KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KIPD)

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 774731

Nama Lengkap : Ny Herlina Haruna

Tanggal Lahir : 12-12-1970 Umur : Tahun Jenis Kelamin : L/ P

Alamat : Jl. Udang nomer 13 Sengkang Nomor telepon :

082125557025

Pekerjaan : Ibu Rumahtangga Status : Menikah

Pendidikan : SMA Etnis/ Suku : Bugis Agama : Islam

Dokter :
Tanggal : Jam :

ANAMNESIS
 Autoanamnesis ☐ Alloanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : Jantung berdebar-debar
 Wanita 51 tahun datang dengan keluhan Jantung berdebar-debar dialami sejak 3 hari yang lalu
 dan memberat 2 hari terakhir ini. lemas dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi aktivitas
ataupun kecemasan. Keadaan ini membuat pasien sulit tidur dimalam hari.
 Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada.
 Batuk tidak ada,riwayat batuk lama tidak ada, sesak napas tidak ada, riwayat sesak sebelumnya
disangkal.
 Nafsu makan berkurang sejak seminngu terakhir, mual ada, muntah tidak ada. Nyeri ulu hati
tidak ada. Penurunan berat badan ada, yaitu +- 10 kg dalam 2 bulan terakhir.
 Keluhan disertai mudah lelah, dan lemas, serta tremor saat memegang benda terlalu lama.
Pasien jadi gampang berkeringat tanpa dipengaruhi perubahan suhu maupun cuaca dan tidak
pula dipengaruhi aktivitas.
 Buang air besar kesan lancar, warna kuning, konsistensi lunak,. Frekuensi 1x setiap 2 hari
sekali. Riwayat buang air besar berlendir tidak ada, buang air besar berdarah tidak ada, buang
air besar hitam encer tidak ada, riwayat buang air besar berdarah disangkal, riwayat buang air
besar seperti dempul disangkal.
 Buang air kecil kesan volume cukup, warna kuning jernih, tanpa disertai buang air kecil
berpasir, perubahan warna maupun nyeri buang air kecil disangkal.
 Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi amlodiphin
1 x 10mg, candesartan 1 x 8mg, propranolol 1 x 10mg.
 Pasien memiliki riwayat terdiagnosa Hipertiroid sejak 4 tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat penyakit Diabetes Melitus type 2 tidak ada
 Riwayat penyakit kuning tidak ada
 Riwayat penyakit keganasan tidak ada
 Riwayat jamu-jamuan tidak ada

RIWAYAT KELUARGA:
o Riwayat penyakit/keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
o Riwayat DM dan hipertensi dalam keluarga tidak ada
o Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga tidak ada.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI, KEBIASAAN:

o Riwayat merokok dan alcohol tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK:

Tekanan Darah: 178/90 mmHg Suhu : 36.5oC

Nadi : 106 x/ menit, reguler. TB : 159 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 50Kg

Kepala : Rambut mudah hitam, mudah di cabut.

Mata : Eksoftalmus tidak ada. Konjungtiva pucat ada, sklera ikterus tidak ada, edema
palpebra tidak ada.
Mulut : Tonsil T1 – T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.
Leher :DVS R+1 cmH2O, Deviasi trachea tidak ada, tidak terdapaat penonjolan tiroid,
Pembesaran kelenjar limfe tidak ada, massa tumor tidak ada. Tidak terdapat
pembesaran getah bening.
Thoraks : I: kesan simetris kiri dan kanan.
P:Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vokal fremitus kesan sama kiri dan
kanan
P: Sonor dikedua lapangan paru,
A: Vesikuler , ronki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis di lateral linea medioclavicularis sinistra.
P : Batas atas jantung ICS II, linea parasternalis sinistra.
Batas kanan jantung ICS VI, linea parasternalis Dextra
Batas kiri jantung ICS VI, 2 cm di lateral linea axillaris anterior sinistra.
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur pansistolik tidak ada.
Abdomen: I : Tampak datar, ikut gerak napas, massa tumor tidak ada.
A: Peristaltik (+) kesan normal.
P: Hepar/ Lien tidak teraba, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
P : Timpani.
Ekstremitas : Edema pada pretibial dan dorsum pedis kedua tungkai tidak ada.
 RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter :

Nama Penderita : Ny Herlina Haruna No. RM : 774731

1. KELUHAN UTAMA : Jantung berdebar-debar

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat

Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, dll.)

