BAB 1

DEFINISI, DESKRIPSI DAN DIAGNOSIS ASMA

Poin Kunci
 Asma merupakan penyakit heterogen, yang biasanya ditandai dengan inflamasi
jalan nafas kronis. Hal ini didefinisikan dengan riwayat gejala respirasi seperti
mengi, sesak nafas, rasa berat didada dan batuk yang bervariasi dari waktu
kewaktu dan dalam intensitasnya, bersamaan dengan keterbatasan aliran udara.
 Kelompok yang dapat dikenali dari demografi, klinis maupun karakteristik
patofisiologi sering disebut sebagai “fenotip asma”, namun tidak berkorelasi kuat
dengan proses patologi spesifik atau respon terapi.
 Diagnosis asma harus berdasarkan riwayat pola karakteristik gejala dan kejadian
variasi keterbatasan aliran udara. Hal ini harus didokumentasikan dari
reversibilitas tes bronkodilator atau tes lainnya.
 Jika memungkinkan, bukti diagnosis asma harus didokumentasikan sebelum
memulai terapi dengan pengontrol, karena sulit untuk mengkonfirmasi diagnosis
setelahnya.
 Strategi tambahan mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis asma
pada populasi tertentu, termasuk pasien yang telah mendapatkan terapi
pengontrol, usia tua dan tempat dengan sumber daya yang lemah.

DEFINISI ASMA
Asma merupakan penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan inflamasi jalan
nafas kronis. Hal ini didefinisikan dengan riwayat gejala respirasi seperti mengi,
sesak nafas, rasa berat di dada, dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu dan
intensitasnya bersama dengan variasi keterbatasan aliran udara ekspirasi.
Definisi ini dicapai dengan konsensus, berdasarkan pertimbangan karakteristik yang
khas dari asma yang membedakan dari kondisi pernafasan lainnya.

1
DESKRIPSI ASMA
Asma merupakan penyakit respirasi kronis yang umum mengenai 1-18% dari
populasi dinegara yang berbeda. Asma ditandai dengan gejala bervariasi dari
mengi, sesak nafas, rasa berat di dada dan/atau batuk, dan oleh variasi
keterbatasan aliran udara ekspirasi. Kedua gejala dan keterbatasan aliran udara
memiliki karakteristik bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya. Variasi ini
sering dicetuskan oleh faktor seperti exercise, paparan alergen atau iritan,
perubahan cuaca atau infeksi virus.
Gejala dan keterbatasn aliran udara dapat membaik secara spontan atau sebagai
respon dari pengobatan dan kadang absen dalam beberapa minggu atau bulan
pada suatu waktu. Disisi lain, pasien dapat mengalami periode flare-up
(eksaserbasi) asma yang mungkin mengancam jiwa dan membawa beban yang
signifikan pada pasien dan masyarakat.
Asma biasanya berkaitan dengan hiperesponsif jalan nafas terhadap stimuli
langsung atau tidak langsung dan dengan inflamasi kronis jalan nafas. Gambaran
ini biasanya persisten, meskipun gejala tidak ada atau fungsi paru normal, namun
dapat dinormalkan dengan terapi.

Fenotip Asma
Asma merupakan penyakit yang heterogen, dengan proses penyakit yang
mendasari yang berbeda. Kelompok yang dikenali dari karakteristik demografi, klinis
dan/atau patofisiologi sering disebut “fenotip asma”. Pada pasien dengan asma
berat, tersedia beberapa terapi dipandu oleh fenotip. Namun, sampai saat ini tidak
ada korelasi kuat yang ditemukan antar gambaran patologi spesifik dan gambaran
klinis tertentu. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengerti kegunaan klinis
klasifikasi fenotipik pada asma.
Banyak fenotip telah diidentifikasikan. Beberapa yang paling sering, termasuk:
 Asma alergi: merupakan fenotip asma yang paling mudah dikenali, yang sering
ditemui pada usia kanak-kanak danberkaitan dengan masa lalu dan/atau riwayat
penyakit alergi dalam keluarga seperti eksim, rinitis alergi dan alergi obat atau
makanan. Pemeriksaan induksi sputum untuk pasien ini sebelum terapi sering

2
 menunjukkan inflamasi jalan nafas eosinofilik. Pasien dengan fenotip asma
biasanya berespon baik terhadap terapi kortikosteroid inhalasi (ICS).
 Asma non alergi: beberapa dewasa memiliki asma yang tidak berhubungan
dengan alergi. Profil seluler sputum mungkin neutrofilik, eosinofilik atau hanya
mengandung sedikit sel inflamasi (pausigranulositik). Pasien dengan asma non
alergi sering berespon kurang baik terhdap ICS.
 Asma late-onset: beberapa dewasa, terutama wanita, muncul asma pertama
kalinya pada usia dewasa. Pasien ini cenderung non alergi, dan sering
memerlukan ICS dosis tinggi atau relatif refrakter terhadap terapi kortikosteroid.
 Asma dengan keterbatasan aliran udara menetap: beberapa pasien dengan
asma yang berlangsung lama akan berkembang menjadi keterbatasan aliran
udara yang diperkirakan akibat remodelling dinding jalan nafas.
 Asma dengan obesitas: beberapa pasien obesitas dengan asma memiliki gejala
respirasi prominen dan sedikit inflamasi jalan nafas eosinofilik.
Informasi tambahan dapat ditemukan pada Appendix Bab 2 mengenai faktor
predisposisi berkembangnya asma dan Appendix Bab 3 mengenai patofisiologi dan
mekanisme seluler asma.

MEMBUAT DIAGNOSIS AWAL

Membuat diagnosis asma seperti yang tampak pada kotak 1.1 berdasarkan
identifikasi pola karakteristik gejala respirasi seperti mengi, sesak nafas (dispneu),
dada terasa berat atau batuk, dan variasi keterbatasan aliran udara ekspirasi. Pola
gejala penting, karena gejala respirasi, mungkin akibat kondisi akut atau kronis
selain asma. Jika memungkinkan, bukti yang mendukung diagnosis asma (ktak 1-2)
harus didokumentasikan ketika pasien pertama datang, sebagai gambaran
karakteristik asma dapat membaik spontan maupun dengan terapi, sehingga sulit
mengkonfirmasi diagnosis asma ketika pasien telah mendapatkan terapi pengontrol.

3
Pola gejala respirasi yang merupakan karakteristik asma.
Gambaran berikut merupakan tipikal asma dan jika ada, akan meningkatkan
probabilitas pasien memiliki asma:
 Lebih dari satu gejala ( mengi, sesak nafas, batuk, dada terasa berat),
terutama pada dewasa
 Gejala sering memberat malam hari atau dini hari
 Gejala bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam intensitasnya
 Gejala dicetuskan oleh infeksi virus (flu), latihan, paparan alergen,
perubahan cuaca, tertawa, atau adanya bahan iritan seperti asap knalpot
mobil, asap rokok atau bau yang menyengat.
Gambaran berikut menurunkan probabilitas gejala respirasi akibat asma:
 Isolated cough dengan maupun tanpa gejala respirasi
 Produksi kronis sputum
 Sesak nafas yang berkaitan dengan pusing, kepala terasa ringan atau
kesemutan perifer (parestesi)
 Nyeri dada
 Sesak nafas yang diinduksi oleh latihan dengan bising inspirasi

4
 Pasien dengan gejala respirasi (Kotak 1-2)
Apakah gejala tipikal Asma?

TIDAK
YA

Riwayat detail/pemeriksaan asma

Riwayat/pemeriksaan mendukung
diagnosis Asma?

Riwayat lebih lanjut dan tes untuk

Urgensi klinis dan TIDAK diagnosis alternatif (Kotak 1-3)
kemungkinan diagnosis Diagnosis alternatif terkonfirmasi?
lain YA

Lakukan pemeriksaan Spirometri dengan

tes reversibilitas (Kotak 1-2)
Hasil mendukung diagnosis Asma?

Ulangi pada kesempatan lain

Terapi empiris dengan ICS dan
SABA prn (Kotak 3-4)
Review respon terapi
Tes diagnosis dalam 1-3 bulan
(Kotak 1-4)
TIDAK atau atur tes lainnya (Kotak 1-2)
Konfirmasi diagnosis Asma? TIDAK
YA
YA YA
Pertimbangkan pengobatan
percobaan untuk kemungkinan
diagnosis atau dirujuk untuk
pemeriksaan lebih lanjut

Terapi sebagai Asma

Terapi sebagai diagnosis alternatif

ICS: inhaled corticosteroids, PEF: Peak expiratory flow (tertinggi dari 3 pembacaan), ketika
mengukur PEF, gunakan pengukur yang sama karena nilai bisa berbeda sampai 20% antara
pengukur yang berbeda. SABA: short-acting beta2-agonist.

5
 Reversibilitas bronkodilator mungkin hilang saat eksaserbasi berat atau
infeksi virus. Jika reversibilitas bronkodilator tidak ada saat presentasi awal, langkah
selanjutnya tergantung ketersediaan tes dan urgensi perlunya terapi. Lihat kotak 1-4
untuk diagnosis asma pada pasien yang telah mendapat terapi pengontrol.

Kotak 1-2. Kriteria Diagnosis asma pada dewasa, remaja dan anak 6-11 tahun
Asma merupakan penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan inflamasi jalan
nafas kronis. Hal ini didefinisikan dengan riwayat gejala respirasi seperti mengi,
sesak nafas, rasa berat di dada, dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu dan
intensitasnya bersama dengan variasi keterbatasan aliran udara ekspirasi.
Fitur Diagnostik Kriteria Diagnosis Asma
1. Riwayat Variabilitas Gejala Respirasi
Mengi, sesak nafas, rasa berat  Umumnya lebih dari satu tipe gejala
didada dan batuk pernafasan (pada dewasa gejala batuk
Deskripsi dapat bervariasi antara saja jarang karena asma)
kultur dan usia, misalnya anak-anak  Gejala bervariasi dalam waktu dan
dapat digambarkan memiliki berat intensitas
saat bernafas.  Gejala sering memburuk pada malam
atau dengan berjalan
 Gejala sering dicetuskan oleh latihan,
tertawa, alergen, udara dingin
 Gejala sering muncul dan memberat
dengan infeksi virus
2. Variabilitas keterbatasan Aliran Udara terkonfirmasi
Variabilitas berlebihan pada fungsi Lebih besar variasi, atau lebih banyak
paru yang terdokumentasi* (satu variasi berlebihan terlihat akan semakin
atau lebih dari pemeriksaan dibawah) mendukung diagnosis
DAN keterbatasan aliran udara yang Setidaknya sekali selama proses diagnostik
terdokumentasi* ketika FEV1 rendah, konfirmasi bahwa
FEV1/FVC menurun (normalnya > 0,75-0,80
pada dewasa, > 0,90 pada anak-anak)
Es reversibilitas bronkodilator (BD) Dewasa: peningkatan FEV1 > 12% dan
yang positif (lebih positif jika obat BD >200ml dari baseline, 10-15 menit setelah
diberikan sebelum tes: SABA ≥4jam, 200-400 mcg albuterol atau equivalennya
LABA ≥15 jam) (kepercayaan lebih besar jika peningkatan
>15% dan >400mL)
Anak-anak: peningkatan FEV1 >12%
prediksi
Variabilitas berlebihan pada PEF dua Dewasa: Rerata variabilitas PEF diurnal
kali sehari selama 2 minggu* harian >10%**
Anak-anak: Rerata variabilitas PEF diurnal
harian >13%**

6
Peningkatan signifikan fungsi paru Dewasa: peningkatan FEV1 >12% dan
setelah terapi anti inflamasi selama 4 >200 ml (atau peningkatan PEF >20%) dari
minggu baseline setelah 4 minggu terapi, diluar
infeksi pernafasan
Tes exercise challenge positif* Dewasa: FEV1 turun >10% dan >200 ml
dari baseline
Anak-anak: FEV1 turun >12% prediksi, atau
PEF>15%
Tes bronchial challenge positif FEV1 turun dari baseline sebesar20%
(biasanya dilakukan pada dewasa) dengan dosis standar metakolin atau
histamin, atau ≥15% dengan hiperventilasi,
salin hipertonik aatau manitol challenge
Variasi berlebihan pada fungsi paru Dewasa: variasi FEV1>12% dan >200%
diantara kunjungan* (kurang antara kunjungan, diluar infeksi respirasi
terpercaya) Anak-anak: variasi FEV1 >12% atau > 15%
pada PEF antara kunjungan (bisa termasuk
infeksi respirasi)
BD: bronkodilator (SABA kerja singkat atau LABA kerja cepat); FEV1: forced expiratory
volume in 1 second; LABA: Long acting beta2 agonist; PEF: Peak expiratory flow (tertinggi
dari 3 pembacaan); SABA: short acting beta2 agonist. Lihat kotak 1-4 untuk diagnosis
pasien yang telah mendapat terapi pengontrol.
*Tes ini dapat diulang selama gejala atau pada pagi hari. **Variabilitas PEF diurnal harian
dikalkulasi dari PEF dua kali sehari (nilai tertinggi dikurangi nilai terendah dalam
sehari/rerata nilai tertinggi dan terendah dalam sehari) dan rerata dalam seminggu. Untuk
PEF, gunakan alat pengukur yang sama setiap kalo, karena PEF dapat bervariasi sampai
20% pada alat yang berbeda. Reversibilitas BD dapat hilang selama eksaserbasi berat atau
infeksi virus. Pada situasi urgensi klinis, terapi asma direkomendasikan dan tes diagnostik
diadakan dalam beberapa minggu berikutnya (Kotak 1-4), namun kondisi lain yang dapat
menyerupai asma (Kotak 1-3) harus dipertimbangkan dan diagnosis asma dikonfirmasi
secepatnya.

Riwayat pasien dan Riwayat keluarga

Permulaan gejala respirasi pada anak-anak, riwayat rinitis alergi atau eksim, atau
riwayat keluarga dengan asma atau alergi. Peningkatan probabilitas gejala respirasi
akibat asma. Namun gambaran ini tidak spesifik untuk asma dan tidak terlihat pada
semua fenotip asma. Pasien dengan rhinitis alergi atau dermatitis alergi harus
ditanya secara spesifik mengenai gejala respirasi.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien asma sering normal. Abnormalitas yang sering
terjadi adalah mengi ekspirasi, ronkhi pada auskultasi, namun dapat tidak ada
gejala ini atau hanya muncul pada ekspirasi yang diaksa. Mengi juga dapat tidak

7
terdengar saat eksaserbasi asma berat, akibat penurunan aliran udara yang parah
(disebut ‘silent chest’), namun pada waktu itu tanda fisik kegagalan nafas biasanya
muncul. Mengi juga bisa didengar dengan disfungsi jalan nafas atas, PPOK, infeksi
respirasi, trakeomalasia atau inhalasi benda asing. Cracles (krepitasi) dan mengi
inspirasi bukan merupakan gambaran asma. Pemeriksaan dihidung dapat
menunjukkan rinitis atau polip nasal.

Pemeriksaan Fungsi Paru untuk mendokumentasikan variasi keterbatasan

aliran udara ekspirasi
Asma ditandai dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi,
misalnya fungsi paru ekspirasi bervariasi dari waktu ke waktu dan besarnya lebih
besar populasi sehat. Pada asma, fungsi paru bervariasi antara normal dengan
obstruksi beratpada pasien yang sama. Asma dengan kontrol yang buruk berkaitan
dengan variablititas yang lebih besar pada fungsi paru dibandingkan dengan asma
yang terkontrol dengan baik.
Tes fungsi paru harus dikerjakan oleh operator yang terlatih dengan alat yang
dipelihara dan dikalibrasi dengan teratur. FEV1 dari spirometri lebih terpercaya
daripada PEF. Jika PEF digunakan, gunakan alat yang sama setiap kali
pemeriksaan.
Penurunan FEV1 dapat ditemukan berbeda dengan penyakit lainnya (atau teknik
spirometri yang buruk). Namun penurunan rasio FEV1/FVC menunjukkan
keterbatasan aliran udara. Dari studi populasi, FEV1/FVC normalnya > 0,75 sampai
0,80 dan biasanya lebh dari 0,90 pada anak-anak. Semua nilai lebih dari ini
menunjukkan keterbatasan aliran udara. Banyak spirometer sekarang memiliki nilai
prediksi berdasarkan usia.
Pada praktik klinis ketika defek obstruksi telah terkonfirmasi, keterbatasan aliran
udara umumnya dinilai dari variasi FEV1 atau PEF. Variabilitas menunjukkan
perbaikan dan atau perburukan gejala dan fungsi paru. Variabilitas berlebihan dapat
diidentifikasikan selama sehari (variabilitas diurnal), dari hari ke hari, dari kunjungan
ke kunjungan atau musiman atau dari tes reversibilitas. ‘Reversibilitas’ secara
umum menunjukkan perbaikan cepat pada FEV1 (atau PEF), pengukuran dalam

8
menit setelah inhalasi atau bronkodilator kerja singkat seperti 200-400 mcg
salbutamol atau lebih, yang menunjukkan perbaikan dalam hari atau minggu setelah
pengenalan terapi pengontrol efektif seperti ICS.
Pada pasien dengan gejala respirasi tipikal, mendapatkan bukti variabilitas fungsi
paru ekspiratori merupakan komponen penting diagnosis asma. Contok spesifik
adalah:
 Peningkatan fungsi paru setelah pemberian bronkodilator , atau setelah trial
terapi pengontrol
 Penurunan fungsi paru setelah latihan atau selama tes provokasi bronkus
 Variasi penuruan fungsi diatas normal ketika diulangi sewaktu waktu baik pada
kunjungan yang berbeda atau pada monitoring dirumah setidaknya 1-2 minggu.
Kriteria spesifik untuk menunjukkan variabilitas berlebih pada fungsi paru terlihat
pada kotak 1-2. Penurunan fungsi paru selama infeksi respirasi, sering terlihat
pada asma, tidak selalu mengindikasikan bahwa seseorang itu memiliki asma,
karena hal tersebut bisa juga terlihatpada indivisu dehat atau orang dengan PPOK.
Informasi tambahan mengenai tes untuk diagnosis asma dapat ditemukan pada
Appendix Bab 4.

Seberapa banyak variasi keterbatasan aliran udara eksirasi konsisten dengan

asma?
Terdapat overlaping antara reversibilitas bronkodilator dan pengukuran lain dari
variasi antara sehat dan penyakit. Pada pasien dengan gejala respirasi, variasi
lebih besar pada fungsi paru, atau lebih sering variasi terlihat, lebih meyakinkan
diagnosis asma (lihat kotak 1-2). Umumnya pada dewasa dengan gejala respirasi
tipikal asma, peningkatan atau penurunan FEV1 >12% dan > 200 ml dari baseline
atau (jika spirometri tidak tersedia) perubahan PEF sedikitnya 20% diterima sesuai
dengan asma.
Variabilitas PEF diurnal dikalsulasi dari dua pembacaan sebagai persen rerata
amplitudo harian, misalnya ([nilai tertinggi-nilai terendah sehari]/rerata nilai tertinggi
dan terendah0 x 100, kemudian rata-rata nilai setiap hari dikalkulasi selama 1-2
minggu. Nilai kepercayaan 95% teratas dari diurnal variabiltas (rerata persen

9
amplitudo) dari dua pembacaan adalah 9% pada dewasa dan 12,3% pada anak
sehat, jadi secara umum variabilitas diurnal >10% untuk dewasa dan 13% untuk
anak-anak dinyatakan berlebihan.
Jika FEV1 dalam rentang normal prediksi ketika pasien mengalami gejala, hal ini
menurunkan kemungkinan bahwa gejala tersebut akibat asma. Namun pasien
dengan baseline FEV1 >80% prediksi dapat memiliki peningkatan klinis penting
pada fungsi paru dengan terapi bronkodilator atau pengontrol. Rentang prediksi
normal (terutama untuk PEF) memiliki keterbatasan, sehingga pasien dengan
pembacaan sendiri yang terbaik (personal best) direkomendasikan sebagai nilai
normal.

Kapan variabilitas keterbatasan aliran udara dapat didokumentasikan?

Jika memungkinkan, bukti keterbatasan aliran udara harus didokumentasikan
sebelum terapi dimulai. Karena variabilitas bisanya menurun dengan terapi karena
perbaikan fungsi paru, dan beberapa pasien keterbatasan aliran udara bisa
menetap atau ireversibel dari waktu ke waktu. Sebagai tambahan setiap
peningkatan fungsi paru dengan terapi dapat membantu konfirmasi diagnosis
asma. Reversibilitas bronkodilator bisa tidak muncul pada infeksi virus atau jika
pasien menggunakan beta 2 agonis dalm beberapa jam terakhir.
Jika spirometri tidak tersedia, atau variabilitas keterbatasan aliran udara tidak
didokumentasikan, keputusan mengenai apakah perlu menginvestigasi ebih lanjut
atau mulai obat pengontrol secepatnya tergantung pada kepentingan urgensi klinis
dan akses untuk tes lainnya. Kotak 1-4 menggambarkan bagaimana
mengkonfirmasi diagnosis asma pada pasien yang telah mengambil terapi
pengontrol.

10
Tes lainnya

Tes Provokasi Bronkus

Keterbatasan aliran udara dapat tidak muncul saat awal penilaian beberapa pasien.
Karena variabilitas keterbatasan aliran udara yang terdokumentasi merupakan kunci
dari menegakkan diagnosis asma, salah satu pilihan adalah untuk merujuk pasien
untuk provokasi bronkus tes dan menilai responsif jalan nafas. Hal ini sering dibuat
dengan metakolin inhalasi, namun histamin, latihan hiperventilasi volunter eukapnik
atau manitol inhalasi juga dapat digunakan. Test ini lebih sensitif sedang untuk
diagnosis asma namun memiliki keterbatasan spesifisitas, misalnya hiperesponsif
jalan nafas terhadao metakolin telah ditemukan pada pasien dengan rhinitis alergi,
kistik fibrosis, bronchopulmonary dysplasia dan PPOK. Hal ini berarti bahwa hasil
tes negatif pada pasien yang tidak mendapatkan ICS dapat membantu mengekslusi
asma, namun hasil tes positif tiak selalu bahwa pasien memiliki asma, gambaran
gejala pada kotak 1-2 dan gambaran klinis dikotak 1-3 juga harus diperhitungkan.

Tes Alergi
Adanya atopi akan meningkatkan probabilitas bahwa pasien memiliki gejala
pernafasan seperti asma alergi, namun hal ini tidak spesifik untuk asma dan tidak
juga muncul pada semua fenotip asma. Status atopi dapat diidentifikasikan oleh
prick test kulit dengan alergen lingkungan yang umum, mudah dan cepat untuk
dilakukan, dan ketika dilakukan dengan tester berpengalaman dengan ektrak
terstandarisasi, tidak mahal dan memiliki sensitivitas yang tinggi. Pengukuran IgE
tidak lebih meyakinkan dari tes kulit dan lebih mahal, namun lebih disenangi pada
pasien yang sulit bekerjasama, pasien dengan penyakit kulit luas atau dengan
riwayat anafilaksis. Adanya tes kulit yang positif atau IgE serum, tidak berari bahwa
alergen tersebut menyebabkan munculnya gejala, relevansi paparan alergen dan
kaitannya dengan gejala harus dikonfirmasi dengan riwayat pasien.

11
Ekshalasi Nitric oxide
Konsentrasi fraksional ekshalasi nitric oxide (FENO) dapat dihitung pada
beberapa senter. FENO meningkat pada asma eosinofilik namun juga pada kondisi
non asma (misalnya bronkhitis eosinofilik, atopi dan rinitis alergi), dan belum
ditetapkan memiliki manfaat untuk membuat diagnosis asma. FENO menurun pada
perokok dan selama bronkokonstriksi, dan dapat meningkat ataupun menurun
selama infeksi virus. Pada pasien (terutama perokok) dengan gejala respirasi non
spesifik, temuan FENO >50 part per billion (ppb) berkaitan dengan respon jangka
pendek terhadap ICS yang baik. Namun tidak terdapat studi jangka panjang untuk
menilai keamanan memotong ICS pada pasien dengan FENO awal yang rendah.
Karena itu, FENO tidak direkomendasikan saat ini untuk menentukan apakah
menterapi pasien kemungkinan asma dengan ICS.

Diagnosis Banding
Diagnosis Banding pada pasien yang dicurigai asma bervariasi sesuai umur (Kotak
1-3). Diantara diagnosis alternatif berikut bisa dijumpai bersamaan dengan asma.

