LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : Ny.D RS : Wahidin Sudirohusodo

Umur : 61 Tahun Ruangan : Lontara 1 AB Kamar
Alamat : Mamuju No. Registrasi : 860961
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl Masuk : 27 Oktober 2018
Agama : Islam Tgl Meninggal : 8 November 2018
Suku : Makassar Dokter Ruangan: dr. Erzamtya
Status Pernikahan : Menikah Chief Ruangan : dr. Safriadi

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Perut Membesar
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Perut membesar dialami sejak kurang lebih 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dialami secara
perlahan-lahan. Perut membesar disertai dengan rasa nyeri. Nyeri dirasakan di perut kanan atas.
Pasien merasa perutnya selalu penuh dan terasa cepat kenyang. Mual dan muntah tidak ada.
Riwayat mual dan muntah tidak ada.
 Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam ada sejak 3 bulan terakhir dirasakan hilang timbul.
Demam turun dengan obat penurun panas. Demam tidak disertai dengan menggigil.
 Kuning pada mata disadari sejak 1 minggu terakhir. riwayat kuning sebelumnya tidak ada.
 Lemas ada dirasakan sejak 1 minggu terakhir, lemas dirasakan terus menerus dan tambah
memberat jika melakukan aktivitas, nafsu makan berkurang sejak 3 bulan terakhir. Penurunan
berat badan ada dalam kurun waktu 1 bulan terakhir namun pasien tidak tahu pasti seberapa besar
penurunannya. Pasien juga mengeluh sulit tidur sejak 1 minggu terakhir.
 Batuk, sesak napas, dan nyeri dada tidak ada.
 BAK volume kesan kurang, warna kuning pekat seperti teh, volume cukup, riwayat BAK ada
darah disangkal, riwayat nyeri saat BAK disangkal. Riwayat BAK berpasir atau batu disangkal.
 BAB kosistensi lunak, warna cokelat. Riwayat BAB hitam tidak ada.

1
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat penyakit kuning sebelumnya disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit gula darah tinggi tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal dan penyakit jantung koroner sebelumnya tidak ada.
 Riwayat menderita kelainan darah dan keganasan tidak ada
 Riwayat penyakit batu empedu disangkal
 Riwayat stroke sebelumnya disangkal
 Riwayat menderita malaria disangkal
 Riwayat konsumsi obat herbal/jamu serta obat yang termasuk golongan NSAID disangkal

Riwayat Keluarga & Kebiasaan

 Pasien adalah ibu rumah tangga dan memiliki seorang suami dan 3 orang anak dalam keadaan
sehat
 Riwayat penyakit dalam keluarga tidak diketahui
 Riwayat Penyakit keganasan dalam keluarga disangkal
 Riwayat minum alkohol tidak ada.
 Riwayat merokok tidak ada

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis GCS (E4M6V5)

Berat Badan : 60 Kg Berat badan koreksi = 60 kg – 25% (60)= 45kg

Tinggi badan : 155cm

Lingkar Perut : 98 cm

BMI : 18,93 kg/m2

Tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

2
Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
suhu : 36.7oC
VAS : 2 / 10

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam lurus tidak mudah dicabut
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung
ada kesan normal mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera ikterus.
Telinga : tidak tampak adanya sekret, tidak ada perdarahan
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : lidah kotor tidak ada, atrofi papil tidak ada, tonsil dan faring tidak hiperemis.
Leher :DVS R+0 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, trakhea di tengah.
Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis, Spider nevi tidak ada
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, taktil fremitus kanan sama dengan
kiri
P: Sonor pada kedua hemithoraks
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis dextra
P : batas jantung kanan di ICS V; linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V; linea medioclavicularis sinistra;
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur ada
Abdomen: I : tampak cembung, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar tidak teraba. lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan ada pada daerah
hipocondrium kanan.
P : timpani. undulasi ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, eritema palmaris ada, flapping tremor ada
Bawah : Edema pretibial dan dorsum pedis ada

3
 Rectal Toucer : Spincter mencekik, mukosa licin, ampulla berisi feses, konsistensi lunak,
Handscoen darah dan lendir tidak ada, feses tampak cokelat.

Pemeriksaan Penunjang

Tabel. 1. Hasil Laboratorium (RSWS 27/10/2018)

HB 7.9 12-16 gr/dl Bil total 7.51 < 1,1 mg/dl

HCT 23.8 % 37-48 % Bil direk 5.34 < 0,3 mg/dl

MCV 110.2 80-100 Albumin 1.5 3.5 – 5.0 gr/dl

MCH 36.6 27,0-32,0 PT 23.7 10-14 detik

MCHC 33.2 31.5-35.0 INR 2.39

PLT 80.000 150-400 x aPTT 50.5 22,0-30,0 detik

103/mm2
Ureum 72 10 – 50 mg/dl
WBC 15.170 4000-10.000/mm2
Creatinin 1.02 < 1,1 mg/dl
Neurtofil 83% 52 – 75%
Natrium 127 136 – 145 mmol/l
HbsAg Reaktif
Kalium 4.4 3,5 – 5,1 mmol/l
AntiHCV Non Reaktif
Clorida 98 97 – 111 mmol/l
SGOT 115 <38 mg/dl
GDS 88 140 mg/dl
SGPT 50 < 41 mg/dl

4
EKG

Gambar 1

EKG: Sinus Rhitme, HR 86x/menit, reguler, normoaxis, Gel.P 0,04 detik, Interval PR 0,16 detik,
kompleks QRS 0,08 detik, konfigurasi normal, Gel.T normal

Kesan: Sinus Rhitme, HR 86x/menit, reguler, normoaxis

Urinalisa 27/10/2018
Urinalisis Hasil Nilai normal

Warna Kuning Kuning

Ph 5.5 4.5 – 8

Protein Negative Negative

Glukosa Negative Negative

Bilirubin 1+ Negative

Urobilinogen Normal Normal

Blood Negatif Negative

Leukosit 1 Negative

WBC 13 0–4

5
RBC 1 0–3

Bakteri 1 0–1

Nitrit Positive Negative

Rontgen Thorax PA,inspirasi kurang (26/10/2018)

 Corakan bronchovaskular dalam batas normal
 COR kesan membesar dengan CTI >0.55, aorta dilatasi
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulang – tulang intak
 Jaringan lunak sekitar baik
Kesan :- Cardiomegaly disertai dilatatio aortae

- Pulmo normal

USG ABDOMEN (26/10/2018)

6
KESAN:

- Gambaran sirosis hepatis diserati splenomegaly dan asites

- Distended Gallbladder
- Efusi pleura sinistra

Daftar Masalah

1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C

2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I
4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit Kronik
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata

7
Masalah Dan Pengkajian

1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C

Dipikirkan atas adanya keluhan perut membesar yang dialami sejak 3 bulan yang lalu
disertai dengan nyeri. Kuning pada mata disadari sejak 1 minggu terakhir dan adanya
keluhan BAK warna kuning pekat seperti teh, Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya
sklera ikterik, hepar tidak teraba, lien teraba pada scuffner 3. ascites undulasi, eritem
palmaris dan flapping tremor. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan HBsAg elisa
reaktif, koagulopati ( PT 23.7; APTT 50.5; INR 2.39); hipoalbuminemia (albumin 1.5);
ikterus intrahepatik (bil total 7.51; bil direk 5.34), peningkatan enzim transaminase (SGOT
115, SGPT 50). Berdasarkan klasifikasi Child-Turcotte-Pugh (CTP); pasien ini
dikategorikan CTP-C dengan score 11. Encephalopaty (score 2); ascites (score 2);
bilirubine (score 3); Albumin (score 1); PT (score 3). Adanya peningkatan enzim
transaminase berupa SGOT: 115 SGPT: 50
Plan diagnostic :
 Analisa Cairan Acites, SAAG,
 GGT,ALP, AFP
Plan terapi :
 Diet Hepar II
 Klisma laktulosa
 Albumin 25% 100cc

Plan Edukasi:
Edukasi mengenai kondisi, komplikasi dan tatalaksana penyakit pasien

2. Hepatitis B Virus Kronis

Dipikirkan atas dasar keluhan kuning pada mata dan BAK warna kuning pekat seperti teh.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan sklera ikterik dan eritema palmaris. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan HbsAg reaktif. koagulopati ( PT 25.7; APTT 50.5; INR 2.39);
hipoalbuminemia (albumin 1.5); ikterus intrahepatik (bil total 7.51; bil direk 5.34), Adanya
peningkatan enzim transaminase berupa SGOT: 115 SGPT: 50

8
 Plan diagnostik
HBeAg, antiHBe,

Plan terapi :
Diet Hepar II

Plan monitoring :
Monitoring berat badan tiap hari
Monitoring lingkar perut

Plan edukasi :
Edukasi mengenai kondisi, komplikasi dan tatalaksana penyakit pasien

3. Ensefalopati Hepatikum Grade I

Ditegakkan atas dasar keluhan sulit tidur yang dialami sejak 1 minggu terakhir. pasien saat
ini dengan penyakit dasar Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C.

Plan terapi :
Asam amino esensial 500cc/24 jam/intravena
L-ornithine L-aspartate 4 ampul dalam 100 cc dextrose 5 % habis dalam 4 jam (persediaan
tidak ada,keluarga belum bersedia membeli)

Plan monitoring :
Monitoring kesadaran

Plan edukasi :
Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit dan rencana terapi selanjutnya

4. Koagulopati hepatikum

9
 Dipikirkan atas dasar adanya gangguan faal koagulasi yang ditemukan dari hasil
laboratorium berupa ( PT 23.7; APTT 50.5; INR 2.39). Pasien saat ini dengan penyakit
dasar Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C.

Plan terapi :
- Vitamin K 10mg/12jam/Intravena rencana pemberian 3 hari

Plan monitoring :
Monitor PT, aPTT, INR /3 hari.

Plan edukasi :
Menjelaskan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit dan rencana diagnostik selanjutnya

5. Anemia et causa suspek penyakit kronik

Ditegakkan dari keluhan lemas, pemeriksaan fisik konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 7.9 gr/dl, MCV 110.2, MCH 36.6, MCHC 33.2. Anemia pada
pasien ini dipikirkan akibat penyakit kronik yaitu penyakit sirosis hepatis decompensata.
Namun untuk menegakkannya diperlukan pemeriksaan lebih lanjut

Plan terapi :
Atasi penyakit dasar

Plan diagnostic :
 Fe, TIBC, Feritin
 Apusan Darah Tepi

Plan monitoring; :
Awasi bila ada tanda-tanda perdarahan
Plan Edukasi :
Edukasi mengenai kondisi, komplikasi dan tatalaksana penyakit pasien

10
 6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
Dipikirkan atas dasar hasil pemeriksaan laboratorium nitrit positif, wbc 14, bacteri 1.
Disertai dengan keadaan immunocompromised pada pasien.
Plan diagnostik : kultur urin
Plan terapi : cefotaxim 2 gram/24 jam/intravena
Plan monitoring : klinis pasien
Plan edukasi : Edukasi mengenai kondisi, komplikasi dan tatalaksana penyakit pasien

Follow Up

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

INTERlN Perawatan Hari ke-1 - Diet Hepar I

A S : Perut membesar. Rasa penuh pada perut. - Asam amino rantai cabang
29/10/2018 Nyeri perut ada. Mual dan muntah tidak. 500cc/24jam/intravena
05.00 Demam tidak ada. BAB frekuensi 1 kali hari ini. - Hepatoprotektor /12jam/oral
INPUT : Warna cokelat. - Vitamin K 10 mg/8jam/intravena
1400 - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
UO : 600 O: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis - Furosemide 40 mg/24jam/oral
IWL : 682 TD: 110/70 mmHg - Lactulose syrup/24jam/oral
N: 76 x/menit - Cefotaxim 2 gram/24 jam/intravena
BALANCE
CAIRAN : P: 20 x/menit
+118 S: 36.8 °C Plan :
VAS : 2/10 Cek GDS per hari
Bb : 45 kg Gamma GT, Alkali Fosfatase, AFP
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) MSCT scan tanpa kontras
Leher: DVS R+0 cm H2O; Timbang BB per hari
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), Tampung urine 24 jam
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.

11
 Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba, permukaan datar,
nyeri tekan terutama pada region hipokondrium
dextra, Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
RT : Sphcinter mencekik, ampula isi feses,
mukosa licin, tidak teraba massa, feces ada
warna cokelat
USG ABDOMEN :

-Gambaran sirosis hati dekompensata disertai

splenomegaly

- Distended gall bladder

- Efusi pleura sinistra

A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I
4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata

GEH S : Perut membesar. Nyeri perut ada. Kuning Diet Hepar II

29/10/201 pada mata - Asam amino rantai cabang
8 O: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis 500cc/24jam/intravena
TD: 110/70 mmHg - Hepatoprotektor /12jam/oral

12
N: 76 x/menit - Vitamin K 10 mg/8jam/intravena
P: 20 x/menit - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
S: 36.8 °C - Furosemide 40 mg/24jam/oral
VAS : 2/10 - Lactulose syrup/24jam/oral

Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) Plan :

Leher: DVS R+0 cm H2O; Cek GDS per hari
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki SAAG
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), Timbang BB per hari
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
murmur tidak ada. Tampung urine 24 jam
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba, permukaan datar,
nyeri tekan terutama pada region hipokondrium
dextra, Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
RT : Sphcinter mencekik, ampula isi feses,
mukosa licin, tidak teraba massa, feces ada
warna cokelat

A/
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I
4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata

13
Interna Perawatan Hari ke-2 - Diet Hepar II
30/10/2018 S : Sulit tidur. Perut membesar. Rasa penuh pada - Asam amino rantai cabang
05.00 perut. ada. Mual dan muntah tidak. Demam tidak 500cc/24jam/intravena
ada. BAB frekuensi 1 kali warna cokeklat. Dextrose
BC 5%/500cc/24jam/intravena
INPUT : O: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis - Hepatoprotektor /12jam/oral
1200 TD: 120/70 mmHg - Vitamin K/8jam/oral
UO : 500 N: 80 x/menit - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
IWL : 682 P: 20 x/menit - Furosemide 40 mg/24jam/oral
S: 36.8 °C - Lactulose syrup/24jam/oral
BALANCE
CAIRAN : VAS :2/10 - Albumin 25% 100cc/intravena

+18 BB : 45  44.5 kg
GDS : 102 mg/dl Plan :
Cek GDS per hari
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) Gamma GT, Alkali Fosfatase, AFP
Leher: DVS R+0 cm H2O; MSCT scan tanpa kontras
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki Timbang BB per hari
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan Tampung urine 24 jam
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba, permukaan datar,
nyeri tekan terutama pada region hipokondrium
dextra, Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.

