LAPORAN PAGI

Aurisa Winda K.
Fransiscus Gusti Ari
Danya Laksita
Dyah Anindya Rani
Rachmanita Yudelia
Nurul Atiqah

Pembimbing : dr. Handoyo Pramusinto, Sp. BS

(K)
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An Charolina
Usia : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Klaten
Tgl Masuk : 11-06-2017
 PRIMARY SURVEY 11/6

Snoring (-), gurgling (-), crowing (-), stridor (-), luka dan
Airway nyeri pada leher (-) clear

Nafas spontan, sesak (-), simetris (+), RR 20x/menit,

Breathing ketinggalan gerak thoraks (-), otot bantu nafas (-) ,sonor
+/+, SDV +/+ clear

Akral hangat, CRT < 2s, HR 98 x/m, nadi kuat dan teratur,
Circulation sianosis (-), pucat (-) clear, tidak ada tanda-tanda shok

Disability GCS E4M5V6, pupil isokor, refleks cahaya (+/+) clear

Initial assesment No life threatening issue

 AMPLE HISTORY
SECONDARY SURVEY Allergies (-)
Medications (-)
Previous Medical History (+)
Last Meal Tidak diketahui
KU: PENURUNAN KESADARAN DAN NYERI BAHU
KANAN Events/Environment surrounding injury
Terjatuh dari sepeda motor
RPS: 4JSMRS, saat pasien dibonceng sepeda
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
motor, kepala pasien terbentur dengan Riwayat trauma (-)
portal. Helm (-),riwayat pengsan (+), nyeri Penyakit Jantung (-)
kepala (+), pusing (-), muntah (+), 2x, Asma (-)
mual(-). Pasien ingat sebelum dan sesudah
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
kejadian. Os lalu dibawa ke RS Waras,
Hipertensi (-)
dilakukan rontgen dan CT Scan lalu dirujuk DM (-)
ke RSUP Sardjito. Penyakit Jantung (-)
STATUS GENERALIS 12/6/2017
Keadaan Umum: lemah, E4V5M6,

Tanda Vital
TD : 119/62 mmHg
Nadi : 98 x/menit ( reg, isi/ tekanan cukup)
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Kepala : hematom region frontal dextra, pupil isokor 3cm/3cm, RC (+/+), deformitas (-)
Leher : jejas (-), JVP tidak meningkat, ROM bebas
Dada
Pulmo I : Simetris, retraksi (-),

P: Fremitus normal ka=ki, NT (-)

P: Sonor (N/N)
A: Vesikular (N/N), rhonki (-/-) wheezing (-/-)
 Jantung I : Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba di SIC V Linea Midclavicula sinistra
P: Batas jantung Kanan : SIC IV linea parasternalis sinistra
atas : Sic III linea midclavikula sinistra
Kiri : Spatium Intercostae VII linea axillaris sinistra
A: S1 S2 normal, bising (-)
Abdomen I : distensi (-) jejas (-), warna kulit sewarna dengan sekitar, tidak tampak hematoma
A : BU (+) normal
P : timpani (+)
P : Supel, NT (-), massa (-), Hepar dan lien ttb
Extrimitias : akral hangat, wpk <2 , jejas (-), deformitas (-), krepitasi (-), ROM bebas
STATUS NEUROLOGIS 12/6/17
Nn. Cranialis :
N I : tidak dilakukan pemeriksaan
N II : pupil uk 3mm/3mm reflex direct (+/+), indirect (+/+), visus dan LP tidak
dilakukan pemeriksaan
N. III, IV, VI : nystagmus (-/-), diplopia (-), gerakan bola mata normal
N. V : reflex kornea (+/+), sensibilitas wajah (+), gerakan mengunyah (+)
N.VII : mengangkat alis (+/+), lipatan nasolabialis (+/+), kerutan kulit dahi (+/+),
lagoftalmus (-/-)
N. VIII : pendengaran baik kanan-kiri
N IX, X : gerakan menelan baik, posisi uvula ditengah
N.XI : tidak ada kelainan
N.XII : tidak ada deviasi lidah
 Gerakan B B Tonus N N
Sensibilitas + +
N N + +
B B