Kotak 1-3 Diagnosis banding asma pada dewasa, remaja dan anak 6-11 tahun
Umur Kondisi Gejala
6-11 Chronic upper airway cough Bersin, gatal, hidung buntu, throat-
tahun syndrome clearing
Inhalasi benda asing Gejala tiba-tiba, mengi unilateral
Bronkiektasis Infeksi berulang, batuk produktif
Primary ciliary dyskinesia Infeksi rekuren, batuk produktif,
sinusitis.
Penyakit jantung kongenital Murmur kardiak
Bronchopulmonary dysplasia Pre term delivery, gejala sejak lahir
Kistik fibrosis Batuk berlebih dan produksi mukus,
gejala gastrointestinal
12-39 Chronic upper airway cough Bersin, gatal, hidung buntu, throat-
tahun syndrome clearing
Disfungsi pita suara Dispneu, mengi inspirasi (stridor)
Hiperventilasi, pernafasan Pusing, parestesia, sighing
disfungsional
Bronkiektasis Batuk produktif, infeksi rekuren
Kistik fibrosis Batuk berlebihan dan produksi
mukus
Penyakit jantung kongenital Murmur kardiak

12
 Defisiensi alpha1-antitripsin
Inhalasi benda asing
Usia 40+ Disfungsi pita suara
Hiperventilasi, sesak disfungsional
PPOK
Bronkiektasis
Gagal jantung
Medication related-cough
Penyakit parenkim paru
Emboli paru
Obstruksi jalan nafas sentral
*Untuk lebih detail, lihat Bab 5. Kondisi diatas juga berkontribusi terhadap gejala
respirasi pasien terkonfirmasi asma.
Sesak nafas, riwayat keluarga
dengan early emphysema
Onset gejala yang cepat
Dispneu,mengi inspirasi (stridor)
Sesak nafas, parestesia, sighing
Batuk, sputum, dispneu saat
aktivitas, merokok atau paparan gas
berbahaya
Batuk produktif, infeksi rekuren
Dispneu saat aktivitas, gejala
nokturnal
Terapi dengan angiotensin
converting enzyme (ACE) inhibitor
Dispneu saat aktivitas, batuk non
produktif, finger clubbing
Onset dispneu tiba-tiba, nyeri dada
Dispneu, tidak responsif terhadap
bronkodilator

MEMBUAT DIAGNOSIS ASMA PADA POPULASI KHUSUS

Pasien dengan gejala respirasi hanya berupa batuk

Diagnosis dipertimbangkan adalah asma varian batuk, batuk diinduksi oleh ACE
inhibitor, refluks gastroesofagal, chronic upper airway cough syndrome (sering
disebut ‘postnasal drip’), sinusitis kronis, dan disfungsi pita suara. Pasien dengan
asma varian batuk memiliki batuk kronis sebagai gejala utama mereka berkaitan
dengan hiperesponsif jalan nafas. Lebih sering pada anak dan lebih bermasalah
pada malam hari; fungsi paru mungkin normal. Untuk pasien ini, dokumentasi
variabilitas fungsi paru sangat penting. Asma varian batuk, harus dibedakan dengan
bronkhitis eosinofilik, dimana pasien memiliki batuk dan eosinofilia pada sputum
namun memiliki spirometri normal dan responsif jalan nafas.

Occupational asthma dan asma yang diperberat oleh kerja

Asma yang didapatkan ditempat kerja sering terlewatkan. Asma bisa diinduksi oleh
(lebih sering) diperberat oleh paparan alergen atau agen sensitisasi lainnya
ditempat kerja, atau jarang dari satu paparan masif. Occupational rhinitis mungkin

13
mendahului sampai setahun dan diagnosis awal sangat esensial, karena paparan
yang menetap akan berkaitan dengan outcome yang lebih buruk.
Sekitar 5-20% kasus baru pada asma onset dewasa dapat dikaitkan dengan
paparan pekerjaan. Asma onset dewasa memerlukan pemeriksaan sistematik
mengenai riwayat pekerjaan dan paparan, termasuk hobi. Menanyakan pasien
apakah gejala mereka akan membaik jika mereka jauh dari tempat kerja (akhir
pekan atau liburan) merupakan pertanyaan skrining penting. Sangat penting untuk
mengkonfimasi diagnosis asma kerja secara obyektif karena akan mengawali
perubahan pekerjaan pasien yang mungkin memiliki implikasi legal dan
sosioekonomi. Rujukan ke spesialis biasanya perlu dan monitoring PEF saat di dan
jauh dari tempat kerja sering membantu menegakkan diagnosis. Informasi lebih
lanjut mengenai asma kerja ditemukan pada Bab 3 dan pada guidline spesifik.

Atlet
Diagnosis asma pada atlet harus dikonfirmasi dengan tes fungsi paru, biasanya
dengan tes profokasi bronkus. Kondisi yang dapat menyerupai atau dihubungkan
dengan asma seperti rinitis, gangguan laring (misalnya disfungsi pita suara),
pernafasan disfungsional, kondisi kardiak dan over-training harus dieksklusi.

Kehamilan
Wanita hamil dan wanita yang merencanakan kehamilan harus ditanyakan apakah
mereka memiliki asma sehingga saran yang sesuai mengenai manajemen asma
dan pengobatan dapat diberikan (lihat Bab 3). Jika konfirmasi obyektif diperlukan,
tidak disarankan menggunakan tes provokasi bronkus atau menurunkan terapi
pengontrol sampai setelah melahirkan.

Usia tua
Asma sering tidak didiagnosis pada usia tua, akibat persepsi yang buruk terhadap
keterbatasan aliran udara, penerimaan terhadap dispneu sebagai hal yang normal
pada usia tua, kurang fitness dan penurunan aktivitas. Adanya penyakit komorbid
juga akan mempersulit diagnosis. Gejala mengi, sesak nafas, dan batuk yang

14
memberat saat latihan dan malam hari juga dapat disebabkan oleh penyakit
kardiovaskuler atau gagal ventrikel kiri yang sering muncul pada kelompok usia ini.
Riwayat dan pemeriksaan yang hati-hati, dikombinasikan dengan elektrokardiogram
dan CXR akan menuntun ke diagnosis. Pengukuran plasma brain natriuretic
polypeptide (BNP) dan penilaian fungsi jantung dengan ekokardiografi juga akan
membantu. Pada usia tua dengan riwayat merokok atau paparan bahan bakar
biomass, PPOK dan asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) harus
dipertimbangkan (Bab 5).

Perokok dan bekas perokok

Asma dan PPOK sulit dibedakan dalam praktek klinis, terutama pada usia tua dan
perokok serta bekas perokok, dan kondisi ini dapat saling tumpang tindih (ACOS).
The Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD),
definisi PPOK pada gejal respirasi kronis, paparan faktor resiko seperti merokok,
dan FEV1/FVC post bronkodilator <0,7. Kepentingan klinis reversibilitas
bronkodilator (>12% dan >200mL) sering ditemukan pada PPOK. Kapasitas difusi
yang rendah lebih sering pada PPOK dibandingkan asma. Riwayat dan pola gejala
dan rekaman masa lalu dapat membantu membedakan pasien ini dari asma jangka
panjang yang telah mengalami keterbatasan jalan nafas menetap (Lihat Bab 5).
Ketidakpastian diagnosis memerlukan rujukan awal untuk pemeriksaan spesialisasi
dan rekomendasi terapi, karena pasien dengan ACOS memiliki outcome yang lebih
buruk dibandingkan asma atau PPOK saja.

Konfirmasi diagnosis asma pada pasien yang telah mendapatkan terapi

pengontrol
Jika dasar diagnosis pasien asma sebelumnya tidak didokumentasikan, konfirmasi
dengan pemeriksaan objektif harus dicari. Banyak pasien (25-35%) dengan
diagnosis asma di pengobatan primer tidak dapat dikonfirmasi memiliki asma.
Proses konfirmasi diagnosis pada pasien yang telah mendapatkan terapi
pengontrol tergatng pada gejala dan fungsi paru (Kotak 1-4). Pada beberapa
pasien, hal ini termasuk percobaan baik dosis yang lebih rendah atau lebih tinggi

15
dari terapi pengontrol. Jika diagnosis asma tidak bisa dikonfirmasi, rujuk pasien
untuk investigasi dan diagnosis ahli.

Kotak 1-4. Konfirmasi diagnosis asma pasien yang telah mendapatkan terapi
pengontrol
Status saat ini Langkah untuk konfirmasi diagnosis asma
Variabilitas gejala Diagnosis asma terkonfirmasi. Nilai level kontrol asma (Kotak 2-2)
respirasi dan dan review terapi pengontrol (kotak 3-5).
variabilitas
keterbatasan aliran
udara
Variabilitas gejala
Ulang tes reversibilitas BD setelah menghentikan BD (SABA: 4
respirasi namun jam; LABA: 12+ jam), atau saat ada gejala. Jika normal,
bukan variabilitas
pertimbangkan diagnosis alternatif (Kotak 1-3).
keterbatasab aliran Jika FEV1 >70% prediksi: pertimbangkan tes provokasi bronkus.
udara Jika negatif pertimbangkan turunkan terapi pengontrol (lihak kotak
1-5) dan nilai ulang dalam 2-4 minggu.
Jika FEV1 <70 prediksi: pertimbangkan meningkatkan terapi
pengontrol dalam 3 bulan (Kotak 3-5), lalu nilai kembali gejala dan
fungsi paru. Jika tidak ada respon, lanjutkan terapi selanjutnya dan
rujuk pasien untuk diagnosis dan penyelidikan
Gejala respirasi Ulang tes reversibilitas BD lagi setelah menghentikan BD (SABA: 4
sedikit, fungsi paru jam; LABA: 12+ jam), atau saat ada gejala. Jika normal,
normal dan tidak ada pertimbangkan diagnosis alternatif (Kotak 1-3).
keterbatasan aliran Pertimbangkan menurunkan terapi pengontrol (Lihat kotak 1-5):
udara  Jika gejala muncul dan fungsi paru memburuk: asma
terkonfirmasi. Naikkan terapi pengontrol ke dosis efektif
sebelumnya.
 Jika tidak ada perubahan gejala atau fungsi paru pada tingkat
pengontrol terendah: pertimbangkan menghentikan pengontrol
dan monitor pasien secara ketat setidaknya dalam 12 bulan
(kotak 3-7).
Sesak nafas Pertimbangkan meningkatkan terapi pengontrol selama 3 bulan
persisten dan (Kotak 3-5), kemudian nilai kembali gejala dan fungsi paru. Jika
keterbatasan aliran tidak ada respon, lanjutkan terapi sebelumnya dan rujuk pasien
udara menetap untuk diagnosis dan penyelidikan. Pertimbangkan ACOS (Bab 5)
BD: Bronkodilator; LABA: long-acting beta2-agonist; SABA: short-acting beta2-agonist

16
Kotak 1-5. Bagaimana menurunkan terapi pengontrol untuk membantu
diagnosis asma
1 ASSESS (Menilai)
 Dokumentasikan status pasien saat ini termasuk kontrol asma (Kotak 2-2) dan fungsi
paru. Jika pasien memiliki faktor resiko untuk eksaserbasi asma (Kotak 2-2B), jangan
menurunkan terapi tanta supervisi yang ketat.
 Pilih waktu yang sesuai (misalnya tidak ada infeksi pernafasan, tidak akan bepergian,
tidak hamil).
 Sediakan rencana aksi asma tertulis (Kotak 4-2) sehingga pasien tahu bagaimana
mengenali dan berespon jika gejalanya memburuk. Pastikan mereka memiliki
medikasi yang cukup untuk melanjutkan dosis sebelumnya jika asmanya memburuk.
2 ADJUST (Mengatur)
 Tunjukkan pada pasien bagaimana menurunkan dosis ICS 25-50%, atau
menghentikan ekstra pengontrol (misal LABA, leucotriene receptor antagonist) jika
telah digunakan (Kotak 3-7).
 Jadwalkan kunjungan untuk review dalam 2-4 minggu.
3 REVIEW RESPONSE (Ulasan respon)
 Ulang penilaian kontrol asma dan fungsi paru dalam 2-4 minggu (Kotak 1-2).
 Jika gejala meningkat dan variabilitias keterbatasan aliran udara terkonfirmasi setelah
menurunkan tingkat terapi, diagnosis asma terknfirmasi. Dosis pengontrol harus
dikembalikan ke dosis efektif sebelumnya.
 Jika, setelah menurunkan tingkat terapi pengontrol ke dosis rendah, gejala tidak
memberat, dan masih tidak terdapat variabilitas keterbatasan aliran udara,
pertimbangkan menghentikan terapi pengontrol dan ulangi penilaian kontrol asma dan
fungsi paru dalam 2-3 minggu namun ikuti pasien selama 12 bulan.
LABA: long-acting beta2-agonist

Pasien obesitas
Ketika asma lebih sering pada pasien obesitas dibandingkan dengan yang non
obesitas, gejala respirasi berkaitan dengan obesitas dapat menyerupai asma. Pada
pasien obesitas dengan dispneu saat aktivitas, sangat penting untuk
mengkonfirmasi diagnosis asma dengan pengukuran obyektif pengukuran
keterbatasan aliran udara. Satu studi menemukan bahwa pasien non obesitas
memiliki kemungkinan untuk over diagnosis asma seperti pasien obesitas (sekitar
30% pada setiap kelompok). Studi lainnya menemukan bahwa terjadi over dan
under diagnosis asma pada pasien dengan obesitas.

Tempat dengan sumber daya rendah

Komunitas dengan sumber daya yang terbatas ditemukan bukan hanya pada
negara dengan pendapatan rendah dan menengah (LMIC), namun juga negara

17
kaya.pada seting dengan sumber daya rendah, diagnosis gejala respirasi dimulai
dengan dasar gejala atau pendekatan sindrom. Pertanyaan mengenai durasi gejala
dan mengenai demam, menggigil, berkeringat, penurunan berat badan, nyeri saat
bernafas dan hemoptisis membantu membedakan infeksi pernafasan kronis seperti
tuberkulosis, HIV/AIDS dan penyakit paru parasit atau jamur dari asma maupun
PPOK. Keterbatasan aliran udara dapat dikonfirmasi dengan alat PEF meter, hal ini
telah ditetapkan oleh WHO sebagai alat penting dalam Package of Essential Non-
communicable Diseases Intervention. Pada seting sumber daya rendah,
mendokumentasikan gejala dan PEF sebelum dan setelah percobaan terapi dengan
SABA jika perlu dan ICS reguler, sering bersama dengan pemberian 1 minggu
kortikosteroid oral, dapat membantu diagnosis asma sebelum terapi jangka panjang
dimulai.
Pada negara dengan pendapatan rendah dan menengah, perbandingan antara
prevalensi gejala asma dan diagnosis asma dari dokter pada remaja dan dewasa
muda menunjukkan bahwa pada level populasi sekitar 50% kasus mungkintidak
didiagnosis. Pada review saat ini, telah dilaporkan bahwa pada dokter yang bekerja
dilayanan kesehatan primer, ketepatan diagnosis asma masih jauh dari ideal,
bervariasi dari 54% under-diagnosis sampai 34% over-diagnosis. Observasi ini
menunjukkan bahwa sangat penting membangun kapasitas dokter di layanan
primer untuk mendiagnosis dan terapi asma.

18
 BAB 2
PENILAIAN ASMA

POIN KUNCI
 Nilai dua domain dari kontrol asma: kontrol gejala (sebelumnya disebut
‘kontrol klinis saat ini’) dan resiko dimasa depan untuk efek yang
berlawanan, juga isu terapi seperti tehnik inhaler dan kepatuhan, efek
samping serta komorbiditas.
 Nilai kontrol gejala dari frekuensi gejala asma saat siang dan malam hari
serta penggunaan pelega, serta keterbatasan aktivitas. Kontrol gejala yang
buruk sangat membebani pasien dan merupakan faktor resiko eksaserbasi
dimasa depan.
 Nilai resiko eksaserbasi dimasa depan, keterbatasan aliran udara dan efek
samping pengobatan, bahkan ketika kontrol gejalanya baik. Identifikasikan
faktor resiko eksaserbasi yang idndependen dengan kontrol gejala termasuk
riwayat eksaserbasi ≥ 1 pada tahun sebelumnya, kepatuhan yang buruk,
tehnik inhalasi yang tidak tepat, fungsi paru yang rendah, merokok dan
eosinofilia di darah.
 Ketika diagnosis asma telah dibuat, fungsi paru adalah merupakan indikator
yang paling bermanfaat sebagai resiko masa depan. Fungsi paru sebaiknya
dicatat saat diagnosis, 3-6 bulan setelah memulai terapi, dan secara periodik
setelahnya. Ketidaksesuaian antara gejala dan fungsi paru memrlukan
investigasi lebih lanjut.
 Kontrol yang buruk untuk gejala dan eksaserbasi dapat memiliki faktor
kontribusi berbeda dan memerlukan pendekatan terapi yang berbeda.
 Keparahan asma dinilai secara retrospektif dari level terapi yang diperlukan
untuk mengontrol gejala dan eksaserbasi. Sangat penting membedakan
antara asma berat dan asma yang tidak terkontrol, misalnya akibat tehnik
inhalasi yang tidak tepat dan atau kepatuhan yang buruk.

19
OVERVIEW
Untuk setiap pasien, penilaian asma harus termasuk penilaian kontrol asma (baik
gejala dan resiko dimasa depan untuk efek yang berlawanan), masalah terapi
terutama teknik inhaler dan kepatuhan dan adanya komorbiditas yang dapat
berkontribusi terhadap beban gejala dan kualitas hidup (Kotak 2-1). Fungsi paru
terutama FEV1 sebagai persen prediksi merupakan bagian penting untuk penilaian
resiko dimasa depan.

Apa yang dimaksud dengan ‘kontrol asma’?

Level kontrol asma adalah sejauh mana manifestasi asma dapat diobservasi pada
pasien, atau apakah menurun atau hilang dengan terapi. Hal tersebut
dideterminasikan dengan interaksi antara latar belakang genetik pasien, proses
penyakit yang mendasari, terapi yang mereka gunakan, lingkungan dan faktor
psikososial.
Kontrol asma memiliki dua domain dua domain dari kontrol asma: kontrol gejala
(sebelumnya disebut ‘kontrol klinis saat ini’) dan resiko dimasa depan untuk efek
yang berlawanan (Kotak 2-2). Keduanya harus selalu dinilai. Fungsi paru
merupakan bagian penting dari penilaian resiko dimasa depan, yang harus dicatat
saat diagnosis, 3-6 bulan setelah memulai terapi (untuk mengidentifikasi nilai terbaik
pasien), dan secara periodik setelahnya untuk menilai resiko.

Bagaimana menggambarkan kontrol asma pasien?

Kontrol asma harus digambbarkan dalam dua domain yaitu kontrol gejala dan resiko
dimasa depan, misalnya:
Ny X memiliki kontrol asma yang baik, namun memiliki peningkatan resiko
eksaserbasi dimasa depan karena dia mengalami eksaserbasi berat dalam setahun
terakhir.
Tn Y memiliki kontrol asma yang buruk. Dia juga memiliki beberapa faktor resiko
tambahan untuk eksaserbasi dimasa depan termasuk fungsi paru yang rendah,
merokok dan kepatuhan terapi yang buruk.

20
Apakah makna kata kontrol asma pada pasien?
Banyak studi menggambarkan ketidak sesuaian antara penilaian antara pasien dan
penlayan kesehatan untuk level kontrol asma. Hal tersebut tidak berarti bahwa
pasien over estimate kontrol asmanya atau under estimate keparahannya, namun
pasien tersebut mengerti dan menggunakan kata kontrol berbeda dengan tenaga
kesehatan, misalnya berdasarkan bagaimana cepatnya gejala mereka membaik
ketika mereka memakai pelega. Jika kalimat kontrol asma digunakan pasien, artinya
harus selalu dijelaskan.

Kotak 2.1 Penilaian Asma pada dewasa, remaja dan anak usia 6-11 tahun
1 Menilai kontrol asma = kontrol gejala dan resiko dampak yang merugikan di
masa depan
 Menilai kontrol gejala selama 4 minggu terakhir (Kotak 2-2A)
 Identifikasikan faktor resiko lain untuk eksaserbasi, keterbatasan aliran udara atau
efek samping (Kotak 2-2B)
 Pengukuran fungsi paru saat diagnosis/memulai terapi, 3-6 bulan setelah memulai
terapi pengontrol, kemudian secara periodik
2 Penilaian masalah terapi
 Dokuementasikan langkah terapi pasien saat ini (Kotak 3-5)
 Lihat teknik inhalasi, nilai kepatuhan dan efek samping
 Periksa bahwa pasien telah menuliskan rencana aksi asma
 Tanyakan mengenai perilaku pasien dan tujuan untuk asma dan medikasi
3 Penilaian komorbiditas
 Rhinitis, rhinosinusitis, refluks gastroesofageal, obesitas, obstructive sleep apneu,
depresi dan ansietas dapat berkontribusi terhadap gejala dan kualitas hidup yang
buruk, dan kadang kontrol asma buruk

PENILAIAN KONTROL GEJALA ASMA

Gejala asma seperti mengi, dada terasa berat, sesak nafas dan batuk bervariasi
daalam frekuensi dan intensitas dan berontribusi pada beban asma pasien. Kontrol
asma yang buruk juga berkaitan erat dengan peningkatan resiko eksaserbasi
asma.
Kontrol gejala asma harus dinilai setiap ada kesempatan, termasuk selama
peresepan dan pengeluaran rutin. Pertanyaan langsung sangat penting, karena
frekuensi atau keparahan gejala yang pasien anggap sebagai tidak dapat diterima
atau mengganggu bisa berbeda dari rekomendasi saat ini mengenai tujuan terapi

21
asma, dan berbeda dari pasien ke pasien. Contohnya, meskipun memiliki
fungsiparu yang rendah, orang dengan gaya hidup sedentari (tidak banyak
berpindah-pindah) mungkin tidak mengalami gejala yang mengganggu dan merasa
memiliki kontrol asma yang baik.
Untuk menilai kontrol gejala (Kotak 2-2A) tanyakan mengenai hal berikut pada 4
minggu terakhir: frekuensi gejala asma (hari per tahun), bangun malam akibat
asma atau keterbatasan aktivitas, dan frekuensi penggunaan pelega untuk
mengatasi gejala. Secara umum, jangan masukkan pelega yang diambil sebelum
latihan karena hal ini sering rutin dilakukan.

Alat kontrol gejala Asma untuk dewasa dan remaja

Alat skrining sederhana: hal ini dapat digunakan pada ptempat layanan primer untuk
mengidentifikasikan pasien secara cepat yang memerlukan penilaian lanjut yang
lebih detail. Pcontohnya termasuk alat kontrol gejala berdasarkan konsensus GINA
(Bagian A, Kotak 2-2A). Klasifikasi ini berkorelasi dengan penilaian yang dibuat
dengan skor kontrol asma numerik. Hal ini juga dapat digunakan bersama dengan
penilaian resiko (Kotak 2-2B) untuk memandu keputusan terapi (Kotak 3-5). Contoh
lainnya adalah Primary Care Asthma Control Screening Tool (PACS), dan 30-
second asthma test yang juga termasuk waktu lepas kerja/sekolah.
Categorical symptom control tools: contoh termasuk dalam konsensus berdasarkan
Royal College of Physicians (RCP) Three Questions’ tool, yang menanyakan
mengenai kesulitan tidur, gejala siang hari, dan keterbatasan aliran udara akibat
asma pada bulan sebelumnya.
Alat kontrol asma numerik: alat ini menyediakan skor dan cut point untuk
membedakan level kontrol gejala, divalidasi terhadap penilaian penyedia layanan
kesehatan. Tersedia dalam banyak terjemahan. Skor ini dapat berguna untuk
menilai kemajuan pasien, umumnya digunakan pada penelitian klinis tapi dapat
dikenakan pembatasan hak cipta. Alat kontrol asma numerik lebih sensitif untuk
mengubah kontrol gejala dibandingkan alat kategorikal. Contohnya adalah:
 Asthma Control Questionnaire (ACQ). Rentang skor antara 0-6 (lebih tinggi
berarti lebih buruk). Skor 0,0-0,75 diklasifikasikan sebagai asma terkontrol

22
 baik; 0,75-1,5 sebagai zona abu-abu; dan >1,5 sebagai asma terkontrol buruk.
Skor ACQ dikalkulasi sebagai rata-rata dari 5,6,atau 7 item; semua versi ACQ
meliputi 5 pertanyaan gejala; ACQ-6 meliputi penggunaan pelega; dan pada
ACQ-7, skor untuk FEV1 pre bronkodilator dirata-ratakan dengan item gejala
dan pelega.Perbedaan minimum yang penting dalam klinis adalah 0,5.
 Asthma Control Test (ACT). Skor ada dalam rentang 5-25 (lebih tinggi lebih
baik). Skor 20-25 diklasifikasikan sebagai asma terkontrol baik, 16-20 sebagai
asma tidak terkontrol baik dan 5-15 sebagai asma terkontrol buruk. Didalam
ACT termasuk 4 gejala/ pertanyaan mengenai pelega dan level kontrol asma
berdasarkan penilaian pasien sendiri. Perbedaan minimum yang penting
dalam klinis adalah 3 poin.
Ketika sistem berbeda digunakan untuk menilai kontrol gejala asma, hasil
berkorelasi secara luas dengan lainnya namun tidak identik. Gejala resirasi mungkin
tidak spesifik, sehingga ketika menilai perubahan kontrol gejala, sangat penting
untuk mengklarifikasi apakah gejala tersebut akibat asma.

Alat kontrol gejala asma untuk anak usia 6-11 tahun

Pada anak, dan juga dewasa, penilaian kontrol gejala asma berdasarkan gejala
asma, keterbatasan aktivitas dan penggunaan alat penolong. Review hati-hati
mengenai pengaruh asma pada aktivitas harian anak, termasuk olah raga,
pernainan dan kehdupan sosial sangat penting. Banyak anak dengan asma yang
terkontrol tidak baik menghindari latihan berat sehingga asmannya nampakya
terkontrol baik. Hal ini dapat mengakibatkan kebugaran yang buruk dan resiko
obesitas yang lebih tinggi.
Anak-anak bervariasi dalam tingkat keterbatasan aliran udara diamati sebelum
mereka mengeluhkan dispneu atau menggunakan terapi pelega, dan ditandai
penurunan fungsi paru sering terlihat sebelum dikenali oleh orang tua. Orang tua
mungkin melaporkan iritabilitas, kelelahan, dan perubahan mood pada anak mereka
sebagai problem utama ketika asma anak tidak terkontrol. Orang tua memiliki
periode recall lebih lama dari anak-anak, yang mungkin hanya mengingat dalam

23
beberapa hari, karenanya penting untuk melibatkan informasi anak dan orang tua
ketika level kontrol asma dinilai.
Beberapa skor kontrol asma numerik telah dibuat untuk anak, termasuk:
 Childhood Asthma Control Test (c-ACT) dengan seksi berbeda untuk
dilengkapi oleh orang tua dan anak
 Asthma Control Questionnaire (ACQ)
Beberapa skor kontrol asma untuk anak termasuk eksaserbasi dengan gejala.
Termasuk:
 Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK)
 Composite Asthma Severity Index (CASI)

Hasil untuk berbagai tes ini berkaitan dengan lainnya dan dalam klasifikasi kontrol
gejala GINA. Kotak 2-3 memberikan lebih detail mengenai kontrol asma pada anak.

