TERAPI UNTUK BERHENTI

MEROKOK DAN INTERAKSI OBAT

Modul 3

Tobacco Education Program

Peran apoteker dalam pengendalian tembakau

This presentation was adapted from Rx for change with permission

Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada

TUJUAN PEMBELAJARAN
Apoteker dan calon apoteker diharapkan mampu untuk:
Mendeskripsikan jenis pengobatan yang tersedia untuk
berhenti merokok dan aplikasinya
Mempraktekkan teknik konseling untuk tiap-tiap jenis
terapi (ditekankan untuk Varenicline)
Menyebutkan keuntungan dan kerugian masing masing
jenis obat untuk berhenti merokok
Mendeskripsikan prinsip interaksi obat dengan merokok

Mendeskripsikan pengaruh berhenti merokok dengan

pengobatan pasien

ISI PRESENTASI
Jenis terapi berhenti merokok: metode non farmakologi
dan farmakologi
Metode farmakologi: terapi lini pertama dan lini kedua
Terapi lini pertama (NRT, Bupropion, Varenicline)
Terapi lini kedua (Nortriptyline and Clonidine)
Terapi kombinasi
Interaksi obat dengan merokok
Interaksi obat di level farmakokinetik
Interaksi obat di lebel farmakodinamik

This presentation was adapted from Rx for change with permission

Rangkuman

METODE NON FARMAKOLOGI

Program berhenti merokok
Self-help program
Konseling individu
Konseling kelompok
Konseling via telefon
Konseling Web-based

Akupuntur

Hipnoterapi

Terapi pijat

www.quittobaccoindonesia.com
www.stopmerokok.com by
Pfizer

Terapi alternatif dan

komplementer

METODE FARMAKOLOGI :
Terapi lini pertama:

Nicotine replacement therapy (NRT)

Nikotin gum, patch, lozenge, nasal spray, inhaler

Jenis obat psikotropik

Bupropion

Agonis parsial nicotinic reseptor

Varenicline

Terapi lini kedua:

Di Indonesia, hanya
varenicline yang
tersedia untuk
terapi lini pertama

Nortriptyline

Clonidine

NRT: PRODUK

Pasien harus berhenti merokok ketika sedang memulai

pengobatan dengan NRT

Polacrilex gum
Lozenge
Transdermal patch
Nasal spray
Inhaler

NRT: PERINGATAN
Pasien dengan penyakit kardiovaskuler
Infark miokardial (dalam 2 minggu terakhir)
Aritmia parah

Produk NRT boleh digunakan untuk pasien diatas,

Angina yang memburuk

NIKOTIN GUM: DOSIS

Dosis didasarkan pada pertama kali merokok di
pagi hari sebagai indikator ketergantungan
nikotin
Untuk 2 mg gum:
Jika pasien merokok
pertama dalam waktu 30
menit setelah bangun tidur
Untuk 4 mg gum:

Jika pasien merokok

pertama dalam waktu < 30
menit setelah bangun tidur

NIKOTIN GUM: DOSIS

(CONTD)

Jadwal penggunaan nikotin gum

Minggu 16

Minggu 79

1 gum tiap 12 1 gum tiap 24

jam

jam

Minggu 1012
1 gum tiap 48
jam

Jangan lebih dari 24 gum per hari.

NIKOTIN GUM:
TEKNIK KONSELING
Jangan makan/minum dalam 15 menit
sebelum menggunakan gum

Kunyah gum pelan pelan, sampai terasa

aroma kuat, dan letakkan di antara pipi
gusi. Ulangi sampai rasa mulai hilang

10

Jangan gunakan lebih dari 1 gum di satu

waktu.

NIKOTIN LOZENGE

NICORETTE LOZENGE AND NICORETTE

MINI LOZENGE (GLAXOSMITHKLINE);
GENERICS

menghantarkan ~25% nikotin

lebih banyak dibanding
dengan bentuk gum

sugar-free mint, cherry flavors

Berisi agen buffer untuk

meningkatkan absorpsi
nikotin

Tersedia : 2 mg, 4 mg
11

Formulasi nikotin polacrilex

NIKOTIN LOZENGE:
TEKNIK KONSELING
Nikotin lozenge harus dikonsumsi seperti
permen biasa atau lozenge lain
Letakkan lozenge di atas lidah, sampai melarut.
Jangan dikunyah atau ditelan

Gunakan lidah untuk menggerakkan lozenge ke

sisi kiri dan kanan mulut

12

Biasanya membutuhkan waktu 20 sd 30 menit

untuk melarut. Jangan ditelan dulu!

