Disusun

dr. Fadilah Riafiana

LAPORAN KASUS
KRISIS HIPERTIROID Pembimbing
Dr. Wahyu,Sp.PD

RS. SEMEN GRESIK

Ilustrasi Kasus
I D E N T I TA S

 Nama : Ny. W
 Umur : 26 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status pernikahan: Menikah
 Alamat : jl. Sunan Giri, Gresik
 No RM : 165993
 Tanggal MRS : 14 September 2020
 Tanggal KRS : 16 September 2020
 Penanggungan : Umum
Anamnesis

Keluhan Utama:
 Demam sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien perempuan, usia 26 tahun datang ke IGD RS. Semen

dengan keluhan demam.

 Demam dikatakan muncul mulai 1 hari SMRS, terkadang

hingga menggigil.

 Selain demam, pasien juga mengeluh dadanya berdebar

debar sejak sebelum masuk rumah sakit.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan sejak 1

minggu, dan badan yang terasa semakin lemas.

 Pasien mengatakan tidak tahan akan lingkungan yang panas,

dan lebih nyaman berada di tempat dingin.

 Terdapat benjolan di leher yang sudah pasien alami sejak

sekitar 1 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertiroid 1 tahun yang lalu

 Riwayat pengobatan: Propanolol dan PTU
 Riwayat DM, jantung, penyakit TB disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa disangkal.

 Riwayat Hipertensi, DM, sakit jantung dalam keluarga
disangkal.
Riwayat Sosial, dan Ekonomi

 Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga

 Pasien tidak merokok, tidak minum cafein ataupun alkohol, dan tidak
memakai obat-obat terlarang.
Pe m e r i k s a a n F i s i k ( I G D )

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
GCS: E4M6V5 (15)
 Tanda Vital
- Tekanan Darah : 114/104 mmHg
- Frekuensi Nadi : 140x/mnt, kuat, isi cukup
- Frekuensi Pernapasan: 20x/menit, reguler
- Spo2 : 99%
- Suhu : 38,6OC
Status Generalis

Kepala : normochepali, wajah simetris, rambut hitam lurus

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-), pupil bulat ishokor,
3mm/3mm, RCL+/+, RCTL+/+
Telinga : deformitas -, otorea -, nyeri tekan -, tinnitus -
Hidung : deformitas -, kongesti -, sekret -, darah -, pch -
Mulut : uvula terletak ditengah, arkus faring simetris, tonsil T1-Ttenang
Leher :
I: pembesaran kelenjar tiroid lobus kanan
p:lobus kanan teraba nodul diameter sekitar 4 cm, konsistensi lunak,
nyeri(-), ikut bergerak saat menelan(+)
A: Bruit (-)
 Pemeriksaan Fisik Thorax

Pemeriksaan Hemitoraks Kanan Hemitoraks Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-), deformitas (-), jejas (-), Dilatasi vena (-)
Palpasi Pergerakan dinding dada simetris, krepitasi (-)

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Stridor -/-, Ronki -/-, Wheezing -/-
Auskultasi Jantung S1 S2 tunggal, murmur -, gallop -
Abdomen
Inspeksi : Soepel, nodul (-), pulsasi (-), kesan ascites (-)
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : batas paru hepar ICS V linea MCL kanan
Ekstremitas
Akral hangat merah, CRT< 2 dtk, Edema (-)
 Pe m e r i k s a a n Pe n u n j a n g ( 1 5 / 0 9 / 2 0 2 0 )
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,4 11.7 – 15.5 g/dl
Eritrosit 5,07 3.80- 5.20 juta/uL
Leukosit 6,60 5.0 – 10.0ribu/ul
Trombosit 242 150 – 440 ribu / ul
Hematokrit 39,8 33-45%
TSH <0,01uIU/mL 20th: 0,27-4,20
T3 >8,0 ng/ml >20th: 0,85-2,02
T4 >24 ug/dL 4,90-11,0
Na 137 mmol/L 135,0-148,0
Kalium 3,86 mmol/L 3,50-5,30
Chlorida 109,0 mmol/L 98,0-107,0
 Pe m e r i k s a a n Pe n u n j a n g
(14/09/2020)

