PPI + Polihidramnion +
NOK, JGH Presbo – Preskep.
Pasien kemudian melakukan operasi cito tindakan SSTP dimana pasien melahirkan: bayi perempuan dengan BBL 1.500 gram, PBL 40
cm, APGAR 4/6; dan bayi perempuan dengan BBL 1.100 gram, PBL 30 cm, APGAR 0/0, IUFD.
Pasien dipulangkan pada hari Senin, 18 Juli 2022 dengan keadaan umum baik, diberikan obat pulang berupa cefadroxil 500 mg 2×1, dan
asam mefenamat 500 mg 3×1, serta dijadwalkan untuk kontrol ke poli kebidanan pada tanggal 25 Juli 2022.

Unila.ac.id
Rana Salsabila Putri Laja
 Ny. RA / 28 tahun / Lampung / Menikah / Islam / IRT
Punduh Pidada Pesawaran

G4P2A1 hamil 12 minggu dengan susp Molahidatidosa DD Penyakit Trofoblas

Gestasional + Anemia
Rujukan dari RS. Restu Bunda
 Selasa 12/07/2022
19.10 WIB
PONEK
S/ 
Nyeri perut bagian bawah disertai sesak sejak 1 hari SMRS
RPS:
Pasien datang rujukan dari RS. RB ke IGD PONEK dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah dan sesak sejak 1 hari SMRS disertai keluarnya flek dari jalan lahir. Sejak 3 bulan
lalu, pasien mengeluhkan keluar darah berupa flek berwarna merah kehitaman, sedikit kental,
dan menggumpal. Hasil tes kehamilan dengan test pack yaitu positif.

Pasien memeriksakan dirinya ke Puskesmas terdekat dengan keluhan badan terasa lemas dan
keluar flek dari jalan lahir yang tak kunjung berhenti sejak 3 bulan lalu. Pasien juga
mengeluhkan kepala terasa pusing, pandangan gelap, dan penurunan berat badan. Kemudian,
pasien dirujuk ke RS. RB dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Didapati hasil adanya
kelainan di rahim yang dicurigai adanya suatu keganasan. Pasien pun dirujuk ke RSAM.
 Selasa 12/07/2022
19.10 WIB
PONEK
RPD :
- Missed Abortion susp mola hidatidosa
R. Perkawinan:
tahun 2018
- Status pernikahan : Menikah
Keluhan serupa diakui pasien berupa - Pernikahan ke :1
keluarnya darah dari jalan lahir dengan - Umur waktu pertama menikah : 19 tahun
test pack positif. Pasien disarankan untuk - Lama pernikahan saat ini : 10 tahun
pemeriksaan lebih lanjut namun pasien
menolak. Pada saat dirumah, keluar R. Haid:
gumpalan darah seperti potongan daging - Menarche : 15 tahun
dari jalan lahir kemudian di lakukan - Siklus : 28 hari teratur
kuretase. - Lama : 7 hari
- Banyaknya : 2 kali ganti pembalut per hari
- HPHT : 5 Februari 2022
RPK : Ayah pasien memiliki penyakit
- HPL : 12 November 2023
jantung
R. Alergi: (-)
 Selasa 12/07/2022
19.10 WIB
O/ Status present PONEK
R. Kontrasepsi:
- KU : Tampak sakit sedang
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi saat ini.
- Kesadaran : Compos mentis
Riwayat penggunaan kontrasepsi diakui pasien
- GCS : 15 (E4V5M6)
sebelum tahun 2018 berupa KB suntik/2 bulan.
- TD : 80/60 mmHg
- HR : 98x/menit
R. Antenatal: Pasien belum memeriksakan
- RR : 22x/menit
kehamilannya. Pasien pun tidak meminum tablet
-T : 36,7 oC
tambah darah dan asam folat.
- SpO2 : 99%
Status Generalis
R. Obstetri: • Kepala : Kesan dalam batas normal
No. Tahun UK
Jenis
BB JK Ket
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+)
Persalinan • Leher : Kesan dalam batas normal
1. 2012 36mgg Pervaginam 2800 g L Hidup • Mulut : Tampak pucat
2. 2016 38mgg Pervaginam 3000 g P Hidup • Thorax : Kesan dalam batas normal
3. 2018 12mgg Abortus • Abdomen : Nyeri tekan abdomen
4. 2022 Hamil saat ini • Ekstremitas : Kesan dalam batas normal
 Selasa 12/07/2022
19.10 WIB
PONEK
Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar: Hasil Laboratorium (12/07/2022 pukul 20.37 WIB)
TFU tidak teraba Darah Lengkap
• Hemoglobin : 8,0 g/dL (11,7-15,5)
Pemeriksaan Dalam (VT) • Leukosit: 11.240/µL (3.600-11.000)
• Porsio : Posterior, nyeri goyang • Eritrosit : 2,7 jt/µL (3,8-5,2)
porsio (+) • Ht : 23 % (35-47)
• Pendataran: - • Trombosit : 237.000/µL (150.000-340.000)
• MCV : 84 fL (80-100)
• Pembukaan : kuncup
• MCH : 29 pg (26-34)
• Ketuban : -
• MCHC : 34 g/dL (32-36)
• Presentasi : -
Hitung Jenis
• Penurunan : -
• Basofil : 0% (0-1) Segmen : 85% (50-70)
• Penunjuk : -
• Eosinofil : 0% (2-4) Limfosit : 12% (25-40)
• Batang : 0% (3-5) Monosit : 3% (2-8)
 Selasa 12/07/2022
19.10 WIB
PONEK