TRANSDERMAL NICOTINE PATCH

NICODERM CQ (GLAXOSMITHKLINE);
GENERIC

Nikotin diabsorpsi baik melalui kulit, untuk

menghindari first pass metabolism

13

Kadar nikotin plasma lebih rendah dan

berfluktuasi, dibandingkan dengan merokok

TRANSDERMAL NICOTINE PATCH:

DOSIS

Perokok ringan

Perokok berat

10 batang rokok/hari

>10 batang rokok/hari

Step 2 (14 mg, 6 minggu)

Step 1 (21 mg, 6 minggu)

Step 3 (7 mg, 2 minggu)

Step 2 (14 mg, 2 minggu)

Dikonsumsi 1x sehari

14

Step 3 (7 mg, 2 minggu)

NIKOTIN TRANSDERMAL:
TEKNIK KONSELING
Nikotin Patch harus diaplikasikan di area
yang bersih, kering, dan tanpa bulu,
misalnya di pangkal atas kaki, lengan bagian
dalam, atau dada.

Jangan diaplikasikan di kulit yang luka,

merah, atau teriritasi

Lepaskan patch setelah 16 jam (biasanya

menjelang tidur).

15

Pemilihan lokasi penempelan harus

bervariasi setiap hari

BUPROPION SR

ZYBAN (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC

Dikategorikan sbg
non-nicotine agent
Jenis antidepresan
sustained-release

16

Bentuk tablet
(oral)

BUPROPION:
MEKANISME AKSI
Jenis antidepresan, bekerja di neurotransmitter otak:
Dopamine
Norepinephrine

Antagonis dari nicotinic acetylcholine receptor

Efek klinis
hasrat merokok

17

gejala withdrawal

BUPROPION:
KONTRAINDIKASI
Pasien dengan seizure disorder
Pasien yang sedang menggunakan obat:
Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL
MAO inhibitor sejak 14 hari
Pasien dengan sejarah anoreksia dan bulimia
nervosa

18

Pasien yang sedang dalam proses berhenti

minum alkohol atau obat sedatif (termasuk
benzodiazepine)

BUPROPION:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
Gejala neuropsychiatic dan risiko bunuh diri

Perubahan mood (depresi atau stimulasi)

Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi
Cemas/panik/agitasi

Keinginan bunuh diri

Usaha bunuh diri
Bunuh diri
19

Pasien harus menghentikan bupropion dan menghubungi apoteker

jika terjadi hal-hal diatas

BUPROPION:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
(CONTD)

Bupropion harus digunakan dengan hatihati pada pasien:

Pasien dengan sejarah seizure

Pasien dengan sejarah cranial trauma

Pasien yang menggunakan antipsychotics,
antidepressants, theophylline, systemic steroids

Pasien dengan hepatic cirrhosis parah

20

Pasien dengan gangguan depresi dan psikiatrik

BUPROPION SR: DOSIS

Pasien harus memulai terapi 1-2 minggu sebelum jadwal
berhenti merokok (quit date) untuk memastikan kadar
plasma bupropion mencapai level terapetik

Terapi inisial

150 mg tiap pagi selama 3 hari

Selanjutnya

150 mg 2x sehari
Durasi 712 minggu
21

BUPROPION:
ADVERSE EFFECTS
Efek samping yang sering terjadi:

Insomnia (saran: hindari minum obat

menjelang tidur)

Mulut kering
Efek samping yang jarang:

Tremor
22

Skin rash

BUPROPION SR: RINGKASAN

KEUNTUNGAN

Bentuk tablet shg

mudah digunakan
2x sehari, potensi lupa
rendah

Risiko sizure meningkat

Banyak kontraindikasi pada

beberapa pasien

Menghambat kenaikan
berat badan
Bupropion
menguntungkan bagi
pasien yang terindikasi
depresi