 EKG: Sinus Takikardi 130 x/mnt

D i a g n o s i s Ke r j a

 Suspek Krisis Tiroid

TATALAKSANA

 Advice dr. Wahyu, Sp.PD

 Injeksi Santagesik (metimazole)
 infus RL
 propanolol 2x20 mg
 Diazepam 3x2 mg po
 Diet bubur K
 T3, T4, TSH
 Follow Up Di Ruangan (15/09/2020)

 S: Demam menggigil(+), berdebar-debar(+), nafsu makan menurun(+)

 O: KU: Lemah, TD: 140/97 HR: 130x/mnt, RR: 20x/m, T: 38,5 C
 K/L :A/I/C/D -/-/-/-
 Leher: p:lobus kanan teraba nodul diameter sekitar 4 cm, konsistensi lunak, nyeri(-), ikut bergerak saat
menelan(+)
 Thorax: C/P DBN
 Abd: Supel, BU(+), NT(-)
 Ext: AHKM, CRT<2dtk, edema (-)
 A: obs. Febris + Suspek krisis tiroid
 P:
 Thiamazole 2x10 mg
 Methylprednisolon 3x16 mg
 Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
 Injeksi santagesik 1 ampul
 TSH, SE, Ro Thoraks
 Follow Up Di Ruangan (16/09/2020)

 S: berdebar-debar(↓), Demam (+)

 O: KU: Lemah, TD: 149/89 HR: 104x/mnt, RR: 18x/m, T: 36,5 C
 K/L :A/I/C/D -/-/-/-
 Leher: p:lobus kanan teraba nodul diameter sekitar 4 cm, konsistensi lunak, nyeri(-), ikut bergerak saat
menelan(+)
 Thorax: C/P DBN
 Abd: Supel, BU(+), NT(-)
 Ext: AHKM, CRT<2dtk, edema (-)
 A: Suspek krisis tiroid
 P:
 Thiamazole (Thyrozol) 2x10 mg
 Propanolol 2x10 mg
 Azytromicyn 1x500 mg 2x1 gr
 Paracetamol 3x1
 Anatomi & Histologi

2 cm
4 cm

Leher bagian depan antara C5 – T1 Terdiri atas sel folikel yang menyatu
vertebra menjadi folikel. Folikel berisi koloid yang
terdiri atas Tiroglobulin dan hormon tiroid

Benvenga S, Tuccari G, Ieni A, et al. Encyclopedia of Endocrine Diseases 2nd Edition- Thyroid Gland: Anatomy and
Physiology. Elsevier, 2018
 Regulasi Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

Stimulasi TSH

Availibilitas Iodine

Aktivitas deiodinease

Benvenga S, Tuccari G, Ieni A, et al. Encyclopedia of Endocrine Diseases 2nd Edition- Thyroid Gland: Anatomy and
Physiology. Elsevier, 2018
 Stimulasi TSH

TSH adalah hormon tropik tiroid yang berperan dalam sintesis hormon
tiroid dan mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid

Sherwood L. Fisiologi Manusia :Dari sel ke sistem Edisi 8. Jakarta: EGC, 2014
 Availibilitas Iodine

Jika availibilitas iodine tidak cukup → Sintesis T3 dan T4 tidak adekuat

Aktivitas deiodinease

Aktivitas deiodinase berkurang → sintesis T3 dan T4 terganggu → Produksi

T3 dan T4 tidak adekuat

Benvenga S, Tuccari G, Ieni A, et al. Encyclopedia of Endocrine Diseases 2nd Edition- Thyroid Gland: Anatomy and
Physiology. Elsevier, 2018
 Definisi

Hipertiroid Tirotoksikosis
Hipertiroid adalah Tiroktoksikosis
kelainan patologis di didefinisikan sebagai
mana kelebihan keadaan kelebihan
hormon tiroid disintesis hormon tiroid yang
dan disekresikan oleh beredar dalam sirkulasi
kelenjar tiroid