A/
G4P2A1 hamil 12 minggu dengan susp Molahidatidosa DD Penyakit Trofoblas
Gestasional + Anemia

P/ R/
Managemen Konservatif Lapor DPJP
 Oksigen 5 L Advice:
 IVFD RL 2 Jalur • Observasi KU dan TTV
 Pronalges • Cek darah lengkap, T3, T4,
supp/8jam TSH
Selasa, 12 Juli 2022, Pasien pindah bangsal Delima
Pukul 22.00 WIB
 Selasa 12/07/2022
22.00 WIB
Bangsal Delima
S/ Menerima pasien dari PONEK. Pasien mengeluh- A/
kan nyeri perut bagian bawah dan keluar flek G4P2A1 hamil 12 minggu dengan susp
Molahidatidosa DD Penyakit Trofoblas
O/ Status Present Gestasional + Anemia
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis P/
• GCS : 15
Management Konservatif
• TD
• IVFD RL
: 100/70 mmHg
• Asam mefenamat 500mg 3x1
• HR : 82 x/menit
Perbaikan KU
• RR : 20 x/menit
R/
• T : 36,5oC
• Pemeriksaan bHCG
• SpO2 : 99% • Cek T3, T4, TSH
• Konsul dokter Sp.OG(K)Onk.
 Rabu 13/07/2022
10.00 WIB
Bangsal Delima
S/ Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah Hasil Laboratorium (13/07/2022 pukul 11.03
dan keluar flek dari jalan lahir WIB)
• Hemoglobin : 7,1 g/dL (11,7-15,5)
• Leukosit : 7.240/µL (3.600-11.000)
O/ Status Present • Eritrosit : 2,4 jt/µL (3,8-5,2)
• KU : Tampak sakit sedang • Ht : 21 % (35-47)
• Kesadaran : Compos Mentis • Trombosit : 235.000/µL (150.000-340.000)
• GCS : 15 • MCV : 85 fL (80-100)
• TD : 110/70 mmHg • MCH : 29 pg (26-34)
• HR : 80 x/menit • MCHC : 34 g/dL (32-36)
• Hitung Jenis
• RR : 20 x/menit
Basofil : 0% (0-1) Segmen: 64% (50-70)
• T : 36,5oC Eosinofil : 4% (2-4) Limfosit: 25% (25-40)
• SpO2 : 99% Batang : 0% (3-5) Monosit: 7% (2-8)
 Rabu 13/07/2022
10.00 WIB
Bangsal Delima
Faal Koagulasi A/
• CT : 10 (8-18) G4P2A1 hamil 12 minggu dengan susp
• BT : 3 (1-3) Molahidatidosa DD PTG + Anemia
Kimia
• SGOT : 9 U/L (0-35) P/
• SGPT : 8 U/L (0-35) Management Konservatif
• GDS : 126 mg/dL (<140)
• IVFD RL
• Asam mefenamat 500mg 3x1
• Ureum : 42 mg/dL (17-43)
Perbaikan KU
• Kreatinin : 1,04 mg/dL (<0,90)
• Natrium : 135 mmol/L
R/
• Kalium : 3,9 mmol/L • Transfusi darah I PRC dan I WB
• Calsium : 8,0 mg/dL (8,8-10) • Siapkan darah post op 3 Kolf
• Chlorida : 105 mmol/L (95-105)
 Rabu 13/07/2022
14.00 WIB
Bangsal Delima
S/ Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah A/
dan badan terasa lemas G4P2A1 hamil 12 minggu dengan susp
Molahidatidosa DD PTG + Anemia
O/ Status Present
• KU : Tampak sakit sedang P/
• Kesadaran : Compos Mentis Management Konservatif
• GCS
• IVFD RL
: 15
• Asam mefenamat 500mg 3x1
• TD : 100/70 mmHg
Perbaikan KU
• HR : 80 x/menit
• RR : 20 x/menit
R/
• T : 36,5oC
USG Terkonfirmasi
• SpO2 : 99% Konsul Sp.OG(K)Onk
 Kamis 14/07/2022
08.00 WIB
Bangsal Delima
S/ Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah,
badan terasa lemas dan muka pucat A/ G4P2A1 hamil 12 minggu dengan susp
O/ Status Present Molahidatidosa DD PTG + Anemia
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis P/ Management Konservatif
• GCS : 15 • IVFD RL
• TD : 90/60 mmHg • Rehidrasi
• HR : 70 x/menit • Transfusi darah 1 kolf
• RR : 20 x/menit
• T : 36,oC R/
• SpO2 : 99% • Laparotomi Cito
Hasil Laboratorium (13/07/2022 22.30 WIB)
• Konsultasi Anestesi
• Siapkan darah post op 3 Kolf
Hemoglobin : 5,8 g/dL (11,7-15,5)
 Kamis 14/07/2022
08.00 WIB
Bangsal Delima
Hasil USG (28/4/22)
Kamis, 14 Juli 2022, Pasien pindah ke OK IBS
Pukul 11.00 WIB
No Tanggal Diagnosis Pre Operasi Diagnosis Post Tindakan Operator
Operasi
1. Kamis, 14 Juli 2022 G4P2A1 hamil 12 minggu Post laparotomi HTSOB dr. Joel Bertelin Purba.,
dengan susp KET + Anemia eksplorasi a.i KET Sp.OG

INTRAOPERATIF
12.00 WIB OPERASI DIMULAI
1. Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic pada lapangan operasi
2. Dilakukan insisi mediana s/d 2 jari di atas umbilical diperdalam secara tajam dan tumpul s/d perineum
3. Dieksplorasi terdapat cullen sign dan sumber perdarahan kedua adneksa normal
4. Tampak rupture uteri di bagian posterior bagian lateral kanan perdarahan aktif
5. Diputuskan HTSOB
6. Perdarahan dirawat dengan semesterinya dipasang spongegostan dan drain
7. Peritoneum s/d plika dijahit one layer
8. Sub kutis dan kutis dijahit lapis demi lapis
9. Jaringan di PA kan
13.31 WIB OPERASI SELESAI

Operator
 
 
dr. Joel Bertelin Purba, Sp.OG
Kamis, 14 Juli 2022, Pasien pindah bangsal Delima
Pukul 16.30 WIB
 Kamis 14/07/2022
16.30 WIB
Bangsal Delima
S/ Pasien masih belum sadar penuh A/
Post laparotomi eksplorasi +
O/ Status Present Histerektomi a.i Ruptur Uteri + Anemia
• KU : Tampak sakit sedang Berat
• Kesadaran : Somnolen
• TD : 116/72 mmHg
P/
• Perbaikan KU dan monitor TTV
• HR : 98 x/menit
• IVFD RL
• RR : 20 x/menit
• Dopamin 1 amp dalam Asering gtt 20
• T : 36,0oC
tpm
• SpO2 : 99% • Vit K 3x1
Post op • Omz 3x1
• Drain : 200 cc • Ca glukonas 3x1
• Urin : 700 cc • Dexamethasone 3x1 amp
• Metilprednisolon 2x1 amp
 Kamis 14/07/2022
16.30 WIB
Bangsal Delima

