CASE REPORT

SEORANG WANITA 66 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS

DEXTRA EC SNH + CEPHALGIA

Disusun oleh :
Lara Pertiwi, S.Ked
21360164

Preceptor:
dr. Aji Yudho Prabowo Sp. BS
Identitas Pasien

Nama : Ny. SJ
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Status : Petani
Alamat : Purbolinggo, Lampung Timur
Suku : Lampung
No. RM : 437662
Datang ke RS : 26 September 2022
Tanggal pemeriksaan : 27 September 2022
Primary Survey

Airway and C-Spine control : Breathing :

- Bicara pelo (+) - 20x/menit
- SpO2 : 98% - SpO2 : 98%
- Clear - I : simetris kiri dan kanan
- P : Vokal fremitus simetris
- P : sonor seluruh lapang paru
- A : Vesikuler (+/+)
- Clear
Circulation : Disability :
- Nadi : 97x/menit - GCS : E4 M5 V3 = 12
- TD : 186/101 mmHg - Pupil Isokor
- Perdarahan aktif (-) - Reflek Cahaya (+/+)
- Akral dingin (-) - Clear
- Clear
Exposure :
- Rambut dan kulit tampak bersih
- Tidak terdapat hematoma
- Tidak terdapat luka pada tubuh pasien
Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis : Autoanamnesa dengan pasien dan alloanamnesa

dengan anak pasien
Keluhan Utama : Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 2 jam
SMRS
Keluhan Tambahan : Nyeri kepala
Resume
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSUD Ahmad Yani pada tanggal 26 September 2022 pukul
16:32 WIB dengan keluhan lemah anggota gerak kanan sejak 2 jam SMRS. Kelemahan anggota gerak
dirasakan adanya rasa baal saat os sedang beraktivitas di pagi hari dan timbul secara mendadak. Saat
serangan os mengalami nyeri kepala yang semakin memberat dengan skala nyeri 4 (sedang), mual
muntah disangkal, dan kejang disangkal. Pada saat os berbicara, mulutnya merot ke arah kiri dan
bicaranya pelo.
Keluarga os mengatakan bahwa os pernah mengalami hal serupa 1 bulan yang lalu. Awal mula os berjalan dan
beraktivitas seperti biasa akan tetapi tiba-tiba os jongkok dan merasa lemas sehingga tangan dan kakinya tidak
bisa digerakkan dan terasa baal. Melihat os tidak kunjung membaik, keluarga os langsung membawa os ke
klinik terdekat dan segera ditangani. Keluarga os meyebutkan bahwa di klinik tersebut diberikan obat
ciprofloxacin, glibenclamid, amlodipine, dan ibuprofen. Setelah obat habis os sempat merasa membaik namun
berselang beberapa hari ketika os tidak minum, keluhan tersebut muncul dan tidak membaik.
Saat os mengeluhkan kembali hal yang sama kepada keluarga 2 jam SMRS dan dirasa keluhan os tidak
kunjung membaik akhirnya keluarga os segera membawa os ke IGD RSUD Ahmad Yani. Di IGD os
dilakukan pemeriksaan berupa CT-scan, darah lengkap, gula darah, ureum kreatinin, dan antigen. Os
juga diberikan pengobatan berupa IVFD RL 20 tpm, inj omeprazole 1x40 mg, inj citicolin 2x500 mg,
inj asam traneksamat 3x500 mg, dan dikonsultasikan kepada DPJP dr. Aji, Sp. BS.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah mengalami hal serupa sebelumnya 1 bulan yang lalu

 Hipertensi sebelumnya (+) 10 tahun yang lalu. Os rutin berobat dan diberikan obat amlodipine 10 mg. Anak-
anak os sering mengingatkan os untuk minum obat secara rutin akan tetapi apabila os merasa tekanan
darahnya sudah menurun maka os berhenti untuk meminum obat tersebut
 DM sebelumnya (+) 10 tahun yang lalu. Os masih rutin minum obat glibenclamid hingga saat
ini karena anak-anaknya rutin mengingatkan
 Os pernah memakai KB 3 bulan
 Penyakit Jantung disangkal, Penyakit Paru disangkal, Penyakit Ginjal disangkal, riwayat
alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

 Adik pasien memiliki riwayat hipertensi (+) dan DM (+), Penyakit Jantung disangkal, Asma disangkal,
Penyakit Ginjal disangkal, dan riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Kebiasaan

Os merupakan seorang petani

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang  

Kesadaran : Apatis  
GCS : E4 M5 V3 = 12  
Skala Nyeri NRS : 4 (sedang)  
Tanda Vital
• TD : 186/101 mmHg  
• HR : 97x/menit  
• RR : 20x/menit  
• Suhu : 37.0 oC  
• SpO2 : 98%  
Status Generalis

Kepala : Normocephal
Rambut : Rambut warna hitam, alopesia (-)
Mata : CA(-/-), SI (-/-) Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2mm/2mm).
Hidung : Simetris, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-),
Mulut : Sudut bibir kiri sedikit turun, lidah deviasi ke kanan, sianosis (-), pucat (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), jejas (-).
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II regular
Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas
Superior : edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-),akral hangat, CRT <2 detik
Inferior : edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat, CRT <2 detik
Status Lokalis :

Inspeksi :
- Luka di kepala post operasi di regio parietal
Palpasi :
- Nyeri tekan (+) skala 4 (sedang)
Pemeriksaan Nervus Cranialis

Nervus I Nervus II
Penciuman : Tes kayu putih (+/+) Tajam Penglihatan : 6/6 – 6/6
Lapang Pandang : Segala arah
Tes Warna : tidak dilakukan
Funduskopi : tidak dilakukan
Nervus III,IV,VI

Ptosis : (-/-) Pupil :

Strabismus : (-/-) Bentuk : Bulat
Nistagmus : (-/-) Diameter : 2 mm/ 2mm
Eksoftalmus : (-/-) Isokor : (+/+)
Gerakan Bola Mata Kanan : segala arah Posisi : Central
Kiri : segala arah Refleks Cahaya Langsung : pupil miosis (+/+)
Refleks Cahaya Tidak Langsung : pupil miosis (+/+)
Nervus V

Sensorik :
N. Opticus : Berkedip ketika diberi sentuhan
N. Maxilaris : Tidak ada perbedaan rasa
N. Mandibularis : Tidak ada perbedaan rasa
Motorik :
M. Messeter : Terasa kontraksi ketika pasien mengunyah
M. Temporalis : Terasa kontraksi ketika pasien mengunyah
M. pterygoideus : Terasa kontraksi ketika pasien mengunyah
Reflek : Mata berkedip
Nervus VII
Inspeksi secara Pasif Inspeksi secara Aktif
Kerutan dahi : simetris Mengangkat alis : simetris
Alis : simetris Menutup mata : simetris
Kedipan mata : simetris Meringis : asimetris, mulut merot ke arah kiri
Sulcus nasolabialis : asimetris Menggembungkan pipi : deviasi ke arah kanan
Sudut bibir : asimetris Pengecapan 2/3 anterior lidah : Tidak dilakukan
Nervus VIII Nervus IX, X
Suara gesekan jari tangan : +/+ Suara Bindeng/Nasal : Tidak Ada
Mendengarkan detik arloji : +/+ Posisi Uvula : Ditengah
Refleks Muntah :+
Menelan :+
Daya Pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak Dilakukan
Nervus XI
M. sternocleidomastoideus : Normal
M. trapezius : Normal

Nervus XII
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Atrofi lidah : Tidak ada atrofi
Artikulasi : Bicara pelo (+)

Kesimpulan : Parase Nervus VII dan XII dextra

Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan Superior Inferior
Gerak +/+ +/ +
Kekuatan 3/5 2/5
Tonus +/+ +/+
Atrofi -/- -/-
Reflek Fisiologis Reflek  
Bisep +/+
Reflek Trisep +/+
Reflek Patella
+/+
Reflek Achiles
+/+
Reflek Patologis (-)
Reflek Hoffman (-)
Reflek Traumner
Reflek Babinski
Reflek Chadoks
Reflek Schaeffer (-)
Reflek Gordon (-)
Reflek Openheim (-)
Reflek Gonda (-)
Reflek Rosolimo (-)
Reflek Bing (-)
(-)
(-)
Klonus -/- -/-
Pemeriksaan Sensoris

Pemeriksaan Superior Inferior

Rasa Raba (+)/(+) (+)/(+)

Rasa Nyeri (+)/(+) (+)/(+)

Rasa Suhu Dingin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa Suhu Panas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Propioseptif Superior Inferior

Posisi (+)/(+) (+)/(+)

Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tekanan Dalam (+)/(+) (+)/(+)

Pemeriksaan Saraf Autonom

Pemeriksaan Hasil

BAK Normal

BAB Normal
Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk :-
Brudzinski :-
Kernig :-
Laseque :-

Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Tes Tandem Gait : Tidak dilakukan
Past Pointing Test : Tidak dilakukan
 Siriraj Score

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda atheroma) – 12
= (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 101) – (3 x 2) – 12
= 2,5 + 0 + 2 + 10,1 - 6 - 12
= - 3,4
Diagnosis Kerja

Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra, paresis nervus VII dan XII

Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Etiologis : Stroke infark
Diagnosis Sementara