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Interna Publishing. 2014.
24
 Etiologi
Tabel 1 . Penyebab Tirotoksikosis
Tirotoksikosis dengan hipertiroidisme (normal/high Tirotoksikosis tanpa Hipertiroidisme (low Radio
Radio Iodine Uptake) Iodine Uptake)

Penyakit Graves Silent tiroiditis

Tiroiditis post partum
Gondok multinodular toksik
Tiroiditis subakut (De Quervain)
Adenoma toksik
Tiroiditis yang diinduksi obat (amiodaron, lithium,
Adenoma hipofisis yang mensekresi TSH interferon α)
Resistensi hipofisis untuk hormon tiroid Tiroiditis supuratif akut
Tiroiditis akibat radiasi
Tumor trofoblastik
Kelebihan hormon tiroid eksogen
Keluarga non-autoimun hipertiroidisme
Struma ovarii;metastasis kanker tiroid fungsional
Iodine-induced hyperthyroidism

25
De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. The Lancet. 2016.
 Manifestasi Klinis
Tabel 2. Tanda dan Gejala Tirotoksikosis (Diurutkan Berdasarkan
Frekuensi)
Gejala Tanda

Hiperaktif, iritabel, disforia Takikardia; atrial fibrilasi pada orang tua

Tidak tahan hawa panas dan berkeringat Tremor

Palpitasi Goiter

Rasa lemah Hangat, kulit basah

Berat badan turun dengan peningkatan nafsu makan Kelemahan otot, miopati proksimal

Poliuria Retraksi tertutup atau lag

Oligomenorea, libido turun Ginekomastia

*diluar dari tanda ophtalmopati dan dermopati, spesifik untuk penyakit Graves

26
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson JL. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 Ed.|McGraw-Hill Medical. Harrison. 2018.
 Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi

Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perhatikan beberapa

komponen berikut:

Diagnosis hipertiroid – Lokasi: lobus kanan, lobus kiri, atau ismus

Memperhatikan gambaran klinik dan keluhan
utama.
Dari penelitian pada sekelompok penderita
didapatkan 10 gejala yang menonjol, yaitu:
nervositas, kelelahan atau kelemahan otot-otot,
penurunan berat badan sedangkan nafsu
makan meningkat, diare atau sering buang air
besar, intoleransi terhadap udara panas, keringat
berlebihan, perubahan pola menstruasi, tremor,
berdebar-debar, penonjolan mata dan leher.
– Ukuran: besar/kecil, permukaan rata/noduler
– Jumlah: uninodusa atau multinodusa
– Bentuk: apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler
lokal
– Gerakan: pasien diminta untuk menelan, apakah
pembengkakannya ikut bergerak
– Pulsasi: bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan
 Palpasi
Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi:
– Perluasan dan tepi
– Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak
dapat diraba trakea dan kelenjarnya
– Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan
– Hubungan dengan m. sternokleidomastoideus
– Limfonodi dan jaringan sekitarnya
 Auskultasi

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Interna Publishing. 2014.
27
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam. Buku Panduan Pemeriksaan Fisis dan
Prosedur IPD. 2017;
 Wayne Index

Pada penyakit Graves, tiroid biasanya membesar secara difus menjadi dua hingga tiga kali ukuran normalnya. Konsistensi tegas, tetapi
tidak nodular. Dapat ditemukan sensasi atau bruit, paling baik dideteksi pada margin inferolateral lobus tiroid, karena peningkatan
vaskularisasi kelenjar dan sirkulasi hiperdinamik.

Halawani MS, Nughays RO, Altemani AF. Causes, Diagnosis and Management of Hypothyroidism. Egypt Journal Hospital Medicine
 Pemeriksaan penunjang

Evaluasi Biokimia
Hipertiroidisme berlebihan ditandai dengan penekanan TSH (<0,01mU/L) dan kelebihan hormone tiroid dalam serum.

 Serum TSH
Pengukuran serum TSH memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi dari setiap tes darah dan hanya digunakan sebagai
tes skrining awal untuk hipertiroidisme. Pada hipertiroidisme, serum TSH akan < dari 0,01 mU/L atau bahkan tidak
terdeteksi.

29
Halawani MS, Nughays RO, Altemani AF. Causes, Diagnosis and Management of Hypothyroidism. Egypt Journal Hospital Medicine
 Pemeriksaan penunjang

 Serum Hormone Tiroid

Pada hipertiroid yang jelas, biasanya baik kadar serum T4 bebas dan T3 keduanya meningkat, dan serum TSH kadarnya
< 0,01 mU/L atau tidak terdeteksi. Pada hipertiroid yang ringan, serum T3 dan T4 bebas bisa jadi normal, hanya serum
T3 yang meningkat, dan serum TSH <0,01 mU/L (atau tidak terdeteksi) – disebut tirotoksikosis.
Hipertiroidisme subklinis didefinisikan sebagai kadar T4 bebas, total T3, T3 bebas yang normal, dengan subnormal
konsentrasi serum TSH.

 TRAb (thyrotropin receptor antibody)

Pemeriksaan ini digunakan ketika alat pemindai tiroid dan terdapat kontraindikasi pemeriksaan dengan iodine uptake
(misalnya saat hamil dan menyusui)

30
Halawani MS, Nughays RO, Altemani AF. Causes, Diagnosis and Management of Hypothyroidism. Egypt Journal Hospital Medicine
 Ultrasonography (USG)
Radioactive Iodine Uptake
(RAIU) dan pemindaian memperkirakan ukuran tiroid
tiroid memberikan perkiraan kasar
kepadatan jaringan,
menunjukkan aliran dan
Manifestasi tirotoksikosis kecepatan pembuluh darah
bukan Graves’, terdapat membantu penempatan
nodul jarum untuk tujuan
Pemeriksaan diagnostic.

radiologi
Fine needle aspiration
biopsy (FNAB)

untuk membedakan
nodul jinak dan ganas
Pengerjaannya
disarankan dipandu USG.

31
Halawani MS, Nughays RO, Altemani AF. Causes, Diagnosis and Management of Hypothyroidism. Egypt Journal Hospital Medicine
 Algorithm for the assessment of
thyrotoxicosis

32
De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. The Lancet. 2016.
 Krisis Tiroid

 Suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat dan

mengancam jiwa.

 Kondisi khusus: infeksi , operasi, trauma, hipoglikemia, partus,

penghentian obat anti-tiroid

Djokomoeljianto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th
ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009
 Penegakan Diagnosis

 Anmanesis:
- riwayat penyakit hipertiroidisme
- Triad: 1. menghebatnya gejala tirotoksikosis
- 2. kesadaran menun
- 3. hipertermia
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang:
- TSH
- fT4/T3

Djokomoeljianto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th
ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009
 Burch-Wartosky

Jameson L, Weetman A. Disorders of the thyroid gland. In: Braunwald E, Fancy AS Kasper DL, editors. Harrison’s principles of internal medicine.
 TATALAKSANA KRISIS TIROID

1. Perawatan suportif:
- Kompres dingin, antipiretik (asetaminofen)
- Memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
- Mengatasi gagal jantung: O2, diuretik, digitalis

Bahn RS, Burch HB, Cooper D, Garber JR, Greenle CM, Klein I, et al. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Management
Guidelines of The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011
 TATALAKSANA KRISIS TIROID

2. Antagonis aktivitas hormon tiroid:

- PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO
- Alternatif: Metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO.
- PTU 600-1000 mg atau metimazol 60-100 mg
- Propanolol 60-80 mg tiap 6 jam PO atau 1-5 mg tiap 6 jam intravena,
- Glukokortikoid: Hidrokotison 100-500 mg IV tiap 12 jam; Deksametason 2 mg tiap 6
jam
- Bila refrakter terhadap terapi di atas: plasmaferesis, dialisis peritoneal.

3. Pengobatan terhadap faktor presipitasi:

- antibiotik spektrum luas

Bahn RS, Burch HB, Cooper D, Garber JR, Greenle CM, Klein I, et al. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Management
Guidelines of The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011