P/
 Transfusi darah PRC Kolf ke-5
• Asam tranexsamat 3x1000mg
• Ketorolac drip/ 8jam

R/
 Transfusi darah FFP 5 Kolf
 Jumat 15/07/2022
10.00 WIB
Bangsal Delima
S/ Pasien mengeluhkan nyeripada luka bekas Hasil Laboratorium (13/07/2022 pukul 11.03
operasi dan badan terasa lemas WIB)
• Hemoglobin : 11,7 g/dL (11,7-15,5)
• Leukosit : 11.520/µL (3.600-11.000)
O/ Status Present • Eritrosit : 4,0 jt/µL (3,8-5,2)
• KU : Tampak sakit sedang • Ht : 33 % (35-47)
• Kesadaran : Compos Mentis • Trombosit : 235.000/µL (150.000-340.000)
• GCS : 15 • MCV : 84 fL (80-100)
• TD : 110/60 mmHg • MCH : 30 pg (26-34)
• HR : 96 x/menit • MCHC : 35 g/dL (32-36)
• Hitung Jenis
• RR : 20 x/menit
Basofil : 0% (0-1) Segmen: 94% (50-70)
• T : 36,4oC Eosinofil : 0% (2-4) Limfosit: 30% (25-40)
• SpO2 : 96% Batang : 0% (3-5) Monosit: 3% (2-8)
 Jumat 15/07/2022
10.00 WIB
Bangsal Delima
A/
Kimia
Post laparotomi eksplorasi + Histerektomi
• SGOT : 32 U/L (0-35)
a.i Ruptur Uteri + Anemia Berat
• SGPT : 16 U/L (0-35)
• Albumin : 2,2 g/dL (3,5-5,2)
P/
• GDS : 200 mg/dL (<140) • Perbaikan KU dan monitor TTV
• Ureum : 42 mg/dL (17-43) • IVFD RL
• Natrium : 139 mmol/L • Dopamin 1 amp dengan Asering gtt 20
• Kalium : 4,1 mmol/L tpm
• Calsium : 7,0 mg/dL (8,8-10) • Vit K 3x1
• Chlorida : 105 mmol/L (95-105) • Omz 3x1
Faal Koagulasi (15 Juli 2022 pukul 06.19 WIB) • Ca glukonas 3x1
• PT : 15,8 s (11,6-14,5) • Dexamethasone 3x1 amp
• INR : 1,18 INR (0,85-1,15) • Metilprednisolon 2x1 amp
• Transfusi darah PRC dan FFP
 Jumat 15/07/2022
14.00 WIB
Bangsal Delima
S/ Pasien mengeluhkan nyeripada luka bekas A/
operasi dan badan terasa lemas Post laparotomi eksplorasi +
Histerektomi a.i Ruptur Uteri + Anemia
O/ Status Present Berat
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis P/
• GCS
• IVFD RL
: 15
• Perbaikan KU dan monitor TTV
• TD : 125/80 mmHg
• Vit K 3x1
• HR : 93 x/menit
• Omz 3x1
• RR : 20 x/menit
• Ca glukonas 3x1
• T : 36,0oC • Dexamethasone 3x1 amp
• SpO2 : 98% • Metilprednisolon 2x1 amp
 Sabtu 16/07/2022
10.00 WIB
Bangsal Delima
S/ Pasien mengeluhkan nyeripada luka bekas A/ Post laparotomi eksplorasi +
Histerektomi a.i Ruptur Uteri + Anemia
operasi dan badan terasa lemas
Berat
P/
O/ Status Present
• IVFD RL
• KU : Tampak sakit sedang • Perbaikan KU dan monitor TTV
• Kesadaran : Compos Mentis • Vit K 3x1
• GCS : 15 • Omz 3x1
• TD : 120/80 mmHg • Ca glukonas 3x1
• HR : 92 x/menit • Dexamethasone 3x1 amp
• RR : 20 x/menit • Metilprednisolon 2x1 amp
• T : 36,1oC R/
• SpO2 : 98% • Aff drain
• Aff kateter
• Ganti balut
 Sabtu 16/07/2022
14.00 WIB
Bangsal Delima
S/ Pasien mengeluhkan nyeripada luka bekas
operasi dan badan terasa lemas
A/ Post laparotomi eksplorasi +
O/ Status Present Histerektomi a.i Ruptur Uteri + Anemia
• KU : Tampak sakit sedang Berat
• Kesadaran : Compos Mentis P/
• GCS
• IVFD RL
: 15
• Perbaikan KU dan monitor TTV
• TD : 110/70 mmHg
• Vit K 3x1
• HR : 87 x/menit
• Omz 3x1
• RR : 22 x/menit
• Ca glukonas 3x1
• T : 36,4oC • Dexamethasone 3x1 amp
• SpO2 : 99% • Metilprednisolon 2x1 amp
R/ Rencana Pulang
 SENIN, 17/07/2022 PUKUL 10.00 WIB
PASIEN DIPULANGKAN DENGAN KEADAAN UMUM BAIK
Obat pulang: Cefadroxil 2x500mg, Asam Mefenamat 3x500mg, Ferro Sulfat
3x1
Kontrol ulang pada tanggal 22 Juli 2022
Resume:
Ny. RA, 28 tahun, rujukan dari RS. Restu Bunda datang ke IGD PONEK dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
dan sesak sejak 1 hari SMRS disertai keluarnya flek dari jalan lahir. Sejak 3 bulan lalu, pasien mengeluhkan
keluarnya darah dari jalan lahir berupa flek berwarna merah kehitaman dan sedikit kental, menggumpal. Hasil tes
kehamilan dengan test pack yaitu positif (+) hamil.