Wanita 51 tahun datang dengan keluhan palpitasi, fatique sejak 3 hari terakhir, dan memberat
2 hari ini, tanpa disertai anxietas. Keluhan tidak disertai febris maupun riwayat febris
sebelumnya. Terdapat nausea tanpa disertai vomiting. Terdapat hiperaktivitas disertai tremor
dan mudah berkeringat tanpa disertai perubahan suhu maupun cuaca. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan rambut hitam mudah dicabut, eksoftalmus ada, pembesaran struma tidak ada.
Terdapat takikardi pada pasien ini, tanpa disertai keluhan dyspnea. Tidak terdapat oliguria,
hematuria maupun melena pada pasien. Riwayat hipertensi 10 tahun dan riwayat hipertiroid 4
tahun terakhir.

3. PEMERIKSAAN FISIK :
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi normal (IMT = 19,76 kg/m2)
Kesadaran :Compos mentis
Status Generalis
Tanda vital
Tekanan Darah: 178/90 mmHg Suhu : 36.5oC
Nadi : 106 x/ menit, reguler. TB : 159 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 50Kg
Kepala : Rambut mudah hitam, mudah di cabut.
Mata : Eksoftalmus tidak ada. Konjungtiva pucat ada, sklera ikterus tidak ada, edema
palpebra tidak ada.
Mulut : Tonsil T1 – T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.
Leher :DVS R+1 cmH2O, Deviasi trachea tidak ada, tidak terdapaat penonjolan tiroid,
Pembesaran kelenjar limfe tidak ada, massa tumor tidak ada. Tidak terdapat
pembesaran getah bening.
Thoraks : I: kesan simetris kiri dan kanan.
P:Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vokal fremitus kesan sama kiri
dan kanan
P: Sonor dikedua lapangan paru,
A: Vesikuler , ronki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis di lateral linea medioclavicularis sinistra.
P : Batas atas jantung ICS II, linea parasternalis sinistra.
Batas kanan jantung ICS VI, linea parasternalis Dextra
 Batas kiri jantung ICS VI, 2 cm di lateral linea axillaris anterior sinistra.
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur pansistolik tidak ada.
Abdomen: I : Tampak datar, ikut gerak napas, massa tumor tidak ada.
A: Peristaltik (+) kesan normal.
P: Hepar/ Lien tidak teraba, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
P : Timpani.
Ekstremitas : Edema pada pretibial dan dorsum pedis kedua tungkai tidak ada.

4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
A. Laboratorium : 30-9-2021
Parameter Hasil Nilai Normal

WBC 5.070 4.000-11.000

HGB 14,7 13-16

MCV 81,5 80-100%

MCH 28,1 27-34%

PLT 274.000 150.000-450.000

NEUT 65,9 50-70%

LYMPH 20,5 20-40%

Kolestrol total 117 200

HDL 33 P > 65

LDL 64 <130

TG 33 200

Laboratorium Kimia Darah

Ureum 22 10-50 mg/dl

Creatinin 0,4 < 1,5 mg/dl

GDS 122 <200

Elektrolit

Natrium 144 136-145

Kalium 3,9 3,5-5,1

Clorida 106 97-111

Pemeriksaan
Fungsi Hati

SgOT 17 <38

SgPT 12 <41

FT4 4,99 0,932-1,71

TSHs <0,05 0,270-4,20

 B. Radiologi :

Thyroid

Lobus Kanan : Tampak lesi mixechoic dominan hiperechoic berbatas relative tegas, tepi
irregular ukuran sebesar +- 0,67 x 0,77 x 0,95 cm.

Lobus Kiri : Tampak lesi mixechoic dominan hiperechoic berbatas relative tegas, tepi
irregular ukuran sebesar +- 0,71 x 0,63 x 1,22 cm.

Kesan :

- Nodul thyroid bilateral (TIRADS 4A)

- Lymphadenopathy colli bilateral level III

C. Lain – lain :

EKG

Intepretasi: Sinus Takikardi, HR 125x/menit, regular, normoaxis

Lampiran
 RUMUSAN MASALAH DAN RENCANA AWAL
Rencana yang akan dilakukan untuk masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosis, penatalaksanaan dan edukasi)
Masalah
Rencana
No. (Tidak perlu menuliskan Rencana diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
Monitoring
pengkajian)
Tiroksol 1 x 5mg. mengenai penyakit pasien, gejala yang FT4
Hipertiroidisme
1 ditimbulkan serta planning pemeriksaan dan
Propanolol 1 x 10mg TSHS
terapi selanjutnya
Hipertensi dalam pengobatan Candesaratan 1x8mg Diet Rendah garam 2mg/hari, olahraga dan pola
2 Tekanan Darah
Amlodiphine 1x10mg hidup sehat
3
dst
KESIMPULAN :

Wanita 51 tahun dengan hipertiroidisme dan hipertensi dalam pengobatan

PROGNOSIS :

Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :