Nama peserta : dr.

Grace Fitriana Primasari Hau Mahu

Nama wahana: RS Dian Harapan Jayapura
Topik: Retensio Plasenta
Tanggal (kasus): 13 Februari 2018
Nama Pasien: Ny. R No. RM: 00-24-30-24
Tanggal presentasi: - Nama pendamping: 1. dr. Ance Situmorang
2. dr. Evi Toriki, MPH
Tempat presentasi: -
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Ny. R, 33 th, P2A0, janin IUFD, ari-ari belum lahir sejak setengah jam post partum
□ Tujuan: Penegakan diagnosis dan pengobatan awal sesuai etologi serta mencegah
komplikasi
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi □ Email □ Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: An. R Nomor RM: 00-24-30-24
Nama klinik: RS Dian Telp: - Terdaftar sejak:
Harapan 13 Februari 2018
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Retensio Plasenta. plasenta belum lahir sejak setengah jam post partum, nyeri
pada perut bagian bawah, lemas, pucat.
2. Riwayat pengobatan: -
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat keluarga:
tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien
5. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
Pasien tinggal di Yoka bersama dengan suami, satu anak.
7. Lain-lain:
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital:
TD: 70/50 mmHg
N: 110x/m
RR: 26x/m, regular, tidak kuat angkat
S: 36,50C.
Mata : sklera ikterik -/- conjungtiva anemis -/-
Thoraks :
Cor dalam batas normal
Pulmo , Inspeksi = jejas (-), simetris kanan dan kiri
Palpasi = vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi = sonor kanan dan kiri
Auskultasi = suara napas vesikuler +/+ , rh -/- wh -/-
Abdomen : Inspeksi : Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Hepar Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan epigastrium
(-), Nyeri tekan region suprapubik (-)
Ekstremitas : Akral dingin, edema (-), sianosis (-), pucat (+), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,2 gr% ; Leukosit : 6,2/uL ; Trombosit : 214.000/uL
Hb: 5,4 gr%

8. Diagnosis kerja : Retensio Plasenta pada P2A0 + Syok Hipovolemik

9. Penatalaksanaan :
- IVFD 2 jalur I loading NaCl 0,9% 2 L, lanjut drip Oktistosin 1 ampul dlm Asering
500 ml 29 tetes makro per menit
 - IVFD loading RL 2 L, lanjut loading Gelafusal 500 ml
- Dopamin 7 mcg/KgBB (5,2 mL/jam dengan syring pump)
- Lakukan manual plasenta
- Pro Transfusi PRC 4 kolf
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Metergin 1 amp
- Rawat ICU

10. Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui penyebab perdarahan post partum
2. Mengetahui penanganan perdarahan post partum
3. Mengetahui penanganan syok hipovolemik akibat perdarahan post partum
4. Mengenali gejala awal retensio plasenta
5. Penegakan diagnosis retensio plasenta
6. Mengetahui cara penanganan retensio plasenta
11. Penalaran Klinis
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak.
Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum.
Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara
berkembang, perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal
terbanyak dimana-mana.
Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di
Amerika Serikat diperkirakan 7 – 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik
nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh
perdarahan post partum. Di negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat
pada 3 peringkat teratas penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan
hipertensi. Di beberapa negara berkembang angka kematian maternal melebihi 1000
wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari
kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000
kematian matenal tiap tahunnya.
Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen, yaitu:
(1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik
dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.
A. PERDARAHAN POST PARTUM
a. Definisi
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi
setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan
abdominal. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan
jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan
sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan
tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin,
menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100
x/menit, kadar Hb < 8 g/dL.
Perdarahan post partum dibagi menjadi:
a) Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early
postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama setelah kala III.
b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late
postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah
perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk
24 jam pertama setelah kala III.
b. Etiologi dan Insidensi
Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi
Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara
maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai
15%. Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut:
- Atonia uteri 50 – 60 %
- Sisa plasenta 23 – 24 %
- Retensio plasenta 16 – 17 %
- Laserasi jalan lahir 4 – 5 %
- Kelainan darah 0,5 – 0,8 %
 Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab
Perdarahan Post Partum
Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
- Uterus tidak berkontraksi dan Syok Atonia uteri
lembek. Bekuan darah pada
Perdarahan segera setelah anak serviks atau posisi
lahir telentang akan
menghambat aliran
darah keluar
Darah segar mengalir segera Pucat Robekan jalan lahir
setelah bayi lahir Lemah
Uterus berkontraksi dan keras Menggigil
Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
menit traksi berlebihan
Perdarahan segera Inversio uteri akibat
Uterus berkontraksi dan keras tarikan
Perdarahan lanjutan
Plasenta atau sebagian selaput Uterus berkontraksi Retensi sisa plasenta
tidak lengkap tetapi tinggi fundus
Perdarahan segera tidak berkurang
Uterus tidak teraba Neurogenik syok Inversio uteri
Lumen vagina terisi massa Pucat dan limbung
Tampak tali pusat (bila plasenta
belum lahir)
Sub-involusi uterus Anemia Endometritis atau sisa
Nyeri tekan perut bawah dan Demam fragmen plasenta
pada uterus (terinfeksi atau tidak)
Perdarahan sekunder
c. Kriteria Diagnosis
 Pemeriksaan fisik:
Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi
cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus
menerus
 Pemeriksaan obstetri
Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan
mungkin karena luka jalan lahir
 Pemeriksaan ginekologi:
Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada
pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan
retensi sisa plasenta
d. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal.
Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan
yang buruk.
 Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak
periode antenatal.
 Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu
pembekuan.
- Pemeriksaan radiologi
 Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis
dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan
laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat
membantu untuk melihat adanyagumpalan darah dan retensi sisa
plasenta.
 USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien
dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya
perdarahan post partum seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat
pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta
akreta dan variannya.
e. Penatalaksanaan
Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2
komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta
kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab
terjadinya perdarahan post partum.
 Resusitasi cairan
Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena
sehingga dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani
penyebab perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses
intravena. Selama persalinan perlu dipasang paling tidak 1 jalur intravena
pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur
kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi.
Pada perdarahan post partum diberikan resusitasi dengan cairan
kristaloid dalam volume yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan
Ringer Laktat melalui akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang
cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya
dengan sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis
hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post partum.
Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat
dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat.
Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran
pada penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L
darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus
tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang
interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan oksitosin, dapat
menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan post partum.
Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post
partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani
cukup dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani.
Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan
transfusi sel darah merah.
 Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 – 1.500 mL/hari) dapat
menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang
terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko terjadinya
efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan kristaloid
tetap direkomendasikan.
 Transfusi Darah
Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut
dan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien
menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat.
PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat
indikasi. Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 – 4 unit PRC untuk
menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan
volume sirkulasi. PRC bersifat sangat kental yang dapat menurunkan jumlah
tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada
masing-masing unit.
 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya
Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara IV: 20 U dalam 1 L IM atau IV Oral atau rektal 400
pemberian awal larutan garam (lambat): 0,2 mg mg
fisiologis dengan
tetesan cepat
IM: 10 U
Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1L Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2-4 jam
larutan garam setelah 15 menit setelah dosis awal
fisiologis dengan Bila masih
40 tetes/menit diperlukan, beri
IM/IV setiap 2-4
jam
Dosis maksimal Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg (5 dosis) Total 1200 mg atau
per hari larutan fisiologis 3 dosis
Kontraindikasi Pemberian IV Preeklampsia, Nyeri kontraksi
atau hati-hati secara cepat atau vitium kordis, Asma
bolus hipertensi