A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I

14
 4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata

GEH S : Perut membesar sejak 3 bulan terakhir. Perut - Diet Hepar II

30/10/2018 terasa penuh dan mudah kenyang. Riwayat - Asam amino rantai cabang
06.15 demam sejak 3 minggu terakhir. kuning pada 500cc/24jam/intravena
mata sejak 1 minggu. Sulit tidur ada. Dextrose
BAB frekuensi 1 kali warna cokelat. 5%/500cc/24jam/intravena
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) - Hepatoprotektor /12jam/oral
Leher: DVS R+0 cm H2O; - Vitamin K/8jam/oral
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), - Furosemide 40 mg/24jam/oral
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan - Lactulose syrup/24jam/oral
murmur tidak ada. - Albumin 25% 100 cc/drip
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba, permukaan datar, Plan :
nyeri tekan terutama pada region hipokondrium Cek GDS per hari
dextra, Acites (+) undulasi SAAG dan sitologi analisa cairan
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema asites
pretibial ada. Timbang BB per hari
A /. (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C Tampung urine 24 jam
2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I
4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik

15
Interna Perawatan Hari ke 3 - Diet Hepar II
31/10/2018 S : Pasien masih mengeluhkan sulit tidur. Perut - Asam amino rantai cabang
06.00 membesar ada, nyeri perut ada. Mual dan 500cc/24jam/intravena
BC muntah tidak. Demam tidak. BAB frekuensi 2 Dextrose
Input : kali warna cokelat. 5%/500cc/24jam/intravena
1000 + 550 - Hepatoprotektor /12jam/oral
Output : O: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis - Vitamin K/8jam/oral
1200 TD: 120/70 mmHg - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
IWL : 513 N: 80 x/menit - Furosemide 40 mg/24jam/oral
BC : -163cc P: 20 x/menit - Lactulose syrup/24jam/oral
S: 36.8 °C
BB : 45  44,5  44 kg Plan :
GDS : 108 mg/dl Cek GDS per hari
Albumin : 1,52,1 Timbang BB per hari
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
Leher: DVS R+0 cm H2O; Tampung urine 24 jam
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-),
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba, permukaan datar,
nyeri tekan seluruh abdomen (-), Acites (+)
undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada

A/
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I

16
 4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik

GEH S : Perut membesar sejak 3 bulan terakhir. Perut - Diet Hepar II

31/10/2017 terasa penuh dan mudah kenyang. Riwayat - Asam amino rantai cabang
06.15 demam sejak 3 bulan terakhir. kuning pada mata 500cc/24jam/intravena
sejak 1 minggu. Dextrose
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) 5%/500cc/24jam/intravena
Leher: DVS R+0 cm H2O; - Hepatoprotektor /12jam/oral
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki - Vitamin K/8jam/oral
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan - Furosemide 40 mg/24jam/oral
murmur tidak ada. - Lactulose syrup/24jam/oral
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba, permukaan datar, Plan :
nyeri tekan terutama pada region hipokondrium Cek GDS per hari
dextra, Acites (+) undulasi Timbang BB per hari
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
pretibial ada.
A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I
4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik

17
 6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata

Interna Perawatan Hari ke 4 - Diet Hepar II

1/11/2018 S : Demam ada semalam. - Asam amino rantai cabang
06.00 Nyeri perut ada hilang timbul. Muntah ada 1 x 500cc/24jam/intravena
BC isi makanan. Demam ada sejak semalam. Dextrose
Input : Frekuensi BAB 2 kali warna cokelat. 5%/500cc/24jam/intravena
1000 + 500 - Hepatoprotektor /12jam/oral
Output : O: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis - Vitamin K/8jam/intravena
1100 TD: 110/70 mmHg - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
IWL : 513 N: 100 x/menit - Furosemide 40 mg/24jam/oral
BC : - P: 20 x/menit - Lactulose syrup/24jam/oral
213cc S: 38.0 °C - Sistenol 500mg/8 jam/oral
VAS : 2/10 - Usul nukleosida analog /24
BB : 44kg jam/oral
GDS : 113 mg/dl Plan :
Cek GDS per hari
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) SAAG jika koagulopati membaik
Leher: DVS R+0 cm H2O; Cek DR,PT,apTT,elektrolit
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki Timbang BB per hari
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan Tampung urine 24 jam
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (-), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.

18
 A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I
4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
6. Infreksi Saluran Kemih Komplikata
GEH S : Nyeri perut ada. Rasa penuh pada perut. - Diet Hepar II
1/11/2018 Mual dan muntah tidak ada. Demam tidak ada. - Asam amino rantai cabang
06.15 Sulit tidur ada. 500cc/24jam/intravena
: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis Dextrose
TD: 110/70 mmHg 5%/500cc/24jam/intravena
N: 100 x/menit - Hepatoprotektor /12jam/oral
P: 20 x/menit - Vitamin K/8jam/intravena
S: 38.0 °C - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
VAS : 2/10 - Furosemide 40 mg/24jam/oral
BB : 44kg - Telbivudine 600mg/24 jam/oral
GDS : 113 mg/dl
Plan :
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) Cek GDS per hari
Leher: DVS R+0 cm H2O; Kontrol DR,PT/apTT,elektrolit
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki Timbang BB per hari
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan Tampung urine 24 jam
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (-), Acites (+) undulasi

19
 Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.