24
Kotak 2-2 Penilaian kontrol asma pada dewasa, remaja dan anak usia 6-11
tahun
A Kontrol gejala asma Level kontrol gejala asma
Dalam 4 minggu terakhir apakah pasien memiliki: Terkontrol Terkontrol Tidak
baik sebagian terkontrol
 Apakah ada gejala siang Ya Tidak Tidak ada 1-2 hal ini 3-4 hal ini
hari lebih dari 2 satupun
kali/minggu Ya Tidak
 Apakah ada bangun
malam karena asma? Ya Tidak
 Apakah perlu pelega
untuk gejala* lebih dari 2
kali/minggu? Ya Tidak
 Apakah ada
keterbatasan aktivitas
akibat asma?
B Faktor resiko untuk outcome asma yang buruk
Nilai faktor resiko saat diagnosis dan secara periodik, terutama untuk pasien yang
mengalami eksaserbasi
Ukur FEV1 pada awal terapi, setelah 3-6 bulan terapi pengontrol untuk merekam fungsi
paru terbaik pasien lalu secara periodik untuk penilaian resiko terus menerus.
Faktor resiko independen potensial yang dapat dimodifikasi
untuk eksaserbasi (flare-up)
 Gejala asma tidak terkontrol
 Tingginya penggunaan SABA (dengan peningkatan
mortalitas jika>1x200 dosis kanister/bulan)
 ICS yang inadekuat: tidak diresepkan ICS, kepatuhan
buruk, teknik inhaler yang tidak tepat Memiliki satu atau lebih
 Rendahnya FEV1, terutama jika <60% prediksi faktor resiko ini akan
 Masalah psikologi atau sosioekonomi meningkatkan resiko
 Papara: rokok, paparan alergen jika tersensitisasi eksaserbasi bahkan jika
 Komorbiditas: obesitas, rhinosinusitis, adanya alergi gejala terkontrol dengan
makanan baik
 Eosinofilia darah atau sputum
 Kehamilan
Faktor resiko independen utama lainnya untuk eksaserbasi
 Pernah diintubasi atau dirawat diruang rawat intensif
untuk asma
 ≥ i kali eksaserbasi berat dalam 12 bulan terakhir
Faktor resiko untuk berkembangnya keterbatasan aliran udara
 Kurang terapi ICS
 Paparan: asap rokok, bahan kimia berbahaya, paparan ditempat kerja
 FEV1 awal yang rendah, hipersekresi mukus kronis, eosinofilia sputum atau darah
Faktor resiko untuk efek samping terapi
 Sistemik: OCS yang sering; ICS jangka panjang, dosis tinggi dan/atau poten; serta
mendapat P450 inhibitor
 Lokal: ICS poten atau dosis tinggi; teknik inhaler yang buruk

25
FEV1: forced expiratory volume in 1 second; ICS: inhaled corticosteroid; OCS: oral
corticosteroid; P450 inhibitors: cytochrome P450 inhibitors seperti ritonavir, ketoconazole,
itraconazole; SABA: short-acting beta2-agonist.
*eksklusi pelega yang digunakan sebelum olah raga. Untuk anak 6–11 tahun, juga
menjelaskan kotak 2-3. Lihat kotak 3-8 untuk strategi menurunkan resiko spesifik.

Kotak 2-3. Pertanyaan spesifik untuk penilaian asma pada anak usia 6-11
tahun
Kontrol gejala Asma
Gejala siang hari Seberapa sering anak mengalami batuk, mengi, dispneu atau
nafas berat (jumlah waktu per minggu atau hari)? Apa yang
mencetuskan gejala? Bagaimana cara mengatasinya?
Gejala malam hari Batuk, terbangun, kelelahan sepanjang hari? (Jika hanya gejala
batuk, pertimbangkan rhinitis atau penyakit refluks
gastroesofagal).
Penggunaan pelega Seberapa sering penggunaan pelega? (periksa tanggal pada
inhaler atau peresepan terakhir) Bedakan antara penggunaan
sebelum olah raga dan penggunaan untuk mengatasi gejala.
Level aktivitas Olahraga/hobi/ketertarikan apakah yang dimiliki anak, disekolah
dan diwaktu senggang? Bagaimana aktivitas anak jika
dibandingkan dengan teman atau saudaranya? Coba untuk
mendapatkan gambaran akurat mengenai hari anak dari anak
sendiri tanpa campur tangan orang tua/guru.
Faktor resiko dimasa depan
Eksaserbasi Bagaimana infeksi virus mempengaruhi asma pada anak?
Apakah gejala mengganggu sekolah atau olahraga?
Berapa lama gejala bertahan? Berapa banyak episode muncul
sejak medical review terakhir? Apakah ada kunjungan ke dokter
atau UGD? Apakah ada rencana aksi tertulis?
Fungsi paru Periksa kurva dan teknik. Tetap fokus pada FEV1 dan rasio
FEV1/FVC. Rencanakan nilai ini sebagai persen prediksi untuk
melihat tren dari waktu ke waktu.
Efek samping Periksa tinggi badan anak sedikitnya setiap tahun. Tanyakan
tentang frekuensi dan dosis ICS dan OCS.
Faktor terapi
Teknik inhalasi Minta nak menunjukkan bagaimana mereka menggunakan
inhaler. Bandingkan dengan checklist alat.
Kepatuhan Pada berapa banyak hari anak menggunakan pengontrolnya
dalam seminggu (misal 0, 2, 4, 7, dst)? Apakah lebih mudah ingat
untuk menggunakan pada pagi atau malam? Dimana pelega
disimpan? Cek tanggal di inhaler.
Tujuan/ perhatian Apakah anak atau orangtuanya memiliki perhatian mengenai
asmanya (misal takut terhadap obat-obatan, efek samping,
memberat dengan aktivitas)? Apakah tujuan terapi asma dari
anak/orang tua/pengasuh?
Komorbiditas
Rhinitis alergi Gatal, bersin-bersin, hidung tersumbat? Dapatkah anak bernafas
menggunakan hidungnya?obat apa yg digunakan untuk gejala

26
 pada hidung?
Eksim Gangguan tidur? Kortikosteroid topikal?
Alergi makanan Apakah anak memiliki alergi terhadap makanan? (konfirmasi
alerhi makanan merupakan faktor resiko kematian akibat asma)
Obesitas Periksa BMI berdasarkan umur. Tanyakan mengenai diet dan
aktivitas fisik.
Pemeriksaan lain jika diperlukan
Catatan 2 minggu Jika penilaian yang jelas tidak bisa dibuat berdasarkan
pertanyaan diatas, tanyakan pasien atau orangtua/ pengasuh
untuk mencatat gejala harian asma, penggunaan pelega, dan
peak expiratory flow (terbaik dari tiga) selama 2 minggu.
Tantangan latihan Sediakan informasi mengenai hiperesponsif jalan nafas dan
pada respirasi kebugaran (Kotak 1-2). Hanya lakukan tantangan jika sulit untuk
menilai kontrol asma.
FEV1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity; ICS: inhaled
corticosteroids; OCS: oral corticosteroids.

MENILAI RESIKO HASIL YANG MERUGIKAN DI MASA DEPAN

Komponen kedua penilaian kontrol asma adalah mengidentifikasi apakah pasien
memiliki resiko hasil yang merugikan dimasa depan, terutama eksaserbasi,
keterbatasan aliran udara yang menetap, dan efek samping obat-obatan (Koatak 2-
2B). Gejala asma, meskipun merupakan hasil yang penting pada pasien, dan diri
mereka sendiri merupakan prediktor kuat untuk resiko eksaserbasi dimasa depan,
tidak cukup untuk menilai asmanya sendiri karena:
 Gejala asma dapat dikontrol dengan plasebo atau terapi palsu, atau dengan
penggunaan LABA yang tidak sesuai, yang membuat inflamasi jalan nafas
tidak terobati.
 Gejala respirasi bisa akibat kondisi lain seperti kurangnya kebugaran, atau
komorbiditas seperti disfungsi jalan nafas atas.
 Ansietas atau depresi dapat berkontribusi terhadap laporan gejala.
 Beberapa pasien memiliki sedikit gejala meskipun fungsi parunya rendah.
Kontrol gejala asma dan resiko eksaserbasi sebaiknya tidak dikombinasikan secara
numerik, karena kontrol gejala dan eksaserbasi bisa memiliki penyebab berbeda
dan memerlukan pendekatan terapi yang berbeda.

27
Eksasebasi
Kontrol gejala asma yang buruk bisa secara substansial meningkatkan gejala
eksaserbasi. Namun, beberapa faktor resiko independen tambahan telah
diidentifikasi, misalnya faktor yang ketika muncul akan meningkatkan resiko
eksaserbasi meskipun gejalanya sedikit. Faktor resiko ini (Koatak 2-2B) termasuk
riwayat ≥ 1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, kepatuhan yang buruk, teknik
inhaler yang tidak tepat dan merokok.

Keterbatasan aliran udara yang menetap

Rata-rata penurunan FEV1 pada dewasa sehat non perokok adalah 15-20
ml/tahun. Orang dengan asma memiliki penurunan fungsi paru dan berkembangnya
keterbatasan aliran udara termasuk paparan asap rokok atau agen berbahaya,
hipersekresi mukus kronis, dan eksaserbasi asma pada pasien yang tidak
menggunakan ICS (Lihat kotak 2-2B).

Efek samping pengobatan

Pilihan pengobatan berdasarkan keseimbangan antara manfaat dan resiko.
Sebagian besar pasien menggunakan pengobatan asma tidak mengalami efek
samping apapun. Efek samping akan meningkat sesuai dengan semakin tingginya
dosis obat, namun hal ini hanya diperlukan pada sedikit pasien. Efek samping
sistemik yang mungkin dilihat dengan ICS jangka panjang dan dosis tinggi termasuk
mudah memar, peningkatan resiko osteoporosis, katarak dan glaukoma, supresi
adrenal. Efek samping lokalICS termasuk oral trush dan disfonia. Pasien berada
pada resiko yang lebih besar dari efek samping ICS dengan dosis yang lebih tinggi
atau formulasi lebih poten dan untuk efek samping lokal, dengan teknik penggunaan
yang tidak tepat.

28
PERAN FUNGSI PARU DALAM MENILAI KONTROL ASMA

Hubungan fungsi paru dengan pengukuran kontrol asma lainnya

Fungsi paru tidak berkaitan erat dengan gejala asma pada dewasa atau ank-anak.
Pada beberapa alat kontrol asma, fungsi paru secara numerik dirataratakan atau
ditambahkan dengan gejala, namun jika alat meliputi beberapa item gejala, hal ini
dapat lebih besar daripada perbedaan klinis penting dalam fungsi paru-paru.
Sebagai tambahan, FEV1 yang rendah merupakan prediktor resiko eksaserbasi
independen yang kuat, bahkan setelah penilaian untuk frekuensi gejala.
Fungsi paru harus dinilai saat diagnosis atau saat memulai terapi; setelah 3-6 bulan
terapi pengontrol untuk menilai FEV1 terbaik pasien, dan secara periodik
setelahnya. Ketika diagnosis asma telah dikonfirmasi, umumnya tidak perlu
meminta pasien menahan penggunaan obat reguler atau jika perlu sebelum
kunjungan, namun lebih disukai kondisi yang sama diterapkan pada setiap
kunjungan.

Interpretasi interval fungsi paru pada asma

FEV1 persen prediksi yang rendah:
 Identifikasi pasien pada resiko eksaserbasi asma, level gejala independen,
terutama jika FEV1<60% prediksi.
 Merupakan faktor resiko penurunan fungsi paru, level gejala independen.
 Jika gejala sedikit, mengesankan keterbatasan gaya hidup, atau persepsi buruk
terhadap keterbatasan aliran udara, yang bisa akibat inflamasi jalan nafas yang
tidak diterapi.

FEV1 normal atau tinggi pada pasien dengan gejala respirasi sering (terutama
ketika simtomatis):
 Pertimbangan penyebab alternatif dari gejala; misalnya penyakit jantung, atau
batuk akibat post nasal drip atau penyakit refluks gastroesofagal (Kotak 1-3).

29
Reversibilitas bronkodilator persisten:
 Temuan reversibilitas bronkodilator yang signifikan (peningkatan FEV1>12% dan
> 200ml dari baseline) pada pasien yang mendapatkan pengontrol, atau yang
telah mendapat SABA dalam 4 jam atau LABA dalam 12 jam, mengesankan
asma tidak terkontrol.
Pada anak, spirometri tidak dapat dikerjakan sampai usia 5 tahun keatas dan
kurang bemranfaat dibandingkan pada dewasa. Banyak anak dengan asma tidak
terkontrol memiliki fungsi paru normal diantara eksaserbasi (flare-up).

Interpretasi perubahan fungsi paru pada praktik klinis

Dengan terapi ICS reguler, FEV1 akan membaik dalam hari dan mencapai plateu
sekitar 2 bulan. FEV1 tertinggi pasien harus didokumentasikan, karena memberikan
perbandingan yang bermanfaat untuk praktik klinis dibandingkan FEV1 persen
prediksi. Jika nilai prediksi digunakan pada anak-anak, ukur tinggi badan setiap
kunjungan.
Beberapa pasien mungkin memiliki penurunan fungsi paru yang lebih besar dari
rata-rata, dan berkembang menjadi keterbatasan aliran udara yang menetap (
reversibilitas inkomplit). Sedangkan percobaan dosis tinggi ICS/LABA dan/atau
kortikosteroid sistemik mungkin sesuai untuk melihat apakah FEV1 dapat membaik,
dosis tinggi jangan dilanjutkan jika tidak ada respon.
Variabilitas FEV1 diantara kunjungan (≤12% dari minggu ke minggu atau 15% dari
tahun ke tahun pada individu yang sehat) membatasi penggunaanya dalam
menyesuaikan terapi asma dalam praktik klinis. Perbedaan minimal yang penting
untuk perbaikan dan perburukan FEV1 berdasarkan persepsi pasien adalah
perubahan sekitar 10%.

Monitoring PEF
Ketika diagnosis asma dibuat,monitoring PEF jangka pendek bisa digunakan untuk
menilai respon terapi, untuk mengevaluasi pencetus (termasuk saat kerja) untuk
memburuknya gejala, atau untuk membuat baseline untuk rencana aksi. Setelah
memulai ICS, PEF terbaik personal (dari pembacaan dua kali sehari) dicapai rata-

30
rata dalam 2 minggu. Rata-rata PEF akan lanjut meningkat dan variabilitas PEF
diurnal menurun, sekitar 3 bulan. Variasi berlebihan pada PEF menunjukkan kontrol
asma sub optimal dan peningkatan resiko eksaserbasi.
Monitoring PEF jangka panjang sekarang secara umum hanya direkomendasikan
pada pasien asma berat, atau yang mengalami gangguan persepsi keterbatasan
aliran udara. Untuk praktik klinis, meletakkan hasil PEF pada grafik tersandarisasi
dapat meningkatkan akurasi interpretasi.

MENILAI KEPARAHAN ASMA

Bagaimana untuk menilai keparahan asma dalam praktik klinis

Keparahan asma dinilai secara retrospektif dari level terapi diperlukan untuk kontrol
gejala dan eksaserbasi. Hal itu dapat inilai ketika pasien telah menggunakan terapi
pengontrol beberapa bulan dan jika sesuai, step-down terapi diusahakan untuk
menemukan level terapi efektif minimum pasien. Keparahan asma bukan
merupakan gambaran statis dan dapat berubah dalam bulan atau tahun.

Keparahan asma dapat dinilai ketika pasien telah dalam terapi pengontrol reguler
untuk beberapa bulan:
 Asma ringan merupakan asma yang terkontrol baik dengan terapi langkah 1
atau langkah 2 (Kotak 3-5), yaitu dengan terapi pelega jika perlu saja atau
dengan terapi pengontrol intensitas rendah seperi ICS dosis rendah,
leukotriene recep torantagonists atau chromones.
 Asma sedang merupakan asma yang dikontrol dengan baik pada terapi
langkah 3, misalnya ICS/LABA dosis rendah.
 Asma berat adalah asma yang memerlukan terapi langkah 4 atau 5 (Kotak
3-5) misalnya ICS/LABA dosis tinggi, untuk mencegah menjadi asma tidak
terkontrolatau asma tetap tidak terkontrol meskipun mendapat terapi.
Sedangkan banyak pasien dengan asma tidak terkontrol mungkin sulit untuk
diterapi akibat terapi yang tidak adekuat atau tidak sesuai, atau masalah
persisten dengan kepatuhan atau komorbiditas seperti rhinosinusitsis kronis

31
 atau obesitas, European Respiratory Society/American Thoracic Society
Task Force pada asma berat mempertimbangkan bahwa definisi asma
berat untuk asma refrakter dan pada mereka yang respon terapi
komorbiditasnya tidak lengkap.

Menggambarkan keparahan asma pada konteks yang berbeda

Untuk menggambarkan partisipan pada studi epidemiologi dan clinical trial,
keparahan asma sering ditentukan berdasarkan langkah terapi (Kotak 3-5).
Contohnya pasien dengan terapi langkah 2 sering digambarkan memiliki asma
ringan, pasien yang berada pada langkah 3-4 memiliki asma sedang; dan yang
berada pada langkah 4-5 sebagai asma sedang-berat. Pendekatan ini berdasarkan
asumsi bahwa pasien mendapatkan terapi yang sesuai, dan yang mendapatkan
peresepan terapi lebih intens memiliki penyakit dasar yang lebih berat. Namun hal
ini hanya merupakan pengukur pengganti, dan menyebabkan kebingungan karena
sebagian besar studi juga memakai partisipan yang memiliki asma tidak terkontrol
saat masuk. Untuk studi epidemiologi dan clinical trial, lebih disukai untuk
mengelompokkan pasien berdasarkan langkah terapi yang diresepkan tanpa
melibatkan keparahannya.
Untuk negara dengan sumber daya rendah yang tidak memiliki akses obat-
obatan seperti ICS, definisi WHO untuk asma berat termasuk kategori asma berat
yang tidak diobati. Kategori ini berhubungan dengan klasifikasi lainnya dari asma
tidak terkontrol pada pasien yang tidka mendapatkan terapi pengontrol.

Bahasa lain mengenai keparahan asma

‘Berat’ juga sering digunakan untuk menggambarkan intensitas gejala asma,
besarnya keterbatasan aliran udara, atau sifat eksaserbasi pada literatur asma yang
lebih tua, banyak klasifikasi keparahan telah digunakan; banyak dari hal ini serupa
dengan konsep kontrol asma saat ini.
Pasien dapat melihat asmanya berat jika memiliki gejala yang berat dan sering,
namun tidak mengindikasikan keparahan penyakit dasar, karena gejala akan

32
terkontrol baik dengan ICS. Sangat penting bagi preofesional kesehatan untuk
mengkomunikasikan secara jelas pada pasien mengenai maksud kata ‘berat’ dari
mereka.

Bagaimana membedakan asma tidak terkontrol dengan asma berat

Meskipun sebagian besar pasien asma mencapai kontrol gejala yang baik dan
eksaserbasi minimal dengan terapi pengontrol teratur, beberapa pasien tidak akan
mencapai satu atau kedua tujuan ini meskipun dengan terapi maksimal.
Pada beberapa pasien hal ini akibat asma berat refrakter, namun banyak linnya
akibat komorbid, paparan lingkungan persisten atau faktor psikososial.
Penting untuk membedakan antara asma berat dan asma tidak terkontrol, katerna
asma tidak terkontrol lebih sering sebagai alasan untuk gejala persisten dan
eksaserbasi, dan mungkin lebih mudah membaik. Kotak 2-4 menunjukkan langkah
awal yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab sering asma yang
tidak terkontrol. Maslah yang sering yang perlu dieksklusikan sebelum diagnosis
asma berat dibuat yaitu:
 Teknik inhalasi yang salah (sekitar 80% komunitas pasien) (Kotak 3-11).
 Kepatuhan terhadap terapi yang buruk (Kotak 3-12).
 Diagnosis asma yang tidak tepat, dengan gejala akibat kondisi lainnya
seperti disfungsi jalan nafas atas, gagal jantung atau kurangnya kebugaran
(Kotak 1-3).
 Komorbiditas dan kondisi komplikasi seperti rhinosinusitis, refluks
gastroesofagal, obesitas dan obstructive sleep apneu (Bab 3, bagian D).
 Sedang terpapar agen iritan atausensitisasi di rumah atau lingkungan kerja.

33
Kotak 2-4 Menginvestigasi pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan/atau
eksaserbasi meski mendapat terapi
Lihat cara pasienmenggunakan inhaler  Lihat cara pasien menggunakan alat inhaler,
Diskusikan kepatuhan dan hambatan cek melalui inhaler checklist. Tunjukkan
dalam penggunaan metode yang benar, dan recheck, sampai 3
kali. Periks setiap kali kunjungan.
 Buat diskusi dengan empati untuk
identifikasi kepatuhan yang buruk, misal
“banyak pasien tidak menggunakan inhaler
yang diresepkan, dalam 4 minggu terakhir
berapa banyak hari kamu memakainya?’ (0,
1, 2, 3 dll) dan atau ‘apakah lebih mudah
mengingat penggunaan inhaler dipagi hari
atau malam hari?’ tanyakan mengenai
manfaat, biaya terapi dan frekuensi
pengisian kembali.

Konfirmasi diagnosis asma  Jika tidak ada bukti variabilitas keterbatasan

aliran udara spirometri atau tes lainnya
(Kotak 1-2), pertimbangkan mengurangi
dosis ICS dan ulangi pemeriksaan fungsi
paru setelah 2-3 minggu (Kotak 1-5);
periksa apakah pasien memiliki rencana
aksi. Pertimbangkan tes challenge.

Jika memungkinkan hilangkan faktor resiko  Periksa faktor resiko atau inducer seperti
potensial rokok, beta bloker atau NSAID atau paparan
Penilaian dan manajemen komorbiditas alergen pekerjaan atau hewan peliharaan
(Kotak 2-2).

Pertimbangkan step-up terapi  Pertimbangkan step-up kelevel terapi

selanjutnya atau pilihan alternatif pada level
saat ini (Kotak 3-5)
 Buat keputusan bersama dan
keseimbangan potensi manfaat dan resiko

Rujuk ke spesialis atau klinik asma berat
Jika asma masih tidak terkontrol setelah 3-6
bulan dengan ICS/LABA dosis tinggi, atau
dengan faktor resiko, rujuk ke spesialis atau
klinik asma berat (Kotak 3-14)
Rujuk lebih awal dari 6 bulan jika asma
sangat berat atau sulit diterapi, atau jika ragu
dengan diagnosis

34
 BAB 3

TERAPI ASMA UNTUK MENGONTROL GEJALA DAN MEMINIMALKAN RESIKO

Bab ini terbagi dalam 4 bagian:

Bagian A. Prinsip umum manajemen asma
Bagian B. Pengobatan dan strategi untuk kontrol gejala asma dan menurunkan
resiko
 Pengobatan
 Menerapi faktor resiko yang dapat dimodifikasi
 Terapi dan strategi non farmakologi
Bagian C. Pedoman pendidikan manajemen asma mandiri dan latihan ketrampilan
 Informasi, ketrampilan penggunaan inhaler, kepatuhan, rencana aksi asma
tertulis, monitoring mandiri dan review berkala.
Bagian D. Manajemen asma dengan komorbid dan pada populasi khusus.
Manajemen memberatnya dan asma akut dijelaskan di Bab 4.

BAGIAN A. PRINSIP UMUM MENAJEMEN ASMA

POIN KUNCI
 Tujuan manajemen asma jangka panjang adalah untuk mencapai kontrol
gejala yang baik, dan untuk meminimalkan resiko eksaserbasi dimasa
depan, keterbatasan aliran udara menetap dan efek samping terapi. Tujuan
pasien sendiri mengenai asma dan terapinya harus diidentifikasi.
 Manajemen asma efektif memerlukan kerjasama antara orang dengan asma
(atau orang tua/pengasuh) dan tenaga pelayan kesehatan.

35
  Ketrampilan komunikasi mengajar pada tenaga kesehatan dapat
meningkatkan kepuasan pasien, hasil kesehatan yang lebih baik dan
penurunan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan.
 Literatur kesehatan pasien, yaitu, kemampuan pasien untuk memperoleh,
proses, dan mengerti mengenai informasi dasar kesehatan untuk membuat
keputusan kesehatan yang sesuai harus diperhitungkan.
 Manajemen berdasarkan kontrol berarti bahwa terapi disesuaikan dengan
siklus penilaian, terapi dan review respon berkala pada kedua gejala dan
resiko dimasa depan (eksaserbasi dan efek samping)
 Untuk keputusan level populasi mengenai terapi asma, preferensi pilihan
pada setiap langkah menunjukan terapi terbaik pada sebagaian besar
pasien , berdasarkan rata-rata data kelompok untuk efikasi, keefektifan dan
keselamatan dari randomized control trial, meta analisis dan studi
observasional dan biaya bersih
 Untuk pasien perorangan, keputusan terapi harus juga memperhitungkan
karakteristik pasien atau fenotip yang memprediksikan kemungkinan respon
pasien terhadap terapi, bersama dengan preferensi pasien dan masalah
praktis (teknik inhaler, kepatuhan dan biaya bagi pasien).