Hemiparesis dextra ec SNH + cephalgia

DD : TIA
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Pemeriksaan Penunjang Hematologi Rutin
Leukosit 11.19 103/μL 5-10
Laboratorium (Pre Op Tanggal 26/09/2022) Eritrosit 4.88 10o/μL 3.08-5.05
Hemoglobin 13,7 g/dL 12-16
Hematokrit 43.0 % 37-48
MCV 88.2 fL 80-92
MCH 28.1 pg 27-31
MCHC 31.9 g/dL 32-36
Trombosit 290 103/μL 150-450
RDW 12.1 % 12.4-14.4
MPV 9.50 fL 7.3-9
Kimia Klinik      
Glukosa Darah Sewaktu 316.0 mg/dl <140
Ureum 23.9 mg/dl 15-40
Kreatinin 0.70 mg/dl 0.6-1.1
Elektrolit Serum (Na-K-Cl)      
Kalium (K) 3.98 mmol/L 3.5-5.5
Natrium (Na) 142.05 mmol/L 135-145
Clorida (Cl) 107.70 mmol/L 96-106
Kalsium Ion 1.01 mmol/L 1.1-1.36
pH 7.63   7.35-7.45
Golongan Darah  
Golongan Darah (ABO) O  
Rhesus Positif (+)    
Hemostasis      
Waktu Perdarahan (BT) 3’00” Menit 1’00”-6’00”
Waktu Pembekuan (CT) 12’30” Menit 9’00”-15’00”
CT-Scan
Laporan Operasi
Hari/Tanggal : Selasa, 27/09/2022
Waktu : 09.30 WIB
Tindakan : Oklusi Perdarahan a/i ICH
Resume
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSUD Ahmad Yani pada tanggal 26 September 2022 pukul 16:32
WIB dengan keluhan lemah anggota gerak kanan sejak 2 jam SMRS. Kelemahan anggota gerak dirasakan
adanya rasa baal saat os sedang beraktivitas di pagi hari dan timbul secara mendadak. Saat serangan os
mengalami nyeri kepala yang semakin memberat dengan skala nyeri 4 (sedang), mual muntah disangkal, dan
kejang disangkal. Os tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan dan tulisan. Pada saat os
berbicara, mulutnya merot ke arah kiri dan bicaranya pelo.
Resume
Keluarga os mengatakan bahwa os pernah mengalami hal serupa 1 bulan yang lalu. Awal mula os berjalan dan
beraktivitas seperti biasa akan tetapi tiba-tiba os jongkok dan merasa lemas sehingga tangan dan kakinya tidak
bisa digerakkan dan terasa baal. Melihat os tidak kunjung membaik, keluarga os langsung membawa os ke
klinik terdekat dan segera ditangani. Keluarga os meyebutkan bahwa di klinik tersebut diberikan obat
ciprofloxacin, glibenclamid, amlodipine, dan ibuprofen. Setelah obat habis os sempat merasa membaik namun
berselang beberapa hari ketika os tidak minum, keluhan tersebut muncul dan tidak membaik.
Saat os mengeluhkan kembali hal yang sama kepada keluarga 2 jam SMRS dan dirasa keluhan os tidak
kunjung membaik akhirnya keluarga os segera membawa os ke IGD RSUD Ahmad Yani. Di IGD os
dilakukan pemeriksaan berupa CT-scan, darah lengkap, gula darah, ureum kreatinin, dan antigen. Os
juga diberikan pengobatan berupa IVFD RL 20 tpm, inj omeprazole 1x40 mg, inj citicolin 2x500 mg, inj
asam traneksamat 3x500 mg, dan dikonsultasikan kepada DPJP dr. Aji, Sp. BS.
Os memiliki riwayat hipertensi sebelumnya (+) dan DM sebelumnya (+) sejak 10 tahun yang lalu. Os rutin
berobat ke klinik terdekat dan diberikan obat amlodipine 10 mg dan glibenclamid. Os juga rutin
mengkonsumsi obat tersebut dikarenakan anak-anak os sering mengingatkan os untuk minum obat akan
tetapi apabila tekanan darah os menurun, os tidak rutin minum obat lagi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan Tekanan darah 186/101 mmHg, HR 97x/menit, RR 20x/menit, Suhu
37.0oC, SpO2 98%. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan parase nervus VII dan XII dextra. Pasien melakukan
pemeriksaan laboratorium, CT-Scan, dan dikonsulkan ke DPJP (dr. Aji, Sp.BS). Keluarga pasien kemudian
menyetujui operasi dan dijadwalkan operasi pada tanggal 27/09/2022 pukul 09.00 WIB. Setelah dilakukan operasi
oklusi perdarahan, pasien di rawat di ICU dan setelah 2 malam di ICU keadaan membaik, pasien dipindahkan ke
Bangsal Pavilium Umum pada tanggal 29/09/2022 pukul 14:30 WIB dan dipulangkan pada tanggal 01/10/2022.
Penatalaksanaan

