Nama : Ny.

NR Ruangan : Kelas 2/3 Kamar 426

Tanggal Lahir : 4/08/1954 (63th) DPJP : Dr. dr. Andi Makbul Aman, Sp.PD, K-EMD
No. RM : 10.25.76 dr. Jaga : dr. Faizal Awaluddin
Tanggal /Jam Masuk : 20/07/2018 (02..50) Chief : dr. Erny H. Puti

Keluhan Utama : Susah buang air kecil

Riwayat Penyakit Sekarang:
Susah Buang Air Kecil dialami sejak 1 hari yang lalu. Susah buang air kecil disertai nyeri
saat buang air kecil, dan harus mengedan saat buang air kecil. Buang air kecil sedikit yang
keluar, dan terasa tidak puas setelah buang air kecil. Buang air kecil disertai pasir tidak ada.
Buang air kecil disertai darah tidak ada.

Demam saat ini tidak ada, riwayat demam sebelumnya ada. Dialami 1 hari yang lalu, riwayat
demam naik turun ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Riwayat sesak sebelumnya tidak
ada. Nyeri dada tidak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Buang
air besar kesan biasa, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.

Riwayat Diabetes baru diketahui sejak 7 bulan yang lalu dan mendapat obat dari puskesmas
tetapi pasien tidak mengetahui nama obatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat Diabetes Melitus ada, baru diketehui sejak 7 bulan yang lalu saat berobat
di Puskesmas.

Riwayat Psikososial dan Keluarga

 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan memilki 4 anak yang sehat.
 Riwayat minum alcohol tidak ada
 Riwayat merokok tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah: 140/70 mmHg
suhu : 36.6oC
Nadi :84x/ menit, reguler, kuat angkat TB : 158 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 55 Kg
IMT : 22 Kg/cm2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung normal,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Telinga : Tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut :lidah tampak normal, tonsil tidak membesar dan tidak meradang
Leher : DVS R+1 cmH2O (elevasi 30O), pembesaran kelenjar limfe tidak ada,
Thoraks : I:Simetris kiri sama dengan kanan. Sela iga tidak melebar. Tidak terdapat
retraksi otot-otot bantu napas lainnya
P:Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki -/- dan wheezing -/-
Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
P: Ictus cordis tidak teraba di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.
Thrill tidak teraba
P :Pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra
A : Bunyi jantung I/IImurni, reguler
Abdomen: I : Datar, ikut gerak napas
A: Peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada regio suprapubik.
 P : timpani, ascites tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, petekie tidak ada

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Darah Rutin (19/07/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 8.570 4.00 – 11.0 103/ul

HGB 12,8 13 – 16 gr/dl

MCV 78,2 80 – 100 fl

MCH 26,6 27 – 34 pg

HCT 37,7 40 – 50 %

PLT 384.000 150 – 450 103/ul

%
Neutrophil 86,8 50 – 70
%
Lymphosit 9.0 20 – 40
%
Monosit 3,9 2-8

Kimia Darah (19/07/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Glukosa sewaktu 302 80 - 180 mg/ dl

kreatinin 0,6 0,6 – 1,3 mg/dl

Foto Thorax ( 20 juli 2018)
- Cardiomegaly disertai dilatatio et atherosclerosis aortae
- Lymphadenopathy parahilar dextra
USG Abdomen
- Suspek neurogenic bladder
- Hydronephrosis dextra

EKG (19-07-2018)
Irama : sinus
Heart rate : 71 bpm
Regularitas : regular
Axis : left axis deviation
Interval PR : 0,16 detik
Gelombang P : normal
QRS kompleks: normal
ST-T segment : dalam batas normal
Gelombang T : normal

Resume

Seorang wanita, 63 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan retensi urin sejak 1 hari
yang lalu. Disertai Disuria ada. Riwayat Diabetes Melitus ada, diketahui sejak 7 bulan
yang lalu berobat di Puskesmas. Pada pemeriksaan fisis didapatkan Tekanan Darah:
140/70 mmHg, Nadi :84x/ menit, reguler, kuat angkat, pernapasan: 20 x/menit, suhu:
36.6oC. Dengan assestment, Retensi Urine ec. Susp. ISK, Hidronefrosis Dextra dan DM
tipe 2 tidak terkontrol.
Daftar dan Kajian Masalah

1. Retensi Urine ec. Susp ISK

Didipikirkan atas dasar keluhan sulit untuk BAK sejak 1 hari sebelum masuk
RS. Disertai nyeri dan tidak puas setelah BAK.
Plan diagnostic:
Urinalisa
Plan terapi :
Paracetamol 500 mg/8jam/oral

2. Hidronefrosis Dextra
Dipikirkan atas dasar hasil pemeriksaan USG Abdomen dengan kesan
hidronefrosis dextra
Plan Terapi : Konsul Urologi
Plan Diagnostik : Usul CT Scan Urografi
Plan Monitoring : -

3. DM Type 2 tidak terontrol

Ditegakkkan atas dasar adanya riwayat pasien pernah berobat DM di
Puskesmas sejak 7 bulan terakhir. Dan dari pemeriksaan GDS didapatkan
hasil 302 mg/dl
Plan terapi :
Novorapid 6-6-6 IU/Sc
Levemir 0-0-10 IU/Sc
Plan diagnostic: GDP, HBA1C, GD2PP
Prognosis
Ad vitam : Dubia
Ad fuctionam : Dubia
Ad sanactionam : Dubia

Chief Dokter Jaga

dr. Erny H. Puti dr.Faizal Awaluddin