f. Penyulit
Penyulit pada kasus perdarahan post partum adalah :
 Syok ireversibel
 DIC

g. Pencegahan
Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada
persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan
post partum. Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:
 Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.
 Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat
 Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus
berkontraksi dengan baik
 h. Penilaian Klinik derajat syok

Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok

Volume
Tekanan Darah Tanda dan
Kehilangan Derajat Syok
(sistolik) Gejala
Darah
Palpitasi,
500-1.000 mL
Normal takikardia, Terkompensasi
(10-15%)
pusing
Lemah,
1000-1500 mL Penurunan ringan
takikardia, Ringan
(15-25%) (80-100 mm Hg)
berkeringat
1500-2000 mL Penurunan sedang Gelisah, pucat,
Sedang
(25-35%) (70-80 mm Hg) oliguria
2000-3000 mL Penurunan tajam (50- Pingsan,
Berat
(35-50%) 70 mm Hg) hipoksia, anuria
 Berdasarkan etiologinya, perdarahan post partum dapat disebabkan berbagai macam
hal, diantaranya adalah atonia uteri, laserasi jalanl ahir dan retensio plasenta.
B. RETENSIO PLASENTA
a. Definisi
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga
atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangguan
pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus
b. Klasifikasi
Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain:
 Plasenta adhesiva adalah plasenta yang melekat pada desidua endometrium
lebih
dalam.sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
 Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai
sebagian lapisan miometrium sampai ke serosa
 Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga
mencapai/melewati lapisan miometrium
 Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus
lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus
 Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,
disebabkan oleh konstriksi ostium uteri
Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta
Separasi / akreta Plasenta
Gejala Plasenta akreta
parsial inkarserata
Konsistensi Kenyal Keras Cukup
uterus
Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat
Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid
Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada
Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur
Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka
Separasi plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Melekat
seluruhnya
Syok Sering Jarang Jarang sekali
c. Penatalaksanaan
Retensio plasenta dengan separasi parsial
 Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan
diambil
 Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta
tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.
 Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit.
Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak
menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat
menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri)
 Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta
secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan
 Lakukan transfusi darah apabila diperlukan
 Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria
/ oral)
 Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik

Plasenta inkarserata
 Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan
 Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi
serviks dan melahirkan plasenta
 Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus
oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk
mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut
 Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui cunam ovum,
lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur ini berikan
analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam
5 mg IV) pada tabung suntik yang terpisah

Sisa Plasenta
 Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan
 perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke
tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke
rumah
 Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g
oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg
oral
 Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah
atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi
sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase
 Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan
sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari

Plasenta akreta
 Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau
korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi
plasenta karena implantasi yang dalam
 Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan
diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini
memerlukan tindakan operatif
Daftar Pustaka :
1. Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics international edition.
21 st edition. Page 619-663.
2. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 2014
3. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com.
May 30, 2006
4. Smith, John R, Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage.
http://www.eMedicine.com. June 13, 2006

Mengetahui DPJP

dr. Fanny J. Ewy, M.Kes, Sp.OG