Pembedahan : Oklusi perdarahan Medikamentosa :

- IVFD D5 ½ NS
- Inj. Piracetam 3x1gr
- Inj. Metamizole 3x1
- Inj. Ranitidine 2x1
- Inj. Asam traneksamat 3x1
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionan : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 FOLLOW UP

29/09/2022 (17:00 WIB)

S O A P
Nyeri post op (+) KU : Tampak lemah -IVFD D51/2NS
Post oklusi
Kesadaran : Apatis -Inj. Piracetam 3x1
perdarahan a/i ICH
GCS : E4 M6 V3 -Inj. Metamizole 3x1
TD : 161/90 mmHg -Inj. Ranitidin 2x1
HR : 98x/menit -Inj. As. Tranex 3x1

RR : 20x/menit -Inj. Ceftriaxone 2x1

T : 36.2oC
SpO2 : 98%
30/09/2022 (13:20 WIB)
S O A P
Nyeri post op (+) KU : Tampak lemah -IVFD D51/2NS
Post oklusi
Kesadaran : Apatis -Inj. Piracetam 3x1
perdarahan a/i ICH
GCS : E4 M6 V3 -Inj. Metamizole 3x1
TD : 163/89 mmHg -Inj. Ranitidin 2x1
HR : 91x/menit -Inj. As. Tranex 3x1

RR:20x/menit -Inj. Ceftriaxone 2x1

T : 36.2oC
SpO2 : 97%
Tinjauan
Pustaka
Definisi
Perdarahan intracerebral adalah tipe stroke yang disebabkan oleh perdarahan yang disebabkan oleh
perdaharahan dari jaringan otak itu sendiri. Stroke terjadi apabila jaringan otak kekurangan oksigen
karena adanya gangguan pada suplai darah.

Sang Joon An. Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Features of Intracerebral
Hemorrhage: An Update. Journal of Stroke 2017;19(1):3-10 https://doi.org/10.5853/jos.2016.00864
 Epidemiologi

Sebuah studi database rawat inap baru-baru ini dari Belanda berdasarkan studi kohort retrospektif
melaporkan bahwa kejadian PIS per 100.000 adalah 5,9% pada 35-54 tahun, 37,2% pada 55-74 tahun, dan
176,3% pada 75-94 tahun pada tahun 2010.

Sang Joon An. Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Features of Intracerebral
Hemorrhage: An Update. Journal of Stroke 2017;19(1):3-10 https://doi.org/10.5853/jos.2016.00864
 Etiologi

Sebagian besar terjadi akibat hipertensi dimana tekanan darah sistolik di atas 160 mmHg dan diastoliknya
melebihi 100 mmHg. Faktor risiko terjadinya perdarahan intraserebral :
1. Usia
2. lnsidensi meningkat setelah usia 55 tahun
3. Lelaki lebih sering dijumpai dibanding wanita
4. Riwayat stroke sebelumnya (semua tipe stroke) meningkatkan risiko 23:1
5. Penyalahgunaan obat
6. Merokok

Satyanegara.(2014). Ilmu Bedah Saraf. Edisi V

 Patofisiologi

Menekan parenkim otak oleh

efek massa hematoma, yang Cedera saraf di daerah
Peningkatan tekanan intrakranial
mengakibatkan gangguan perihematomal
terhadap parenkim.

Apoptosis dan nekrosis Trombin

Satyanegara.(2014). Ilmu Bedah Saraf. Edisi V

 Diagnosis

Penegakan diagnosis ICH yaitu :

• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
 Tatalaksana

Penanganan pasien perdarahan intraserebral terdiri dari intervensi bedah saraf untuk evakuasi
hematoma, penanganan peningkatan tekanan intrakranial, penanganan tekanan darah, penanganan
koagulopati, dan penanganan terhadap cedera otak sekunder

Kuriakose D, Xiao Z. Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future
Perspectives. Int J Mol Sci. 2020 Oct 15;21(20):7609. doi: 10.3390/ijms21207609. PMID:
33076218; PMCID: PMC7589849
 Prognosis

Prognosis buruk biasanya terjadi pada pasien dengan volume perdarahan > 30 mL, lokasi
perdarahan di fossa posterior, usia lanjut, MAP > 130 mmHg pada saat serangan, dan GCS < 4.

Kuriakose D, Xiao Z. Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future
Perspectives. Int J Mol Sci. 2020 Oct 15;21(20):7609. doi: 10.3390/ijms21207609. PMID:
33076218; PMCID: PMC7589849
TERIMAKASIH