5 5
Kekuatan 5 5
Extrimitas Atas Extrimitias bawah
Kanan kiri kanan kiri
Refleks fisiologis biseps +2 +2 Refleks fisiologis patella +2 +2
Refleks fisiologis triceps +2 +2 Refleks fisiologis achilles +2 +2

Refleks kanan kiri Refleks kanan kiri

patologis patologis
babinski - - Klonus paha - -
chaddock - - Klonus kaki - -
oppenheim - - Test kernig - -
Gordon - - lasegue - -
Gonda - - Bing - -
Hoffman - - Tromner - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab (12/6 )
Hb 13,0 - MCV 86,0
Hct 36,5 - MCH 29
AL 20,10 - Limfosit 2,3
AE 4,48 - Neutrofil 95,5
AT 197

pCO2 : 33.6
pO2 : 154.7
S02 : 99.4
HCO3 : 29.9
FiO2 : 30.00
Head CT Scan (11/6)
DIAGNOSIS

EDH region frontal dextra

Traumatic SAH
 TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
1. Tirah baring dengan elevasi kepala Head Up 30 o
2. Monitor KU, TTV, Penurunan kesadaran
3. Intervensi bedah belom ada, masih direncanakan konservatif observatif
Medikamentosa :
1. Bolus Manitol 100 cc/6jam
2. Inj. Piracetam 800 mg/8 jam
3. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
4. Inj. Phenytoin 100 mg.8 jam
DEFINISI

Darah yang terkumpul di antara bawah permukaan tengkorak

dengan lapisan luar duramater. Diasosiasikan dengan riwayat
trauma dan fraktur tengkorak
KARAKTERISTIK
Trauma arteri meningea media yang menyebabkan terbentuknya
hematoma di ruang antara tengkorak dan duramater
EDH dapat disebabkan oleh rupture sinus venosus akibat fraktur
(sinus venosus terletak di antara lapisan visceral dan parietal dura)
Biasanya unilateral dan terkait dengan fraktur pada dewasa (jarang
terjadi fraktur pada anak atau elderly)
Dapat muncul injury yang lain, seperti subdural hematoma atau
contusion
Dapat menyebabkan mass effect dengan herniasi (deviasi midline,
herniasi uncal, herniasi subfalcine)
TEKANAN INTRAKRANIAL

TIK normal keadaan istirahat : 10mmhg(136 mm air)

TIK > 20mmhg : tidak normal

TIK > 40mmhg : kenaikan hebat/berat

Doktrin Monro- Kellie : Pada prinsipnya volume total untuk

intracranial akan selalu tetap/sama. Bila ada massa akan
menyebabkan keluarnya darah vena dan LCS yang seimbang,
maka TIK akan bertahan normal, sampai suatu keadaan dimana
penambahan massa ini tidak terkompensasi.
LOKASI

EDH unilateral pada > 95% kasus, namun beberapa kasus

dapat terjadi bilateral atau multiple EDH
Sebanyak > 95% EDH di area supratentorial
Temporoparietal 60%
Frontal 20%
Parieto-occipital 20%

< 5% di infratentorial pada fossa posterior

GEJALA KLINIS

Lucid interval, adanya pengurangan kesadaran sadar

drowsiness/coma (pada 20-30% pasien)
Gejala lain yang muncul: progressive sleepiness, headache,
seizure, dan mual muntah. Symptom tergantung seberapa cepat
hematoma meluas
LUCID INTERVAL
Lucid interval adalah periode waktu antara pasien mendapatkan
kembali kesadarannya setelah periode singkat ketidaksadaran, yang
merupakan hasil dari cedera kepala dan memburuk setelah
timbulnya tanda dan gejala neurologis yang disebabkan cedera
tersebut.
Adanya lucid interval biasanya mengindikasikan pasien mengalami
EDH yang mengancam nyawa. Lucid interval bukanlah gejala
patognomonik EDH dan terkadang dapat ditemukan pada cerebral
contusion, subdural hematoma, dan intracerebral hematoma, akan
tetapi lucid interval kebanyakan terjadi pada EDH. Lucid interval
tidak terjadi pada semua kasus EDH.
INDIKASI CT SCAN