Pasien memeriksakan dirinya ke Puskesmas terdekat dengan keluhan badan terasa lemas dan keluar flek dari
jalan lahir yang tak kunjung berhenti sejak 3 bulan lalu. Pasien juga mengeluhkan kepala terasa pusing,
pandangan gelap, dan penurunan berat badan. Kemudian, pasien dirujuk ke Rumah Sakit bersalin RB dan
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Didapati hasil adanya kelainan di rahim yang dicurigai adanya suatu
keganasan. Pasien pun dirujuk ke RSAM.

Pada tahun 2018, keluhan serupa diakui pasien berupa keluarnya darah dari jalan lahir dengan test pack positif.
Pasien disarankan untuk pemeriksaan lebih lanjut namun pasien menolak. Pada saat dirumah, keluar gumpalan
darah seperti potongan daging dari jalan lahirnya kemudian dilakukan kuretase.
Resume:
Di IGD, pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. TD 80/60 mmHg,
HR 98x/menit, RR 22x/menit, 36,7 oC, dan SpO2 99%. Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan
hemoglobin 8,0 g/dL (11,7-15,5), leukosit 11.240/µL, eritrosit 2,7 jt/µL, Ht 23 %. Kemudian pasien dipindahkan ke
bangsal delima untuk diakukan perbaikan Keadaan Umum.

Di bangsal delima, pada tanggal 14 Juli 2022 dilakukan pemeriksaan USG dan didapati hasil suspek Kehamilan
Ektopik sehingga pasien direncanakan Laparotomi Cito. Pasien pun dilarikan ke OK IBS untuk melakukan tindakan
operasi HTSOB dengan diagnosis prabedah G4P2A1 hamil 12 minggu dengan susp KET + Anemia. Setelah operasi,
pasien kembali ke bangsal dengan diagnosis post laparotomi eksplorasi a.i KET. Pada pasien dilakukan perbaikan
KU, perawatan luka, manajemen nyeri, dan tatalaksana sesuai advise dokter
Febriyani Dyah Kusuma Dewi

Unila.ac.id
 Nn. EG/16 tahun/Belum Menikah/Islam/Tidak Bekerja/Branti
G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Laten dengan KPD < 24 jam
Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Unila.ac.id
Selasa, 12/07/2022 Pukul 12.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Ibu hamil cukup bulan datang dengan keluhan keluar air sejak 8 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu G1P0A0 hamil Di PONEK IGD

Diperiksa ke bidan
aterm RSAM pasien
 belum ada
mengeluhkan mengeluhkan
pembukaan & Ibu dirujuk
keluar air rembes mules & nyeri
tidak ada tanda
jernih dan tidak perut menjalar ke
inpartu
berbau. pinggang.