A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Ensefalopati Hepatikum Grade I
4. Koagulopati Hepatikum
5. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
Interna Perawatan hari ke 5 - Diet Hepar II
2/11/ 2018 S : Nyeri perut ada. Rasa penuh pada perut. - Asam amino rantai cabang
20.10 Mual dan muntah tidak ada. Demam tidak ada. 500cc/24jam/intravena
: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis Dextrose
TD: 110/70 mmHg 5%/500cc/24jam/intravena
N: 100 x/menit - Hepatoprotektor /12jam/oral
P: 20 x/menit - Vitamin K/8jam/intravena
S: 38.0 °C - Spironolactone100
VAS : 2/10 mg/24jam/oralstop
BB : 44kg - Furosemid 40 mg/24jam/oralstop
GDS : 113 mg/dl - Lactulose syrup/24jam/oral
Laboratorium (2/11/2018) - Sistenol 500mg/8 jam/oral
Fungsi Ginjal - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
Ureum : 12972 - Tranfusi FFP 4 bag
Kreatinin : 2,801.02 - Usul nukleosida analog /24
Fungsi Hati jam/oral
Gamma_GT : 6 - Albumin 1 gr/kgBB/hari
Alkali Fosfatase: 81 Plan :
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) Cek GDS per hari
Leher: DVS R+0 cm H2O; SAAG jika koagulopati membaik

20
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki Timbang BB per hari
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan Tampung urine 24 jam
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung,distended, Peristaltik (+)
kesan normal, Hepar tidak teraba pemrukaan
datar. lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan
seluruh abdomen ada, Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.

Lab (1/11/2018) :
WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43

A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Hepatorenal Syndrome
4. Ensefalopati Hepatikum Grade I
5. Koagulopati Hepatikum
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
8. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis

21
GEH S : Perut membesar, riwayat demam ada 2 hari - Connecta
2/11/2017 yang lalu.
- Diet Hepar II
05.00 : Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis
TD: 110/70 mmHg - Asam amino rantai cabang

N: 100 x/menit 500cc/24jam/intravena

P: 20 x/menit Dextrose

S: 38.0 °C 5%/500cc/24jam/intravena

VAS : 2/10 - Vitamin k 10 mg/8 jam/intravena

BB : 44kg - Tranfusi FFP 4 Bag

GDS : 113 mg/dl
- Telbivudine 6000mg/8 jam/oral
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+)
Leher: DVS R+0 cm H2O; - cefotaxime 2 gram/8 jam/intravena
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-),
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Distended, Peristaltik (+)
kesan normal, Hepar tidak teraba pemrukaan
datar. lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan
seluruh abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
Lab (1/11/2018) :
WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43

22
 A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Hepatorenal Syndrome
4. Ensefalopati Hepatikum Grade I
5. Koagulopati Hepatikum
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
8. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis

INTERN Perawatan Hari ke 7 Diet Hepar II

A S : Nyeri perut ada. Rasa penuh pada perut. - Asam amino rantai cabang
3/11/2017 Mual dan muntah tidak ada. 500cc/24jam/intravena
05.00 O : Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis Dextrose
TD: 110/60 mmHg 5%/500cc/24jam/intravena
N: 116 x/menit - Hepatoprotektor /12jam/oral
P: 20 x/menit - Vitamin K/8jam/oral
S: 37.0 °C - Lactulose syrup/24jam/oral
Sp.02 : 96% - Sistenol 500mg/8 jam/oral
VAS : 2/10 - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
BB : 44kg - Tranfusi FFP 2 bag
GDS : 113 mg/dl - Usul nukleosida analog /24
jam/oral
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) Plan :
Leher: DVS R+0 cm H2O; Cek GDS per hari
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki SAAG jika koagulopati membaik
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), Pasang kateter
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan Timbang BB per hari

23
 murmur tidak ada. (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan Tampung urine 24 jam
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
Lab (1/11/2018) :
WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
Natrium : 127
Kalium : 4.4
Cl : 98
A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Hepatorenal Syndrome
4. Ensefalopati Hepatikum Grade I
5. Koagulopati Hepatikum
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
8. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
GEH S : Perut membesar, riwayat demam ada 2 hari - Connecta
3/11/2018 yang lalu. - Diet Hepar II
05.45 O: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis - Asam amino rantai cabang
TD: 110/70 mmHg 500cc/24jam/intravena

24
N: 100 x/menit Dextrose
P: 20 x/menit 5%/500cc/24jam/intravena
S: 38.0 °C - Vitamin k 10 mg/8 jam/intravena
VAS : 2/10 - Tranfusi FFP 4 Bag
BB : 44kg - Telbivudine 6000mg/8 jam/oral
GDS : 113 mg/dl - cefotaxime 2 gram/8 jam/intravena
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+)
Leher: DVS R+0 cm H2O;
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-),
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, distended,Peristaltik (+)
kesan normal, Hepar tidak teraba pemrukaan
datar. lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan
seluruh abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.

Lab (1/11/2018) :
WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik

25
 3. Hepatorenal Syndrome
4. Ensefalopati Hepatikum Grade I
5. Koagulopati Hepatikum
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
8. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
INTERN Perawatan Hari ke 8 Diet Hepar II
A S : Nyeri perut ada. Rasa penuh pada perut ada. - Asam amino rantai cabang
4/11/2017 Mual dan muntah tidak ada. Tidak bisa buang air 500cc/24jam/intravena
05.00 kecil. Muntah berwarna kehitaman 1x, buang air Dextrose
besar kehitaman ada 5%/500cc/24jam/intravena
: Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis - Hepatoprotektor /12jam/oral
TD: 90/60 mmHg - Vitamin K/8jam/oral
N: 116 x/menit - Klisma lactulose /24jam/oral
P: 20 x/menit - Sistenol 500mg/8 jam/oral
S: 37.0 °C - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
Sp.02 : 96% - Ocreotide 50mcg/bolus/intravena
VAS : 2/10 lanjut 25 mcg/jam/syringe pump
BB : 44kg Plan :
GDS : 100 mg/dl Cek GDS per hari
SAAG jika koagulopati membaik
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) Timbang BB per hari
Leher: DVS R+0 cm H2O; (target penurunan BB 0.5-1 kg/hari)
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki Tampung urine 24 jam
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-),
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.

26
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.

Lab (1/11/2018) :
WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
Natrium : 129
Kalium : 5.6
Cl : 98
2/11/2018
Ureum : 174 129
Kreatinin : 4,582,8

A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Hepatorenal Syndrome
4. Ensefalopati Hepatikum Grade I
5. Koagulopati Hepatikum
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
8. Suspek spontaneous bacterial

27
 peritonitis
9. Hematemesis melena et causa Suspek
Variceal Bleeding

INTERN Perawatan Hari 9 Diet Hepar II

A S : Muntah berwarna kehitaman ada, nyeri perut - Asam amino rantai cabang
5/11/2017 ada. 500cc/24jam/intravena
05.00 O : Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis Dextrose
TD: 90/60 mmHg 5%/500cc/24jam/intravena
N: 116 x/menit - Hepatoprotektor /12jam/oral
P: 20 x/menit - Vitamin K/8jam/oral
S: 37.0 °C - Lactulose syrup/24jam/oral
Sp.02 : 96% - Sistenol 500mg/8 jam/oral
VAS : 2/10 - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
BB : 44kg - Meropenem 1 gram/8 jam/intravena
GDS : 100 mg/dl - Ocreotide 50mcg/bolus/intravena
lanjut 25 mcg/jam/syringe pump
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) - Albumin 1 gr/kgbb/hari
Leher: DVS R+0 cm H2O; Plan :
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki Kultur darah dan sensitivitas
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), antibiotik
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan Laktat darah
murmur tidak ada. Kontrol pt,aPTT
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
Prokalsitonin
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.

