Algoritma Penatalaksanaan Skizofrenia

Algoritma dapat membantu dalam melakukan keputusan klinis dengan memberikan

dokter informasi yang cukup luas perihal pengobatan psikotropik dan data riset terbaru serta
pengobatan spesifik dan rekomendasi taktis. Pasien mendapatkan keuntungan melalui
edukasi yang dapat meningkatkan kepatuhan pada program pengobatan yang dilakukan.
Algoritma disusun dengan tujuan keamanan jangka panjang, tolerabilitas, dan hilangnya
gejala secara sempurna, tidak hanya respon pengobatan. Penggunaan guideline pengobatan
untuk mengobati orang dengan penyakit mental parah dan persisten dapat memperbaiki hasil
dari seorang pasien serta membantu meningkatkan penggunaan pelayanan rumah sakit dan
akuntabilitas bagi sumber daya yang terbatas, sehingga meningkatan efisiensi keseluruhan
dari perawatan pasien.

Sejak 1995, The Texas Medication Algorithm Project (TMAP) dikembangkan oleh
departemen kesehatan mental dan retardasi mental Texas dengan kolaborasi dengan
universitas Texas untuk menilai manfaat program manajemen penyakit berdasarkan algoritma
pada manajemen farmakologikal pasien penyakit mental. Hasilnya adalah berupa beberapa
macam algoritma untuk pengobatan 3 kelainan utama yang paling sering dijumpai di system
kesehatan mental Texas yaitu skizofrenia, bipolar tipe I dan Bipolar Mayor. Pengobatan
terbaik diartikan sebagai sejumlah tahap pengobatan yang mengarahkan seorang dokter untuk
menentukan perencanaan pengobatan, sehingga menghasilkan hasil yang terbaik bagi setiap
individu. Algoritma terdiri atas 2 strategi pengobatan dan taktik pengobatan. Hal lain yang
patut diperhatikan adalah taktik pengobatan sebagai sebuah strategi. Komponen penting dari
semua algoritma dala TMAP adalah pengukuran dan dokumentasi dari gejala targen dengan
skala kuantitatif.

Dokter, pasien dan keluarga berperan besar dalam pembentukan TMAP. Implementasi
dari algoritma pada system adalah langkah selanjutnya dalam memberikan pelayanan
berkualitas tinggi kepada pasien. Revisi selanjutnya mungkin diperlukan untuk meningkatkan
edukasi serta kepatuhan pasien, meningkatkan follow up dan untuk mengembangkan bantuan
psikososial untuk meningkatkan kesadaran akan gejala, kontrol gejala dan restorasi
fungsional.
Pemilihan anti psikotik harus ditentukan melalui karakteristik klinik dari pasien serta efficacy
dan efek samping dari obat. Stage berikut ini dapat dilewati tergantung dari riwayat
kegagalan pengobatan antipsikotik. Kembali pada stage sebelumnya dapat dilakukan
berdasarkan dari riwayat respon sebelumnya.

Stage 1 : Skizofrenia Episode Pertimbangkan

* Pasien dengan Pertama*,a Percobaan menggunakan untuk dilakukan
episode pertama satu jenis AP Atipikal (Ariprizazole, percobaan
biasanya Olanzapine, Quetiapine, clozapine pada
membutuhkan
Respon parsial pasien dengan
dosis antipsikotik riwayat ingin
atau tidak ada
yang lebih rendah respon bunuh diri
dan harus di Stage 2 : Percobaan berulang atau
monitor karena menggunakan satu jenis AP pemakaian obat-
sensitifitasnya Tipikal atau Atipikal ( Bukan AP obatan terlarang.
yang lebih besar Atipikal yang dicoba di stage 1)
Respon parsial Bila terdapat
terhadap efek gejala positif
atau tidak ada
samping obat. respon persisten > 2
Kurangnya Stage 3: tahun maka
konesnsus dibutuhkan
terhadap Clozapine
percobaan dengan
penggunaan Respon parsial
atau tidak ada
b
respon
Stage 4 :

Clozapine +
(AP tipikal,Atipikal
atau ECT)
tidak ada respon

Stage 5 :
Percobaan dari satu jenis AP
tipikal atau AP Atipikal ( Obat
yang belum dicoba di stage 1
dan 2)

