LAPORAN KASUS

STROKE HEMORARGIK dengan Hipokalemia

Disusun
dr. Fadilah Riafiana

Pembimbing
RS. SEMEN GRESIK dr . Sumartono, Sp. S
 IDENTITAS
• Nama : Ny. S
• Umur : 51 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Veteran 3A/71 Kebomas Gresik
• No RM : 165993
• Tanggal MRS : 1 September 2020
• Tanggal KRS : 6 September 2020
• Penanggungan : BPJS
 Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan di ruang 207 lantai 2

Keluhan Utama:
Pasien mengeluh kelemahan kaki dan tangan kanan sejak 12
jam SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien perempuan, usia 51 tahun datang ke IGD RS. Semen karena kelemahan
tangan dan kaki kanan sejak 12 jam SMRS.

• Pasien sebelumnya beraktivitas menjemur baju, tiba-tiba pasien merasakan

tangan dan kaki kanan lemas dan tidak bisa digerakkan.

• Keluarga pasien mengatakan bahwa muka pasien terlihat mencong dan bicara
menjadi pelo namun pasien masih nyambung saat diajak komunikasi.

• Menurut keluarga, pasien susah makan sejak 2 hari SMRS. Pasien sampai saat
ini susah makan. Gangguan menelan disangkal.

• Keluhan muntah dan Penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Riwayat kejang sebelumnya, dan demam disangkal. Pasien baru
pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi sejak > 5 tahun yang lalu • Riwayat penyakit serupa disangkal.
biasanya minum obat amlodipin.
Namun 3 bulan terkahir pasien tidak • Riwayat Hipertensi, DM, sakit
minum obat Hipertensi sama sekali. jantung dalam keluarga disangkal.
• Riwayat DM disangkal. Pasien tidak
memiliki riwayat sakit TB maupun sakit
jantung.
• Riwayat penyakit ginjal disangkal.
• Riwayat keganasan disangkal.
• Riwayat kejang disangkal.
 Anamnesis
• Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan
• Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga dan memiliki 2 anak.
• Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak memakai obat-obat
terlarang.
• Pasien suka makan goreng-gorengan serta makanan yang asin dan rutin
setiap hari. Pasien jarang berolahraga
 Pemeriksaan Fisik (IGD)
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
GCS: E4M6V5 (15)
 Tanda Vital
- Tekanan Darah : 185/104 mmHg
- Frekuensi Nadi : 86x/mnt, kuat, isi cukup
- Frekuensi Pernapasan : 20x/menit, reguler
- Suhu : 37,4OC
 Pemeriksaan Fisik K/L
Kepala : bentuk simetris, rambut hitam lurus
Mata : a / i / c / d ( -/ - / - / -)
Telinga : deformitas -, otorea -, nyeri tekan -, tinnitus -
Hidung : deformitas -, kongesti -, sekret -, darah -, pch -
Gigi / Mulut : kongesti -
Tenggorokan : faring dan tonsil DBN
Leher : trakea di tengah, deviasi (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik Thorax
Pemeriksaan Hemitoraks Kanan Hemitoraks Kiri
Inspeksi Simetris, retraksi (-), deformitas (-), jejas (-), Dilatasi vena (-)
Palpasi Pergerakan dinding dada simetris, krepitasi (-)