28
Lab (1/11/2018) :
WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
Natrium : 129
Kalium : 5.6
Cl : 98
2/11/2018
Ureum : 174 129
Kreatinin : 4,582,8
Msofa score 8
A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Hepatorenal Syndrome
4. Ensefalopati Hepatikum Grade I
5. Koagulopati Hepatikum
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
8. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
9. Sepsis mSofa score 8
10. Suspek Variceal Bleeding

29
INTERN Perawatan Hari 10 Diet Hepar II
A S : Perut membesar,sesak, muntah kehitaman - Asam amino rantai cabang
6/11/2017 tidak ada, bab kehitaman tidak ada, tampak 500cc/24jam/intravena
05.00 mengantuk Dextrose
O : Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis 5%/500cc/24jam/intravena
TD: 90/60 mmHg
N: 100 x/menit - Hepatoprotektor /12jam/oral
P: 24 x/menit - Vitamin K/8jam/oral
S: 38.0 °C - Klisma Lactulose /24jam/Supp
GCS : E3M6V4 - Sistenol 500mg/8 jam/oral
VAS : 2/10 - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
BB : 44kg - Meropenem 1 gram/8 jam
GDS : 109 mg/dl /intravena
- Ocreotide 50mcg/bolus/intravena
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) lanjut 25 mcg/jam/syringe pump
Leher: DVS R+0 cm H2O; - LOLA 4 ampul dalam dextrose 5%
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki habis dalam 4-6 jam
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), - Albumin 1 gr/kgbb/hari
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
Laboratorium (2/11/2018)
Ureum : 174 129
Kreatinin : 4,582,8
(4/11/2018)
ALP : 81
GGT : 6
Msofa Score 8

30
 A /.
1. Sepsis msofa score 8
2. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
3. Hepatitis B Kronik
4. Hepatorenal Syndrome
5. Ensefalopati Hepatikum Grade I
6. Koagulopati Hepatikum
7. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
8. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
9. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
10. Sepsis msofa score 8
11. Suspek Variceal Bleeding

GEH Perawatan Hari 10 Diet Hepar II

6/11/2018 S : Perut membesar, - Asam amino rantai cabang
06.00 O : Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis 500cc/24jam/intravena
TD: 110/70 mmHg Dextrose
N: 100 x/menit 5%/500cc/24jam/intravena
P: 20 x/menit - Hepatoprotektor /12jam/oral
S: 38.0 °C - Vitamin K/8jam/oral
VAS : 2/10 - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
BB : 44kg - Meropenem 1 gram/8 jam/intravena
GDS : 113 mg/dl - Ocreotide 50mcg/bolus/intravena
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) lanjut 25 mcg/jam/syringe pump
Leher: DVS R+0 cm H2O; - LOLA 4 ampul dalam dextrose 5%
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki habis dalam 4-6 jam
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), Plan FFP 4 bag
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan

31
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
Lab (1/11/2018) :
WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
Natrium : 129
Kalium : 5.6
Cl : 98
(2/11/2018)
Ureum : 174 129
Kreatinin : 4,582,8
(4/11/2018)
ALP : 81
GGT : 6
A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Hepatorenal Syndrome
4. Ensefalopati Hepatikum Grade I
5. Koagulopati Hepatikum

32
 6. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
7. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
8. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
9. Suspek Variceal Bleeding
INTERN Perawatan Hari 11 Diet Hepar II
A S : Perut membesar,Sesak , kesadaran menurun - Asam amino rantai cabang
7/11/2018 O : Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis 500cc/24jam/intravena
TD: 90/60 mmHg - Vitamin K/8jam/oral
N: 100 x/menit - Sistenol 500mg/8 jam/oral
P: 20 x/menit - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
S: 38.0 °C - Meropenem 1 gram/8 jam/intravena
VAS : 2/10 - Ocreotide 50mcg/bolus/intravena
BB : 44kg lanjut 25 mcg/jam/syringe pump
GDS : 113 mg/dl - LOLA 4 ampul dalam dextrose 5%
habis dalam 4-6 jam
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) - Albumin 1 gr/kgbb/hari
Leher: DVS R+0 cm H2O; Plan : Kontrol PT,Aptt,inr
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-),
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
Lab (1/11/2018) :

WBC: 32.35015.700

33
 Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
Natrium : 129
Kalium : 5.6
Cl : 98
(2/11/2018)
Ureum : 174 129
Kreatinin : 4,582,8
(4/11/2018)
ALP : 81
GGT : 6
A /.
1. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
2. Hepatitis B Kronik
3. Hepatorenal Syndrome
4. Ensefalopati Hepatikum Grade I
5. Koagulopati Hepatikum
6. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
7. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
8. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
9. Sepsis msofa score 8
10. Suspek Variceal Bleeding
GEH S : Perut membesar, Diet Hepar II
7/11/2018 O : Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis - Asam amino rantai cabang
06.00 TD: 90/60 mmHg 500cc/24jam/intravena
N: 100 x/menit - Vitamin K/8jam/oral
P: 20 x/menit - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
S: 38.0 °C - Meropenem 1 gram/8 jam/intravena

34
VAS : 2/10 - Ocreotide 50mcg/bolus/intravena
BB : 44kg lanjut 25 mcg/jam/syringe pump
GDS : 113 mg/dl Plan FFP 4 bag

Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+)

Leher: DVS R+0 cm H2O;
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-),
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
Lab (1/11/2018) :

WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
Natrium : 129
Kalium : 5.6
Cl : 98
(2/11/2018)
Ureum : 174 129
Kreatinin : 4,582,8
(4/11/2018)
ALP : 81
GGT : 6
A /.

35
 1. Sepsis msofa score 8
2. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
3. Hepatitis B Kronik
4. Hepatorenal Syndrome
5. Ensefalopati Hepatikum Grade I
6. Koagulopati Hepatikum
7. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
8. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
9. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
10. Suspek Variceal Bleeding
INTERN Perawatan Hari 12 Diet Hepar II
A S : Perut membesar,Sesak , kesadaran menurun, - Asering 30mg/kgBB/jam
8/11/2018 somnolen - Meropenem 1 gram/8 jam/intravena
06.00 O : Sakit sedang/gizi cukup/ - Hepatoprotektor /12jam/oral
TD: 90/60 mmHg - Vitamin K/8jam/oral
N: 100 x/menit - Lactulose syrup/24jam/oral
P: 24 x/menit - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
S: 38.0 °C - Ocreotide 50mcg/bolus/intravena
VAS : 2/10 lanjut 25 mcg/jam/syringe pump
BB : 44kg - LOLA 4 ampul dalam dextrose 5%
GDS : 113 mg/dl habis dalam 4-6 jam
- Albumin 1 gr/kgbb/hari
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+)
Leher: DVS R+0 cm H2O;
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-),
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan

36
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
Lab (1/11/2018) :
WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5
Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
Natrium : 129
Kalium : 5.6
Cl : 98
(2/11/2018)
Ureum : 174 129
Kreatinin : 4,582,8
(4/11/2018)
ALP : 81
GGT : 6
A /.
1. Sepsis m sofa score 8
2. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
3. Hepatitis B Kronik
4. Hepatorenal Syndrome
5. Ensefalopati Hepatikum Grade I
6. Koagulopati Hepatikum
7. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
8. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
9. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
10. Suspek Variceal Bleeding

37
GEH S : Sesak,gelisah Diet Hepar II
8/11/2018 O : Sakit sedang/gizi cukup/Composmentis - Asam amino rantai cabang
06.00 TD: 100/60 mmHg 500cc/24jam/intravena
N: 100 x/menit - Hepatoprotektor /12jam/oral
P: 20 x/menit - Vitamin K/8jam/oral
S: 38.0 °C - Spironolactone 100 mg/24jam/oral
VAS : 2/10 - Furosemide 40 mg/24jam/oral
BB : 44kg - Lactulose syrup/24jam/oral
GDS : 113 mg/dl - Cefotaxime 2 gram/ jam/intravena
- Ocreotide 50mcg/bolus/intravena
Mata: Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (+) lanjut 25 mcg/jam/syringe pump
Leher: DVS R+0 cm H2O; - LOLA 4 ampul dalam dextrose 5%
Pernapasan: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki habis dalam 4-6 jam
dan wheezing tidak ada, Spider nevi (-), - Albumin 1 gr/kgbb/hari
Jantung: BJ:I/II Murni regular Gallop dan
murmur tidak ada.
Abdomen: Cembung, Peristaltik (+) kesan
normal, Hepar tidak teraba pemrukaan datar.
lien teraba pada schuffner 3, nyeri tekan seluruh
abdomen (+), Acites (+) undulasi
Ekstremitas : eritema Palmaris ada, Edema
pretibial ada.
Lab (1/11/2018) :

WBC: 32.35015.700
Hb: 7,7<--7.9
Plt: 109.000<--89.000
PT: 31,1<--23.7
Inr:2,591,72
APTT:72,650,5

38
 Bilirubin total : 12.24
Bilirubin direk : 7.32
Sgot/sgpt : 96/43
Natrium : 129
Kalium : 5.6
Cl : 98
(2/11/2018)
Ureum : 174 129
Kreatinin : 4,582,8
(4/11/2018)
ALP : 81
GGT : 6
A /.
1. Sepsis Msofa score 8
2. Ascites grade 3
3. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C
4. Hepatitis B Kronik
5. Hepatorenal Syndrome
6. Ensefalopati Hepatikum Grade I
7. Koagulopati Hepatikum
8. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
9. Anemia et causa Suspek Penyakit
Kronik
10. Suspek spontaneous bacterial
peritonitis
11. Suspek Variceal Bleeding
Interna Perawatan Hari ke-12 - O2 10 Lpm via NRM
8/11/2018 S: Kesadaran menurun - Asering 30cc/kgBB/drips
15.00 O: GCS E2M4V2 - Pasang 2 line
- Dextrosa 40% 25 cc/intravena
TD: 50/palpasi
- Dextrosa 10 % 28 tetes/menit
N: 118x/i
- Meropenem 1 gram/8

39
 Sp.O2 88% jam/intravena
GDS : 66 mg/dl
Konjungtiva anemis, sklera ikterik
Rhonki dan wheezing tidak ada
Peristaltik usus ada , abdomen distended,
undulasi positif
Akral dingin
Produksi urin 6 jam: 30 cc
A/ Hipoglikemia
-Syok sepsis

INTERN S: Kesadaran menurun - Norepinephrine 0,1

A mcg/kgBB/menit/syringe pump
8/11/2018 O:GCS E2M4V2
15.15
TD:70/40
N:100x
P:22x
Sp.O2 99%
GDS 114

A/ Syok sepsis
INTERN S: kesadaran menurun - Norepinephrine 0,2
A O: E1M1V1 mcg/kgBB/menit/syringe pump
8/11/2018 TD:30/palpasi - Fluid challenge 200cc
15.30
N: lemah
Sp.O2 tidak terbaca
GDS: 99mg/dl
A/Syok sepsis

40
15.45 S: apneu EKG Asistol
O: tekanan darah tidak terukur Pasien DNR
Nadi tidak teraba
- Pasien dinyatakan meninggal di
Pupil midriasis total
hadapan keluarga dan keluarga
Refleks kornea tidak ada
menerima

RESUME

Perempuan, 61 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan perut membesar yang dialami sejak 3
bulan terakhir. perut terasa penuh dan mudah kenyang, kadang-kadang disertai nyeri di perut kanan
atas. Riwayat febris sejak 3 bulan terakhir intermitten. Lemas dirasakan sejak 1 minggu terakhir.
pasien juga mengeluh sulit tidur. BAK volume kesan kurang, warna kuning pekat seperti teh pekat.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan konjungtiva anemis, sclera ikterik, abdomen hepar tidak teraba
permukaan datar, undulasi. Eritema palmaris ada, edema dorsum pedis ada. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan WBC 15.170, Hb 7.8, PT 23.7,apTT 50.5 INR 2.39. Bilirubin total 7.51,
bilirubin direk 5.34, SGOT 115, SGPT 50. Dari hasil USG abdomen didapatkan tanda sirosis hati
dengan splenomegaly.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien kami diagnosis dengan
Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C CTP C, Hepatitis B Virus Kronik, Koagulopati hepatikum, dan
Anemia e.c suspek penyakit kronik, Hipoalbuminemia.
Pada hari perawatan ke 9, kesadaran pasien perlahan-lahan menurun. Tanda-tanda vital
pasien juga menurun. Pasien telah diberikan resusitasi cairan dengan pemberian cairan kristaloid
secara intravena selama 1 jam norepinephrine dengan dosis awal 0.01 mcg/kgBB/menit, dan
diuptitrasi. Pada perawatan hari ke-12 pasien apnea, monitor menunjukkan irama asistol, dan nadi
tidak teraba. Keluarga menolak dilakukan resusitasi. Pasien dinyatakan meninggal.

Selama perawatan pasien mengalami hematemesis dan melena, yang kami pikirkan adalah suatu
variceal bleeding, selain itu pasien juga mengeluhkan perut yang semakin membesar, nyeri, dan
demam yang kami piikirkan merupakan suatu tanda dari spontaneous bacterial peritonitis . Pasien
juga mengalami penurunan kesadaran, takipnoe, febris yang kami pikirkan adalah tanda dari sepsis.
Kemudian pasien ini kami curigai mengalami shock sepsis dan telah dilakukan resusitasi cairan

41
dengan pemberian cairan kristaloid secara intravena selama 1 jam, pemberian antibiotik spektrum
luas, namun pasien tidak memberikan respond dan tetap mengalami hipotensi. Kemudian dilakukan
pemberian vasopressor, namun pasien tiba-tiba mengalami henti jantung dan nafas sehingga di inform
consent untuk dilakukan resusitasi jantung paru namun keluarga menolak. Didapatkan pupil midriasis
total, dengan tekanan darah tidak terukur dan nadi tidak teraba. Pasien dinyatakan meninggal.