TUJUAN JANGKA PANJANG MANAJEMEN ASMA

Tujuan jangka panjang manajemen asma adalah:

 Untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan mempertahankan level
aktivitas normal
 Untuk meminimalisir resiko eksaserbasi dimasa depan, keterbatasan aliran
udara yang menetap dan efek samping.

Juga sangat penting untuk mendapatkan tujuan pasien sendiri mengenai

asmanya, karena hal ini mungkin berbeda dengan tujuan terapi konvensional.
Berbagi tujuan manajemen asma dapat dicapai dengan berbagai jalan,

36
memperhitungkan sistem pelayanan kesehatan yang berbeda, ketersediaan obat-
obatan dan preferensi kultur dan personal.

KEMITRAAN PASIEN DENGAN PENYEDIA LAYANAN KESEHATAN

Manajemen asma efektif memerlukan kerjasama anatara orang dengan
asma (atau orang tua/pengasuh) dan penyedia layanan kesehatan. Hal ini membuat
orang dengan asma mampu meningkatkan pengetahuan, kepercayaan diri dan
ketrampilan untuk menerima peraturan utama manajemen asmanya. Pendidikan
maanjemen mandiri menurunkan morbiditas asma pada dewasa (Bukti A) dan anak-
anak (bukti A).
Terdapat bukti yang muncul bahwa pendekatan perawatan bersama
berkaitan dengan hasil yang lebih baik. Pasien harus berusaha berpartisipasi
dengan memutuskan terapinya, dan diberikan kesempatan untuk mengekspresikan
kharapannya dan perhatiannya. Kemitraan harus bersifat individual pada setiap
pasien. Keinginan pasien dan kemampuan untuk mengikat pada manajemen
mandiri mungkin bervariasi tergantung pada banyak faktor seperti etnik, literatur,
pengertian mengenai konsep kesehatan (literatur kesehatan), jumlah, kepercayaan
mengenai asma dan pengobatan, keinginan untuk otonomi dan sistem pelayanan
kesehatan.

Komunikasi yang baik

Komunikasi yang baik oleh penyedia layanan kesehatan penting sebagai
dasar untuk hasil yang baik (Bukti B). Mengajarkan penyedia layanan kesehatan
untuk meningkatkan kemampuan komunikasi akan menghasilkan peningkatan
kepuasan pasien, hasil kesehatan yang lebih baik, dan menurunkan penggunaan
sumber daya kesehatan tanpa memperpanjang waktu konsultasi. Hal ini juga akan
meningkatkan kepatuhan pasien. Melatih pasien untuk memberikan informasi
dengan jelas, mencari informasi dan memeriksa pengertian mengenai informasi
yang diberikan juga berkaitan dengan meningkatnya kepatuhan dengan
rekomendasi terapi.

37
Literatur kesehatan dan asma
Terdapat peningkatan pengenalan pengaruh literatur kesehatan yang
rendah terhadap hasil kesehatan termasuk asma. Literatur kesehatan berarti lebih
dari sekedar kemampuan membaca: didefinisikan sebagai derajat dimana indivisu
memiliki kapasitas untuk memperoleh, proses dan mengerti mengenai informasi
dasar kesehatan dan layanan untuk membuat keputusan kesehatan yang sesuai.
Literatur kesehatan yang rendah berkaitan dengan penurunan pengetahuan dan
kontrol asma yang buruk. Pada suatu studi, berhitung yang rendah antara orang tua
pasien asma berkaitan dengan resiko eksaserbasi yang lebih tinggi. Intervensi
diadaptasi dari perspektif kultural dan etnis berkaitan dengan membaiknya
pengetahuan dan perbaikan signifikan pada teknik inhaler. Strategi komunikasi
disarankan untuk menurunkan pengaruh literatur kesehatan yang rendah
diperlihatkan pada kotak 3-1.

Kotak 3-1. Strategi komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan

Kunci strategi untuk memfasilitasi komunikasi yang baik
 Sikap kongenital (keramahan, humor dan perhatian)
 Membiarkan pasien mengekspresikan tujuannya, keyakinan dan perhatiannya.
 Empati, penghiburan dan penanganan yang cepat dari kekhawatiran
 Membesarkan hati, dan memuji
 Memberikan informasi yang sesuai (personal)
 Menyediakan umpan balik dan review
Strategi spesifik untuk menurunkan pengaruh gangguan literatur kesehatan
 Minta informasi dari yang paling penting
 Bicara pelan dan gunakan kalimat sederhana (hindari bahasa medis jika
memungkinkan)
 Menyederhanakan konsep numerik ( gunakan anekdot ilustratif, gambar, tabel atau
grafik)
 Konfirmasi pengertian pasien dengan metode mengajarkan kembali (minta pasien
untuk mengulang instruksi)
 Tanyakan orang kedua (misal perawat, anggota keluarga) untuk mengulang pesan
utama
 Berikan perhatian pada komunikasi non verbal oleh pasien (misalnya kontak mata
yang kurang)
 Buat pasien merasa nyaman dengan pertanyaan.

38
MANAJEMEN ASMA BERBASIS KONTROL

Pada manajemen asma berbasis kontrol, terapi farmakologi dan non

farmakologi disesuaikan dalam sikus kontinyu yang melibatkan penilaian, terapi dan
review (Kotak 3-2).

Kotak 3-2. Siklus manajemen asma berbasis kontrol

Untuk banyak pasien di layanan primer, kontrol gejala merupakan panduan

yang baik untuk menurunkan resiko eksaserbasi. Ketika ICS diperkenalkan pada
manajemen asma, perbaikan yang lebih besar diobservasi pada kontrol gejala dan
eksaserbasi dan penurunan mortalitas berkaitan dengan asma menurun. Namun,
dengan terapi asma lainnya (termasuk ICS/LABA) atau regimen terapi berbeda
(seperti terapi pemeliharaan dan pelega ICS/formoterol), dan pada pasien dengan
asma berat, mungkinterdapat ketidaksesuaian antara respon untuk kontrol terapi

39
dan eksaserbasi. Sebagai tambahan, beberapa pasien berlanjut memiliki
eksaserbasi meskipun memiliki kontrol gejala yang baik, dan untuk pasien yang
sedang mengalami gejala, efek samping mungkin menjadi masalah jika dosis ICS
terus dinaikkan. Karenanya, pada manajemen asma berbasis kontrol, kedua domain
kontrol asma (kontrol gejala dan resiko dimasa depan) harus diperhitungkan ketika
memilih terapi asma dan mereview respon terapi.

Strategi alternatif untuk menyesuaikan terapi asma

Beberapa strategi alternatif telah dievaluasi, terutama pada asma berat dan asma
yang sulit diterapi.
 Terapi dengan panduan sputum: pendekatan ini, ketika dibandingkan
dengan terapi berdasarkan guideline, berkaitan dengan penurunan resiko
eksaserbasi dan level kontrol gejala dan fungsi paru yang sama. Namun,
hanya sedikit jumlah senter memiliki akses rutin untuk analisis induksi
sputum, dan manfaatnya terutama terlihat pada pasien yang mendapatkan
perawatan sekunder.
 Fractional concentration of exhaled nitric oxide (FENO): terapi yang dipandu
oleh FENO secara umum belum efektif. Pada beberapa studi terdapat
masalah dengan desain intervensi dan atau algoritma kontrol, yang
membuat perbandingan dan kesimpulan menjadi sulit.

Saat ini, panduan terapi baik sputum maupun FENO belum

direkomendasikan untuk populasi asma secara umum. Panduan terapi berdasarkan
sputum direkomendasikan untuk pasien dengan asma sedang atau berat
yangditangani di pusat yang berpengalaman dengan teknik ini (Kotak 3-14) (Bukti
A).

Memilih antara pilihan terapi Asma

Pada setiap langkah manajemen asma, pilihan pengobatan yang berbeda tersedia,
meskipun tidak memiliki efikasi yang identik, namun bisa menjadi alternatif untuk
mengontrol asma. Pertimbangan yang berbeda diberikan untuk rekomendasi atau

40
pilihan dibuat untuk populasi luas dibandingkan dengan pasien secara individual
(Kotak 3-3), sebagai berikut:
 Pilihan pengobatan level populasi, misalnya untuk formularium nasional atau
organisasi manajemen pelayanan, tujuannya untuk merepresentasikan
pilihan terbaik pada sebagian besar pasien di populasi. Untuk setiap langkah
terapi, obat pengontrol yang lebih disukai direkomendasikan yang
memberikan manfaat terbaik terhadap rasio resiko (termasuk biaya) untuk
kontrol gejala dan menurunkan resiko. Pilihan pengontrol berdasarkan rata-
rata data kelompok dari studi efikasi (studi terkontrol tinggi pada populasi
terkarakteristik baik) dan studi efektivitas (dari studi pragmatik trkontrol, atau
studi di populasi yang lebih luas, atau data observasional kuat), dan juga
dalam hal data keamanan dan biaya.
 Pilihan pengobatan level pasien: pilihan pada level ini juga
memperhitungkan karakteristik banyak pasien atau fenotip yang dapat
memprediksi perbedaan klinis penting pada respon mereka dibandingkan
dengan pasien lain, bersama dengan preferensi pasien dan masalah praktis
(biaya, kemampuan menggunakan obat dan kepatuhan).
Sejauh mana terapi asma dapat diindividualisasikan berdasarkan pada karakteristik
pasien atau fenotip sistem tergantung kesehatan, konteks klinis, besarnya potensi
perbedaan hasil, biaya dan sumber daya yang tersedia. Saat ini, aktivitas penelitian
terbanyak mengenai terapi individual fokus pada asma berat.

41
Kotak 3-3. Keputusan terapi asma level populasi versus level pasien
Memilih antara pilihan terapi pada level populasi (misalnya formularium nasional,
organisasi pemeliharaan kesehatan, gudeline nasional)
Preferensi pengobatan pada setiap langkah untuk kebanyakan pasien berdasarkan:
 Efikasi Berdasarkan rata-rata data kelompok berdasarkan gejala, eksaserbasi dan fungsi
 Efektivitas paru (dari randomized controlled trials, studi pragmatik dan data observasional)
 Keamanan
 Ketersediaan dan biaya pada level populasi
Memilih antara pilihan pengontrol untuk individu pasien
Gunakan pengambilan keputusan bersama dengan pasien/orang tua/pengasuh untuk
mendiskusikan:
1. Preferensi terapi (seperti diatas) untuk kontrol gejala dan menurunkan resiko
2. Karakteristik pasien atau fenotip
 Apakah pasien memiliki gambaran yang memprediksikanperbedaan dalam resiko
dimasa depan atau respon terapi dibandingkan pasien lain (misal perokok, riwayat
eksaserbasi, eosinofilia darah)?
 Apakah ada faktor resiko yang dapat dimodifikasi atau komorbid yang dapat
mempengaruhi hasil?
3. Preferensi pasien
 Apakah tujuan pasien, keyakinan dan perhatian pasien mengenai asma dan
pengobatannya?
4. Masalah praktis
 Teknik inhaler - dapatkah pasien menggunakan inhaler dengan tepat setelah
latihan?
 Kepatuhan – seberapa sering kemungkinan pasien untuk mengambil obat?
 Biaya bagi pasien – mampukah pasien berobat?

42
BAGIAN B. PENGOBATAN DAN STRATEGI UNTUK KONTROL GEJALA DAN
MENURUNKAN RESIKO

POIN KUNCI
 Saat ini, langkah 1 terapi adalah SABA saja jika perlu. Namun, inflamasi
kronis jalan nafas ditemukan bahkan ketika pasien dengan gejala asma
yang jarang atau onset yang baru terjadi, dan kurangnya studi ICS pada
populasi tersebut.
 Terapi dengan ICS reguler dosis rendah efektif dalam menurunkan gejla
asma dan menurunkan resiko eksaserbasi berkaitan dengan asma, rawat
inap dan kematian.
 Untuk pasien dengan gejala persisten, gejala dan/atau eksaserbasi
meskipun dengan ICS dosis rendah, pertimbangkan menaikkan langkah,
namun pertama cek masalah yang sering terjadi seperti teknik inhaler,
kepatuhan, paparan alergen persisten, dan komorbiditas
o Untuk dewasa dan remaja, preferensi terapi step up adalah
kombinasi ICS/LABA.
o Untuk dewasa dan remaja dengan eksaserbasi meskipun dengan
terapi lain, resiko eksaserbasi diturunkan dengan kombinasi ICS
dosis rendah/formoterol (dengan beclometason atau budosenide)
baik sebagai pemeliharaan dan pelega, dibandingkan dengan terapi
pengontrol pemeliharaan plus SABA jika perlu.
o Untuk anak usia 6-11 tahun, meningkatkan dosis ICS lebih disukai
dibandingkan kombinasi ICS/LABA.
 Pertimbangkan step down ketika asma kontrol tercapai dan pertahankan
sekitar 3 bulan, untuk menemukan terapi pasien terendah yang dapat
mengontrol gejala dan eksaserbasi.
o Sediakan rencana aksi asma tertulis untuk pasien, monitor secara
ketat, dan jadwal kunjungan follow up.
o Jangan menghentikan ICS secara lengkap kecuali diperlukan
sementara untuk menegakkan diagnosis asma.

43
  Untuk semua pasien asma:
o Sediakan pelatihan ketrampilan inhaler: hal ini penting agar
pengobatan menjadi efektif, namunteknik sering tidak tepat.
o Capai kepatuhan dengan obat pengontrol, meskipun saat gejala tidak
sering.
o Sediakan latihan manajemen asma mandiri- monitoring gejala
dan/atau PEF, rencana aksi asma tertulis dan review medis reguler)
untuk kontrol gejala dan meminimalkan resiko eksaserbasi dan
perlunya pemanfaatan pelayanan kesehatan.
 Untuk pasien dengan satu atau lebih faktor resiko eksaserbasi:
o Resepkan obat harian mengandung ICS, sediakan rencana aksi
asma tertulis, dan atur review lebih sering daripada pasien yang
memiliki resiko rendah.
o Identifikasikan dan seburkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi
(misal merokok, fungsi paru rendah)
o Pertimbangkan strategi non farmakologi dan intervensi untuk
mengawal kontrol gejala dan menurunkan resiko (misal saran
menghentikan merokok, latihan nafas, dan strategi pencegahan
lainnya.

PENGOBATAN ASMA

Kategori pengobatan asma

Ketika dibandingkan dengan pengobatan yang digunakan untuk penyakit

kronis lainnya, sebagian besar pengobatan yang digunakan untuk terapi asmma
memiliki rasio terapeutik yang baik.pilihan farmakologi untuk terapi jangka panjang
asma jatuh pada kategori berikut:
o Terapi pengontrol: digunakan sebagai terapi pemeliharaan. Terapi ini
menurunkan inflamasi jalan nafas, kontrol gejala dan menurunkan resiko
dimasa depan seperti eksaserbasi dan penururnan fungsi paru.

44
 o Terapi pelega (rescue): diberikan kep semua pasien sebagai terapi yang
digunakan jika perlu untuk mengatasi gejala, termasuk selama memberatnya
asma dan eksaserbasi. Pelega juga direkomendasikan untuk pencegahan
jangka pendek pada bronkokonstriksa yang diinduksi oleh latihan.
Penurunan, dan idealnya mengeliminasi penggunaan pelega merupakan
tujuan manajemen asma dan mengukur kesuksesan terapi asma.
o Terapi tambahan pada asma berat (kotak 3-14): mungkin dipertimbangkan
ketika pasien memiliki gejala persisten dan/atau eksaserbasi meskipun telah
dioptimalkan terapi dengan pengobatan pengontrol dosis tinggi (biasanya
ICS dosis tinggi dan LABA) dan terapi untuk faktor resiko yang dapat
dimodifikasi (Lihat kotak 3-8).

Terapi pengontrol awal

Untuk hasil terbaik, terapi pengontrol harian reguler harus dimulai

secepatnya setelah diagnosis asma dibuat, karena terdapat bukti bahwa:
o Inisiasi ICS dosis rendah pada pasien asma mengawali perbaikan lebih
besar pada fungsi paru jika gejala telah muncul lebih dari 2-4 tahun. Satu
penelitian menunjukkan bahwa setelah waktu ini, diperlukan dosis ICS
lebih tinggi dan didapat fungsi paru yanglebih rendah.
o Pasien yang tidak menggunakan ICS yang mengalami eksaserbasi
mmemiliki penurunan fungsi paru jangka panjang yang lebih besar
dibandingkan yang telah memulai ICS.
o Untuk pasien dengan asma kerja, menghilangkan paparan dari agen
sensitisasi dan terapi yang lebih awal akan meningkatkan kemungkinan
sembuh.
Pilihan yang direkomendasikan untuk terapi pengontrol awal pada dewasa
dan remaja, berdasarkan bukti (dimana tersedia) dan konsensus, terdaftar pada
Kotak 3-4. Respon pasien harus direview dan terapi diturunkan (stepped down)
ketika kontrol yang baik tercapai. Rekomendasi pendekatan bertahap untuk terapi
berkelanjutan ditemukan pada kotak 3-5.

45
Pendekatan bertahap untuk menyesuaikan pengobatan asma pada dewasa,
remaja dan anak 6-11 tahun.

Ketika terapi asma telah dimulai (Kotak 3-4), keputusan terapi berkelanjutan
berdasarkan siklus penilaian, penyesuaian terapi, dan review terhadap respon.
Pengobatan pengontrol disesuaikan naik atau turun dalam pendekatan bertahap
(Kotak 3-5) untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan menurunkan resiko
eksaserbasi dimasa depan, keterbatasan aliran udara menetap dan efek samping
pengobatan. Ketika kontrol asma yang baik telah dipertahankan selama 2-3 bulan,
terapi bisa diturunkan untuk menemukan terapi efektif minimum (Kotak 3-7).
Jika pasien memiliki gejala menetap dan/atau eksaserbasi meskipun telah
mendapat 2-3 bulan terapi pengontrol, nilai dan perbaiki masalah yang sering terjadi
berikut sebelum mempertimbangkan untuk menaikkan langkah terapi:
 Teknik penggunaan inhaler yang tidak tepat
 Kepatuhan yang buruk
 Paparan persisten dirumah/tempat kerja terhadap alergen, asap rokok,
polusi udara didalam ataupun diluar ruangan, atau terhadap pengobatan
seperti beta bloker atau (pada beberapa pasien) NSAID.
 Komorbiditas yang juga berkontribusi pada gejala respirasi atau kualitas
hidup yang buruk
 Diagnosis yang tidak tepat.

46
 Kotak 3-4. Rekomendasi pilihan terapi pengontrol awal pada dewasa dan remaja
Gejala saat datang Preferensi pengontrol awal
Gejala asma atau SABA diperlukan kurang dari 2 kali Tidak menggunakan pengontrol
sebulan, tidak pernah bangun karena asma dalam (Bukti D)*
sebulan terakhir, dan tidak ada faktor resiko
eksaserbasi (Kotak 2-2B), termasuk tidak ada
eksaserbasi dalam tahun terakhir.
Gejala asma jarang, namun pasien memiliki satu ICS dosis rendah ** (Bukti D)*
atau lebih faktor resiko eksaserbasi (Kotak 2-2B),
misalnya fungsi paru yang rendah atau eksaserbasi
yang memerlukan OCS dalam tahun terakhir, atau
pernah dirawat di ruang perawatan intensif karena
asma
Gejala asma atau SABA diperlukan antara dua kali ICS dosis rendah** (Bukti B)
sebulan, atau pasienbangun karena asma sekali
sebulan atau lebih.
Gejala asma atau perlu SABA lebih dari dua kali ICS dosis rendah** (Bukti A)
seminggu Pilihan terapi yang kurang efektif
lainnya adalah LTRA atau teofilin
Gejala asma yang mengganggu hampir setiap hari, ICS dosis sedang/tinggi† (Bukti A)
atau bangun karena asma sekali seminggu atau atau ICS/LABA dosis rendah †#
lebih, terutama jika terdapat faktor resiko (Kotak 2- (Bukti A)
2B)
Prensentasi awal asma dengan asma tidak Kortikosteroid oral jangka pendek
terkontrol, atau dengan eksaserbasi akut DAN mulai terapi pengontrol
reguler, pilihannya:
 ICS dosis tinggi (Bukti A) atau
 ICS/ LABA dosis sedang# (bukti D)
Sebelum memulai terapi pengontrol awal
 Rekam bukti diagnosis asma jika memungkinkan
 Rekam level kontrol gejala pasien dan faktor resiko, termasuk fungsi paru (Kotak 2-2)
 Pertimbangkan faktor yang mempengaruhi pilihan terapi (Kotak 3-3)
 Pastikan pasien dapat menggunakan inhaler dengan tepat
 Jadwalkan untuk kunjungan follow up
Setelah memulai terapi pengontrol awal
 Review respon terapi pasien (Kotak 2-2) setelah 2-3 bulan atau lebih awal tergantung
pada urgensi klinis
 Lihat kotak 3-5 untuk rekomendasi terapi berkelanjutan dan masalah manajemen kunci
lainnya
 Turunkan terapi ketika kontrol yang baik telah dipertahankan selama 3 bulan (Kotak 3-7)
ICS: inhaled corticosteroids; LABA: long-acting beta2-agonist; LTRA: leukotriene receptor
antagonist; OCS: oral corticosteroids; SABA: short-actingbeta2-agonist .
Tabel ini berdasarkan bukti dari penelitian yang tersedia dan konsensus, termasuk
pertimbangan biaya.
*Rekomendai ini merefleksikan bukti untuk inflamasi jalan nafas kronis pada asma bahkan
ketika gejala asma jarang, manfaat yang diketahui dari ICS dosis rendah dalam menurunkan
resiko eksaserbasi yang serius pada populasi asma yang luas, serta kurangnya studi yang
lebih luas dalam membandingkan efek ICS-SABA (jika diperlukan) pada eksaserbasi di
populasi ini.
**sesuai dengan memulai pada langkah 2 di Kotak 3-5.

47
† sesuai dengan memulai pada langkah 3 di Kotak 3-5.
# tidak direkomendasikan pada anak usia 6–11 tahun.

Kotak 3-5. Pendekatan bertahap untuk mencapai kontrol gejala dan

meinimalkan resiko dimasa depan.

Preferensi
pilihan
pengontrol

Pilihan pengontrol
lainnya

Pelega

Ingat untuk..

ICS: inhaled corticosteroids; LABA: long-acting beta2-agonist; med: medium dose; OCS:
oral corticosteroids. Lihat kotak 3-6 untuk ICS dosis rendah, sedang dan tinggi untuk
dewasa, remaja dan anak usia 6-11 tahun. Lihat bab 3 bagian D untuk manajemen
bronkokonstriksi yang diinduksi oleh latihan.
* bukan untuk anak <12 tahun.
** untuk anak 6–11 tahun, preferensi langkah 3 adalah ICS dosis sedang
# ICS dosis rendah/formoterol adalah pengobatan pelega untuk pasien yang diresepkan
terapi pemeliharaan dan terapi pelega budesonide dosis rendah/ formoterol atau
beclometason dosis rendah/ formoterol
†Tiotropium dengan mist inhaler adalah terapi tambahan untuk pasien dengan riwayat
eksaserbasi, dan tidak diindikasikan untuk anak < 12 tahun.

48
Kotak 3-6. Dosis rendah, sedang dan tinggi untuk dosis kortikosteroid
Dewasa dan remaja (12 tahun keatas)
Obat Dosis harian (mcg)
Rendah Sedang Tinggi
Beclometasone dipropionate (CFC)* 200–500 >500–1000 >1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200
Fluticasone propionate(DPI) 100–250 >250–500 >500
Fluticasone propionate (HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000
Anak usia 6-11 tahun (anak usia 5 tahun atau lebih muda, Lihat Kotak 6-6)
Beclometasone dipropionate (CFC)* 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50-100 >100-200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide 80 >80-160 >160
Fluticasone furoate (DPI) n.a. n.a. n.a.
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200
CFC: chlorofluorocarbon propellant; DPI: dry powder inhaler; HFA: hydrofluoroalkane
propellant; n.a. not applicable
*Beclometasone dipropionate CFC dimasukkan untuk perbandingan dengan literatur yang
lebih lama.

Kotak 3-6 bukanlah tabel kesetaraan, tetapi perkiraan perbandingan klinis.

Kategori 'rendah', 'sedang', dan 'tinggi' dosis didasarkan pada informasi yang
dipublikasikan dan studi yang tersedia, termasuk perbandingan langsung jika
tersedia. Dosis mungkin tergantung pada persyaratan pelabelan negara tertentu.
Sebagian besar manfaat klinis dari ICS terlihat pada dosis rendah, dan bukti yang
jelas tentang hubungan dosis-respons jarang tersedia dalam rentang dosis
dievaluasi untuk tujuan regulator. Dosis 'tinggi' adalah sewenang-wenang, tetapi
kebanyakan penggunaan ICS jangka panjang, dikaitkan dengan peningkatan risiko
efek samping sistemik.
Untuk preparat baru, informasi produsen harus ditinjau dengan hati-hati;
produk yang mengandung molekul yang sama mungkin tidak secara klinis setara.
Untuk pembahasan lebih rinci lihat Raissy et al.