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Stridor -/-, Ronki -/-, Wheezing -/-
Auskultasi Jantung S1 S2 tunggal, murmur -, gallop -
Abdomen
Inspeksi : Soepel, nodul (-), pulsasi (-), kesan ascites (-)
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-) , hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
Perkusi : batas paru hepar ICS V linea MCL kanan
Ekstremitas
Akral hangat, CRT< 2 dtk, Edema (-)
 Pemeriksaan Fisik
 Status Neurologis
 GCS : E4M6V5
 Pupil : Bulat isokhor, diameter 3 mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)
 TRM : Kaku kuduk (-), Lasegue >70 / >70, Kernig
>135/>135, Bruzinski I & II (-)
 N. Kranialis : Parese N.VII dextra sentral
Parese N.XII dextra sentral
 Sistem Motorik : Hemiparese Dextra
 Pemeriksaan Fisik
 Saraf Kranial
N. I : Normosmia
N.II :
- Ascies visus : Tidak dilakukan
- Visus Campus : Tidak dilakukan
- Funduskopi : Tidak dilakukan
N. III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata: Ortoposisi Ortoposisi
Pergerakan Bola Mata : Normal
Eksopthalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil : Bulat, Ø 3mm Bulat, Ø 3mm
Refleks Cahaya Langsung: (+) (+)
Refleks Cahaya Tidak Langsung: (+) (+)
 Pemeriksaan Fisik
 N. V :
- Motorik : Normal
- Sensorik : Normal
N. VII
Motorik : Tampak plica nasolabialis dextra lebih datar
Pengecap lidah : Tidak dilakukan
Kesan : Parese N.VII dextra sentral
N. VIII :
- Vestibular
Nistagmus : Tidak dilakukan
- Koklearis :
Rhinne : Tidak dilakukan
Webber : Tidak dilakukan
Swabach : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Fisik
 N.IX, X
Uvula : Ditengah, Simetris kanan dan kiri
Arkus faring : Simetris kanan dan kiri
Refleks muntah : Tidak dilakukan
N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : Normal
Menoleh : Normal
N.XII (Hypoglossus)
Pergerakkan lidah : parese N.XII dextra sentral
 Pemeriksaan Fisik
Motorik 1111 | 5555 Sensorik : DBN BPR 2+|2+ Chaddock -|-
1111 | 5555 Autonom : DBN KPR 2+|2+ Babinksi -|-
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium ( 1/09/2020) :
Darah Lengkap
Hb :12,2 g/dL
GDA : 107 mg/dL
Eritrosit :4,44 x 106
HCT :35,6 % BUN : 10,7 mg/dL
Leukosit :5,08 x 103 Kreatinin :0,8 mg/dL
Eosinofil : 6,9 x 103 Natrium :135 mmol/L
Basofil :0,4 x 103 Kalium :2,94 mmol/L (3,50-5,30 mmol/L )
Neutrofil :60,3 x 103 Chlorida :106,9 mmol/L
Limfosit :37,3 x 103
Monosit :9,8 x 103 IgM anti Sars cov: Non Reaktif
IgG anti Sars cov: Non Reaktif
Trombosit :305 x 103
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium ( 3/09/2020) :
• Natrium :134,4 mmol/L
• Kalium :3,18 mmol/L (3,50-5,30 mmol/L )
• Chlorid :108 mmol/L
 Pemeriksaan Penunjang
 CT Scan Kepala non Kontras
• Kesan:
ICH uk ± 1.7x2.9x2.4 cm (vol : ± 6.1 cc) dengan
perifokal edem di basal ganglia sampai corona radiata
kiri
 Pemeriksaan Penunjang
 Rontgen Thoraks