KERANGKA KONSEP

42
DISKUSI

Pasien masuk dengan keluhan utama perut membesar yang dialami selama 3 bulan terakhir
secara perlahan-lahan. Pasien kami pikirkan suatu Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C yang
disebabkan oleh Hepatitis B virus, berdasarkan adanya ikterik, eritema palmaris, dan ascites. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan PT 23.7,apTT 50.5 INR 2.39. Bilirubin total 7.51, bilirubin
direk 5.34, SGOT 115, SGPT 50. Berdasarkan hasil USG abdomen didapatkan hasil sesuai sirosis
hati dekompensata.
Berdasarkan data epidemiologi di Indonesia, angka kejadian sirosis hepatis akibat hepatitis B
berkisar antara 21,2 – 46,9%. 1
Apabila diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi Child-Turcotte-Pugh (CTP); pasien ini
dikategorikan CTP-C dengan score 13. Encephalopaty (score 2); ascites (score 3); bilirubine (score
3); Albumin (score 3); PT (score 3). Dimana prognosis survival rate sirosis hepatis CTP C dalam 1
tahun dan 2 tahun berturut-turut 45% dan 35 %. 1

Pada perawatan hari ke 8, pasien mengalami hematemesis di mana hematemesis ini dipikirkan
disebabkan oleh kondisi hipertensi portal. Pecahnya varises esofagus mengakibatkan perdarahan
varises yang berakibat fatal. Varises ini terdapat sekitar 50% penderita sirosis hati dan berhubungan
dengan derajat keparahan sirosis hati. Empat puluh persen penderita sirosis hati dan 85% penderita

43
sirosis hati dengan CTP C mempunyai varises esofagus. Kondisi ini diperburuk oleh koagulopati
hepatikum yang dialami pasien. 2
Tujuan pengobatan pada perdarahan akut varises adalah untuk mengontrol perdarahan awal,
mencegah perdarahan ulang, meminimalisir perburukan fungsi hati dan mengatasi komplikasi akibat
kehilangan darah.Prioritas utama adalah manajemen jalan napas, bersamaan dengan pemberian akses
vena yang baik. Resusitasi dengan cairan kristaloid, tranfusi packed red cell atau faktor-faktor
pembekuan bila diperlukan. Banyak center lebih cenderung melakukan skleroterapi endoskopi atau
band ligation ketika kondisi pasien stabil. Keuntungan dari cara ini adalah lokasi perdarahan dapat
diidentifikasi dan perdarahan dapat dikontrol dengan cepat. Kendalanya, tidak semua center ada
fasilitas endoskopi di ruang emergensi. Selain itu, walaupun sudah dilakukan band ligation atau
skleroterapi oleh ahli yang berpengalaman, angka kejadian perdarahan ulang masih tinggi (40%).
Oleh karena itu, diperlukan agen terapeutik yang mudah diberikan selama menunggu kondisi pasien
stabil dan dibawa ke fasilitas endoskopi yang memadai. Biasanya dipergunakan vasopressin, namun
karena efek sampingnya, para peneliti masih terus berusaha mencari agen vasoaktif lain yang lebih
baik. Somatostatin dan octreotide telah membuktikan efektifitas dalam mengontrol perdarahan awal
dan pencegahan kejadian perdarahan ulang. Bahkan pada uji klinis, baik somatostatin dan octreotide
mempunyai efek samping minimal. Yang membedakan, dari segi biaya, somatostatin lebih mahal.
Untuk dosis pemberian, somatostatin diberikan 250 mcg bolus, kemudian dilanjutkan 250 mcg per
jam selama 2 sampai 5 hari. Sedangkan octreotide, diberikan 50 mcg bolus, kemudian dilanjutkan 50
mcg per jam selama 2 sampai 5 hari untuk mencegah terjadinya perdarahan ulang. Jika perdarahan
ulang masih berlangsung, maka perlu dipikirkan tindakan seperti balloon tamponade, band ligation
ulang, atau bila perlu TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Pasien ini diberikan
terapi octreotide bolus 50 mcg, dilanjutkan 25 mcg / syringe pump / 24 jam.3,4
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa)
yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi
darah. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata, dan kalau ini terjadi konsentrasi
bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dL (34-43 umol/L). Jika ikterus sudah jelas dapat dilihat
dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7 mg%.5 Dari pemeriksaan
fisik didapatkan ikterus kemudian dari laboratorium didapatkan hasil billirubin total: 7.51 mg/dl
billirubin direk: 5.34 mg/dl, SGPT 50 u/l, SGOT : 115 u/l. Ikterus pada pasien ini kemungkinan

44
disebabkan karena ikterus intrahepatik dengan adanya penyakit hepatitis B yang didasarkan atas hasil
laboratorium HbsAg reaktif.
Selain itu pada pasien juga ditemukan adanya gangguan fungsi koagulasi, berupa
pemanjangan PT,aPTT dan INR (PT:23,7; aPTT:50,5; INR: 2.39) Koagulopati sering terjadi pada
pasien dengan gangguan fungsi hati karena penurunan sintesis factor pembekuan dan gangguan
clearance anti-koagulan. Vitamin K (factor pembekuan terkait vitamin K yaitu II, VII, IX, X).6
Pada pasien ini, sirosis hati terjadi akibat infeksi dari hepatitis virus B. Terjadinya sirosis
hepatis karena adanya cedera kronik ireversibel pada parenkim hati disertai timbulnya jaringan ikat
difus, pembentukan nodul degeneratif ukuran mikronodul sampai makronodul. Hal ini sebagai
akibat adanya nekrosis hepatosit, kolapsnya jaringan penunjang retikulin, disertai dengan deposit
jaringan ikat, distorsi jaringan vaskuler berakibat pembentukan vaskuler intrahepatik antara pembuluh
darah hati aferen (vena porta dan arteri hepatika) dan eferen (vena hepatika), dan regenerasi noduler
parenkim hati sisanya. Perjalanan penyakit sirosis hati lambat, asimptomatis dan sering kali tidak
dicurigai sampai adanya komplikasi penyakit hati.Banyak penderita ini seringkali tidak terdiagnosis
sebagai sirosis hepatis sebelumnya dan sering sudah ditemukan pada waktu autopsi. Sebagian besar
penderita yang datang ke klinik biasanya sudah dalam stadium dekompensata, disertai dengan adanya
komplikasi. Seperti pada pasien ini, datang dengan tanda-tanda klinis yang sesuai dengan penderita
sirosis hepatis. Pada pasien ini didapatkan adanya asites sebagai akibat terjadinya hipertensi portal
dan hipoalbuminemia. 7.8
Pada pasien didapatkan sindrom hepatorenal di mana terdapat peningkatan laju filtrasi
glomerulus (kreatinin 1.022.084.58, yang disertai dengan penyakit hati kronik. Sindrom
Hepatorenal (SHR) adalag gangguan fungsi ginjal sekunder pada penyakit hati tingkat berat baik
yang akut maupun yang kronis. SHR bersifat fungsional dan progresif. SHR merupakan suatu
gangguan fungsi ginjal pre renal, yaitu disebabkan adanya hipoperfusi ginjal, namun dengan hanya
perbaikan volume plasma saja ternyata tidak dapat memperbaiki gangguan fungsi ginjal ini.9
Asites dapat disebabkan oleh banyak penyakit. Pada dasarnya penimbunan cairan di rongga
peritoneum dapat terjadi melalui 2 mekanisme dasar, yakni transudasi dan eksudasi. Asites yang ada
hubungannya dengan sirosis hati dan hipertensi portal adalah salah satu contoh penimbunan cairan di
rongga peritoneum yang terjadi melalui mekanisme transudasi. Pada pemeriksaan fisik ekstremitas
didapatkan eritema palmaris pada tangan yang penyebabnya diakibatkan oleh adanya gangguan
metabolism hormon seks.