49
 Dalam praktek klinis, pilihan pengobatan, perangkat dan dosis harus
didasarkan pada penilaian kontrol gejala, faktor risiko, keinginan pasien, dan isu-isu
praktis (biaya, kemampuan untuk menggunakan perangkat, dan kepatuhan) (Kotak
3-3) . Hal ini penting untuk memantau respon terhadap pengobatan dan efek
samping, dan untuk menyesuaikan dosis (Kotak 3-5). Setelah kontrol yang baik
gejala telah dipertahankan selama 3 bulan, dosis ICS harus hati-hati dititrasi dengan
dosis minimum, diminum secara teratur, yang akan mempertahankan kontrol gejala
dengan baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi, sekaligus mengurangi potensi
efek samping (Kotak 3-7). Pasien yang sedang dipertimbangkan untuk dosis harian
ICS yang tinggi (kecuali untuk periode singkat) harus dirujuk untuk penilaian ahli
dan saran, mana mungkin (Kotak 3-14).
Lebih detail mengenai pengobatan asma disediakan di Appendix Bab 5.

LANGKAH 1: inhaler pelega saat perlukan

Pilihan yang lebih disukai: inhalasi short-acting beta2-agonist (SABA) jika

diperlukan
SABA sangat efektif untuk cepat lega dari gejala asma (Bukti A). Namun, tidak ada
cukup bukti tentang keamanan mengobati asma dengan SABA saja, jadi opsi ini
harus disediakan untuk pasien dengan gejala siang hari sesekali (misalnya kurang
dari dua kali sebulan) durasi pendek (beberapa jam), dengan tidak ada bangun
malam dan dengan fungsi paru normal. Gejala yang lebih sering, atau adanya faktor
risiko eksaserbasi seperti FEV1 <80% personal terbaik atau prediksi atau
eksaserbasi dalam 12 bulan sebelumnya, menunjukkan bahwa pengobatan
pengontrol rutin diperlukan (Bukti B).

Pilihan lain
ICS dosis rendah reguler harus dipertimbangkan, sebagai tambahan SABA jika
diperlukan, untuk pasien dengan resiko eksaserbasi.

Pilihan lain yang tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin

50
Pada dewasa agen antikolinergik seperti ipratropium, SABA oral atau teofilin kerja
singkat merupakan alternatif potensial untuk SABA dalam membebaskan gejala
asma; namun, agen ini memiliki onset aksi yang lebih lambat daripada SABA
inhalasi (Bukti A) dan SABA oral dan teofinin memiliki efek samping yang lebih
tinggi.
LABA onset cepat, formoterol, seefektif SABA sebagai terapi pelega pada dewasa
dan anak, namun penggunaan LABA reguler atau sering tanpa ICS sangat tidak
dianjurkan karena resiko eksaserbasi (Bukti A).

LANGKAH 2: Pengobatan pengontrol dosis rendah ditambah pelega jika

diperlukan

Opsi yang dipilih: ICS dosis rendah reguler ditambah SABA jika diperlukan
Pengobatan dengan ICS pada dosis rendah mengurangi gejala asma,
meningkatkan fungsi paru, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko
eksaserbasi dan rawat inap terkait asma atau kematian (Bukti A). Kotak 3-6
berisi dosis yang dianggap rendah, sedang dan tinggi untuk produk ICS yang
berbeda.

Pilihan lain
Reseptor leukotrien antagonis (LTRA) kurang efektif daripada ICS (Bukti A).
Mereka mungkin tepat untuk pengobatan pengontrol awal untuk beberapa pasien
yang tidak mampu atau tidak mau menggunakan ICS; untuk pasien yang
mengalami efek samping dari ICS yang tidak dapat ditoleransi; atau untuk pasien
asma bersamaan dengan rhinitis alergi (Bukti B).
Untuk pasien dewasa atau remaja yang sebelumnya tidak menggunakan
pengobatan pengontrol, kombinasi ICS dosis rendah / LABA sebagai awal
pengobatan pemeliharaan mengurangi gejala dan meningkatkan fungsi paru
dibandingkan dengan ICS dosis rendah saja. Namun, itu lebih mahal dan tidak
mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan ICS saja (Bukti A).

51
 Untuk pasien dengan asma alergi murni musiman, misalnya dengan birch serbuk
sari, tanpa interval gejala asma, ICS harus dimulai segera saat gejala dimulai,
dan dilanjutkan selama empat minggu setelah musim serbuk sari berakhir (Bukti
D).

Pilihan tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin

Teofilin sustained release memiliki efikasi yang lemah dalam asma (Bukti B) dan
efek samping yang umum, dan mungkin mengancam jiwa pada dosis yang lebih
tinggi.
Chromones (nedocromil natrium dan natrium kromoglikat) memiliki
profil keamanan menguntungkan tapi efikasi rendah (Bukti A), dan inhaler
mereka memerlukan pencuci harian yang memberatkan untuk menghindari
penyumbatan.

LANGKAH 3: Satu atau dua pengontrol ditambah obat pelega jika diperlukan

Opsi yang dipilih (dewasa/remaja): Kombinasi ICS dosis rendah / LABA

sebagai pengobatan pemeliharaan ditambah SABA jika diperlukan ATAU
kombinasi ICS dosis rendah/formoterol (budesonide atau beclometasone)
baik sebagai pemeliharaan dan pelega.

Opsi yang dipilih (anak 6-11 tahun): dosis ICS sedang ditambah SABA jika
diperlukan
Sebelum mempertimbangkan menaikkan langkah, periksa untuk masalah umum
seperti teknik inhaler yang salah, ketidakpatuhan, dan paparan lingkungan, dan
mengkonfirmasi bahwa gejala disebabkan oleh asma (Kotak 2-4).
Opsi pada langkah ini berbeda tergantung pada usia. Untuk orang dewasa dan
remaja, ada dua pilihan Langkah 3 yang 'disukai': Kombinasi ICS dosis
rendah/LABA sebagai pengobatan pemeliharaan dengan SABA jika diperlukan
sebagai pereda, dan ICS dosis rendah/ formoterol baik sebagai pemeliharaan
dan pengobatan pelega. Saat ini disetujui inhaler kombinasi ICS / LABA untuk

52
 Langkah 3 pengobatan asma termasuk dosis rendah flutikason
propionat/formoterol, flutikason furoat/vilanterol, flutikason propionat/salmeterol,
beclometasone/formoterol, budesonide / formoterol dan mometason/formoterol
(lihat Kotak 3-6). Regimen pemeliharaan dan pelega dapat diresepkan dengan
beclometasone dosis rendah/formoterol atau budesonide / formoterol.
Menambahkan LABA dengan dosis yang sama dari ICS memberikan perbaikan
tambahan dalam gejala dan fungsi paru dengan penurunan risiko eksaserbasi
(Bukti A). Pada pasien yang berisiko, regimen pemeliharaan ICS/ formoterol dan
pelega secara signifikan mengurangi eksaserbasi dan memberikan tingkat
kontrol asma yang sama pada dosis ICS yang relatif rendah, dibandingkan
dengan ICS / LABA dosis tetap sebagai pengobatan pemeliharaan atau dosis
ICS yang lebih tinggi, dengan SABA jika diperlukan (Bukti A).
Pada anak-anak, pilihan yang lebih disukai adalah untuk meningkatkan ICS
untuk dosis menengah (lihat Kotak 3-6), dan di kelompok usia ini, efeknya
mungkin mirip dengan atau lebih efektif daripada menambahkan LABA.

Pilihan lainnya
Pilihan lainnya untuk dewasa dan remaja adalah untuk meningkatkan ICS ke
dosis menengah (Lihat kotak 3-6), namun hal ini kurang efektif dari
menambahkan LABA (Bukti A). Pilihan yang kurang efekstif lainnya adalah ICS
dosis rendah ditambah baik LTRA (Bukti A) atau teofilin sustained release dosis
rendah (Bukti B).

LANGKAH 4: Dua atau lebih pengontrol ditambah pengobatan pelega jika

diperlukan.

Pilihan yang lebih disukai (dewasa/remaja): kombinasi ICS dosis

rendah/formoterol sebagai pemeliharaan dan terapi pelega, ATAU kombinasi
ICS dosis sedang/LABA ditambah SABA jika diperlukan.

53
Pilihan yang lebih disukai (anak 6-11 tahun): rujuk untuk penilaian dan saran
ahli
Seleksi terapi langkah 4 tergantung pada pilihan sebelumnya dilangkah 3.
Sebelum mempertimbangkan menaikkan langkah, periksa untuk masalah umum
seperti teknik inhaler yang salah, ketidakpatuhan, dan paparan lingkungan, dan
mengkonfirmasi bahwa gejala disebabkan oleh asma (Kotak 2-4).
Untuk dewasa dan remaja dengan eksaserbasi ≥ 1 pada tahun sebelumnya,
kombinasi ICS dosis rendah/formoterol sebagai terapi pemeliharaan dan pelega
lebih efektif dalam menurunkan eksaserbasi dibandingkan dengan dosis yang
sama terapi pemeliharaan ICS/LABA atau ICS dosis lebih tinggi (Bukti A).
Regimen ini dapat diresepkan dengan budosenide dosis rendah/formoterol atau
beclometason/formoterol seperti ditahap 3; terapi pemeliharaan dapat
ditingkatkan jika perlu. Untuk pasien yang mengunakan terapi pemeliharaan ICS
dosis rendah/LABA denganSABA jika diperlukan, yang asma nya tidak terkontrol
adekuat, terapi mungkin meningkat ke dosis menengah ICS/LABA (bukti B);
kombinasi ICS/LABA adalah sebagai langkah 3.
Untuk anak 6-11 tahun, jika asma tidak terkontrol dengan baik pada ICS dosis
menengah (Lihat Kotak 3-6), rekomendasinya adalah merujuk anak untuk
penilaian dan saran ahli.

Pilihan lainnya
Tiotropium (long-acting muscarinic antagonist) dengan mist inhaler dapat
digunakan sebagai terapi tambahan pada pasien dewasa atau remaja dengan
riwayat eksaserbasi (Bukti A); ini tidak direkomendasikan pada anak < 12 tahun.

Kombinasi ICS dosis tinggi/LABA mungkin dipertimbangkan pada dewasa dan

remaja, namun peningkatan dosis ICS umumnya memberikan sedikit tambahan
manfaat (Bukti A), dan terdapat peningkatan resiko efek samping. Dosis tinggi
direkomendasikan hanya pada percobaan dasar untuk 3-6 bulan ketika kontrol
asma baik tidak dapat dicapai dengan ICS dosis menengah ditambah LABA

54
 dan/atau pengontrol ketiga (misalnya LTRA atau teofilin lepas lambat, Bukti B.
Teofilin tidak boleh digunakan pada anak.
Untuk budesonide dosis sedang atau tinggi, efikasi mungkin meningkat dengan
dosis empat kali sehari (Bukti B), namun kepatuhan bisa menjadi masalah. Untuk
ICS lainnya, dosis dua kali sehari adalah sesuai (Bukti D). Pilihan lain untuk
dewasa atau remaja yang dapat ditambahkan ke ICS dosis sedang atau tinggi
namun kurang efektif dibandingkan menambahkan LABA, yaitu termasuk LTRA
(Bukti A) atau teofilin lepas lambat dosis rendah (Bukti B).

LANGKAH 5: Perawatan tingkat yang lebih tinggi dan/atau terapi tambahan

Pilihan yang lebih disukai: rujuk untuk penyelidikan spesialis dan

pertimbangan terapi tambahan
Pasien dengan gejala persisten atau eksaserbasi meski dengan teknik inhaler
tepat dan kepatuhan yang baik dengan pengobatan langkah 4 dan dimana
pilihan pengontrol lainnya telah dipertimbangkan, harus dirujuk ke spesialis
dengan keahlian manajemen asma berat (Bukti D).
Pilihan terapi yang bisa dipertimbangkan pada langkah 5 (jika belum dicoba)
digambarkan pada kotak 3-14. Mereka termasuk:
 Terapi tambahan tiotropium (long-acting muscarinic antagonist) pada
pasien ≥12 tahun dengan riwayat eksaserbasi meskipun telah mendapat
terapi langkah 4. Tiotropium tambahan denganmist inhaler memperbaiki
fungsi paru dan meningkatkan waktu untuk eksaserbasi berat (Bukti B).
 Terapi tambahan omalizumab (anti-immunoglobulin E (anti-IgE): untuk
pasien dengan asma alergi sedang atau berat yang tidak terkontrol pada
terapi langkah 4.
 Terapi tambahan mepolizumab (anti-interleukin-5 treatment): untuk pasien
berusia ≥12 tahun dengan asma eosinofilik berat yang tidak terkontrol pada
terapi asma langkah 4 (Bukti B).
 Terapi yang dipandu sputum: untuk pasien dengan gejala menetap
dan/atau eksaserbasi meskipun menggunakan ICS dosis tinggi atau

55
 ICS/LABA, terapi mungkin disesuaikan pada eosinofilia (>3%) pada sputum
induksi. Pada asma berat, strategi ini mengawali penurunan eksaserbasi
dan/atau dosis ICS yang lebih rendah (Bukti A).
 Terapi tambahan dengan termoplasti bronkial: mungkin dipertimbangkan
pada pasien dewasa dengan asma berat (Bukti B). Bukti terbatas dan pada
pasien tertentu (Lihat appendix Bab 6). Efek jangka panjang dibandingkan
dengan pasien kontrol, termasuk fungsi paru tidak diketahui.
 Terapi tambahan kortikosteroid oral dosis rendah (≤7,5 mg/hari prednison
ekuivalen): mungkin efektif pada beberapa dewasa dengan asma berat
(Bukti D); namun sering berkaitan dengan efek samping yang besar (Bukti
B). Mereka hanya boleh dipertimbangkan untuk dewasa dengan kontrol
gejala yang buruk dan/atau eksaserbasi yang sering meskipun dengan
teknik penggunaan inhaler yang baik dan kepatuhan dengan pengobatan
langkah 4, dan setelah eksklusi faktor yang berkontribusi. Pasien harus
dikonseling mengenai efek samping potensial (Bukti D). Mereka harus
dinilai dan dimonitor untuk resiko osteoporosis yang diinduksi oleh
kortikosteroid , dan mereka yang diperkirakan diterapi ≥ 3 bulan harus
diberikan konseling mengenai gaya hidup yang relevan dan peresepan
terapi untuk mencegah osteoporosis (jika sesuai).

MEREVIEW RESPON DAN MENYESUAIKAN PENGOBATAN

Seberapa sering asma seharusnya direview?

Pasien dengan asma seharusnya direview secara reguler untuk memonitor
kontrol gejalanya, faktor resiko dan munculnya eksaserbasi, demikian juga
untuk mendokumentasikan respon terhadap perubahan terapi. Untuk sebagian
besar pengobatan dengan pengontrol, perbaikan mulai dalam hari setelah
memulai terapi, namun manfaat penuh hanya akan terbukti setelah 3-4 bulan.
Pada penyakit yang tidak diterapi dengan baik dengan kronis dan berat,
mungkinmemerlukan waktu lebih lama.

56
 Semua penyedia layanan kesehatan harus mendorong untuk penilaian kontrol
asma, kepatuhan dan teknik inhaler pada setiap kunjungan, bukan hanya ketika
pasien datang karena asmanya. Frekuensi kunjungan tergantung pada level
kontrol pasien diawal, responnya terhadap terapi, dan level keterikatan dengan
manajemen mandiri. Idealnya, pasien harus dilihat 1-3 bulan setelah memulai
terapi dan setiap 3-12 bulan setelahnya. Setelah sebuah serangan eksaserbasi,
review kunjungan dalam 1 minggu harus dijadwalkan (Bukti D).

Meningkatkan (stepping up) terapi Asma

Asma merupakan kondisi yang bervariasi, dan penyesuaian pengobatan secara
periodik oleh klinisi dan/atau pasien mungkin diperlukan
 Sustained step up (sedikitnya 2-3 bulan): beberapa pasien dapat gagal
respon terhadap terapi awal. Menaikkan terapi mungkin
direkomendasikan (Kotak 3-5) jika gejala dikonfirmasi akibat asma;
teknik inhaler dan kepatuhan yang memuaskan, faktor resiko yang dapat
dimodifikasi seperti merokok telah ditangani (Kotak 3-8). Setiap
menaikan langkkah terapi harus dianggap sebagai terapi percobaan, dan
respon direview setelah 2-3 bulan. Jika tidak terdapat respon, terapi
harus diturunkan ke level sebelumnya dan pengobatan alternatif atau
rujukan perlu dipertimbangkan.
 Short-term step up (untuk 1-2 minggu): peningkatan jangka pendek ICS
dosis pemeliharaan selama 1-2 minggu mungkin diperlukan; misalnya,
selama infeksi virus atau paparan alergen musiman. Ini dapat dimulai
oleh pasien sesuai dengan rencana tindakan asma mereka (Kotak 4-2),
atau oleh penyedia layanan kesehatan.
 Day-to-day adjustment: untuk pasien yang diresepkan kombinasi
budesonide / formoterol atau beclometasone/formoterol sebagai
pengobatan pemeliharaan dan pelega, pasien menyesuaikan jumlah
dosis yang dibutuhkan dari ICS / formoterol dari hari ke hari sesuai
dengan gejala mereka, sambil melanjutkan dosis pemeliharaan.

57
Menurunkan (stepping down) terapi ketika asma terkontrol dengan baik
Ketika kontrol asma telah terkontrol dengan baik dan dipertahankan selama 3
bulan dan fungsi paru telah mencapai plateau, pengobatan bisa diturunkan
dengan sukses tanpa kehilangan kontrol asma.
Tujuan menurunkan terapi asma adalah:
 Untuk menemukan pengobatan efektif minimum pasien misalnya
mempertahankan kontrol yang baik untuk gejala dan eksaserbasi, dan
untuk meminimalkan biaya pengobatan dan efek samping yang besar.
 Untuk mendorong pasien melanjutkan pengobatan pengontrol regulernya.
Pasien sering bereksperimen dengan pengobatan intermiten karena
kekhawatiran tentang risiko atau biaya perawatan sehari-hari. Mungkin
akan membantu untuk memberitahu mereka bahwa dosis rendah dapat
dicapai jika pengobatan pengontrol diambil setiap hari.

Pendekatan untuk menurunkan terapi akan berbeda dari pasien ke pasien

tergantung pada pengobatan mereka saat ini, faktor risiko dan preferensi. Ada
beberapa data eksperimen pada waktu yang optimal, urutan dan besarnya
pengurangan pengobatan pada asma. Jika pengobatan turun terlalu jauh atau
terlalu cepat, risiko eksaserbasi dapat meningkat bahkan jika gejala tetap cukup
dikendalikan (Bukti B). penghentian lengkap ICS dikaitkan dengan risiko yang
signifikan untuk eksaserbasi (Bukti A). Prediktor kehilangan kontrol selama
pengurangan dosis mencakup hiperesponsif jalan napas dan sputum eosinofilia,
tetapi tes ini tidak tersedia dalam perawatan primer. Setiap penurunan (step
down) pengobatan asma harus dipertimbangkan sebagai percobaan terapi,
dengan respon dievaluasi dalam hal baik kontrol gejala dan frekuensi
eksaserbasi. Sebelum menurunkan pengobatan, pasien harus disediakan
dengan rencana tindakan asma tertulis dan instruksi untuk bagaimana dan
kapan untuk melanjutkan pengobatan mereka sebelumnya jika gejala mereka
memburuk.
Strategi menurunkan pengobatan pengontrol yang berbeda dirangkum dalam
Kotak 3-7; ini didasarkan pada bukti-bukti saat ini, tetapi penelitian lebih lanjut

58
 diperlukan. Hanya sejumlah kecil studi step-down telah dilakukan pada anak-
anak.

Kotak 3-7. Pilihan untuk menurunkan (stepping down) terapi setelah asma terkontrol
baik
Prinsip umum untuk menurunkan (stepping down) pengobatan asma
 Pertimbangkan menurunkan (stepping down) ketika asma telah terkontrol baik dan fungsi
paru telah stabil selama 3 bulan atau lebih (Bukti D). Jika pasien memiliki faktor resiko
eksaserbasi (Kotak 2-2) atau keterbatasan aliran udara, jangan menurunkan terapi tanpa
pengawasan ketat.
 Pilih waktu yang tepat (tidak ada infeksi pernafasan, pasien tidak sedang bepergian,
tidak hamil)
 Pendekatan setiap langkah sebagai percobaan terapi. Libatkan pasien dalam proses;
dokumentasikan status asma nya (kontrol gejala, fungsi paru dan faktor resiko, kotak 2-
2); berikan instruksi yang jelas; sediakan rencana aksi asma tertulis (Kotak 4-2) dan
pastikan pasien memiliki pengobatan yang cukup untuk memulai lagi dosis sebelumnya
jika perlu; monitor gejala dan/atau PEF; dan jadwalkan keunjungan follow up (Bukti D).
Langkah Pengobatan dan dosis saat ini Pilihan stepping down Bukti
saat ini
Langkah 5 ICSdosis tinggi/LABA plus  Lanjutkan ICS dosis tinggi/LABA D
kortikosteroid oral (OCS) dan turunkan dosis OCS
 Gunakan pendekatan dengan B
panduan sputum untuk
menurunkan OCS
 Alternatif hari terapi OCS D
 Ganti OCS dengan ICS dosis D
tinggi
ICS dosis tinggi/LABA plus D
agen tambahan  Rujuk untuk saran ahli
Langkah 4 Terapi pemeliharaan ICS dosis  Lanjutkan kombinasi ICS/LABA B
sedang sampai tinggi/LABA dengan enurunan 50%
komponen ICS, dengan
menggunakan formulasi yang
tersedia A
 Menghentikan LABA nampaknya
sering mengakibatkan
ICS dosis sedang/formoterol* perburukan D
sebagai pemeliharaan dan
pelega  Turunkan pemeliharaan
ICS/formoterol* ke dosis rendah,
dan lanjutkan pelega ICS dosis
rendah/formoterol jika perlu B
ICS dosis tinggi ditambah
pengontrol kedua  Turunkan dosis ICS 50% dan
lanjutkan pengontrol kedua
Langkah 3 ICS dosis rendah/LABA  Turunkan ICS/LABA ke sekali D
sehari A

59
  Menghentikan LABA nampaknya
sering mengakibatkan
ICS dosis rendah/formoterol* perburukan C
sebagai pemeliharaan dan
pelega  Menurunkan dosis ICS/formoterol
pemeliharaan menjadi sekali
sehari dan lanjutkan pelega ICS
dosis rendah/formoterol A
ICS dosis sedang atau tinggi
 Turunkan dosis ICS 50%
Langkah 2 ICS dosis rendah  Dosis sekali sehari (budesonide, A
ciclesonide, mometasone)
ICS dosis rendah atau LTRA  Pertimbangkan menghentikan D
terapi pengontrol hanya jika tidak
ada gejala selama 6-12 bulan
dan pasien tidak memiliki faktor
resiko (Kotak 2-2). Sediakan
rencana aksi asma tertulis, dan
monitor secara ketat A
 Menghentikan ICS pada dewasa
tidak disarankan karena resiko
eksaserbasi meningkat.
BDP: beclometasone dipropionate; ICS: inhaled corticosteroids; LABA: long-acting beta2-
agonist; LTRA: leukotriene receptor antagonist; OCS: oral corticosteroids.
*ICS/formoterol terapi pemeliharaan dan pelega dapat diresepkan dengan budesonide dosis
rendah/formoterol atau BDP/formoterol.

MENGOBATI FAKTOR RESIKO YANG DAPAT DIMODIFIKASI LAINNYA

Beberapa pasien tetap mengalami eksaserbasi bahkan dengan dosis

maksimal dari terapi saat ini. Memiliki bahkan 1 eksaserbasi akan meningkatkan
resiko bahwa pasien akan mengalaminya lagi dalam 12 bulan. Terdapat
peningkatan ketertarikan penelitian dalam mengidentifikasi pasien pada resiko tinggi
(Kotak 2-2B) dan dalam menginvestigasi strategi baru untuk lebih jauh menurunkan
resiko eksaserbasi.
Pada praktik klinis, resiko eksaserbasi dapat diturunkan dengan mengoptimalkan
pengobatan asma dan dengan mengidentifikasi serta mengobati faktor resiko yang
dapat dimodifikasi (Kotak 3-8). Tidak semua faktor resiko memerlukan atau
berespon terhadap step up pengobatan pengontrol.