23

KERUGIAN

VARENICLINE:
CHAMPIX (PFIZER)
Dikategorikan
non-nicotine
agent
Agonis parsial
nicotinic receptor

24

Bentuk tablet

Starter Pack

Maintenance Pack

Source: PT Pfizer Indonesia, 2013

25 25

VARENICLINE:
MEKANISME AKSI
Terikat dengan afinitas tinggi dan selektif di reseptor 42
neuronal nicotinic acetylcholine

Menstimulasi aktivitas sebagai agonis level

rendah

Secara kompetitif menghambat ikatan nikotin

Efek klinik

gejala withdrawal

26

Mem-blok stimulasi dopaminergik yang berperan

dalam dorongan dan keinginan merokok

CARA KERJA VARENICLINE TARTRATE

membantu mengurangi
CRAVING yg hebat yg terjadi
karena berhenti merokok (rasa
konsentrasi yg turun, bad
mood, pusing, tidak nyaman,
rasa ketagihan)

membantu menghilangkan rasa

nikmat, yg diperoleh dari rokok

Source:PT Pfizer Indonesia, 2013

VARENICLINE:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality

Perubahan mood (depresi dan stimulasi)

Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi
Agitasi/cemas/panik

Keinginan bunuh diri

Usaha bunuh diri
Bunuh diri
28

Pasien harus menghentikan varenicline dan menghubungi apoteker

jika terjadi efek semping diatas

VARENICLINE:
PERHATIAN DAN PERINGATAN

(CONTD)

Efek samping kardiovaskuler terutama pada

pasien yang sudah mempunyai penyakit CVD
Reaksi hipersensitivitas

Reaksi kulit parah

29

Mual, adalah efek samping yang sering terjadi

(30%). Pengurangan dosis dianjurkan jika mual
terjadi

VARENICLINE: DOSIS
Pasien harus memulai terapi 1 minggu sebelum
jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis dinaikkan
bertahap untuk mengurangi mual dan insomnia

Titrasi
dosis
inisial

Hari 1 sd hari 3
Hari 4 sd hari 7
Hari 8 sd sakhir terapi*
* Sampai 12 minggu

Dosis
0,5 mg 4x
sehari
0,5 mg 2x
sehari

1 mg 2x
sehari

30

Terapi pada hari ke-

VARENICLINE:
ADVERSE EFFECTS
Sering terjadi ( 5% dan 2x lebih sering
dibanding plasebo)
Mual
Gangguan tidur (insomnia, mimpi aneh)
Konstipasi
Flatulen
Muntah

31

VARENICLINE: RINGKASAN

KERUGIAN

Mudah digunakan krn

bentuk tablet

Menginduksi mual, hingga

1/3 pasien mengalami

2x sehari mengurangi
potensi lupa.

Hasil survei post-marketing

menunjukkan potensi

Mekanisme kerja obat

baru, bagus digunakan
pada kondisi pasien gagal
menggunakan NRT

neuropsychiatric symptoms.

32

KEUNTUNGAN

METODE FARMAKOLOGI :
TERAPI LINI KEDUA
Nortriptyline (Pamelor oral)

33

Clonidine (Catapres transdermal or oral)

NORTRIPTYLINE
Secara umum diresepkan untuk
pengobatan depresi;
nortriptyline banyak digunakan untuk
terapi berhenti merokok jika terapi lini
pertama gagal

34

Safety of nortriptyline at equivalent therapeutic doses for smoking

cessation, A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2011.