Stage 6 :
Terapi Kombinasi
Contoh : AP tipikal + atipikal, kombinasi AP
Atipikal, AP tipikal atau atipikal + ECT, AP
tipikal atau atipikal + agen lainnya ( seperti
mood stabilizer)C.
 a. Jika Pasien tidak mematuhi pengobatan pada tiap stage maka dokter harus menilai
faktor yang berkontribusi dan mempertimbangkan pemakaian anti psikotik long-
acting seperti risperidone,haloperidol atau fluphhenazine.
b. Evaluasi pengobatan harus dilakukan untuk memastikan kembali diagnosis,
pemakaian zat-zat terlarang, kepatuhan minum obat, stressor psikososial. Terapi
perilaku kognitifi dan terapi psikososial lainnya harus dipertimbangkan.
c. Ketika obat kedua diberikan pada obat antipsikotik untuk mengatasi gejala psikotik,
pasien tersebut termasuk dalam pengobatan stage 6.

Skizofrenia Episode pertama vs Multi-episode

Algoritma terapi skizofrenia diatas dapat diberikan pada pasien dengan skizofrenia episode
pertama atau kronis ( multi-episode ). Walaupun dari beberapa penelitian didapatkan bahwa
pasien episode pertama dapat merespon pengobatan dengan dosis antipsikotik yang lebih
rendah dan lebih gampang terkena efek samping dari obat tersebut, tidak terdapat
rekomendasi spesifik terkait dosis atau efek samping diberikan oleh panel consensus.
Sebagian besar opini dari panel consensus menunjukkan bahwa anti psikotik generasi ke dua
lebih dipilih sebagai pengobatan awal untuk skizofrenia episode pertama.

Kriteria Penggantian Obat.

Penggantian obat hanya boleh dilakukan setelah evaluasi tolerabilitas, efikasi, dan kemanan.
Pasien harus mendapatkan percobaan obat antipsikotik sebaik mungkin. Pasien membutuhkan
setidaknya 4 minggu dosis terapetik dari antipsikotik ( selain clozapine ) sebelum pasien
dapat diklasifikan sebagai non responden pada pengobatan. Clozapine membutuhkan waktu
lebih lama, sampai dengan 3 bulan. Menilai efek penuh dari antipsikotik dapat memakan
waktu hingga lebih dari 12 minggu. Pada kejadian kambuh akut, percobaan beberapa minggu
dari suatu obat sulit untuk dilakukan. Akan tetapi kegagalan untuk merespon obat antipsikotik
dalam 1-2 minggu tidak seharusnya menghapus kemungkinan terapi menggunakan obat
tersebut di masa depan. Percobaan lainnya mungkin lebih berguna dibawah situasi yang lebih
stabil.
Konsentrasi Obat dalam Serum

Jika lithium dan valproate digunakan pada stage 6, konsentrasi serum harus didapatkan untuk
menilai respon pengobatan dan tolerabilitas. Direkomendasikan dalam 2 minggu setelah
pemberian lithium atau valproate, pasien akan mendapatkan dosis target minimum. Jika
memungkinkan, konsentrasi serum harus didapatkan dalam 5-7 hari setelah mencapai dosis
target awal. Pengaturan dosis selanjutnya harus didasarkan pada efficacy dan tolerabilitas.

Pengawasan Antipsikotik Atipikal

Pengawasan kesehatan rutin sangat penting untuk mendeteksi dan mengatur efek samping
yang mungkin didapatkan dari pengobatan dengan pengobatan antipsikotik. Karena
penggunaan antipsikotik atipikal sudah sangat banyak, beberap implikasi kesehatan
ditemukan melalui case report, pengawasan post-marketing, dan studi
pharmacopeidemiological. Beberapa antipsikotik dihubungkan dengan turunnya naiknya
berat badan, dislipidemia, hiperglikemia dan perubahan EKG. Hal ini diperparah pula dengan
beberapa riset yang menunjukkan bahwa pasien skizofrenia kemungkinan mengalami
beberapa kondisi medis seperti diabetes, bahkan tanpa faktor resiko yang berhubungan
dengan obat. berdasarkan informasi ini, system kesehatan public Texas menggunakan
guidelines monitoring konferensi Mount Sinai. Dalam guideline ini terdapat rekomendasi
untuk monitoring rutin dan efek samping metabolic seperti peningkatan berat badan, diabetes
dan hiperlipidemia.