60
Kotak 3-8. Mengobati faktor resiko yang dapat dimodifikasi lainnya untuk
menurunkan eksaserbasi
Faktor resiko Strategi pengobatan Bukti
Pasien dengan faktor  Pastikan pasien diresepkan pengontrol yang A
resiko eksaserbasi ≥ 1 mengandung ICS reguler
(termasuk kontrol gejala  Pastikan pasien memiliki rencana aksi tertulis A
yg buruk) yang sesuai dengan literatur kesehatan
 Review pasien yang lebih sering dibandingkan A
pasien dengan resiko rendah
 Periksa tehnik inhaler dan kepatuhan A
 Identifikasi adanya faktor resiko yang dapat D
dimodifikasi (Kotak 2-2)
≥ 1 eksaserbasi berat  Pertimbangkan regimen pengontrol alternatif A
dalam tahun terakhir untuk menurunkan resiko eksaserbasi, misalnya:
regimen pemeliharaan dan pelega ICS/formoterol A
 Pertimbangkan menaikkan langkah pengobatan
jika tidak ada faktor resiko yang dapat
dimodifikasi C
 Identifikasi pencetus eksaserbasi yang dapat
dihindari
Paparan terhadap asap  Mendorong smoking cessation oleh orang A
rokok tua/keluarga, memberikan saran dan sumber
daya
 Pertimbangkan dosis ICS yang lebih tinggi jika B
asma terkontrol dengan buruk
FEV1 rendah, terutama  Pertimbangkan percobaan 3 bulan pengobatan B
jika <60% prediksi dengan ICS dosis tinggi dan atau 2 minggu OCS
 Eksklusi penyakit paru lainnya , misal PPOK D
 Rujuk ke ahli jika tidak ada perbaikan D
Obesitas  Strategi penurunan berat badan B
 Membedakan gejala asma dengan gejala akobat D
deconditioning, restriksi mekanik, dan/atau sleep
apnea
Masalah psikologi mayor  Mengatur penilaian mental D
 Bantu pasien untuk membedakan gejala asnietas D
dan asma, berikan saran mengenai manajemen
serangan panik
Masalah sosioekonomi  Identifikasikan regimen berdasarkan ICS dengan D
mayor biaya yang paling efektif
Konfirmasi alergi makanan  Hindari makanan yang sesuai, njeksi epinefrin A
Paparan alergen jika  Pertimbangkan percobaan strategi menghindar C
tersensitif yang sederhana; pertimbangkan biaya
 Pertimbangkan menaikkan langkah terapi D
pengontrol A
 Efikasi imunoterapi alergen pada asma terbatas
Eosinofilia sputum (ada  Tingkatkan dosis ICS independen dengan level A*
senter terbatas) kontrol gejala

61
 FEV1: forced expiratory volume in 1 second; ICS: inhaled corticosteroids; OCS: oral
corticosteroids.
* berdasarkan bukti dari studi relatif kecil pada populasi terpilih. Lihat juga kotak 3-9 dan
apendiks bab 6 untuk informasi lebih mengenai intervensi nonfarmakologi.

Potensi mengenai efek samping pengobatan lokal dan/atau sistemik dapat

diminimalkan dengan memastikan teknik penggunaan inhaler (Kotak 3-11), dengan
mengingatkan pasien untuk mencuci dan meludahkan setelah penggunaan ICS dan
setelah kontrol asma yang baik dipertahankan selama 3 bulan, dengan menemukan
dosis efektif minimum setiap pasien (dosis terendah yang mempertahankan kontrol
gejala yang baik dan meminimalkan eksaserbasi, Kotak 3-7).

TERAPI LAINNYA

Imunoterapi alergen

Imunoterapi alergen spesifik dapat menjadi pilihan jika alergi memainkan

peranan, misalnya asma dengan rinokonjungtivitis alergi. Terdapat dua pendekatan:
imunoterapi subkutaneus (SCIT) dan imunoterapi sublingual (SLIT). Secara
keseluruhan, sebagian besar studi dilakukan pada asma ringan dan sedikit studi
telah membandingkan imunoterapi dengan terapi farmakologi, atau menggunakan
hasil yang terstandarisasi seperti eksaserbasi.
SCIT: pada orang dengan asma dan sensitisasi alergi, SCIT dikaitkan dengan
penurunan skor gejala dan perlunya pengobatan, serta perbikan hiperesponsif jalan
nafas spesifik alergen dan nonspesifik. Efek samping meliputi reaksi anafilaksisyang
jarang yang mungkin mengancam nyawa.
SLIT: manfaat sedang telah terlihat pada dewasa dan anak, namun terdapat
perhatian mengenai desain pada banyak penelitian.Sebuah studi SLIT untuk tungau
debu rumah (HDM) pada pasien asma dan rhinitis alergi HDM menunjukkan
penurunan sedang ICS dengan SLIT dosis tinggi. Efek samping termasuk gejala
gastrointestinal dan oral ringan.

62
Dibandingkan dengan pilihan farmakologi dan pencegahan/penghindaran, manfaat
imunoterapi alergen harus ditimbang dengan resiko efek sampingnya, dan
ketidaknyamanan serta biaya terapi berkepanjangan (Bukti D).

Vaksinasi

Influensa menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada populasi umum dan

resikonya dapat diturunkan dengan vaksinasi tahunan. Influensa berkontribusi pada
eksaserbasi asma akut, dan pasien dengan asma sedang-berat disarankan untuk
menerima vaksinasi influensa setiap tahun atau ketika vaksinasi pada populasi
umum disarankan (Bukti D). Namun pasien harus disarankan bahwa vaksinasi tidak
diharapkan menurunkan frekuensi atau keparahan eksaserbasi asma (Bukti A).
Tidak terdapat bukti peningkatan eksaserbasi setelah vaksinasi dengan vaksin
trivalen dibandingkan dengan plasebo.
Pasien dengan asma, terutama anak dan orang tua, ada pada resiko yang lebih
tinggi untuk penyakit pneumokokus, namun terdapat bukti yang kurang untuk
merekomendasikan vaksinasi pneumokokus pada pasien asma (Bukti D).

Termoplasti Bronkial

Bronkial termoplasti merupakan terapi potensial pada langkah 5 pada

beberapa negara yang asmanya masih tidak terkontrol meskipun regimen terapi
optimal dan rujukan untuk pusat spesialis asma (Bukti B). Termoplasti bronkial
mmeliputi terapi jalan nafas selama tiga bronkoskopi terpisah dengan tekanan
radiofrekuensi terlokalisasi. Terapi juga dikaitkan dengan efek plasebo yang luat.
Pasien yang mendapat ICS dosis tinggi/LABA, termoplasti bronkial dikaitkan
dengan peningkatan eksaserbasi asma dalam periode 3 bulan terapi, dan
penurunan eksaserbasi kemudian. Namun tidak ada efek menguntungkan pada
fungsi paru dan gejala asma dibandingkan dengan pasien sham-controlled.
Perpanjangan folow up beberapa pasien yang diterapi melaporkan penurunan
perlahan eksaserbasi dibandingkan sebelum terapi. Namun, follow up untuk waktu

63
yang lebih lama dengan kohort yang lebih luas membandingkan efektivitas dan
keamanan, termasuk fungsi paru pada pasien yang diterapi dan yang berpura-pura
diterapi diperlukan. kehati-hatian harus digunakan dalam memilih pasien untuk
prosedur ini. Jumlah penelitian kecil dan orang dengan penyakit sinus kronis, infeksi
dada yang sering atau FEV1<60% prediksi dieksklusikan dari sham-controlled
study.

Vitamin D

Beberapa studi cross sectional menunjukkan level serum vitamin D yang

rendah berkaitan dengan penurunan fungsi paru, eksaserbasi yang lebih tinggi dan
penurunan respon kortikosteroid. Namun, saat ini, suplementasi vitamin D tidak
berkaitan dengan perbaikan kontrol asma dan penurunan eksaserbasi.

INTERVENSI NON FARMAKOLOGI

Sebagai tambahan terapi farmakologi, terapi dan strategi lain dapat

dipertimbangkan jika relevan, untuk membantu memperbaiki kontrol gejala dan atau
menurunkan resiko dimasa depan. Saran dan level bukti dirangkum dalam kotak 3-
9.

64
Kotak 3-9. Intervensi non farmakologi- Ringkasan
Intervensi Saran/rekomendasi Bukti
Berhenti merokok dan  Pada setiap kunjungan yakinkan pasien A
paparan ETS asma untuk berhenti merokok. Sediakan
akses untuk konseling dan program
smoking cessation (jika tersedia)
 Sarankan orang tua/ pengasuh anak A
dengan asma untuk tidak merokok dan
tidak diperkenankan merokok diruangan
atau mobil yang anak mereka gunakan.
 Yakinkan orang dengan asma untuk B
menghindari paparan asap rokok
lingkungan
 Menilai perokok/bekas perokok untuk D
PPOK atau asthma-COPD overlap
syndrome (ACOS, Bab 5) sebagai strategi
terapi tambahan mungkin diperlukan
Aktivitas fisik  Yakinkan orang dengan asma untuk A
melakukan aktivitas fisik reguler karena
manfaat kesehatan secara umum.
 Berikan saran mengenai pencegahan dan A
manajemen bronkokonstriksi yang
diinduksi oleh latihan
 Aktivitas fisik reguler meningkatkan B
kesehatan kardiopulmoner , namun tidak
memberi manfaat sesifik pada fungsi paru
atau gejala asma, dengan pengecualian
berenang pada orang muda dengan asma.
 Terdapat sedikit bukti untuk
merekomendasikan satu bentuk aktivitas D
fisik dibandingkan dengan lainnya

Menghindari paparan  Tanyakan semua pasien dengan asma A

pekerjaan onset dewasa mengenai riwayat pekerjaan
dan paparan lainnya
 Pada manajemen asma akibat pekerjaan, A
identifikasikan dan eliminasi sensitizer
pekerjaan secepatnya dan pindahkan
[asien yang tersensitisasi dengan paparan
lebih lanjut dengan agen tersebut
 Pasien dengan kecurigaan atau A
terkondirmasi asma kerja harus dirujuk
untuk penilaian ahli dan saran jika tersedia

Menghindari obat yang  Selalu tanyakan asma sebelum A

membuat asma semakin meresepkan NSAID, dan sarankan pasien
memburuk untuk menghentikan penggunaannya jika
asma memburuk.
 Selalu tanyakan orang dengan asma D
mengenai pengobatan yang diberikan

65
 bersamaan
 Aspsirin dan NSAID tidak A
dikontraindikasikan secara umum kecuali
ada riwayat reaksi sebelumnya terhadap
agen ini.
 Putuskan mengenai resep obat beta bloker D
oral atau intraokular pada basis kasus
perkasus. Mulai terapi dalam supervisi
medis etat oleh spesialis.
 Jika beta bloker kardioselektif diindikasikan D
untuk kejadian koroner akut, asma bukan
merupakan kontraindikasi absolut, namun
resiko/manfaat relatif harus
dipertimbangkan.
Menghindari alergen  Menghindari alergen tidak A
didalam ruangan direkomendasikan sebagai strategi umum
pada asma
 Untuk pasien yang peka, tidak terdapat A
bukti manfaat klinis untuk asma dengan
strategi penghindaran alergen didalam
ruangan saja.
 Remediasi kelembaban dan jamur dirumah A
mengurangi gejala asma dan penggunaan
obat pada orang dewasa
 Untuk pasien yang peka terhadap tungau B
debu rumah dan atau hewan peliharaan,
terdapat bukti yang terbatas dari manfaat
klinis asma dengan strategi penghidaran
multi komponen (hanya pada anak)
 Strategi menghindari alergen sering mahal D
dan rumit dan tidak terdapat metode
tervalidasi untuk mengidentifikasi mereka
yang mungkinmemiliki manfaat.
Latihan pernafasan  Llatihan pernafasan mungin sebuah B
suplemen yang bermanfaat dalam
farmakoterapi asma
Diet Sehat  Yakinkan pasien dengan asma untuk A
mengkonsumsi diet tinggi buah-buahan
dan sayuran untuk manfaat kesehatan
secara umum.
Penurunan berat badan  Masukkan penurunan berat badan dalan B
rencana terapi pasien obesitas dengan
asma
Menghindari polusi udara  Yakinkan pasien dengan asma untuk B
didalam ruangan menggunakan penghangat dan sumber
daya memeasak nonpolusi dan untuk
sumber polutan diventilasikan keluar
ruangan juka memungkinkan.
Vaksinasi  Pasien dengan asma, terutama anak dan B
dewasa, ada pada resiko yang lebih tinggi

66
 untuk penyakit pneumokokus, namun
terdapat bukti yang tidak cukup untuk
merekomendasikan vaksin pneumokokus
rutin pada pasien asma.
 Saarankan pasien asma sedang-berat D
untuk vaksin influensa setiap tahun atau
setidaknya ketika vaksinasi pada populasi
umum disarankan.
Termoplasti bronkial  Untuk pasien dewasa yang terseleksi B
dengan asma tidak terkontrol meskipun
dengan regimen terapi yang
direkomendasikan dan rujuk ke pusat
spesialis asma (langkah 5), termoplasti
bronkial merupakan pilihan terapi potensial
pada beberapa negara.
 Perhatian harus digunakan saat memilih D
pasien untuk prosedur ini, karena jumlah
penelitian masih kecil, dan orang dengan
penyakit sinus kronis, infeksi dada yang
sering atau FEV1< 60% dieksklusi.
Menghadapi stres  Yakinkan pasien untuk mengidentifikasi D
emosional tujuan dan strategi untuk menghadapi stres
emosional jika itu membuat asma nya
memburuk.
 Terdapat bukti yang kurang untuk B
mendukung penggunaan sstrategi reduksi
stress dibandingkan lainnya, namun
strategi relaksasi dan latihan nafas
mungkin membantu
 Buat jadwal penilaian kesehatan mental D
untuk pasien dengan gejala ansietas atau
depresi.
Imunoterapi alergen  Dibandingkan dnegan terapi farmakologi D
dan pilihan penghindaran, manfaat
potensial imunoterapi alergen (SCIT dan
SLIT) harus ditimbang terhadap resiko efek
samping dan ketidaknyamanan serta biaya
terapi jangka panjang, termasuk SCIT
memerlukan waktu minimal setengah jam
menunggu setelah setiap injeksi.
Menghindari alergen diluar  Untuk pasien yang peka, ketika jumlah D
ruangan serbuk sari dan jamur tinggi, tutup pintu
dan jendela, tetaplah didalam ruangan dan
gunakan AC dapat menurunkan paparan
alergen diluar ruangan.
Menghindari polusi udara  Menghindari kondisi lingkungan yang tidak D
diluar ruangan baik biasanya tidak perlu pada pasien yang
asmanya terkontrol dengan baik.
 Mungkin membantu selama kondisi
lingkungan yang tidak baik (cuaca yang D

67
 sangat dingin, humiditas yang rendah, atau
polusi udara yang tinggi) untuk
menghindari aktivitas fisik diluar ruangan
yang berat dan tetap didalam ruangan
dalam kondisi lingkungan yang terkontrol
dengan baik, dan selama infeksi virus
untuk mencegah lingkungan dengan
polusi.
Menghindari makanan dan  Menghindari makanan tidak D
kimia makanan direkomendasikan kecualai alergi atau
sensitivitas bahan kimia makanan telah
dibuktikan, biasanya dengan tantangan
oral yang disupervisis dengan hati-hati.
 Untuk alergi makanan terkonfirmasi, D
menghindari alergen makanan dapat
menurunkan eksaserbasi asma.
 Jika sensitivitas terhadap bahan kimia D
makanan terkonfirmasi, menghindari
secara utuh biasanya tidak perlu, dan
sensitivitas sering menurun ketika kontrol
asma membaik.
NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drugs; SABA: short-acting beta2-agonist.
Intervensi dengan bukti level tertinggi ditunjukkan pertama. Lebih detail disediakan pada
Appendix bab 8.

INDIKASI MERUJUK UNTUK SARAN DARI AHLI

Ketika mayoritas orang dengan asma dapat diterapi di pelayanan primer,

beberapa situasi klinis memerlukan rujukanuntuk saran dari ahli mengenai
diagnosis dan atau manajemen (Kotak 3-10). Daftar ini berdasarkan konsensus dan
indikasi untuk meerujuk mungkin bervariasi, karena terdapat variasi substansial
antara sistem kesehatan dalam penyampaian perawatan asma: oleh penyedia
layanan primer di beberapa negara dan oleh spesiialis dinegara lainnya.

68
Kotak 3-10. Indikasi mempertimbangkan merujuk ke ahli jika tersedia
Kesulitan dalam mengkonfirmasi diagnosis asma
 Pasien memiliki gejala infeksi kronis, atau gambaran mencurigakan penyebab dari
jantung atau penyebab non pulmoner lainnya (Kotak 1-3) (rekomendai rujuk segera)
 Diagnosis belum jelas bahkan ketika setelah percobaan terapi dengan ICS atau
kortikosteroid sistemik lainnya.
 Pasien dengan gambaran asma dan PPOK, jika terdapat keraguan mengenai prioritas
terapi.
Kecurigaan asma kerja
 Rujuk untuk tes konfirmasi dan identifikasi agen sensitisasi atau iritan, saran spesifik
mengenai mengeliminasi paparan dan terapi farmakologi. Lihat spesifik gudeline untuk
detailnya.
Asma persisten tidak terkontrol atau eksaserbasi yang sering
 Gejala pasien masih tidak terkontrol, atau pasien sedang mengalami eksaserbasi atau
fungsi paru yang rendah meskipun teknik inhaler benar dan kepatuhan baik dengan
terapi langkah 4 (ICS dosis sedang atau tinggi/LABA, Kotak 3-5). Sebelum merujuk
tergantunng pada konteks klinis, identifikasikan dan terapi faktor resiko yang dapat
dimodifikasi (Kotak 2-2, kotak 3-8) dan komorbiditasnya.
 Pasien yang memiliki pemanfaatan pelayanan kesehatan terkait asma yang sering
(Misal kunjungan ED yang sering atau kunjungan layanan primer urgent)
Adanya faktor resiko untuk kematian akibat asma (Lihat Kotak 4-1)
 Serangan asma fatal (dirawat di ICU atau ventilasi mekanis untuk asma) dimasa lalu
 Anafilaksis atau alergi makanan yang dikonfirmasi pada pasien asma
Bukti, resiko dan efek samping terapi yang signifikan
 Pasien dengan efek samping signifikan dari terapi
 Memerlukan penggunaan kortikosteroid oral jangka panjang
 Penggunaan kortikosteroid oral yang sering (misalnya dua kali atau lebih dalam
setahun)
Gejala menunjukkan komplikasi atau sub tipe asma
 Misalnya penyakit respirasi eksaserbasi akibat aspirin, aspergilosis bronkopulmoner
alergi
Alasan tambahan untuk merujuk anak 6-11 tahun
 Ragu mengenai diagnosis asma misalnya gejala respiarsi tidak berespon baik terhadap
terapi pada anak yang lahir prematur.
 Gejala atau eksaserbasi masih tidak terkontrol meskipun menggunakan ICS dosis
sedang (Kotak 3-6B) dengan teknik inhaler yang benar dan kepatuhan yang baik.
 Kecurigaan efek samping terapi (misalnya pertumbuhan lambat)
 Asma dan alergi makanan terkonfirmasi
ICS: inhaled corticosteroids; ICU: intensive care unit. Untuk indikasi merujuk pasien 0-5
tahun lihat Bab 6.

69
BAGIAN C. PEDOMAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KETERAMPILAN
MANAJEMEN MANDIRI ASMA

PENDAHULUAN
Pada penyakit kronis seperti asma, penting bagi pasien untuk diberikan pendidikan
dan keterampilan untuk secara efektif mengelola asma mereka. Hal ini paling efektif
dicapai melalui kemitraan antara pasien dan penyedia layanan kesehatan mereka.
Komponen penting untuk hal ini mencakup:
 Pelatihan keterampilan menggunakan perangkat inhaler yang efektif
 Mendorong kepatuhan terhadap pengobatan, janji dan saran lainnya, dalam
suatu strategi manajemen yang disepakati
 Informasi tentang asma
 Pelatihan pedoman manajemen mandiri (self management), dengan
monitoring mandiri tentang gejala atau peak flow; rencana aksi asma tertulis
untuk menunjukkan bagaimana mengenali dan melakukan respon terhadap
asma yang memburuk; dan review berkala oleh penyedia perawatan
kesehatan.

PELATIHAN KETERAMPILAN UNTUK PENGGUNAAN PERANGKAT INHALER

YANG EFEKTIF

Penghantaran obat pernafasan melalui inhalasi dapat mencapai konsentrasi yang

tinggi di jalan napas, onset aksi lebih cepat, dan lebih sedikit efek samping sistemik
daripada pemberian secara sistemik. Namun, penggunaan inhaler memerlukan
keterampilan yang harus dipelajari dan dipertahankan agar obat yang diberikan
efektif.
Teknik inhaler yang buruk menyebabkan kontrol asma yang buruk, peningkatan
risiko eksaserbasi dan peningkatan efek samping.80 Kebanyakan pasien (sampai
70-80%) tidak dapat menggunakan inhaler mereka dengan benar. Sayangnya,
banyak penyedia layanan kesehatan yang tidak dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan inhaler yang diberikan dengan benar.216 Kebanyakan orang dengan
teknik yang salah tidak menyadari bahwa mereka memiliki masalah. Tidak ada

70
inhaler yang sempurna - pasien dapat memiliki masalah dalam penggunaan
perangkat inhaler manapun.
Strategi untuk memastikan penggunaan yang efektif dari perangkat inhaler
dirangkum dalam Kotak 3-11.
Prinsip-prinsip di atas berlaku untuk semua jenis perangkat inhaler. Untuk pasien
yang diresepkan inhaler dosis terukur bertekanan (pMDIs), penggunaan spacer
meningkatkan penghantaran dan (untuk ICS) mengurangi potensi efek samping
lokal seperti disfonia dan kandidiasis oral. Dengan ICS, risiko kandidiasis juga dapat
dikurangi dengan pembilasan dan kumur-kumur setelah digunakan. Memeriksa dan
mengoreksi teknik inhaler menggunakan checklist standar hanya memakan waktu
2-3 menit dan dapat memperbaiki kontrol asma217,221 (Evidens A). Sebuah
demonstrasi fisik sangat penting untuk meningkatkan teknik inhaler.222 Akan
memudahkan jika penyedia layanan kesehatan memiliki inhaler plasebo dan spacer.
Setelah pelatihan, teknik inhaler akan terlupakan seiring waktu, sehingga
memeriksa dan re-training harus diulang secara teratur. Hal ini sangat penting bagi
pasien dengan kontrol gejala yang buruk atau riwayat eksaserbasi. Apoteker dan
perawat dapat memberikan pelatihan keterampilan inhaler yang sangat efektif.219,220
Beberapa perangkat inhaler dan teknik yang digunakan diilustrasikan di situs GINA
(www.ginasthma.org) dan ADMIT website (www.admit-inhalers.org).

71
Kotak 3-11. Strategi untuk memastikan penggunaan yang efektif dari
perangkat inhaler
MEMILIH
 Pilih perangkat inhaler yang paling tepat bagi pasien sebelum diresepkan.
Pertimbangkan pilihan-pilihan obat (Kotak 3-5), perangkat yang tersedia, keterampilan
pasien dan biaya.
 Jika pilihan lain tersedia, libatkan pasien untuk berpartisipasi dalam memilih
 Untuk pMDIs, penggunaan spacer meningkatkan penghantaran obat dan (dengan ICS)
mengurangi potensi efek samping
 Pastikan bahwa tidak ada hambatan fisik, misalnya arthritis, yang membatasi dalam
memakai inhaler
 Hindari penggunaan beberapa jenis inhaler yang berbeda jika memungkinkan, untuk
menghindari kebingungan.
PERIKSA
 Periksa teknik inhalasi di setiap kesempatan
 Minta pasien untuk menunjukkan bagaimana mereka menggunakan inhaler mereka
(tidak hanya bertanya apakah mereka tahu bagaimana menggunakannya)
 Mengidentifikasi kesalahan menggunakan checklist khusus perangkat
BENARKAN
 Tunjukkan kepada pasien bagaimana menggunakan perangkat dengan benar dengan
demonstrasi fisik, misalnya menggunakan plasebo teknik inhaler
 Periksa lagi, berikan perhatian pada langkah-langkah yang bermasalah. Anda mungkin
harus mengulangi proses ini 2-3 kali.217
 Hanya mempertimbangkan perangkat alternatif jika pasien tidak dapat menggunakan
inhaler dengan benar setelah beberapa kali mengulangi pelatihan teknik inhalasi
 Seringlah memeriksa kembali teknik inhalasi. Setelah pelatihan awal, kesalahan sering
terulang dalam waktu 4-6 minggu.218
KONFIRMASI
 Dokter harus mampu menunjukkan teknik yang benar untuk masing-masing inhaler yang
mereka resepkan
 Apoteker dan perawat dapat memberikan pelatihan keterampilan inhaler sangat efektif
219,220

KETAATAN TERHADAP OBAT DAN SARAN LAIN

Mengidentifikasi buruknya kepatuhan
Ketidakpatuhan didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan yang diambil
sebagaimana yang telah disepakati oleh pasien dan penyedia layanan kesehatan.
Terdapat peningkatan kesadaran tentang pentingnya ketidakpatuhan dalam
penyakit kronis, dan potensi untuk mengembangkan intervensi untuk meningkatkan
kepatuhan.223 Sekitar 50% dari orang dewasa dan anak-anak pada terapi jangka
panjang untuk asma gagal untuk mengambil obat sebagaimana yang diarahkan
setidaknya dalam beberapa waktu.122

72
Dalam praktek klinis, ketidakpatuhan dapat diidentifikasi oleh pertanyaan empatik
yang mengakui kemungkinan kepatuhan yang tidak lengkap dan mendorong diskusi
terbuka. Lihat Kotak 3-12, sebagai contoh.
Memeriksa tanggal resep terakhir atau tanggal pada inhaler dapat membantu dalam
mengidentifikasi ketidakpatuhan. Dalam beberapa sistem kesehatan, apoteker
dapat membantu dalam mengidentifikasi pasien yang tidak patuh dengan
memonitor catatan pengeluaran obat. Dalam studi klinis, ketidakpatuhan dapat
diidentifikasi dengan kuesioner perilaku kepatuhan singkat, atau dari catatan
224
pengeluaran; penghitungan dosis atau pil; monitoring elektronik inhaler; dan uji
obat seperti untuk prednisolone.225

Faktor yang berkontribusi terhadap ketidakpatuhan

Penting untuk mengetahui keyakinan pasien dan perhatiannya tentang asma dan
pengobatannya untuk memahami alasan di balik perilaku berobat mereka. Faktor
obat tertentu dan non-obat yang terlibat dalam ketidakpatuhan tercantum di Kotak
3-12. Faktor-faktor tersebut termasuk faktor disengaja dan tidak disengaja. Isu-isu
226 227.228
seperti etnis, melek kesehatan, dan biaya131 sering diabaikan.
Kekhawatiran pasien tentang efek samping dapat berupa suatu kenyataan atau
tidak.199,229

Beberapa intervensi kepatuhan telah dipelajari secara komprehensif pada asma.