GCS < 13 pada initial assessment di IGD

GCS < 15, 2 jam setelah trauma

Suspek open atau depressed fraktur tulang tengkorak

Ada tanda-tanda fraktur basis cranii

Kejang post trauma

Ditemukan defisit neurologis

Muntah > 1 kali

 Usia >= 65 tahun
Riwayat kelainan pembekuan darah

Mekanisme kecelakaan yang berbahaya

Amnesia retrograde > 30 menit

EDH
SAH
TATALAKSANA
 PROGNOSIS
Prognosa tentang survival dan deficit sisa tergantung dari derajat progresivitas
dekompresi intrakranial disamping juga adanya penyerta lesi intrakranial lain.
Prediktor outcome pengobatan yang paling penting termasuk skor awal Glasgow
Coma Scale (GCS) , respons pupil, motoric exam dan cedera otak terkait yang terlihat
pada CT scan.
Pada individu yang tidak mengalami koma, hasil yang menguntungkan terjadi pada
90-100 % pasien, sementara angka mortalitas berkisar antara 0-5 %.
Untuk pasien koma (GCS 8 atau kurang), hasil yang baik terjadi pada 38-73% dengan
tingkat mortalitas 11-41 %.
Respon pupil normal sebelum operasi dikaitkan dengan hasil yang baik pada 84-100
% pasien. Ketika kedua pupil itu dilatasi, bagaimanapun, worst outcome atau kematian
terjadi pada sebagian besar pasien.
Kecederaan terkait intracranial seperti kontusi serebral berdampak buruk pada
outcome.
Penegakan diagnosis yang cepat dan perawatan bedah yang segera memperbaiki
peluang recovery pada pasien dengan EDH berat.
KOMPLIKASI
a) Perubahan neurobehavioral : sindrom post concussive
> Menurut (DSM-5), sindrom postconcussive diberikan diagnosis gangguan
neurokognitif mayor atau ringan (NCD) karena TBI.
> Kriteria DSM-5 untuk gangguan neurokognitif akibat TBI meliputi:-
> Bukti trauma cedera otak :berdampak pada kepala atau mekanisme pergerakan
cepat atau perpindahan otak lainnya di dalam tengkorak dengan hal-hal berikut:
hilangnya kesadaran,
amnesia posttraumatic,
disorientasi dan kebingungan,
tanda-tanda neurologis seperti onset baru kejang, Anosmia, atau hemiparesis.
> Gangguan neurokognitif segera hadir setelah terjadinya TBI atau segera setelah
pemulihan kesadaran dan berlanjut melewati periode pasca-cedera akut.
KOMPLIKASI

b) Vegetative state
c) Kematian
KRITERIA RUJUKAN
Kasus cedera kepala dengan :
Vulnus penetrans dan atau kompresi fraktur tulang kepala
Luka terbuka dengan atau tanpa kebbocoran cairan cerebro
spinal
GCS < 14 atau perburukan GCS
Tanda-tanda lateralisasi
Trauma medulla spinalis
Trauma tulang belakang
SEBELUM TRANSFER, STABILKAN KONDISI PASIEN :
A: Jalan nafas baik atau bila perlu dipasang orofaring atau NGT
B : terpasang oksigen yang adekuat. Kalau perlu dilakukan
pernafasan mekanik dengan ambu bag. Pada sumbatan nafas akut,
kalua perlu trikotirotomi atau trakeostomi
C : terpasang infus cairandengan jalur kalier besar, terpasang kateter
untuk memantau pengeluaran urin. Terpasang monitor jantung bila
ada
Pada pasien tidak sadar, dgn pernafasan tidak adekuat :
Bantu pernafasan dengan ambu bag/ET dan penyedotan lender
teratur
Berikan mannitol 20% dosis 5ml/kg BB bolus, dilanjutkan 2ml/kg
BB bolus dalam 20 menit setiap jam
Dipasang collar neck utk immobilisasi leher sekaligus kepala
TERIMA KASIH