Nama : Tn.

R Ruangan : RPK atas, Bed 3

Tanggal Lahir : 25/02/1954 (64th) DPJP : dr. Wasis Udaya, Sp.PD, K-Ger
No. RM : 858973 dr. Jaga : dr. Faizal Awaluddin
Tanggal /Jam Masuk : 10/10/2018 (20.00) Chief : dr. Suriana Dwi Sartika

Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:
Dialami sejak 3 tahun yang lalu, memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak muncul
perlahan, dan dirasakan terus menerus sejak 2 hari terakhir, walaupun beraktivitas ringan
seperti berbicara. Berkeringat dingin tidak ada. Sesak tidak dipengaruhi udara dingin, dan
tidak membaik dengan istirahat. Sesak bertambah dengan berbaring. Gejala bertambah berat
pada malam hari. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak tidak ada. Pasien dapat
tidur dengan 2 bantal.
Batuk ada, dialami sejak 1 minggu yang lalu terutama pada malam hari, berlendir warna
putih kental, sulit dikeluarkan. Sesak dan nyeri dada tidak ada. Riwayat nyeri dada tidak
ada. Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Menggigil tidak ada. Nyeri kepala tidak
ada. Rasa pusing tidak ada. Mual ada, muntah tidak ada. Riwayat muntah hitam sebelumnya
tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada, riwayat nyeri perut sebelumnya tidak ada, nyeri perut
tidak ada. Nafsu makan dirasakan menurun sejak 2 hari lalu. Penurunan berat badan ada.
Buang air besar kesan biasa, frekuensi 3 kali hari ini, konsistensi padat lunak, warna
kuning. Riwayat bab hitam encer maupun bercampur darah tidak ada.
Buang air kecil kesan lancar, volume cukup, warna kuning jernih. Riwayat nyeri
berkemih, maupun kencing berpasir tidak ada.
Riwayat hipertensi ada, dialami sejak 5 tahun yang lalu, rutin kontrol dengan Amlodipine
10 mg. Riwayat dirawat dengan penyakit stroke pada bulan Agustus 2018.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit diabetes disangkal
- Riwayat pengobatan OAT disangkal
- Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga dan Psikososial
- Pasien saat ini berstatus pensiunan wiraswasta
- Pasien memiliki seorang istri dan 2 orang anak. Semuanya dalam kondisi sehat.

Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Cukup
TB : 162 cm
BB : 52 kg IMT : 20,19

Tanda Vital
Tekanan darah : 169/100 mmHg Nadi : 78 kali per menit
Pernapasan : 28 kali per menit Suhu : 36,7 °C
SaO2 : 97% via nasal canul

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut beruban, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva anemis ada, sklera ikterus tidak ada. Pupil isokor kiri dan
kanan. Edema palpebra tidak ada
THT : Faring tidak hiperemis. Tonsil tidak membesar. Lidah kotor tidak ada.
Bibir kering tidak ada
Leher : DVS R+3 cmH2O posisi berbaring. Deviasi trakea tidak ada.
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada. Kaku kuduk tidak ada
Thorax :I : Pergerakan statis dan dinamis kesan simetris pada kedua
hemithorax
P : Vokal fremitus kesan normal pada kedua hemithorax
P : Sonor pada kedua hemithorax
A : Bunyi pernapasan vesikuler. Ronkhi ada pada regio mediobasal
kedua paru. Wheezing tidak ada.
Jantung :I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan atas di ICS II Linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah di ICS V Line parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas di ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah di ICS V Linea midclavicula sinistra
A : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising tidak ada.
Abdomen :I : Datar, ikut gerak napas, massa tumor tidak ada,
A : Peristaltik ada kesan normal
 P : Nyeri tekan tidak ada. Hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani. Shifting dullnes tidak ada
Extremitas : Inferior : Edema dorsal pedis ada, akral hangat, tidak pucat, tidak
sianosis, CRT<2”
RT: Spinchter mencekik, mukosa licin, ampula terisi feses, tidak teraba massa. Feses
ada berwarna coklat, lendir dan darah tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax PA (10/10/2018)
- Cardiomegaly disertai dilatatio aortae et atherosclerosis aortae
EKG (10/10/2018)
Sinus Ritme, HR 92 kali/menit, normoaxis, ST elevasi V2-V4, poor R wave V2-V4,
LVH.