Beberapa contoh adalah sebagai berikut:
 Bagilah pengambilan keputusan untuk pengobatan/ dosis obat untuk
memperbaiki kepatuhan dan outcome dari asma.125
 Pengingat Inhaler untuk dosis yang terlewatkan meningkatkan kepatuhan dan
mengurangi eksaserbasi.230
 Tingkat kepatuhan yang lebih tinggi pada penggunaan ICS yang diresepkan
sehari sekali dibandingkan dua kali sehari.231
 Pada lingkungan dalam kota yang sulit, kunjungan rumah untuk program asma
komprehensif oleh perawat asma menyebabkan peningkatan kepatuhan dan
mengurangi program prednisone selama beberapa bulan berikutnya.232

73
  Memberikan informasi kepatuhan kepada dokter tidak meningkatkan
kepatuhan penggunaan ICS pada pasien asma, kecuali dokter memilih untuk
melihat rincian obat yang pasien gunakan.233
Penelitian lebih lanjut tentang strategi kepatuhan yang layak untuk implementasi
dalam perawatan primer masih diperlukan.

Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan pada asma

Kotak 3-12 Buruknya kepatuhan berobat pada asma
Faktor yang berkontribusi pada buruknya Bagaimana mengidentifikasi buruknya
kepatuhan kepatuhan dalam praktik klinis
Faktor obat/ regimen obat: Tanyakan pertanyaan empatik
 Kesulitan menggunakan perangkat • mengakui kemungkinan kepatuhan tidak
inhaler (misalnya arthritis) lengkap dan mendorong diskusi terbuka
 rejimen memberatkan (misalnya tanpa penghakiman. Contohnya:
beberapa kali per hari) • ‘Banyak pasien yang tidak
 Beberapa inhaler yang berbeda menggunakan inhaler mereka
seperti yang telah ditentukan. Dalam
Buruknya kepatuhan yang tidak 4 minggu terakhir, berapa hari dalam
disengaja: seminggu anda telah memakai obat
 Kesalahpahaman instruksi ini – tidak sama sekali, 1, 2, 3 hari
 Pelupa atau lebih dalam seminggu? '234
 Tidak adanya penggunaan rutin harian • 'Apakah anda merasa lebih mudah
 Biaya untuk mengingat inhaler Anda di
pagi hari atau malam hari?’
Buruknya kepatuhan yang disengaja: Periksa penggunaan obat
 Persepsi bahwa terapi tersebut tidak  Periksa tanggal terakhir kontrol saat obat
perlu diresepkan
 Marah dan menolak penyakit asma atau  Periksa tanggal dan dosis counter pada
terapinya inhaler
 Harapan yang tidak sesuai  Dalam beberapa sistem kesehatan,
frekuensi resep dan pengeluaran obat
 Kecewa terhadap penyedia pelayanan
dapat dipantau secara elektronik oleh
kesehatan
dokter dan / atau apoteker
 Stigma
 Lihat ulasan artikel untuk lebih
 Budaya atau isu agama
detail.122,235
 Biaya

Contoh suksesnya intervensi kepatuhan

 Bagilah pengambilan keputuan tentang obat atau dosis yang diberikan. 125
 Pengingat inhaler untuk dosis yang terlupa230
 Resepkan ICS sekali sehari vs dua kali sehari231
 Kunjungan rumah untuk program asma menyeluruh oleh perawat asma232

74
INFORMASI TENTANG ASMA
Sementara kebutuhan pendidikan relevan dengan pasien asma pada semua usia,
informasi dan pelatihan keterampilan yang dibutuhkan oleh setiap orang berbeda-
beda, seperti kemampuan atau kesediaan mereka untuk mengambil tanggung
jawab. Semua individu akan memerlukan informasi inti tertentu dan keterampilan
tetapi kebanyakan pendidikan harus personal dan disediakan dalam sejumlah
langkah.
Untuk anak-anak, fokus pendidikan asma akan berada di orang tua/ wali, namun
anak-anak dapat diajarkan keterampilan manajemen asma sederhana. Remaja
mungkin memiliki kesulitan yang unik mengenai kepatuhan, dan pendidikan
kelompok pendukung yang sebaya dapat membantu selain pendidikan yang
disediakan oleh penyedia pelayanan kesehatan.236 Isu-isu regional dan tahap
perkembangan remaja ini dapat mempengaruhi hasil dari program ini.237
Gambaran utama dan komponen dari program pendidikan asma disediakan di
Kotak 3-13. Informasi saja dapat meningkatkan pengetahuan asma tetapi tidak
meningkatkan outcome asma.238 Dukungan sosial dan psikologis juga mungkin
diperlukan untuk mempertahankan perubahan perilaku yang positif, dan
keterampilan yang diperlukan untuk pemakaian obat yang efektif. Pada konsultasi
239,240
awal, informasi verbal harus dilengkapi dengan informasi tertulis atau pictorial
tentang asma dan pengobatannya. Website GINA (www.ginasthma.org) berisi
materi pendidikan pasien serta link ke beberapa situs asma. Pasien dan keluarga
mereka harus didorong untuk membuat catatan dari setiap pertanyaan yang muncul
ketika membaca informasi ini atau saat konsultasi, dan harus diberikan waktu untuk
mengatasi ini selama konsultasi berikutnya. Pendidikan asma dan pelatihan dapat
disampaikan secara efektif oleh berbagai penyedia layanan kesehatan termasuk
apoteker dan perawat219,220 (Evidens A). Dilatihnya pendidik kesehatan awam dapat
memberikan kemajuan dibidang perawatan pernapasan seperti pendidikan
manajemen mandiri asma, dengan hasil sebanding dengan yang dicapai oleh
perawat praktek yang berbasis di perawatan primer241 (Evidens B).

75
Kotak 3-13. Informasi Asma
Tujuan: Untuk menyediakan informasi yang sesuai dan pelatihan untuk mengelola asma
mereka dalam kemitraan dengan penyedia layanan kesehatan bagi orang dengan asma,
keluarga dan wali lainnya
Pendekatan Isi
 Fokus pada pengembangan kemitraan  Diagnosis asma
 Menerima bahwa ini adalah proses yang  Rasionalisasi terapi, dan perbedaan
berkelanjutan antara ‘pengontrol’ dan ‘pelega’.
 Berbagi informasi  Efek samping potensial dari medikasi
 Beradaptasi dengan pendekatan untuk  Mencegah gejala dan kambuh
berbagai tingkat pendidikan kesehatan  Bagaimana mengenali memburuknya
pasien (Kotak 3-1) asma dan aksi yang akan diambil;
 Mendiskusikan penuh tentang harapan, bagaimana dan kapan mencari
ketakutan dan kekhawatiran pertolongan ke tenaga kesehatan.
 Mengembangkan tujuan bersama  Manajemen komorbid

PELATIHAN PEDOMAN MANAJEMEN ASMA MANDIRI

Pedoman manjemen mandiri mungkin melibatkan berbagai tingkat kemandirian,
mulai dari pasien sendiri sampai dengan yang melibatkan dokter. Dengan pasien
langsung melakukan manajemen mandiri, diarahkan melakukan perubahan sesuai
dengan rencana aksi tertulis tanpa perlu terlebih dahulu menghubungi penyedia
layanan kesehatan mereka. Dengan melibatkan dokter, maka pasien masih memiliki
rencana aksi tertulis, tetapi merujuk sebagian besar kepada keputusan dokter
mereka baik pada saat konsultasi yang direncanakan atau tidak direncanakan.
Komponen penting dari pedoman manajemen asma mandiri yang efektif adalah:123
• Self-monitoring dari gejala dan/ atau peak flow
• Sebuah rencana aksi asma tertulis untuk menunjukkan bagaimana
mengenali dan menanggapi memburuknya asma; dan
• Tinjauan regular asma kontrol, pengobatan dan keterampilan oleh penyedia
perawatan kesehatan.
Pendidikan manajemen mandiri yang mencakup tiga komponen ini secara dramatis
mengurangi morbiditas asma baik pada dewasa123 (Evidens A) dan anak-anak124
(Evidens A). Manfaatnya meliputi pengurangan dari sepertiga ke dua pertiga rawat
inap karena asma, kunjungan ke unit gawat darurat dan kunjungan diluar jadwal ke
dokter atau klinik, tidak bekerja/ tidak sekolah, dan terbangun malam. Diperkirakan
bahwa pelaksanaan program manajemen mandiri pada 20 pasien mencegah satu

76
kasus rawat inap, dan 8 pasien berhasil menyelesaikan program tersebut dapat
mencegah satu kunjungan ke unit gawat darurat.123,242 Kurangnya intervensi intensif
yang melibatkan pendidikan manajemen mandiri tapi bukan rencana aksi yang
243 238
tertulis adalah kurang efektif, dan informasi saja juga tidak efektif.

Pemantauan sendiri terhadap gejala dan/ atau peak flow

Pasien harus dilatih untuk melacak gejala mereka (dengan atau tanpa buku harian),
dan menandai serta mengambil tindakan jika diperlukan ketika gejala mulai
memburuk. Pemantauan arus puncak ekspirasi (PEF) terkadang berguna:
• Pemantauan jangka pendek
o Setelah eksaserbasi, untuk memantau pemulihan.
o Mengikuti perubahan dalam pengobatan, untuk membantu dalam menilai
apakah pasien telah merespon.
o Jika gejala muncul berlebihan (untuk bukti obyektif derajat kerusakan
fungsi paru).
o Untuk membantu identifikasi pencetus dari pekerjaan maupun domestik
yang memperburuk kontrol asma
 Pemantauan jangka panjang
o Untuk deteksi dini eksaserbasi, terutama pada pasien dengan persepsi
yang buruk dari limitasi aliran udara.108
o Untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi parah tiba-tiba.
o Untuk pasien yang memiliki kesulitan-untuk-kontrol atau asma berat.
Untuk pasien yang melakukan pemantauan puncak arus, penggunaan grafik PEF
lateral dikompresi (menunjukkan 2 bulan pada halaman format landscape)
memungkinkan identifikasi yang lebih akurat dari memburuknya asma daripada
grafik lainnya.119 Salah satu grafik tersebut tersedia untuk di-download dari
www.woolcock.org.au/moreinfo/. Ada peningkatan minat di internet atau monitoring
berbasis telepon asma. Berdasarkan studi yang ada, manfaat utama lebih kepada
asma yang berat244 (Evidens B).

77
Rencana aksi asma tertulis
Rencana tindakan asma pribadi tertulis menunjukkan pasien bagaimana membuat
perubahan jangka pendek untuk pengobatan mereka dalam menanggapi perubahan
dalam gejala mereka dan / atau PEF. Juga menjelaskan bagaimana dan kapan
untuk mengakses perawatan medis.245,246
Manfaat pendidikan manajemen mandiri untuk morbiditas asma lebih besar pada
orang dewasa ketika rencana aksi mencakup langkah peningkatan ICS dan
penambahan OCS, dan untuk rencana berbasis PEF, ketika mereka didasarkan
pada nilai pribadi terbaik daripada persen prediksi PEF246 (Evidens A).
Efikasi pendidikan manajemen mandiri hampir sama terlepas dari apakah pasien
yang menyesuaikan obat mereka sesuai dengan rencana aksi tertulisnya atau
apakah penyesuaian obat dibuat oleh dokternya243 (Evidens A). Sehingga pasien
yang tidak mampu melakukan manajemen mandiri masih dapat mencapai manfaat
dari program terstruktur dari tinjauan medis rutin.
Contoh template rencana aksi asma tertulis, termasuk untuk pasien dengan melek
huruf yang rendah, dapat ditemukan di beberapa situs (misalnya Asthma UK,
www.asthma.org.uk; Asma Society of Canada, www.asthma.ca; Family Physician
Airways Group of Kanada, www.fpagc.com; Nasional Asma Council Australia,
247.248
www.nationalasthma.org.au) dan dalam publikasi penelitian (misalnya ).
Penyedia layanan kesehatan harus akrab dengan rencana aksi yang relevan
dengan sistem lokal perawatan kesehatan mereka, pilihan pengobatan, dan konteks
budaya dan keaksaraan. Rincian dari penyesuaian pengobatan khusus yang dapat
direkomendasikan untuk rencana aksi asma tertulis dijelaskan dalam bab berikutnya
(Kotak 4-2).

78
Review reguler oleh penyedia perawatan kesehatan
Komponen ketiga dari pendidikan manajemen asma mandiri yang efektif adalah
review berkala oleh penyedia perawatan kesehatan. Konsultasi tindak lanjut harus
dilakukan secara berkala. Tinjauan rutin harus mencakup hal-hal berikut ini.
• Tanyakan ke pasien jika memiliki pertanyaan dan kekhawatiran
 Diskusikan masalah, dan sediakan tambahan pendidikan yang
diperlukan; jika tersedia, merujuk pasien ke seseorang yang terlatih
dalam pendidikan asma.
• Menilai kontrol asma
 Review tingkat kontrol gejala pasien dan faktor risiko (Kotak 2-2)
 Tanyakan tentang flare-up untuk mengidentifikasi faktor penyebab dan
apakah respon pasien adalah yang sesuai (misalnya apakah rencana
aksi yang digunakan?)
 Tinjau gejala pasien atau PEF harian jika pasien memiliki satu.
 Menilai komorbiditas
• Menilai masalah pengobatan
 Perhatikan pasien saat menggunakan inhalernya, dan betulkan serta re-
cek teknik yang digunakan jika perlu (Kotak 3-11).
 Nilai kepatuhan pengobatan dan bertanya tentang hambatannya (Kotak
3-12)
 Tanyakan tentang kepatuhan dengan intervensi lain, (misalnya berhenti
merokok)
 Tinjau ulang rencana aksi asma dan perbaharui jika tingkat kontrol asma
atau pengobatan harus diubah249
Satu halaman bukti ke dokter telah terbukti meningkatkan pencegahan untuk anak-
anak dengan asma selama kunjungan.250 Tindak lanjut melalui telepon oleh
penyedia pelayanan kesehatan mungkin tidak memberi keuntungan pada asma
ringan tapi mungkin bermanfaat pada pasien dengan penyakit yang berat di risiko
rawat inap.244

79
BAGIAN D. MENGELOLA ASMA DENGAN KOMORBIDITAS DAN PADA
POPULASI KHUSUS

POIN KUNCI
 Mengidentifikasi dan mengelola komorbiditas seperti rhinosinusitis, obesitas dan
penyakit refluks gastro-esofagus. Komorbiditas dapat berkontribusi untuk gejala
pernapasan dan gangguan kualitas hidup, dan beberapa berkontribusi untuk
kontrol asma yang buruk.
 Untuk pasien dengan dIspnea atau mengi saat aktivitas:
o Bedakan antara bronkokonstriksi akibat olahraga (EIB) dan gejala yang
dihasilkan dari obesitas atau kurangnya kebugaran, atau merupakan hasil
dari kondisi alternatif seperti disfungsi saluran napas atas
o Memberikan saran tentang pencegahan dan mengelola EIB
o Resepkan obat pengontrol rutin untuk pasien dengan gejala asma selain
olahraga, dan untuk pasien yang memiliki faktor risiko untuk eksaserbasi.
 Rujuk pasien dengan asma yang sulit untuk diobati atau asma berat ke spesialis
atau layanan asma berat, setelah mengatasi masalah umum seperti diagnosis
yang salah, teknik inhaler yang salah, paparan lingkungan yang berkelanjutan,
dan ketidakpatuhan.

MENGELOLA KOMORBIDITAS
Beberapa penyakit penyerta biasanya ada bersamaan dengan asma, terutama
pasien dengan asma yang sulit atau asma berat. Manajemen aktif komorbiditas
dianjurkan karena komorbiditas dapat memperberat gejala, mengganggu kualitas
hidup, dan menyebabkan interaksi obat. Beberapa penyakit penyerta juga
berkontribusi terhadap buruknya kontrol asma.251

Obesitas
Gambaran klinis
Asma lebih sulit untuk dikontrol pada pasien dengan obesitas.252-255 Hal ini mungkin
berhubungan dengan berbagai jenis peradangan saluran napas, konstribusi
komorbiditas seperti obstructive sleep apnea dan penyakit refluks gastroesophageal

80
(GERD), faktor mekanis, atau factor lainnya yang belum teridentifikasi. Selain itu,
kurangnya kebugaran dan pengurangan volume paru karena lemak perut dapat
menyebabkan dyspnea.
Diagnosis
Dokumentasikan indeks massa tubuh (BMI) untuk semua pasien dengan asma.
Karena kontributor potensial lainnya untuk dyspnea dan mengi pada pasien
obesitas, penting untuk mengkonfirmasi diagnosis asma dengan tujuan mengukur
variabilitas limitasi aliran udara (Kotak 1-2). Asma lebih sering terjadi pada pasien
dengan obesitas dibandingkan pasien non-obesitas,45 namun diagnosis berlebihan
maupun underdiagnosis asma bisa terjadi pada obesitas.41,46
Manajemen
Sama seperti pada pasien lain dengan asma, ICS merupakan obat andalan pada
pasien obesitas (Evidens B), meskipun respon nya mungkin menurun.255 Penurunan
berat badan harus dimasukkan dalam rencana pengobatan untuk pasien obesitas
dengan asma (Evidens B). Hanya dengan peningkatan latihan saja tampaknya tidak
cukup (Evidens B).256 Penurunan berat badan dapat meningkatkan kontrol asma,
fungsi paru, status kesehatan dan mengurangi kebutuhan obat pada pasien
257,258
obesitas, tapi kualitas beberapa studi ini buruk. Hasil yang paling mencolok
259,260
telah diamati setelah operasi bariatrik, tapi bahkan 5-10% penurunan berat
badan dapat menyebabkan peningkatan kontrol asma dan kualitas hidup.256

Gastroesophageal reflux disease (GERD)

Gambaran klinis
GERD dapat menyebabkan gejala seperti dada rasa terbakar, dan nyeri epigastrium
atau nyeri dada, dan juga merupakan penyebab umum dari batuk kering. Gejala
dan/ atau diagnosis GERD lebih umum pada orang dengan asma dibandingkan
251
pada populasi umum, tapi ini mungkin sebagian disebabkan oleh batuk yang
disebabkan asma; di samping itu, beberapa obat asma seperti beta2agonists dan
teofilin menyebabkan relaksasi dari sfingter esofagus bagian bawah. Asimtomatik
gastroesophageal reflux tampaknya bukanlah penyebab buruknya kontrol asma.251
Diagnosis

81
Pada pasien dengan asma terkonfirmasi, GERD harus dipertimbangkan sebagai
kemungkinan penyebab batuk kering; Namun, tidak ada nilai skrining pasien
dengan asma yang tidak terkontrol untuk GERD (Evidens A). Untuk pasien dengan
asma dan gejala sugestif dari refluks, terapi empiris obat anti-reflux, seperti inhibitor
pompa proton atau agen motilitas, dapat dipertimbangkan, seperti pada populasi
umum. Jika gejala tidak membaik, pemeriksaan khusus seperti pemantauan pH 24
jam atau endoskopi dapat dipertimbangkan.
Manajemen
Review inhibitor pompa proton pada pasien dengan asma terkonfirmasi, sebagian
besar memiliki diagnosis GERD, menunjukkan manfaat yang signifikan tapi kecil
untuk PEF pagi, tetapi tidak ada manfaat yang signifikan untuk outcome asma
lainnya.261 Dalam studi pasien dewasa dengan gejala asma tetapi tanpa gejala
GERD, pengobatan dengan dosis tinggi inhibitor pompa proton tidak mengurangi
gejala asma atau eksaserbasi.262 Secara umum, manfaat dari inhibitor pompa
proton pada asma tampaknya terbatas pada pasien dengan kedua gejala refluks
dan gejala pernapasan pada malam hari.263 Pilihan pengobatan lain termasuk agen
motilitas, perubahan gaya hidup dan fundoplication. Singkatnya, refluks gejala harus
ditangani, tetapi pasien dengan asma terkontrol tidak boleh diobati dengan terapi
anti-reflux kecuali mereka juga memiliki gejala refluks (Evidens A). Hanya sedikit
data yang tersedia untuk anak-anak dengan gejala asma dan gejala GERD.264,265

Kecemasan dan depresi

Gambaran klinis
Gangguan psikiatrik, khususnya depresi dan gangguan kecemasan, lebih umum di
kalangan orang-orang dengan asma.266 Komorbiditas psikiatrik juga berhubungan
dengan kontrol gejala asma yang buruk dan kepatuhan pengobatan, serta
memperburuk kualitas hidup asma.267 Gejala cemas dan depresi telah dikaitkan
dengan peningkatan eksaserbasi terkait asma dan kunjungan ke unit gawat
darurat.268 Serangan panik bisa keliru dengan asma.

82
Diagnosis
Meskipun beberapa alat yang tersedia untuk skrining gejala cemas dan depresi
dalam perawatan primer, mayoritas alat tersebut belum divalidasi pada populasi
asma. Kesulitan dalam membedakan kecemasan atau depresi dari gejala asma
dapat menyebabkan misdiagnosis. Hal ini penting untuk waspada terhadap
kemungkinan adanya depresi dan/ atau kecemasan pada pasien dengan asma,
terutama bila ada riwayat kondisi ini. Apabila diperlukan, pasien harus dirujuk ke
psikiater atau dievaluasi dengan alat diagnostik spesifik penyakit psikiatri untuk
mengidentifikasi potensi kasus-kasus depresi dan/ atau kecemasan.
Manajemen
Terdapat beberapa obat farmakologis maupun non-farmakologis dengan kualitas
yang baik yang telah diuji coba dalam pengobatan untuk kegelisahan atau depresi
pada pasien dengan asma, namun hasilnya tidak konsisten. Sebuah tinjauan
Cochrane dari 15 percobaan terkontrol acak dari intervensi psikologis untuk orang
dewasa dengan asma termasuk terapi kognitif perilaku, psikoedukasi, relaksasi, dan
biofeedback.269 Hasil untuk kecemasan bertentangan, dan tidak ada studi yang
menemukan perbedaan terapi yang signifikan untuk depresi.Terapi obat dan terapi
perilaku kognitif270 telah digambarkan memiliki beberapa potensi pada pasien
dengan asma; Namun, bukti saat ini terbatas, dengan sejumlah kecil studi dan
kelemahan metodologis.

Alergi makanan dan anafilaksis

Gambaran klinis
Jarang terjadi, dimana alergi makanan memicu gejala asma (<2% dari penderita
asma). Pada pasien dengan reaksi alergi terkonfirmasi karena makanan
(anafilaksis), keberadaan bersama-sama asma merupakan faktor risiko yang kuat
untuk reaksi yang lebih berat dan bahkan fatal. Makanan menginduksi anafilaksis
seringkali muncul sebagai asma mengancam jiwa.86 Sebuah analisis dari 63
kematian terkait anafilaksis di Amerika Serikat mencatat bahwa hampir semua
memiliki riawayat masa lalu asma; kacang tanah dan kacang pohon adalah
makanan yang paling sering bertanggung jawab.271 Sebuah penelitian di Inggris dari

83
48 kematian terkait anafilaksis menemukan bahwa sebagian besar secara teratur
dirawat karena asma, dan sebagian besar dengan asma terkontrol buruk.272
Diagnosis
Pada pasien yang terkonfirmasi alergi makanan, penting untuk menilai adanya
asma. Anak-anak dengan alergi makanan memiliki empat kali lipat peningkatan
kemungkinan memiliki asma dibandingkan dengan anak-anak tanpa alergi
makanan.273 Rujuk pasien yang diduga alergi makanan atau intoleransi untuk
penilaian alergi oleh spesialis. Ini mungkin termasuk tes alergi yang sesuai seperti
pengujian tusukan kulit (prick test) dan/ atau tes darah untuk IgE spesifik. Pada
kesempatan lain, tantangan makanan dengan hati-hati yang diawasi mungkin
diperlukan.
Manajemen
Pasien yang memiliki alergi makanan menegaskan bahwa mereka berisiko
mengalami anafilaksis dan harus dilatih dan memiliki epinefrin auto-injektor yang
tersedia setiap saat. Mereka, dan keluarga mereka, harus dididik dalam strategi
penghindaran makanan yang tepat, dan dalam catatan medis, mereka harus
ditandai sebagai risiko tinggi. Hal ini terutama penting untuk memastikan bahwa
asma mereka terkontrol dengan baik, mereka memiliki rencana aksi tertulis,
memahami perbedaan antara asma dan anafilaksis, dan dievaluasi secara teratur.

