Syok Haemoragik et Cause Atonia Uteri

Anggiriani

D4 / 102012453

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat 11510

Email : anggirianilohanatha@gmail.com

1. Pendahuluan
Perdarahan setelah melahirkan atau  postpartum hemorrhagic (PPH) adalah
konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus
genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya. Diperkirakan ada 14 juta kasus
perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami
perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4
jam setelah melahirkan. Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah
sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post
partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya
sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.
Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang
spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa
plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan
post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai
penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan
tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab
perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani da
cedera pada serviks uteri.

1
2. Skenario 15

Seorang perempuan P4A0 berusia 32 tahun dibawa oleh nidan ke UGD rumah sakit
karena yang banyak dari jalan lahir. Pasien tersebut baru saja melahirkan anaknya sper
vagina sekitar 1 jam yang lalu di rumah.

3. Pembahasan
Haemoragik Post Partum (HPP) adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24
jam setelah anak lahir. Dalam menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit
karena sering bercampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas
tidur.

A. Anamnesis
a) Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record
dan lain – lain.
b) Riwayat kesehatan :
 Riwayat kesehatan dahulu: riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal
kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan
kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.
 Riwayat kesehatan sekarang: Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan
darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna
merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin,
dan mual.
c) Riwayat kesehatan keluarga: Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang
menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan
hemopilia dan penyakit menular.
d) Riwayat obstetrik
 Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya ,
keluhan waktu haid, HPHT.
 Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai
hamil.
e) Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
 Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus,
retensi plasenta.

2
  Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat
bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat
badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.
 Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup
atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.
f) Riwayat Kehamilan sekarang
 Hamil muda, keluhan selama hamil muda.
 Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan,
suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual,
keluhan lain.
 Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali,
perawatan serta pengobatannya yang didapat.

B. Pemeriksaan Fisik
 TTV: Tampak sakit sedang, somnolen, TD: 90/60 mmHg, Nadi: 100x/menit lemah,
respirasi 22x/menit, afebrilie.
 Pemeriksaan Dalam: cervix 2 jari longgar, fundus teraba antara symphibis pubis dan
umbilicus, lembut, adnexa normal (+) darah dari jalan lahir.
 Inspekulo: terlihat adanya robekan pada jalan lahir grade 1.

C. Pemeriksaan Penunjang
a) Kadar Hb, Ht: Masa perdarahan dan masa pembekuan.
b) Pemeriksaan USG: Hal ini dilakukan bila perlu untuk menentukan adanya sisa
jaringan konsepsi intrauterine.
c) Urinalisis: Memastikan kerusakan kandung kemih.
d) Profil koagulasi: Menentukan peningkatan degradasi kadar produk fibrin, penurunan
fibrinogen, aktivasi masa tromboplastin dan masa tromboplastin parsial.

D. Diagnosis Banding dan Diagnosis Kerja

A. Perdarahan post partum akibat Atonia uteri.
B. Perdarahan post partum akibat Inversio uteri.
C. Perdarahan post partum akibat Retensio plasenta.
D. Pendarahan post partum akibat Kelainan pembekuan darah.

3
E. Manifestasi Klinis
Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak
(> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan
dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual. Gejala
Klinis berdasarkan penyebab:

1) Perdarahan post partum akibat Atonia uteri.

Perdarahan post partum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari
rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir. Atonia uteri dapat
terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada
waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering
(multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha
mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara
plasenta belum lepas dari rahim. Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat
segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari
penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya.
Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek. Pada perdarahan
yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat
mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia
uteri dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim
sampai rongga rahim terisi penuh. Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri,
yaitu umur, partus lama dan partus terlantar.

2) Perdarahan post partum akibat Inversio uteri.

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika
bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera
dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi
akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Pembagian inversio uteri;
 Inversio uteri ringan: Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun
belum keluar dari ruang rongga Rahim.
 Inversio uteri sedang: Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.

4
  Inversio uteri berat: Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah
keluar vagina.

Penyebab inversio uteri

 Spontan grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan

intra abdominal yang tinggi.
 Tindakan: Cara tarikan tali pusat yang berlebihan.

3) Perdarahan post partum akibat Retensio plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah
bayi lahir. Penyebab retensio plasenta :
 Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih
dalam.
 Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atonia uteri.

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila
sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi
untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung
kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

4) Pendarahan post partum akibat Kelainan pembekuan darah

Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu
diantisipasi dengan hati-hati dan seksama.

F. Patofisiologi Perdarahan Post Partum

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih
terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum
sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup,
kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan
terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat
penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian
menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan
menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

5
G. Klasifikasi perdarahan postpartum :

1. Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu

perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia
uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada
2 jam pertama

2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu–

perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

H. Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah:

 Umur yang terlalu muda / tua
 Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
 Partus lama dan partus terlantar
 Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar.
 Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio  plasenta.
 Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi.

SYOK HEMORAGIK

1) Etiologi

Syok hemoragik pada pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena perdarahan

akibat abortus, kehamilan ektopik terganggu, cedera pada pembedahan, perdarahan
antepartum, perdarahan postpartum atau koagulopati.

2) Klasifikasi
a) Syok ringan, terjadi kalau perdarahan kurang dari 20% volume darah. timbul,
penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran,
volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin (tidak selalu
terjadi asidosis metabolik).
b) Syok sedang, sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap
iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal). Sudah timbul oliguri (urin <0,5
ml/kg BB/Jam) dan asidosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik.
c) Syok berat, perfusi dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat.
mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya sudah tidak dapat

6
 mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. sudah terjadi anuria,
penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma) dan sudah ada gejala hipoksia
jantung.

Klasifikasi Perdarahan

Kelas Jumlah Perdarahan Gejala Klinik

I 15% (Ringan) Tekana darah dan nadi normal
Tes Tilt (+)
II 20-25% (sedang) Takikardi-Takipnea
Tekanan nadi < 30 mmHg
Tekanan darah sistolik rendah
Pengisian  darah kapiler lambat
III 30-35% (Berat) Kulit dingin, berkerut, pucat
Tekanan darah sangat rendah
Gelisah
Oliguria (<30 ml/jam)
Asidosis metabolic (pH < 7.5)
IV 40-45% (sangat berat) Hipertensi berat
Hanya nadi karotis yang teraba
Syok ireversibel

Pada syok yang ringan gejala-gejala dan tanda tidak jelas, tetapi adanya syok yang ringan
dapat diketahui dengan “tilt test” yaitu bila pasien didudukan terjadi hipotensi dan/atau
takikardia, sedangkan dalam keadaan berbaring tekanan darah dan frekuensi nadi masih
normal.

7
3) Fase Syok
Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadapa perdarahan 500-1000 ml
pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena daya adaptasi fisiologik
kardiovaskular dan hematologik selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut,
akan timbul fase-fase syok sebagai berikut.

I. Fase Kompensasi: Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap

kehilangan darah adalah vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk
mempertahankan pasokan darah ke organ vital. gejala klinik: pucat, takikardia,
takipnea.
II. Fase Dekompensasi: Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau
kurang karena factor-faktor yang ada. Gejala klinik: sesuai gejala klinik syok
diatas. Terapi yang adekuat pada fase ini adalah memperbaiki keadaan dengan
cepat tanpa meninggalkan efek samping
III. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian
Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan
yang lama dan kenatian jaringan dengan akibat berikut:
 Asidosis metabolik: disebabkan metabolisme anaerob yang terjadi
karena kekurangan oksigen.
 Dilatasi arteriol: akibat penumpukan hasil metabolisme selanjutnya
menyebabkan penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan keluarnya
cairan ke dalam jaringan ekstravaskular.
 Koagulasi intravaskular yang luas disebabkan lepasnya tromboplastin
dari jaringan yang rusak.
 Kegagalan jantung akibat berkurangnya aliran darah coroner
 Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak cukup
adekuat lagi dan jika penyembuhan dari fase akut terjadi, sisa-sisa
penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau hipofise akan timbul.

8
 4) Patofisiologi

Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi darah tepi pada organ yang dapat
bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri normal. Pada
syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap
iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal) terjadi asidosis metabolik. Pada syok
berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolic berat,
dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik.