• Kesan:
tidak ada gambaran pneumonia
 Pemeriksaan Penunjang
 ECG
• Kesimpulan :
Multiple PVC  QRS
melebar di lead II,III,avf,
V3-V6
 Dia gnosis Awal IGD
• Hemiparese dextra dd CVA Infark
 TATALAKSANA AWAL DI IGD
– Infus RL 2 flash/hari
– Injeksi citicolin 3x250 mg
– Injeksi santagesik 1 amp
• MRS dengan Sumartono, dr. , Sp. S :
- Ct Scan Kepala tanpa kontras
- Lab: DL, SE, GDA, BUN/SK, ECG
- Infus RL 2 flash/ hari
- Injeksi antrain 1 amp ekstra
- Injeksi citicolin 3x250 mg
- Neurodex 2x1 tab
- KSR 3x1
- Amlodipin 1x10 mg
 Follow Up Di Ruangan (1/09/2020)
• S : kelemahan anggota gerak kanan(+), bicara • P : Advis Sumartono, dr., Sp.S :
pelo(+), demam(-) -Citicolin 3x250 mg
• O: KU lemah, TD: 150/90 mmHg, N 90x , -Piracetam 2x1
RR 20x, suhu 37,0 C -Neurodex 2x1 tab
Motorik: -KSR 3x1 tab
1111 | 5555 -Konsul ke dokter Jantung
1111 | 5555
N.VII: tampak plica nasolabialis kanan lebih
datar
N.XII: tampak lidah terdorong ke kanan
• A : CVA ICH+ Hipertensi Gr II, Hipokalemia
 Follow Up Di Ruangan (2/09/2020)
• S : lemah anggota gerak kanan(+), bicara • P : Advis Sumartono, dr., Sp.S :
pelo(+), demam(-) -Citicolin 3x250 mg
• O: KU lemah, TD: 160/90 mmHg, N 88x , -Piracetam 2x1
RR 18x, suhu 36,8 C -Neurodex 2x1 tab
Motorik: -KSR 3x1 tab
1111 | 5555 •Advis Nia, dr., Sp.JP :
1111 | 5555 -KCL 25 meq/24 jam
N.VII: tampak plica nasolabialis kanan -Cordaron 3x200 mg
lebih datar -Bisoprolol 1x2,5 mg
-Aspar K 3x1
N.XII: tampak lidah terdorong ke kanan -Amlodipin 10 mg
• A : CVA ICH+ Hipertensi Gr II, Hipokalemia -Cek Kalium
 Follow Up Di Ruangan (4/09/2020)
• S : Anggota gerak kanan masih lemah(+), bicara • P : Advis Sumartono, dr., Sp.S :
sudah lumayan jelas, demam(-), sesak(-). -Citicolin 3x250 mg
• O: KU lemah, TD: 140/80 mmHg, N 74x , -Piracetam 2x1
RR 18x, suhu 36,2 C -Neurodex 2x1 tab
Motorik: -KSR 3x1 tab
1111 | 5555 •Advis Nia, dr., Sp.JP :
1111 | 5555 -Cordaron 3x200 mg
N.VII: tampak plica nasolabialis kanan lebih -Aspar K 3x1 dipuyer
datar -Amlodipin 10 mg
N.XII: tampak lidah terdorong ke kanan
• A : CVA ICH+ Hipertensi Gr II, Hipokalemia
 Follow Up Di Ruangan (6/09/2020)
• S : Anggota gerak kanan masih lemah(+), bicara • P : Advis Sumartono, dr., Sp.S :
sudah terdengar jelas, demam(-), sesak(-). -Citicolin 3x250 mg
• O: KU lemah, TD: 132/84 mmHg, N 80x , -Piracetam 2x1
RR 18x, suhu 36,8 C -Neurodex 2x1 tab
Motorik: -KSR 3x1 tab
1111 | 5555 •Advis Nia, dr., Sp.JP :
1111 | 5555 -Cordaron 1x200 mg
N.VII: tampak plica nasolabialis kanan lebih -Aspar K 3x1 dipuyer
datar
N.XII: tampak lidah terdorong ke kanan
• A : CVA ICH+ Hipertensi Gr II, Hipokalemia
 Prognosis
• Ad vitam : Dubia ad malam
• Ad Functionam : Dubia ad malam
• Ad Sanationam : Dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
 Arteri Karotis
Vaskularisasi Otak
Arteri Karotis Arteri Karotis
Interna Eksterna

