PRESENTASI KASUS

LANGSUNG
“STROKE ISKEMIK”
Pembimbing:
Dr. Hastari Soekardi, Sp.S
 
Disusun oleh:
Latifa Syifa Safitri
41181396100046

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RSUP FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2020
Identitas Pasien
•Nama : Tn. NA
•No. RM : 01676502
•Jenis Kelamin : Laki-laki
•Umur : 61 tahun
•Tempat, tanggal lahir : 12 Maret 1958
•Agama : Islam
•Status Perkawinan : Sudah Menikah
•Alamat : Kebayoran lama, Jakarta Selatan
•Pendidikan : Tamat SLTA
Keluhan Utama

Penurunan kesadaran mendadak sejak 2

jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam SMRS
Pasien ditemukan oleh
Diperjalanan
anaknya tiba-tiba tidak
sadarkan diri dengan posisi Selama diperjalanan pasien
Tiba di IGD RSF
terduduk diatas kursi setelah hanya mengerang dan
selesai makan siang sekitar menangis saat diajak Muntah 1x, pasien tidak
pukul 15.30. Saat dipanggil bicara. Kaki dan tangan sadar, hanya mengerang
pasien tidak ada respon, mata
pasien terbuka, dan pasien kanan pasien tampak lemas
tampak lemas. Kemudian menurut keluarga pasien.
pasien langsung dibawa ke IGD
RSUP Fatmawati.
 • Keluhan penurunan kesadaran secara tiba-tiba dan kelemahan lengan serta tungkai sebelumnya disangkal.
Pasien post rawat inap di RSUP Fatmawati 1 hari SMRS karena penyakit jantung. Dirawat selama 4 hari. Saat
Riwayat pulang dari RS sampai sebelum keluhan terjadi, pasien tampak sehat, dapat berjalan, makan sendiri, dan
Penyakit dapat diajak berbicara dengan baik. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun 2018. Konsumsi
obat jantung rutin. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak sekitar 10 tahun yang lalu, namun tidak
Dahulu konsumsi obat. Riwayat DM dan kolestrol tinggi, serta riwayat alergi disangkal. Riwayat trauma kepala tidak
ada.

Riwayat
Penyakit • Keluhan serupa seperti pasien di keluarga tidak ada. Ibu pasien memiliki riwayat
Keluarga darah tinggi dan dikatakan meninggal karena stroke. Ayah pasien memiliki riwayat
diabetes melitus.

Riwayat • Pasien tinggal bersama anak, menantu, dan cucu-cucunya. Kebiasaan

makan pasien 3x/hari nya dengan porsi dan jenis makanan pada
Personal umumnya. Pasien tidak permah berolahraga, sehari-hari hanya
dan Sosial beraktivitas di dalam rumah; menonton tv, tidur, makan, dan bermain
dengan cucu. Pasien tidak merokok atau pun meminum alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada tanggal 1 Maret 2020 di IGD RSUP Fatmawati.
 Keadaan umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Somnolen
 Tanda vital
• Tekanan Darah : 162/95 mmHg
• Nadi : 110x/ menit, reguler, isi cukup
• Pernapasan : 25x/menit
• Suhu : 36,6°C
 Saturasi O2 : 99% (on NRM 10l/mnt)
 BB/TB : 75 kg / 170 cm
 IMT : 75/(1,7)2 = 25,9 kg/m2 (Normoweight)
Status Generalis
Kulit : Warna sawo matang, turgor baik
Kepala : Normochepali, jejas (-)
Rambut : Warna putih sebagian hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-, nyeri tekan tragus dan retroauricula -/-
Hidung : Deviasi septum(-) , sekret -/-, hiperemis -/-, nafas cuping hidung -/-
Tenggorokan : Mukosa tidak kering, lidah kotor (-), dinding faring hiperemis (-),
tonsil T1/T1, uvula ditengah, arkus faring simetris
Leher : Trakea lurus di tengah, KGB tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O
Paru Jantung Abdomen
Inspeksi : pergerakan dada simetris - Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat - Inspeksi : pergerakan dada simetris
saat statis maupun
dinamis, pelebaran sela iga (-), - Palpasi : ictus cordis teraba di saat statis maupun
jejas (-) ICS V 1 jari LMCS dinamis,
Palpasi : vokal fremitus baik pada - Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV - Auskultasi : BU (+) normal, 12x/menit
kedua lapang paru
LPSD Batas jantung kiri - Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-),
Perkusi : sonor di seluruh lapang
paru ICS V 1 jari medial LMCS nyeri tekan di regio