Lab (10/10/2018)
WBC: 12.039
Hb: 12,8
PLT: 307.000
Neut: 85,7
GDS: 107
Ur/Cr: 62/1,27
Albumin: 3,4 gr/dl
Natrium: 135; Kalium: 4,4; Klorida: 97

Resume
Seorang laki-laki berumur 64 tahun masuk dengan keluhan dyspnea, yang dialami
sejak 3 tahun lalu, dan memberat pada 1 minggu terakhir, dirasakan terus menerus..
Othopnea ada. Batuk ada, sputum mukoid warna putih. Nyeri dada tidak ada. Dari
pemeriksaan fisis, didapatkan DVS R+3 cmH2O. Dari auskultasi didapatkan ronkhi
basah halus pada regio mediobasal hemitoraks bilateral
Dari pemeriksaan penunjang foto thorax, didapatkan hasil Cardiomegaly disertai
dilatatio aortae ateroslerosis aorta.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan Sinus ritme, HR 92 kali/menit, LVH, ST elevasi di
V2-V4, poor R wave V1-V3, LVH
Daftar Masalah
1. CHF NYHA III
2. Akut Coronary Sindrom
3. Hipertensi Stage II (JNC 7)

Pengkajian
1. CHF NYHA III
Dipikirkan atas dasar keluhan sesak yang dialami sejak 3 tahun yang lalu, lalu
memberat 1 minggu terakhir, dan dirasakan terus menerus. Riwayat dyspnea d’effort
ada, disertai sputum mukoid warna putih. Orthopnea ada. Pada pemeriksaan fisis,
ditemukan peningkatan DVS R+3 cmH2O. Pada auskultasi didapatkan ronkhi basah
halus pada regio mediobasal, dan wheezing pada kedua hemithorax.
Dari pemeriksaan penunjang foto thorax, didapatkan hasil tanda-tanda edema paru.
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisis serta penunjang, berdasarkan kriteria
Framingham, didapatkan 3 kriteria mayor yaitu distensi vena leher, ronkhi, edema
paru akut. Dan terdapat 2 kriteria minor, yaitu batuk pada malam hari dan edema
pada kedua pergelangan kaki. Hal ini memenuhi kriteria minimal yaitu 2 mayor dan
1 minor, sehingga pada pasien ini didiagnosa dengan CHF. Pada pasien ini
didapatkan sesak walaupun beraktivitas ringan seperti berbicara. Hal ini memenuhi
kriteria NYHA III
Dipikirkan kausa CAD, karena pada pemeriksaan EKG didapatkan STEMI
Plan Terapi
o Diet rendah natrium
o O2 via nasal canul 3-4 liter/menit
o On conecta
o TS Kardio:
 Furosemid 20mg/24jam/Intravena
- Plan Diagnostik
o Echocardiography
- Plan Monitoring
o Awasi tanda-tanda distress pernapasan
o Awasi tanda-tanda sistemik akibat perubahan cardiac output
o Balance cairan perhari
- Plan Edukasi
o Tirah baring untuk mengistirahatkan jantung
o Restriksi cairan
o Posisikan pasien setengah duduk.

2. Acute Coronary Sindrom

Dipikirkan atas dasar keluhan sesak yang dialami sejak 3 tahun yang lalu, lalu
memberat 1 minggu terakhir. Riwayat nyeri dada tidak ada. Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 5 tahun lalu, dan tidak berobat teratur.
Dari pemeriksaan EKG didapatkan hasil Sinus ritme, HR 92 kali/menit, normoaxis,
ST elevasi di lead V2-V4, poor R wave V1-V3, LVH.
Dengan adanya gambaran iskemik pada EKG disertai peningkatan enzim jantung,
maka pada pasien ini memenuhi kriteria STEMI
- Plan Terapi
o O2 via nasal kanul 4 liter per menit
o TS Kardio:
 Fasorbid 0,5mg/jam/continous drip
 Captopril 12,5mg/8jam/oral
 Atovastatin 20mg/24jam/oral
o Usul: Antikoagulan
- Plan Diagnostik
o Angiography
- Plan Monitoring
o Montoring tanda vital
o Awasi tanda-tanda sistemik akibat perubahan cardiac output
- Plan Edukasi
o Tirah baring untuk mengistirahatkan jantung

3. Hipertensi Stage II (JNC 7)

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan Dipikirkan oleh karena adanya riwayat menderita
hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien rutin mengkonsumsi amlodipine 10 mg perhari.
Plan diagnostik : Urinalisa, Urerum, Creatinin
Plan Terapi :
Amlodipine 10 mg/ 24 jam/ oral
 Plan Monitoring:
- Pantau tekanan darah
Plan Edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi penyakit

Kesimpulan :

Laki-laki 72 tahun dengan diagnosa CHF NYHA III, Acut Coronary Syndrom, Hepatitis B infeksi

Prognosis
- Ad Vitam : Dubia
- Ad Functionam : Dubia
- Ad Sanationam : Dubia

Chief Jaga dr. Jaga

dr. Suriana Dwi Sartika dr. Faizal Awaluddin