Arteria serebri Arteri Meningea

anterior dan media Media
Arteri serebri media

Arteri
Vertebralis

A. Vertebralis A. Vertebralis
Kiri Kanan

Arteri Basilaris

Diensefalon, sebagian lobus oksipital,

dan temporalis, apparatus koklearis,
organ vestibular
Netter, Frank H. ATLAS OF HUMAN ANATOMY 25th Edition. Jakarta: EGC, 2014.
 Vaskularisasi Otak

Arteri Karotis Arteri

Interna Vertebralis

Sirkulus
Arteriosus
Willisi

Netter, Frank H. ATLAS OF HUMAN ANATOMY 25th Edition. Jakarta: EGC, 2014.
 STROKE
• Stroke
Gangguan fungsional pada otak bersifat fokal maupun
global yang terjadi mendadak dan gejala berlangsung
>24 jam yang disebabkan oleh gangguan vaskular atau
pembuluh darah otak.
Misbach J. Guideline Stroke. Pokdi Stroke. Jakarta: PERDOSSI; 2011.
 EPIDEMIOLOGI
Stroke merupakan kegawatdaruratan neurologi, bersifat akut dan salah satu penyebab
kecacatan dan kematian tertinggi di beberapa negara di dunia

Prevalensi stroke di Indonesia (Riskesdas 2013) berdasarkan diagnosis tenaga

kesehatan 57,9%

Prevalensi stroke terjadi semakin tinggi seiring bertambahnya usia

Prevalensi stroke berdasarkan penyebab yaitu 81% stroke disebabkan oleh stroke iskemik,
sedangkan 19% disebabkan oleh stroke hemoragik.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian RI tahun 2013.
 FAKTOR RISIKO
Tidak dapat dimodifikasi Dapat dimodifikasi
• Usia • Hipertensi
• Diabetes mellitus
• Jenis kelamin • Penyakit jantung (gangguan irama jantung,
kelainan katup jantung, gagal jantung,
• Faktor genetik anomali struktural jantung)
• Hiperkolesterolemia
• Obesitas
• Kebiasaan / lifestyle (merokok, konsumsi
alkohol, penggunaan narkoba, kurangnya
Misbach J. Guideline Stroke. Pokdi Stroke. Jakarta: PERDOSSI; 2011. aktivitas fisik)
 KLASIFIKASI STROKE
• Patologi anatomi dan
penyebab:
• stroke hemoragik • Berdasarkan stadium • Berdasarkan sistem
pembuluh darah
1.Perdarahan • 1. Transient Ischemic
intraserebral Attack (TIA) • 1. Sistem karotis
(primer/sekunder) • 2. Stroke in evolution • 2.Sistem
2.Perdarahan vertebrobasiler
• 3. Completed Stroke
subarachnoid
• Stroke iskemik
1. Trombosis serebri
2. Emboli serebri
Misbach J. Guideline Stroke. Pokdi Stroke. Jakarta: PERDOSSI; 2011.
A new classification tool for clinical differentiation between haemorrhagic and ischaemic stroke. Journal of Internal
Medicine. 2002; 252(2): 121-129.
 Manifestasi Klinis

• Kelemahan anggota gerak satu sisi

• Penglihatan tiba-tiba kabur atau — Mual dan muntah
menurun / berganda — Kejang / epilepsi
• Gangguan bicara dan bahasa atau — Hemidefisit motorik
pengertian dalam komunikasi
— Gangguan sensorik: hemihipestesi, baal
• Dizziness, gangguan keseimbangan,
atau cenderung mudah terjatuh — Gangguan bicara: disartria, disfasia, disfoni
• Kesulitan menelan — Gangguan penglihatan: hemianopsia
• Nyeri kepala yang hebat secara tiba- — Gangguan kesadaran
tiba — Defisit saraf kranial (terutama N. VII dan XII
• Pusing atau vertigo tipe central)
• Sakit kepala — Defisit batang otak

Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia; 2007.
 DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
• Gejala prodromal:
GCS, pemeriksaan saraf kranial,
gejala peningkatan CT Scan
fungsi motorik, reflex patologis,
tekanan intrakranial
reflek fisiologis, defisit sensorik,
CT Scan kepala tanpa
(sakit kepala, kontras merupakan
gangguan otonom, dan
muntah, penurunan
gangguan neurobehavior. baku emas untuk
kesadaran)
menemukan
• gejala rangsang
meningeal (sakit perdarahan di otak.
kepala, kaku leher,
silau, hingga
kesadaran menurun)

Misbach J. Guideline Stroke. Pokdi Stroke. Jakarta: PERDOSSI; 2011.

 Algoritme Stroke Gajah Mada

Algoritma stroke gadjah mada – penerapan klinis untuk membedakan

stroke perdarahan intra serebral dengan stroke iskemik akut atau stroke
infark
 Siriraj Stroke Score
• (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) +
(2xnyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3 x
petanda ateroma) -12

Algoritma stroke gadjah mada – penerapan klinis untuk membedakan

stroke perdarahan intra serebral dengan stroke iskemik akut atau stroke
infark
 Tatalaksana
• Stabilisasi hemodinamik dan pernapasan
• Memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati serta pemberian neuroproteksi (citicholin,
pirasetam, nimodipin)
• Pengendalian peningkatan TIK, yaitu dengan:
• Tinggikan posisi kepala 20 – 30 derajat
• Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
• Pemberian manitol 20-25% dipakai 0.5-1mg/kgBB bolus diikuti 0.25-0.5 mg/kgBB tiap 3 – 5 jam tergantung pada respon klinis.
• Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35 - 40 mmHg). Hiperventilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan operatif.
• Pengendalian kejang jika ada kejang.