Unila.ac.id
RPD : - R. Haid :
Menarche : 13 tahun
RPK : - Siklus : Teratur
R. Alergi : - Lamanya : 5-7 hari
  Volume : 2x ganti pembalut
R. Pernikahan : Belum menikah
HPHT :-
HPL :-
R. Kontrasepsi : tidak memakai
kontrasepsi
 

Unila.ac.id
R. Obstetri

  Tanggal UK Persalinan Anak Ket R. Antenatal :

Partus JK BB PB
• Periksa kebidan 3 kali dan USG 2
1 Hamil ini kali
• Suntik TT (-)

Unila.ac.id
Status Present
Status Generalis
KU : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis Kepala : Kesan dalam batas normal
GCS : 15 Mata : Kesan dalam batas normal
TD : 90/70mmHg Mulut : Kesan dalam batas normal
HR : 89 x/menit Leher : Kesan dalam batas normal
RR : 20 x/menit Thoraks : Kesan dalam batas normal
T : 36.5 oC Ekstremitas : Kesan dalam batas normal
SpO2 : 98%

Unila.ac.id
Pemeriksaan Obstetri:

Pemeriksaan Luar
• Leopold 1 : Kesan bokong. TFU pada tiga jari di bawah proc. Xyphoideus (30 cm). His : 2x10 detik/10
menit. TBJ : 2945 gram
• Leopold 2 : Punggung kanan ibu. DJJ : 144x/menit.
• Leopold 3 : Presentasi kepala
• Leopold 4 : Konvergen.

Pemeriksaan Dalam
• Portio :Lunak, Posterior
• Pembukaan : 2 cm
• Pendataran : 30 %
• Penurunan kepala : bidang hodge 1
• Ketuban : (+) Jernih, tidak berbau
• Penunjuk : Ubun-Ubun kecil, posterior
• Presentasi : Kepala

Unila.ac.id
PEMERIKSAAN LABORATORIUM –
Hematologi Lengkap (12/07/2022)

LAB HASIL SATUAN RUJUKAN

Hemoglobin 10,5 g/dl 12,8-16,8
Leukosit 11.200 /µL 4,500-13,000
Eritrosit 3,9 Juta/µL 3.8 – 5.2
Hematokrit 32 % 33 – 47
Trombosit 249.000 /µL 154,000 – 386,000
MCV 81 fl 80 – 100
MCH 27 Pg 26 – 34
MCHC 33 g/dl 32 – 36
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-1
Batang 0 % 3–5
Segmen 70 % 50 – 70
Limfosit 17 % 25 – 40
Monosit 5 % 2 -8
Unila.ac.id
PEMERIKSAAN LABORATORIUM –
Faal Koagulasi (12/7/2022)

LAB HASIL SATUAN RUJUKAN

CT 10 menit 8-18
BT 2 menit 1-2

Unila.ac.id
 A/
G1P0A0 Hamil aterm inpartu kala 1 fase laten dengan KPD < 24 Jam Janin
Tunggal Hidup Presentasi Kepala

P/
Manajemen Aktif
• IVFD Ringer Laktat
• Induksi Persalinan

Unila.ac.id
Laporan Persalinan
14.30
VT : Pembukaan 6 cm.
A/ G1P0A0 hamil aterm inpartu
kala I Fase Aktif dengan KPD
Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala
16.30
S/ mulas dan keluar darah dan lendir
pervaginam
O/ Pemeriksaan dalam : portio tidak
teraba, pembukaan lengkap,
pendataran 100%,
kepala di bidang hodge III, penunjuk
ubun-ubun kecil anterior, presentasi
kepala
16.45
Bayi lahir jenis kelamin laki-laki,
BB : 3000gr, PB : 50cm, A/S :
8/9, anus (+), tidak terdapat
kecacatan.
P/ manajemen aktif kala III
16.50
Plasenta lahir kotiledon lengkap
Eksplorasi cavum uterus  kesan
bersih tidak terdapat sisa
jaringan/plasenta.
Terdapat laserasi jalan lahir,
dilakukan hecting.
Unila.ac.id
 Selasa, 12 Juli 2022
17.00 PONEK