5) Gejala Klinik
a) Syok ringan, takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi darah tepi ringan,
kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan merasa dingin.
b) Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan sistolik 90-100 mmHg,
oliguri/ anuria. keluhan haus.
c) Syok berat, takikardi lebih dari 120 permenit, hipotensi dengan sistolik <60 mmHg,
pucat, anuri, agitasi, kesadaran menurun.

I. Penanganan dan Pencegahan Haemoragik Post Partum et cause Atonia Uteri

Penatalaksanaan umum

a) Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal

b) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman

c) Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

d) Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan
masalah dan komplikasi

e) Atasi syok jika terjadi syok; Jika terjadi syok, tindakan yang harus segera dilakukan
antara lain sebagai berikut:

1) Cari dan hentikan segera penyebab perdarahan

2) Bersihkan saluran napas dan beri oksigen atau pasang selang endotracheal
3) Naikkan kaki ke atas untuk meningkatkan aliran darah ke sirkulasi sentral
4) Pasang 2 set infuse atau lebih untuk transfuse, cairan infuse dan obat-obat IV bagi
pasien yang syok. Jika sulit mencari vena, lakukan/pasang kanul intrafemoral.

9
 5) Kembalikan volume darah dengan:
 Darah segar (whole blood) dengan cross-metched dari grup yang sama, kalau
tidak tersedia berikan darah O sebagai life-saving.
 Larutan kristaloid: seperti ringer laktat, larutan garam fisiologis atau glukosa
5%. Larutan-larutan ini mmempunyai waktu paruh (half life) yang pendek
dan pemberian yang berlebihan dapat menyebabkan edema paru.
 Larutan koloid: dekstran 40 atau 70, fraksi protein plasma (plasma protein
fraction), atau plasma segar
6) Terapi obat-obatan
a. Analgesik: morfin 10-15 mg IV jika ada rasa sakit, kerusakan jaringan atau
gelisah.
b. Kortikosteroid: hidrokortison 1 g atau deksametason 20 mg IV pelan-pelan.
Cara kerjanya masih kontroversial, dapat menurunkan resistensi perifer dan
meningkatkan kerja jantung vdan meningkatkan perfusi jaringan
c. Sodium bikarbonat: 100 mEq IV jika terdapat asidosis
d. Vasopresor: untuk menaikkan tekanan darah dan mempertahankan perfusi
renal. Dopamin: 2,5 mg/kg/menit IV sebagai pilihan utama, Beta-adrenergik
stimulant: isoprenalin 1 mg dalam 500 ml glukosa 5% IV infuse pelan-pelan
7) Monitoring
a) Central venous pressure (CVP): normal 10-12 cm air
b) Nadi
c) Tekanan darah
d) Produksi urin
e) Tekanan kaviler paru: normal 6-18 Torr
f) Perbaikan klinik: pucat, sianosis, sesak, keringat dingin, dan kesadaran

f) Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan

uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan
tetesan 40 tetes/menit ).

g) Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan
lahir

h) Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.

10
 i) Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk

j) Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan
pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.

Atonia uteri
a) Kenali dan tegakan kerja atonia uteri
b) Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan
uterus
c) Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir
d) Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan:
 Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen
dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi
uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus
dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan.
 Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada
dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah
didalam miometrium.
 Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan
kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada
daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna
vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri
femoralis.

J. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus perdarahan postpartum adalah anemia dan
kematian akibat perdarahan yang tidak segera ditangani. Diagnosa yang muncul antara
lain kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam, gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginam, nyeri berhubungan dengan
terputusnya inkontinuitas jaringan, ansietas berhubungan dengan perubahan keadaan dan
ancaman kematian, resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan dan prosedur yang
kurang steril dan resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan.

11
K. Prognosis
Jika tidak terjadi sampai syok prognosisnya baik, bila terjadi syok prognosisnya
bergantung pada beratnya syok dan kecepatan memperoleh pertolongan yang tepat
disamping fasilitas sumber daya manusia yang terlatih dan tersedianya peralatan yang
memadai seperti keperluan untuk transfusi darah, anastesi dan perlengkapan operasi
darurat sekitarnya diperlukan.

L. Kesimpulan
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam
setelah anak lahir. Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu, Early
Postpartum yang terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir, dan Late Postpartum yang
terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir. Tiga hal yang harus diperhatikan
dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum adalah
menghentikan perdarahan, mencegah timbulnya syok, dan mengganti darah yang hilang.

12