Auskultasi: vesikular pada kedua Batas pinggang jantung ICS lain (-),
lapang paru, wheezing (-) III LPSS sinistra hepar dan lien tidak teraba
- Auskultasi : BJ I-II regular, murmur - Perkusi : timpani di seluruh
(-), gallop (-) lapang abdomen,
  shifting
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <3 detik, edema -/-, sianosis -/-, jejas -/- dullness (-)
GCS = E3 M6 V2 -> 11
Tanda Rangsang Meningeal :
Pupil
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kaku Kuduk : (-)
Bentuk : bulat bulat
Laseque : > 70° > 70°
Ukuran : 3 mm 3 mm
Kernig : > 135° >135°
RCL : + +
Brudzinski I: (-) (-)
RCTL : + +
Brudzinski II: (-) (-)
Saraf-saraf Kranialis
 N. I : Tidak Valid Dilakukan (TVD)  N.XI : Tidak Valid Dinilai (TVD)
 N.II : Tidak Valid Dilakukan (TVD)  N. XII : Kesan hemiparese dextra
 N. III, IV, VI : Doll’s eyes (-), kesan normal
 N.V : Tidak Valid Dinilai (TVD)
 N.VII : Kesan hemiparese dextra sentral
 N.VIII : Tidak Valid Dinilai (TVD)
 N. IX, X
 Uvula : Tidak ada deviasi
 Arkus Faring : Tidak ada deviasi
 Palatum Mole: Tidak ada deviasi
 Refleks Muntah : (+)
Refleks-refleks Fisiologis Refleks-refleks Patologis
Kanan Kiri
Kanan Kiri Hoffman
Bisep : (+3) (+2) : (-) (-)
Tromner
Trisep : (+3) (+2) Babinsky : (+) (-)
Patela : (+3) (+2) Chaddock : (+) (-)
Achilles : (+3) (+2) Gordon : (-) (-)
Gonda : (+) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutus : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)
Sistem Motorik Fungsi Otonom
Kesan hemiparese dextra Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Keringat : Normal

Sistem Sensorik
Proprioseptif : Tidak Valid Dinilai (TVD)
Eksteroseptif : Tidak Valid Dinilai (TVD)
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
- Hemoglobin 15.3 g/dl 13.2-17.3 g/dl
- Hematokrit 46 % 33-45 %
- Leukosit 9.0 ribu/UI 5-10 ribu/ul

PEMERIKSAAN PENUNJANG -
-
Trombosit
Eritrosit
238 ribu
5.86 juta
150-440 ribu/ul
4.40-5.90 jt/ul
Laboratorium 01 Maret 2020 VER/HER/KHER/RDW
- VER 78.5 fl 80.0-100.0 fl
- HER 26 pg 26.0-34.0 pg
- KHER 33.2 g/dl 32.0-36
- RDW 17.0 % 11.5-14.5 %
Kimia Klinik
Fungsi Hati
- SGOT 24 U/I 0-34 U/I
- SGPT 14 U/I 0-40 U/I
Fungsi Ginjal
- Ureum Darah 30 mg/dl 20-40 mg/dl
- Kreatinin Darah 1.3 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl
Diabetes
- Gula darah sewaktu 146 mg/dl 70-140 mg/dl
Elektrolit

Analisis Gas Darah - Natrium 132 mmol/l 135-147 mmol/l

- Kalium 3.33 mmol/l 3.10-5.10 mmol/l
- pH 7.419 7.370-7.440 - Klorida 109 mmol/l 95-109 mmol/l
- PCO2 30.2 mmHg 35.0-45.0 mmHg
- PO2 178.5 mmHg 83.0-108.0 mmHg Hemostasis
- BP 753.0 mmHg - APTT 23.8 detik 26.3-40.3 detik
- HCO3 19.1 mmol/L 21.0-28.0 mmHg - PT 14 detik 11.5-14.5 detik
- O2 Saturasi 99.3 % 95.0-99.0 % Jantung
- BE (Base Excess) -4.1 mmol/L -2.5-2.5 mmol/L
- Total CO2 20.0 mmol/L 19.0-24.0 mmol/L - CK 54 U/l <= 175
- CK-MB 26 U/l 7-25 U/l
- Troponin I <0.01 ng/mL <0.02 ng/mL
Kesan:
• Kardiomegali dengan aorta elongasi
• Pulmo dalam batas normal
Kesan :
• HR : 111 bpm
• Atrial Fibrilation
• Left Ventricular Hypertrophy V1, V5, V6
• Possible Anteroseptal Infarction (Suspect) V1, V3
  