45
 Asites merupakan komplikasi tersering dari sirosis, dan hampir 60% pasien dengan sirosis
yang masih terkompensasi berkembang menjadi asites selama 10 tahun perjalanan penyakitnya.
Asites akan terjadi bila sudah terjadi hipertensi portal dan terutama terkait dengan ketidakmampuan
untuk mengekskresikan natrium dalam jumlah cukup ke dalam urine, yang menjadikan balance
natrium positif. Akibat vasokonstriksi dan fibrotisasi sinusoid terjadi peningkatan resistensi sistem
portal dan terjadi hipertensi portal.Peningkatan resistensi sistem porta yang diikuti oleh peningkatan
aliran darah akibat vasodilatasi splanchnic bed menyebabkan hipertensi porta menjadi menetap.
Hipertensi porta akan meningkatkan tekanan transudasi terutama di sinusoid dan selanjutnya di
kapiler usus. Transudat akan terkumpul di rongga peritoneum. Vasodilator endogen yang dicurigai
berperan antara lain: glukagon, nitric oxide (NO), calcitonine gene related peptide (CGRP),
endotelin, faktor natriuretik atrial (ANF), polipeptida vasoaktif intestinal (VIP), substansi P,
prostaglandin, enkefalin, dan tumor necrosis factor (TNF). Vasodilator endogen pada saatnya akan
mempengaruhi sirkulasi arterial sistemik; terdapat peningkatan vasodilatasi perifer sehingga terjadi
proses underfilling relative. Tubuh akan bereaksi dengan meningkatkan aktifitas sistem saraf
simpatik, sistem rennin-angiotensin-aldosteron dan arginin vasopressin. Akibat selanjutnya adalah
peningkatan reabsorpsi air dan garam oleh ginjal, akhirnya terjadi asites. Terbentuknya asites
dikaitkan dengan prognosis yang buruk dan gangguan kualitas hidup pada pasien dengan sirosis.1
Pada perawatan hari ke-5 pasien mengeluh nyeri perut semakin bertambah disertai kembung.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan febris dan pada pemeriksaan abdomen distensi abdomen, perkusi
timpani dan peristaltik usus kesan menurun. Pasien dicurigai mengalami SBP. Spontaneus Bacterial
Peritonitis adalah komplikasi yang umum terjadi pada pasien asites, dengan karakteristik infeksi
secara spontan pada cairan asites tanpa adanya fokus infeksi pada intraabdominal. Mekanisme
terjadinya SBP diperkirakan adanya perpindahan bakteria dari usus menuju ke mesenteric lymph
nodes, menyebabkan bakteremia dan infeksi pada cairan asites. Bakteri yang paling sering
menyebabkan SBP adalah Eschericia coli dan bakteri komensal usus lainnya.9

Syok sepsis adalah sepsis yang disertai dengan disfungsi sirkulasi dan metabolik, dan
mempunyai risiko mortalitas yang tinggi. Surviving Sepsis Campaign (SSC) merekomendasikan
resusitasi cairan sedikitnya 30 cc/kgBB menggunakan cairan crystalloid diberikan dalam 1 jam
pertama. Target resusitasi dengan acuan Mean Arterial Pressure (MAP) 65 mmHg. Apabila resusitasi
ini gagal, maka direkomendasikan untuk penggunaan vasopressor dengan Norepinephrine menjadi
pilihan pertama.10 Saat perawatan hari ke 9 pasien mengalami penurunan kesadaran, takipnoe, febris

46
yang kami pikirkan adalah tanda dari sepsis. Kemudian pasien ini kami curigai mengalami shock
sepsis dan telah dilakukan resusitasi cairan dengan pemberian cairan kristaloid secara intravena
selama 1 jam, pemberian antibiotik spektrum luas, namun pasien tidak memberikan respond dan tetap
mengalami hipotensi. Kemudian dilakukan pemberian vasopressor, namun pasien tiba-tiba
mengalami henti jantung dan nafas sehingga di inform consent untuk dilakukan resusitasi jantung
paru namun keluarga menolak. Didapatkan pupil midriasis total, dengan tekanan darah tidak terukur
dan nadi tidak teraba. Pasien dinyatakan meninggal.

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nurdjanah S; Sirosis Hati. In Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 6th edition. Interna Publishing:
Jakarta 2014. Pg. 1978-83.
2. Adi, Pangestu. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing. 2014. Halaman 1873-1880
3. Laine Loren; Perdarahan Gastrointestinal in Harrison Gastroenterologi dan Hepatologi. 17th
edition .Buku Kedokteran EGC: Jakarta 2013. Pg 56-61
4. Isabelle Cremers , Suzane Ribeiro, Management of variceal and nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis, Therap Adv Gastroenterol. 2014 Sep; 7(5):
206–216.
5. Ali S. Pendekatan Klinis Pada pasien Ikterus. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 6.
Interna Publishing. Jakarta, 2014: 1937-42.
6. Tammy T. Hshieh, Aung Kaung, et al. The International Normalized Ratio does not Reflect
Bleeding Risk in Esophageal Variceal Hemorrhage. Saudi J Gastroenterol. 2015 Jul-Aug;
21(4): 254–258.
7. Hirlan. Asites dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing.
2014. Halaman 1984-1986
8. Soewignjo S, Stephanus G. Hepatitis B Kronik. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi
6. Interna Publishing. Jakarta, 2014: 1965-72.
9. Setaiwan, P, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit DAlam,
edisi 6. Interna Publishing. Jakarta, 2014 : 681.
10. Rhodes Andrew, Evans Laura E., Alhazzani Waleed, et al. “Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016”. Intensive Care
Medicine. 2017. 43:304-377.

48