Substance Abuse yang berlanjut.

Pada pasien skizofrenia biasanya terdapat pemakaian zat berlebih. Pada kasus seperti ini,
sangat penting untuk menangani kedua kelainan tersebut agar kemungkinan terapi yang
menguntungkan menjadi maksimal. Zat yang paling sering disalahgunakan oleh pasien
skizofrenia adalah alcohol, mariyuana dan kokain. Pemakaian nikotin juga sangat sering pada
pasien dengan skizofrenia. Clozapine merupakan obat yang menunjukkan efek positif yang
paling signifikan dan konsisten pada pasien dengan skizofrenia dengan penyalahgunaan zat.
Oleh karena itu, clozapine sebaiknya diberikan pada pasien skizofrenia dengan
penyalahgunaan zat.

Deskripsi Stage pada Algoritma

Stage 1

Stage 1 adalah pengobatan untuk pasien dengan skizofrenia dengan onset baru dan termasuk
monoterapi dengan antipsikotik generasi kedua. Pilihan pengobatan pada stage 1 termasuk
monoterapi dengan aripripazole, olanzapine, quetiapine, risperidone atau ziprasidone. Setelah
titrasi dosis adekuat dan durasi pengobatan dicapai, tentukan bagaimana pasien merespon
pada pengobatan yang dipilih. Jika terdapat respon yang baik, lanjutkan pengobatan. Jika
tidak terdapat respon atau respon parsial, maka lanjut ke stage ke 2. Akan tetapi, jika pasien
mempunyai riwayat penyalahgunaan zat, bunuh diri dan kekerasan, pertimbangkan untuk
lanjut ke stage 3.

Stage 2

Stage 2 terdiri atas monoterapi dengan salah satu dari antipsikotik generasi kedua yang tidak
digunakan pada stage 1 atau dengan anti psikotik generasi pertama. Jika pasien mencapai
respon penuh, lanjutkan dengan obat yang telah diberikan. Jika tidak terdapat respon atau
respon parsial, maka lanjutkan ke stage 3.

Stage 3

Clozapine adalah obat skizofrenia untuk stage 3. Clozapine merupakan antipsikotik satu-
satunya yang menunjukkan efek antipsikotik yang lebih tinggi dibandingkan anti psikotik
lainnya dalam mengurangi gejala psikotik. Clozapine efektif dalam pengobatan skizofrenia
yang resistan pada pengobatan dan pada pasien yang mempunyai riwayat penyalahgunaan zat
komorbid, bunuh diri dan kekerasan. Gejala positif yang persisten >2 tahun membutuhkan
percobaan dengan clozapine, terbebas dari jumlah percobaan pemberian antipsikotik
sebelumnya. Jika clozapine tidak memberikan respon penuh setelah terapi yang adekuat,
maka perlu dilakukan evaluasi untuk memeriksa kembali diagnosis dan melihat
penyalahgunaan zat, kepatuhan minum obat dan stressor psikososial. Terapi kognitif perilaku
atau augmentasi psikososial sebaiknya dilakukan sebelum maju ke stage 4.

Stage 4

Pengobatan pada stage 4 termasuk clozapine ditambah salah satu dari :

Anti psikotik generasi pertama

Anti psikotik generasi kedua
Terapi ECT

Jika tidak terdapat respon penuh setelah pengobatan adekuat dengan kombinasi farmakoterapi
lainnya, lanjutkan ke stage 5.
Stage 5

Pengobatan stage 5 tediri atas monoterapi dengan antipsikotik generasi pertama atau kedua
yang tidak dicoba pada stage 1 dan 2. Bila terdapat respon parsial atau tidak ada respon
setelah pengobatan adekuat, lanjutkan ke stage 6.

Stage 6

Pengobatan stage 6 terdiri atas terapi kombinasi dengan antipsikotik generasi kedua ditambah
antipsikotik generasi pertama, kombinasi dari anti psikotik generasi kedua, antipsikotik
generasi pertama atau kedua ditambah terapi ECT, atau antipsikotik generasi pertama atau
generasi kedua ditambah agen lainnya seperti mood stabilizer.