S/ Pemeriksaan Obstetri
Pasien lemas dan nyeri bagian pinggang saat gerak Pemeriksaan Luar
  Kontraksi uterus : baik
O/
TFU : 2 jari dibawah pusat
• KU : Sakit ringan
• Kesadaran : Compos Mentis Perdarahan : ± 50cc
• GCS : 15
• TD :105/70 mmHg A/
• HR : 80 x/menit P1A0 post partum pervaginam dengan dengan riwayat KPD
• RR : 22 x/menit < 24 jam
•T : 36,8 ºC
• SpO2 : 98 % P/
Observasi kala IV
Status Generalis
IVFD RL 20 tpm
Kepala : Kesan dalam batas normal
Menilai perdarahan & kontraksi uterus
Mata : Kesan dalam batas normal
Pantau TD, Suhu, dan Nadi
Mulut : Kesan dalam batas normal
Thorax : Kesan dalam batas normal
Ekstremitas : Kesan dalam batas normal
 Selasa, 12 Juli 2022
PASIEN DIPINDAHKAN KE BANGSAL DELIMA
 Rabu, 13 Juli 2022
08.00 BANGSAL

S/
Nyeri perut, mulas dan nyeri di area laserasi perineum yang telah dijahit. A/
  P1A0 post partum pervaginam dengan dengan riwayat KPD
O/ < 24 jam
Status Present
KU : Sakit ringan P/
Kesadaran : Compos Mentis Observasi Masa Nifas
GCS : 15
IVFD RL 20 tpm
TD : 100/73 mmHg
HR : 85 x/menit
Observasi involusi uterus
RR : 19 x/menit Menilai Lokia
T : 36,5 oC Menilai tanda – tanda infeksi luka jahitan
SpO2 : 99%

Observasi Masa Nifas

• ASI: (-)
• Kontraksi uterus: baik
• TFU: 2 jari dibawah pusat
• Tanda infeksi: demam (-)
• Lokia : rubra
 Kamis, 14 Juli 2022
08.00 BANGSAL

S/
Nyeri perut, mulas dan nyeri di area laserasi perineum yang telah dijahit. A/
  P1A0 post partum pervaginam dengan dengan riwayat KPD
O/ < 24 jam
Status Present
KU : Sakit ringan P/
Kesadaran : Compos Mentis Observasi Masa Nifas
GCS : 15 IVFD RL 20 tpm
TD : 119/73 mmHg
HR : 96 x/menit
Observasi involusi uterus
RR : 20 x/menit Menilai Lokia
T : 36,5 oC Menilai tanda – tanda infeksi luka jahitan
SpO2 : 98%
R/ Boleh pulang
Observasi Masa Nifas
• ASI: sudah keluar
• Kontraksi uterus: baik
• TFU: 2 jari dibawah pusat
• Tanda infeksi: demam (-)
• Lokia : rubra disertai lendir
 Kamis, 12 Juli 2022
PASIEN DIPULANGKAN
“Dengan Keadaan Umum Pasien Baik”
Pasien diberikan obat pulang berupa cefadroxil tab 500mg 2x1 dan B
Complex 3x1
 RESUME

Identitas Nn. EG, usia 16 tahun

Tanggal masuk : 12 Juli 2022
Tanggal Keluar : 14 Juli 2022
Ringkasan riwayat penyakit G1P0A0 hamil aterm keluhan keluar air rembes dari jalan lahir sejak 8 jam SMRS. Bidan
mengakatan ketuban pecah tetapi belum pembukaan dan tidak ada tanda inpartu. Pasien saat ini
belum menikah. Pasien melakukan ANC 3 kali di bidan selama kehamilan dan 2 kali melakukan
pemeriksaan USG.

Pemeriksaan FIsik KU : sakit ringan, kesadaran : CM, TD90/70 mmHg, HR 89x/menit, RR: 20x/menit, suhu 36,5ºC
pemeriksaan luar leopold III kesan kepala dan leopold IV kepala belum masuk PAP, His (+) 2x10
detik/10 menit, pemeriksaan luar kesan janin tunggal dan pemeriksaan dalam ditemukan portio
kuncup, pendataran 20%, pembukaan 2 cm, dan ketuban tidak teraba, kepala belum masuk PAP.

Diagnosis Masuk G1P1A0 hamil aterm Inpartu dengan KPD < 24 jam Janin tunggal hidup presentasi kepala

Tindakan/Prosedur Partus pervaginam dengan oksitosin drip

Obat Pulang Cefadroxil 2x500mg dan B complex 3 x 1