• Lesi hipodens di kortikal-subkortikal paramedian lobus frontoparietal kiri

• Lesi hipodens berdensitas LCS (HU: 6,2) berbatas tegas periventrikel lateralis kanan
cornu posterior

• Sulci cerebri dan fissura Sylvii tidak menyempit. Diferensiasi gray-white matter di
lobus lainnya baik

• Thalamus dan basal ganglia kanan-kiri baik. Sistem ventrikel dan sistem sisterna tidak
melebar/menyempit. Tidak tampak pergeseran struktut midline

• Kalsifikasi fisiologis di pineal body dan plexus choroideus kanan-kiri

• Sella turcica dan regio pineal tidak tampak kelainan

• Batang otak, cerebellum dan cerebellopontine angle tidak tampak kelainan

• Perselubungan minimal di sinus ethmoidalis kanan-kiri

• Tulang calvaria intak

Kesan :

 Infark di kortikal-subkortikal paramedian lobus frontoparietal kiri

 Infark kronik di periventrikel lateralis kanan kornu posterior

 Tidak tampak perdarahan maupun SOL intrakranial

 Sinusitis ethmoid bilateral

 RESUME
Tn. NA, 61 tahun datang ke IGD RSUP Fatmawati pukul 17.30 dibawa oleh keluarganya dengan keluhan penurunan
kesadaran mendadak sejak 2 jam SMRS. Pasien ditemukan tiba-tiba tidak sadarkan diri dengan posisi terduduk diatas
kursi setelah selesai makan siang sekitar pukul 15.30. Saat dipanggil pasien tidak ada respon, mata pasien terbuka, dan
pasien tampak lemas. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUP Fatmawati, selama diperjalanan pasien hanya
mengerang dan menangis saat diajak bicara. Kaki dan tangan kanan pasien tampak lemas menurut keluarga pasien.
Muntah (+) 1 kali saat tiba di IGD. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun 2018. Rutin konsumsi obat-
obat jantung. Pasien post rawat inap karena penyakit jantung 1 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat tekanan darah
tinggi sejak sekitar 10 tahun yang lalu, namun tidak konsumsi obat. Ibu pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi
dan meninggal karena stroke. Ayah pasien memiliki riwayat diabetes melitus.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 162/95 mmHg, nadi 110x/menit, pernapasan 25x/menit, suhu
36,6 oC. Pada pemeriksaan status neurologis didapatkan kesan hemiparese N.VII dextra sentral, kesan hemiparese
nervus XII dextra, dan sistem motorik didapatkan kesan hemiparese dextra. Refleks fisiologis pada pasien +3 di sisi
badan sebelah kanan dan +2 di sisi badan sebelah kiri. Pada pemeriksaan refleks patologis didapatkan Babinski +/-,
Chaddock +/-, dan Gonda +/-. Pada foto thoraks didapatkan kardiomegali dengan elongasio aorta. Pada CT pasien
didapatkan infark di kortikal-subkortikal paramedian lobus frontoparietal kiri dan infark kronik di periventrikel lateralis
kanan kornu posterior.
 DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, parese N.VII dextra sentral, parese N.XII
sentral
 Diagnosis Topis : Kortikal-Subkortikal kiri
 Diagnosis Etiologis : Emboli
 Diagnosis Patologis : Infark
 Diagnosis Kerja :
 CVD SI onset hari ke 1 perawatan hari ke 1
 Hipertensi grade 2, TD belum terkontrol obat
 Atrial Fibrilasi
 TATALAKSANA
 
Medikamentosa :
Nonmedikamentosa :
• IVFD NaCl 0.9% 500cc / 12 jam • Elevasi kepala 30 derajat
• Manitol 250 ml • Miring kanan-miring kiri
• Alteplase 50 mg; 5 mg bolus extra, 45 mg drip dalam 1 jam • Mobilisasi bertahap
• Citicolin 1 x 1000 mg IV • Konsultasi spesialis penyakit dalam
• Amlodipin 1 x 5 mg PO • Konsultasi spesialis jantung

• Digoxin 1 x 0,5 mg IV • Konsultasi spesialis rehab medik

• Furosemide 1 x 40 mg IV
• Ranitidin 2 x 50 mg IV
• Spironolakton 1 x 25 mg PO
• Bisoprolol 1 x 2,5 mg PO
• Atrovastatin 1 x 20 mg PO
PROGNOSIS
 
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
 
Terimakasih