NORTRIPTYLINE:
MEKANISME AKSI
Dikategorikan sebagai norepineprine reuptake blocker

35

Menstimulasi efek neurotransmitter

noradrenergic dari nikotin di otak

NORTRIPTYLINE: DOSIS
Pasien harus memulai terapi 10-28 hari sebelum
jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis secara
bertahap dinaikkan untuk meminimalkan ADR

Titrasi
dosis
inisial

Dosis

Hari 1

25 mg 1x sehari

Dosis pemeliharaan (hari 2-7)

75-100 mg 1x
sehari

Hari 8 sd minggu 12

75-100 mg 1x
sehari
36

Terapi hari ke-

NORTRIPTYLINE:
ADVERSE EFFECTS
Peringatan dan
perhatian untuk
nortriptyline sama
dengan bupropion

37

Ngantuk (drowsiness)
Mulut kering
Berkunang-kunang
Pandangan kabur
Retensi urin
Tremor

CLONIDINE
Secara luas digunakan untuk terapi
antihipertensi

38

Clonidine bekerja dengan mengurangi

gejala withdrawal, dan digunakan jika
terapi lini pertama tidak berhasil.

CLONIDINE:
MEKANISME AKSI
Kategori agonis 2-adrenergic receptor
Berperan di otak utamanya mengurangi
sympathetic neural outflow
Keuntungan Clonidine sebgai terapi berhenti
merokok berkaitan dengan efeknya yang
menenangkan dan efek anxiolytic nya

39

Berguna untuk pasien yang mengalami

pengalaman kecemasan yang tinggi dalam
usahanya berhenti merokok.

CLONIDINE: DOSIS

Treatment step
Initial

Maintenance

Dosis
0.1 mg 2x sehari peroral atau
0.1 mg sehari transdermal
0.15-0.75 mg sehari peroral
atau

Dosis dinaikkan 0,10 mg sehari setiap minggu

tergantung respon pasien

40

0.1-0.3 mg sehari transdermal

CLONIDINE:
ADVERSE EFFECTS
Mulut kering
mengantuk
Dizziness

Sedasi

41

Konstipasi

TERAPI KOMBINASI
Regimen yang direkomendasikan:

Kombinasi NRT
Formulasi long-acting (patch)
Menghasilkan kadar nikotin yang konstan

PLUS
Formulasi short-acting (gum, inhaler, nasal spray)
Fleksibel dalam titrasi dosis jika diperlukan, untuk mencegah
gejala withdrawal

42

Bupropion SR + Nikotin Patch

43

INTERAKSI OBAT DAN

MEROKOK

HAL HAL PENTING :

Hidrokarbon polisiklik aromatik (PAH)
adalah partikel karsinogen paru yang
ditemukan dalam asap rokok
PAH potensial menginduksi sitokrom P-450
(CYP) di hepar, isozim 1A1, 1A2, dan juga
2E1

44

Setelah pasien berhenti merokok, hal

penting yang perlu diperhatikan adalah
berhentinya induksi enzim CYP1A2

INTERAKSI FARMAKOKINETIK
DENGAN MEROKOK
Obat yang efeknya menurun karena induksi CYP1A2:

Bendamustine
Caffeine

Clozapine
Erlotinib
Fluvoxamine
Irinotecan

Olanzapine
Ropinirole

Tacrine
Theophylline
Inhaled corticosteroid

Perokok membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk obatobat diatas

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

INTERAKSI FARMAKOKINETIK DENGAN

MEROKOK
CONTD

Obat yang efeknya meningkat karena induksi

CYP1A2:

Clopidogrel
Karena Clopidogrel adalah pro-drug

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

INTERAKSI FARMAKODINAMIK DENGAN

MEROKOK
Perokok yang menggunakan kontrasepsi hormonal
meningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler sbb :
Stroke
Myocardial infarction
Thromboembolism

Interaksi ini tidak menurunkan efikasi kontrasepsi

hormonal

47

Merokok bukan kontraindikasi untuk kontrasepsi

emergensi atau kontrasepsi progestin

INTERAKSI OBAT DENGAN

MEROKOK: RANGKUMAN
Apoteker harus memperhatikan status
merokok pasien karena :

48

Interaksi klinis terjadi karena asap rokok, bukan dari nikotin

Komponen dalam asap rokok (hidrokarbon polisiklik aromatik
PAH) meningkatkan metabolisme obat lain, menghasilkan
perubahan efek farmakologi
Merokok menyebabkan outcome terapi pengobatan menjadi tidak
maksimal
Interaksi obat dengan merokok harus menjadi perhatian ketika:
pasien mulai merokok, berhenti merokok, atau mengubah pola
kebiasaan merokoknya