Rasyid Al, Soertidewi L. Unit Stroke Manajemen Stroke secara

Komprehensif. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011
 PROGNOSIS
• Dipengaruhi jumlah perdarahan dan letak akumulasi darah.
• Perdarahan dengan volume darah >60 cc berisiko mengakibatkan
kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada
perdarahan lobar.
• Akan tetapi perdarahan hanya 5 cc pun dapat berakibat fatal jika di
pons.
HIPOKALEMIA
 • Hipokalemia adalah suatu keadaan dimana berkurangnya jumlah
kalium total ditubuh atau adanya gangguan perpindahan ion kalium
ke sel-sel.
•

Hines RL, Marschall KE. Fluid, Electrolytes, and Acid-Base Disorders. Dalam Handbook for Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing
Disease 4th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2013; 18: h.216 – 230.
 KALIUM
• Kadar kalium dalam plasma 3,5-5 meq/L
• Kadar kalium < 3,5 meq/L  Hipokalemia
• Kadar kalium > 5 meq/L  Hiperkalemia
• Kedua keaadaan diatas dapat menyebabkan kelainan fatal
listrik jantung yaitu aritmia

Hines RL, Marschall KE. Fluid, Electrolytes, and Acid-Base Disorders. Dalam Handbook for Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing
Disease 4th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2013; 18: h.216 – 230.
 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
• Asupan K+ dari makanan yang menurun
• Pengeluaran kalium berlebihan :
– Kehilangan melalui saluran cerna
– Kehilangan melalui ginjal
– Kehilangan melalui keringat
• Berpindahnya K+ ke dalam sel
Hines RL, Marschall KE. Fluid, Electrolytes, and Acid-Base Disorders. Dalam Handbook for Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing
Disease 4th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2013; 18: h.216 – 230.
 DERAJAT HIPOKALEMIA
• Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum
antara 2,5-3 mEq/L,
• Hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5
mEq/L.
• Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan
jantung dan mengancam jiwa.

Hines RL, Marschall KE. Fluid, Electrolytes, and Acid-Base Disorders. Dalam Handbook for Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing
Disease 4th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2013; 18: h.216 – 230.
 PENATALAKSANAAN
• Indikasi mutlak, pemberian kalium mutlak segera diberikan yaitu pada keadaan :
- pasien sedang dalam pengobatan digitalis,
- pasien dengan ketoasidosis diabetik,
- pasien dengan kelemahan otot pernapasan,
- pasien dengan hipokalemia berat (K < 2 meq/L).
• Indikasi kuat, kalium harus diberikan dalam waktu tidak terlalu lama yaitu pada keadaan;
- Insufusiensi koroner/ iskemia otot jantung,
- Ensefalopati hepatikum,
- Pasien memakai obat yang dapat menyebabkan perpindahan kalium dari ekstrasel ke
intrasel.
• Indikasi sedang,
- pemberian kalium tidak perlu segera; hipokalemia ringan (K antara 3- 3,5 meq/L).
 • Kalium oral pemberian 40 – 60 meq  menaikkan kadar kalium sebesar 1-
1,5 meq/L
• Kalium oral 135 – 160 meq  menaikkan kadar kalium sebesar 2,5-3,5
meq/L.
• hipokalemia ringan  KCl oral 20 mmol per hari
• Hipokalemia moderat dan berat  40—100 mmol K+ suplemen

Voldby AW, Branstrup B. Fluid Therapy in the Perioperative Setting. Journal of Intensive Care. 2016; 4 :
h.27 – 39.
 TINJAUAN PUSTAKA
• 1. Netter, Frank H. ATLAS OF HUMAN ANATOMY 25th Edition. Jakarta: EGC, 2014..
• 2. Misbach J. Guideline Stroke. Pokdi Stroke. Jakarta: PERDOSSI; 2011.
• 3. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian RI tahun 2013.
• 4. A new classification tool for clinical differentiation between haemorrhagic and ischaemic stroke. Journal of Internal
Medicine. 2002; 252(2): 121-129.
• 5. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia; 2007.
• 6. Algoritma stroke gadjah mada – penerapan klinis untuk membedakan stroke perdarahan intra serebral dengan stroke
iskemik akut atau stroke infark
• 7. Rasyid Al, Soertidewi L. Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011
• 8. Hines RL, Marschall KE. Fluid, Electrolytes, and Acid-Base Disorders. Dalam Handbook for Stoelting’s Anesthesia and Co-
Existing Disease 4th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2013; 18: h.216 – 230.
• 9. Voldby AW, Branstrup B. Fluid Therapy in the Perioperative Setting. Journal of Intensive Care. 2016; 4 : h.27 – 39.
THANK YOU