Rhinitis, sinusitis dan polip hidung

Gambaran klinis
Bukti jelas mendukung adanya hubungan antara penyakit dari saluran napas atas
dan bawah.274 Kebanyakan pasien dengan asma, baik alergi atau non-alergi,
memiliki rhinitis bersamaan, dan 10-40% pasien dengan rhinitis alergi memiliki
asma.275 Tergantung pada sensitisasi dan eksposur, rhinitis alergi mungkin
musiman (misalnya ragweed atau serbuk sari), abadi (misalnya alergen tungau),
atau intermiten (misalnya binatang berbulu).274
Rhinitis didefinisikan sebagai iritasi dan peradangan pada selaput lendir hidung.
rhinitis alergi dapat disertai dengan gejala okular (konjungtivitis). Rinosinusitis
didefinisikan sebagai radang hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan

84
lebih dari dua gejala termasuk hidung tersumbat / obstruksi dan / atau discharge
hidung (anterior / posterior nasal drip). 276 Gejala lain mungkin termasuk nyeri wajah/
saat ditekan dan/ atau pengurangan membau atau anosmia. Sinusitis jarang terjadi
tanpa adanya rhinitis.
Rinosinusitis didefinisikan sebagai akut bila gejala terakhir <12 minggu dengan
resolusi lengkap, dan kronis bila gejala terjadi pada hampir setiap hari selama
minimal 12 minggu tanpa resolusi lengkap. Rinosinusitis kronis adalah kondisi
peradangan pada sinus paranasal yang mencakup dua entitas klinis yang berbeda:
rinosinusitis kronis tanpa poliposis hidung dan rinosinusitis kronik dengan poliposis
hidung.277 Heterogenitas rinosinusitis kronis dapat menjelaskan variasi luas tingkat
prevalensi dalam populasi umum berkisar antara 1 -10% tanpa polip dan 4%
dengan polip. Rinosinusitis kronis dikaitkan dengan asma yang lebih berat, terutama
pada pasien dengan polip hidung.278
Diagnosis
Rhinitis dapat diklasifikasikan sebagai alergi atau non-alergi tergantung pada
apakah sensitisasi alergi ditunjukkan. Variasi gejala sesuai musim atau dengan
paparan lingkungan (misal binatang berbulu) menunjukkan rhinitis alergi.
Pemeriksaan saluran napas bagian atas harus diatur untuk pasien dengan asma
berat.
Manajemen
279
Pedoman berbasis bukti (Rhinitis alergi pada asma, ARIA) merekomendasikan
kortikosteroid intranasal untuk pengobatan rhinitis alergi. Dalam studi berbasis
populasi, pengobatan rhinitis dengan kortikosteroid intranasal dikaitkan dengan
berkurangnya rawat inap terkait asma dan kunjungan ke unit gawat darurat.280
Namun, hanya sedikit studi plasebo-terkontrol yang mengevaluasi efek pengobatan
yang tepat dan manajemen rinosinusitis kronis pada kontrol asma.

85
MENGELOLA ASMA PADA POPULASI KHUSUS
Bagian ini termasuk saran singkat tentang mengelola asma pada populasi khusus
atau pada seting di mana pendekatan pengobatan yang biasa mungkin perlu
dimodifikasi. Juga mengacu pada Diagnosis gejala pernapasan pada populasi
khusus di Bab 1.
Pada seting keterbatasan sumber daya
Komunitas dengan sumber daya yang terbatas ditemukan tidak hanya di negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC), tetapi juga di negara-negara
makmur. Pada kondisi ini, secara umum, strategi GINA dapat diikuti untuk
manajemen asma pada tingkat individu (Kotak 3-3), karena menawarkan pilihan
untuk prosedur diagnostik ber-biaya rendah, dan intervensi terapeutik yang telah
terbukti efektif dan mengurangi biaya.281,282 Dalam berurusan dengan kontrol asma
pada tingkat populasi (Kotak 3-3), sangat penting untuk memprioritaskan
pendekatan yang paling hemat biaya untuk pengobatan asma dalam perawatan
283
kesehatan primer, yang meliputi penggunaan ICS dan SABA; Kedua obat ini
terdaftar sebagai obat penting oleh Organisasi Kesehatan Dunia. Untuk diagnosis
asma dan pemantauan respon pengobatan, Organisasi Kesehatan Dunia juga
memakai daftar PEF meter sebagai alat penting dalam Paket Essential Non-
communicable Diseases Interventions,49 dengan pulse oximeters juga dianjurkan
ketika sumber daya memungkinkan, untuk menilai keparahan asma akut. Hal ini
dimungkinkan untuk membangun kapasitas tim perawatan kesehatan primer,
termasuk perawat dan profesional kesehatan lainnya, untuk pengembangan sebuah
pendekatan terpadu untuk penyakit yang paling umum dan gejala, termasuk
asma.284

Remaja
Gambaran klinis
Perawatan remaja dengan asma harus memperhitungkan perubahan fisik, emosi,
kognitif dan sosial yang cepat terjadi selama masa remaja. Kontrol asma dapat
membaik atau memburuk, meskipun remisi asma terlihat lebih umum pada laki-laki
daripada wanita.285 Eksplorasi dan pengambilan risiko perilaku seperti merokok

86
terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada remaja dengan penyakit kronis
dibandingkan pada remaja sehat.
Manajemen
Prinsip umum untuk mengelola penyakit kronis pada remaja telah diterbitkan oleh
WHO.286 Remaja dan orang tua /wali harus didorong dalam transisi menuju
manajemen asma mandiri oleh remaja itu sendiri. Ini mungkin melibatkan transisi
dari anak ke fasilitas pelayanan kesehatan dewasa. Selama konsultasi, remaja
harus ditemui secara terpisah dari orang tua / wali sehingga isu-isu sensitif seperti
merokok, kepatuhan dan kesehatan mental dapat didiskusikan secara pribadi, dan
terjaga kerahasiaan. Strategi informasi dan manajemen mandiri harus disesuaikan
dengan tahap perkembangan psikososial dan keinginan pasien untuk otonomi;
remaja sering berfokus pada hasil jangka pendek daripada hasil jangka panjang.
Sebuah pendekatan empati harus digunakan untuk mengidentifikasi keyakinan dan
perilaku yang mungkin menjadi hambatan untuk pengobatan optimal; misalnya,
remaja mungkin khawatir tentang dampak pengobatan terhadap kemampuan fisik
atau seksual mereka. Rejimen obat harus disesuaikan dengan kebutuhan remaja
dan gaya hidup, dan evaluasi diatur secara teratur sehingga rejimen pengobatan
dapat disesuaikan dengan perubahan kebutuhan. Informasi tentang sumber daya
lokal yang ramah remaja dan layanan dukungan harus diberikan, jika tersedia.

Exercise-induced bronchoconstriction (EIB)

Gambaran klinis
Aktivitas fisik merupakan stimulus penting bagi gejala asma pada banyak pasien,
dengan gejala dan bronkokonstriksi biasanya memburuk setelah penghentian
latihan. Namun, sesak napas atau mengi selama latihan juga bisa berhubungan
dengan obesitas atau kurangnya kebugaran, atau komorbiditas atau kondisi
alternatif seperti disfungsi pita suara.18
Manajemen
Pedoman Pengelolaan untuk bronkokonstriksi akibat latihan (EIB) telah
diterbitkan.18 Farmakoterapi dapat mengurangi EIB secara substansial. Jika pasien
hanya bergejala selama atau setelah latihan, dan tidak ada faktor risiko lain untuk

87
eksaserbasi yang ada, strategi yang dibutuhkan adalah menggunakan inhalasi
SABA sebelum latihan atau untuk mengurangi gejala yang berkembang setelah
latihan adalah cukup baik18 (Evidens A). Namun, dengan pemakaian rutin (lebih dari
sekali sehari), toleransi terhadap efek protektif dari inhalasi beta2-agonis terhadap
EIB bisa berkembang. LTRA atau chromones adalah terapi alternatif sebelum
latihan8 (Evidens A). Pelatihan dan cukup pemanasan juga mengurangi kejadian
dan keparahan EIB18 (Evidens A).
Untuk pasien dengan gejala asma yang tidak terkait dengan latihan, atau dengan
faktor risiko eksaserbasi, pengobatan kontroler biasa dengan ICS atau LTRA
dianjurkan dan umumnya menghasilkan pengurangan EIB18 (Evidens A). Terjadinya
EIB sering menunjukkan asma tidak terkontrol, dan meningkatkan obat pengontrol
(setelah memeriksa teknik inhaler dan kepatuhan) umumnya menghasilkan
pengurangan gejala terkait latihan ini. Untuk pasien yang masih mengalami EIB
meskipun asma dinyatakan terkendali dengan baik, SABA atau LTRA dapat dipakai
sebelum latihan atau untuk mengurangi gejala yang berkembang setelah latihan
(Evidens A).

Atlet
Gambaran klinis
Atlet, terutama yang bersaing di tingkat tinggi, memiliki peningkatan prevalensi
berbagai kondisi pernapasan dibandingkan dengan non-atlet. Mereka mengalami
prevalensi lebih tinggi dari asma, EIB, rhinitis alergi atau non-alergi, batuk kronis,
disfungsi pita suara, dan infeksi saluran pernapasan berulang. Airway
hyperresponsiveness umum terjadi pada atlet elit, sering tanpa gejala yang
dilaporkan. Asma pada atlet elit umumnya ditandai dengan korelasi yang kurang
antara gejala dan fungsi paru; volume paru dan arus ekspirasi tinggi; peradangan
saluran napas eosinofilik yang kurang; lebih banyak kesulitan dalam mengontrol
gejala; dan beberapa perbaikan dalam disfungsi saluran napas setelah penghentian
latihan.
Manajemen

88
Pencegahan untuk menghindari paparan tinggi polusi udara, alergen (jika peka) dan
tingkat klorin di kolam renang, terutama selama periode latihan, harus didiskusikan
dengan atlet. Mereka harus menghindari pelatihan pada cuaca ekstrim dingin atau
ber polusi (Evidens C), dan efek dari setiap uji coba terapi obat asma harus
didokumentasikan. Terapi anti-inflamasi yang adekuat, terutama ICS, disarankan;
minimalisasi penggunaan beta2-agonis akan membantu untuk menghindari
perkembangan toleransi.18 Informasi terapi asma akibat olahraga pada atlet dapat
ditemukan dalam Laporan Joint Task Force disiapkan oleh European Respiratory
Society, the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, and
GA(2)LEN287 dan situs Badan Anti-Doping Dunia (www.wada-ama.org).

Kehamilan
Gambaran klinis
Kontrol Asma sering berubah selama kehamilan; sekitar sepertiga wanita
mengalami gejala asma yang memburuk, sepertiga yang lain meningkat, dan di
sepertiga yang tersisa dalam kondisi tetap.288 Pada kehamilan eksaserbasi umum
terjadi, terutama pada trimester ke dua.89 Eksaserbasi dan kontrol asma yang buruk
selama kehamilan mungkin karena perubahan mekanis atau hormonal, atau
penghentian atau pengurangan obat asma karena kekhawatiran oleh ibu dan/ atau
penyedia layanan kesehatan. Wanita hamil tampaknya sangat rentan terhadap efek
289
dari infeksi pernapasan oleh virus, termasuk influenza. Eksaserbasi dan
buruknya kontrol gejala berhubungan dengan buruknya outcome baik pada bayi
(persalinan prematur, berat badan lahir rendah, peningkatan kematian perinatal)
dan ibu (pre-eklampsia). 89 Jika asma terkontrol dengan baik selama kehamilan ada
sedikit atau tidak ada peningkatan risiko yang merugikan baik bagi ibu maupun
janin.
Manajemen
Meskipun ada kekhawatiran umum tentang penggunaan obat dalam kehamilan,
keuntungan untuk aktif mengobati asma pada kehamilan nyata lebih besar daripada
34
risiko potensial ketika memakai obat pengontrol dan pelega biasanya (Evidens A).
Untuk alasan ini, menggunakan obat-obatan untuk mencapai kontrol gejala yang

89
baik dan mencegah eksaserbasi dibenarkan bahkan ketika keamanan obat dalam
kehamilan belum tegas terbukti. Penggunaan ICS, beta2-agonis, montelukast atau
teofilin tidak terkait dengan peningkatan insiden abnormalitas janin.290 ICS
mencegah eksaserbasi asma selama kehamilan34,291,292 (Evidens A), dan
penghentian ICS selama kehamilan merupakan faktor risiko yang signifikan untuk
89
terjadi eksaserbasi (Evidens A). Satu studi melaporkan bahwa pedoman
pengobatan FENO bulanan pada kehamilan dikaitkan dengan eksaserbasi yang
293
lebih sedikit dan hasil janin yang lebih baik dari algoritma berbasis ACQ; Namun,
mengingat desain algoritma kontrol, hasil tidak dapat dibandingkan dengan
rekomendasi pengobatan saat ini. Pada keseimbangan, mengingat bukti dalam
kehamilan untuk dampak yang merugikan dari eksaserbasi 34 (Evidens A) dan untuk
keselamatan dosis biasa ICS dan LABA290 (Evidens A), prioritas rendah harus
ditempatkan untuk menurunkan pengobatan (namun harus dipandu) sampai setelah
melahirkan (Evidens D).
Meskipun kurangnya bukti untuk efek samping pengobatan asma pada kehamilan,
banyak wanita dan dokter tetap khawatir.294 Pasien hamil dengan asma harus
diperhatikan bahwa asma yang tidak terkontrol, dan eksaserbasi, memberikan risiko
yang lebih besar untuk bayi daripada melakukan perawatan asma saat ini. Sumber
daya pendidikan tentang manajemen asma selama kehamilan295 dapat memberikan
jaminan tambahan. Selama kehamilan, pemantauan bulanan asma
direkomendasikan.295 Hal ini harus dicapai dengan kerja sama apoteker-dokter,
dengan pemantauan bulanan melalui telepon dari gejala control asma.296
Infeksi pernapasan harus dipantau dan dikelola dengan tepat selama kehamilan.289
Selama asma akut eksaserbasi, wanita hamil mungkin kurang diobati dengan tepat
dibandingkan pasien yang tidak hamil.89 Untuk menghindari hipoksia janin, penting
untuk mengobati eksaserbasi akut secara agresif selama kehamilan dengan SABA,
oksigen dan awal pemberian kortikosteroid sistemik.
Selama persalinan dan melahirkan, biasanya obat pengontrol harus diberikan,
dengan pelega jika diperlukan. Eksaserbasi akut selama persalinan dan melahirkan
jarang terjadi, tetapi bronkokonstriksi dapat dirangsang oleh hiperventilasi selama
persalinan, dan harus dikelola dengan SABA. Hipoglikemia neonatal dapat terjadi,

90
terutama pada bayi prematur, ketika dosis tinggi beta-agonis telah diberikan dalam
48 jam terakhir sebelum kelahiran. Jika dosis tinggi SABA telah diberikan selama
persalinan dan melahirkan, kadar glukosa darah bayi harus dipantau (terutama jika
prematur) untuk 24 jam pertama.297

Asma terkait pekerjaan

Gambaran klinis
Pada seting pekerjaan, rhinitis sering mendahului perkembangan asma (lihat
mengenai diagnosis asma kerja). Sekali pasien menjadi peka terhadap alergen
kerja, tingkat eksposur yang diperlukan untuk menginduksi gejala mungkin sangat
rendah; eksaserbasi yang dihasilkan menjadi semakin berat, dan dengan paparan
lanjutan, gejala menjadi persisten dan menghasilkan limitasi aliran udara yang
ireversibel.30
Manajemen
Informasi lengkap tersedia dalam pedoman berbasis bukti tentang pengelolaan
asma kerja.30 Semua pasien dengan asma onset dewasa harus ditanya tentang
riwayat kerja dan paparan lainnya (Evidens A). Identifikasi awal dan eliminasi
sensitizer kerja dan pemindahan pasien yang peka dari paparan lebih lanjut
merupakan aspek penting dari manajemen asma akibat kerja (Evidens A). Upaya
untuk mengurangi paparan pekerjaan telah berhasil, terutama pada seting industri.30
Minimalisasi biaya yang efektif pada sensitisasi industri lateks dapat dicapai dengan
menggunakan sarung tangan non-powdered low-allergen.30 Pasien yang dicurigai
atau terkonfirmasi asma kerja harus dirujuk untuk penilaian dan saran ahli, jika ini
tersedia, karena ekonomi dan implikasi hukum dari diagnosis (Evidens A).

Usia Lanjut
Gambaran klinis
Fungsi paru umumnya menurun dengan durasi lama dari asma dan bertambahnya
usia, karena kekakuan dinding dada, fungsi otot pernafasan berkurang, hilangnya
elastisitas dan remodeling dinding saluran napas. Pasien usia lanjut mungkin tidak
melaporkan gejala asma, dan mungkin sesak napas akibat penuaan normal atau
penyakit penyerta seperti penyakit jantung dan obesitas.298-300 Komorbiditas artritis

91
dapat berkontribusi dalam menurunnya kapasitas latihan dan kurangnya kebugaran,
dan membuat perangkat inhaler sulit digunakan. Biaya pengobatan asma mungkin
lebih tinggi pasien yang lebih tua, karena tingkat rawat inap yang lebih tinggi dan
biaya pembelian obat.299
Manajemen
Keputusan tentang pengelolaan asma pada usia lanjut dengan asma harus
memperhitungkan tujuan seperti biasanya yaitu kontrol gejala dan minimalisasi
risiko dan dampak dari penyakit penyerta, perawatan konkuren dan kurangnya
keterampilan dalam manajemen mandiri.298,299 Data efikasi dari obat asma pada
orang tua terbatas karena pasien pada usia lanjut sering dikecualikan dari uji klinis.
Efek samping dari beta2-agonis seperti kardiotoksisitas, dan efek samping
kortikosteroid seperti kulit memar, osteoporosis, dan katarak, lebih sering terjadi
pada usia lanjut dibandingkan usia dewasa muda.298 Pembersihan teofilin juga
berkurang.298 Pasien usia lanjut harus ditanya tentang semua obat lain yang
dipakai, termasuk tetes mata, dan potensi interaksi obat harus dipertimbangkan.
Faktor-faktor seperti artritis, kelemahan otot, gangguan penglihatan dan aliran
inspirasi harus dipertimbangkan ketika memilih perangkat inhaler untuk pasien yang
299.301
lebih tua, dan teknik inhaler harus diperiksa pada setiap kunjungan. Pasien
dengan usia lanjut mungkin memiliki kesulitan dengan rejimen pengobatan yang
kompleks, dan pemakaian dari beberapa perangkat inhaler harus dihindari jika
memungkinkan. Versi cetak yang besar mungkin diperlukan untuk informasi tertulis
seperti rencana aksi asma. Pasien dengan gangguan kognitif mungkin memerlukan
pengasuh untuk membantu mereka menggunakan obat asma. Untuk diagnosis dan
manajemen awal pasien dengan ACOS, lihat Bab 5.

Pembedahan dan asma

Gambaran klinis
Tidak ada bukti peningkatan risiko peri-operatif pada populasi umum asma.302
302
Namun, ada peningkatan risiko untuk pasien dengan PPOK, dan ini mungkin
juga berlaku untuk pasien asma dengan penurunan FEV1. Insiden bronkospasme

92
yang berat pada peri-operatif pada orang dengan asma adalah rendah, tetapi
mungkin mengancam jiwa.303
Manajemen
Untuk operasi elektif, perhatian yang lebih harus diberikan saat pre-operatif untuk
mencapai kontrol asma yang baik, seperti yang dijelaskan di tempat lain dalam bab
ini, terutama untuk pasien dengan asma lebih berat, gejala tidak terkontrol, riwayat
eksaserbasi, atau persistensi limitasi aliran udara303 (Evidens B). Untuk pasien yang
membutuhkan operasi darurat, risiko melanjutkan tanpa terlebih dahulu mencapai
kontrol asma yang baik harus ditimbang terhadap kebutuhan untuk operasi segera.
Pasien yang memakai jangka panjang ICS dosis tinggi atau yang telah menerima
OCS selama lebih dari 2 minggu selama 6 bulan sebelumnya harus menerima peri-
operatif hidrokortison karena mereka beresiko krisis adrenal dalam konteks
pembedahan304 (Evidens B). Masalah intra-operatif yang lebih mendesak yang
berkaitan dengan manajemen asma ditinjau secara rinci ditempat lain.303 Untuk
semua pasien, mempertahankan terapi kontroler yang biasanya selama periode
peri-operatif adalah penting.

Aspirin-exacerbated respiratory disease

Gambaran klinis
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit aspirin-exacerbated respiratory disease
(AERD, sebelumnya disebut aspirin-induced asthma) telah establis.305 Dimulai
dengan hidung tersumbat dan anosmia, dan berkembang menjadi rinosinusitis
kronis dengan polip hidung yang tumbuh kembali dengan pesat setelah operasi.
Asma dan hipersensitivitas terhadap aspirin berkembang selanjutnya.Mengikutit
ditelannya aspirin atau non-steroid anti-inflammatory (NSAID), serangan asma akut
berkembang dalam beberapa menit sampai 1-2 jam. Hal ini biasanya disertai
dengan rhinorrhea, hidung tersumbat, iritasi konjungtiva, dan scarlet flush di kepala
dan leher, dan kadang-kadang dapat berkembang menjadi bronkospasme berat,
shock, kehilangan kesadaran, dan henti napas.306,307 AERD lebih mungkin untuk
dihubungkan dengan rendahnya fungsi paru dan asma yang berat.308 Prevalensi

93
AERD adalah 7% pada populasi asma dewasa umum, dan 15% pada asma
berat.309
Diagnosis
Riwayat eksaserbasi yang mengikuti penggunaan aspirin atau NSAID lainnya
sangat sugestif ke arah AERD. Tantangan aspirin (oral, bronkus atau hidung)
adalah standar emas untuk diagnosis310,311 karena tidak ada yang dapat diandalkan
dalam tes in vitro, tetapi tes aspirin oral harus hanya dilakukan di pusat khusus
dengan kemampuan resusitasi kardiopulmoner karena risiko tinggi terjadi reaksi
yang berat.310,311 Tantangan bronkial (inhalasi) dan hidung dengan lisin aspirin lebih
aman daripada tantangan oral dan dapat dengan aman dilakukan di pusat
alergi.311,312
Manajemen
Pasien dengan AERD harus menghindari aspirin atau produk yang mengandung
NSAID dan obat lain yang menghambat siklooksigenase-1 (COX -1), tapi ini tidak
mencegah perkembangan penyakit. Dimana NSAID diindikasikan untuk kondisi
medis lain, COX-2 inhibitor (misalnya celocoxib, atau etoricoxib), atau parasetamol
(acetaminophen), dapat dipertimbangkan313,314 dengan pengawasan dokter yang
315
tepat dan pengamatan selama minimal 2 jam setelah pemberian (Evidens B).
ICS merupakan terapi andalan pada asma AERD, tapi OCS kadang-kadang
diperlukan; LTRA juga mungkin berguna307,315 (Evidens B). Sebuah opsi tambahan
adalah desensitisasi, yang dapat dilakukan di bawah perawatan spesialis di klinik
atau rumah sakit.316 Desensitisasi aspirin diikuti dengan pengobatan aspirin setiap
hari secara signifikan dapat memperbaiki gejala secara keseluruhan dan kualitas
hidup, menurunkan pembentukan polip hidung dan infeksi sinus, mengurangi
kebutuhan untuk OCS dan operasi sinus, dan meningkatkan skor hidung dan
asma.311,317

Asma sulit diobati dan asma berat

Meskipun mayoritas pasien dapat mencapai tujuan asma terkontrol dengan baik,
beberapa pasien asma tidak akan terkontrol dengan baik bahkan dengan terapi
yang optimal.104 Istilah ‘asma sulit diobati' digunakan untuk pasien dengan faktor

94
yang sedang berlangsung seperti komorbiditas, ketidakpatuhan, dan paparan
alergen yang mengganggu tercapainya kontrol asma yang baik. ‘Treatment-
resistant’ atau ‘refractory’ asthma mengacu pada pasien dengan diagnosis
terkonfirmasi asma, dengan gejala atau eksaserbasi tetap terkontrol buruk
meskipun menggunakan ICS dosis tinggi ditambah pengontrol kedua seperti LABA
(dan/ atau kortikosteroid sistemik) dan pengelolaan komorbiditas, atau yang kontrol
asma yang memburuk ketika pengobatan diturunkan. Asma berat termasuk pasien
dengan asma reftakter, dan orang-orang dengan respon tidak komplit terhadap
terapi komorbid. 120
Diagnosis
Faktor-faktor yang harus dinilai dan ditangani pada penderita asma yang tidak
terkontrol, sebelum menyimpulkan mereka memiliki asma yang berat, ditampilkan
dalam Kotak 2-4. Konfirmasi diagnosis adalah penting, karena dalam 12-50% dari
orang yang diasumsikan memiliki asma yang berat, ternyata diagnosis asma tidak
ditemukan.318 Strategi untuk mengkonfirmasi diagnosis asma pada pasien yang
sudah memakai pengobatan kontroler ditunjukkan pada Kotak 1-4. Gambaran
klinis
Banyak pasien dengan riwayat asma yang sering sulit diobati atau persisten berat,
sering eksaserbasi, hilangnya terus-menerus dari fungsi paru, gangguan besar
pada kualitas hidup, dan komorbiditas yang merepotkan seperti cemas dan
depresi.120,319 Terdapat heterogenitas substansial dalam gambaran klinis dan
inflamasi asma yang berat, dengan beberapa penelitian mengidentifikasi kelompok
pasien dengan gambaran klinis seperti onset awal asma alergi yang berat; late
onset non-atopic steroid-dependent asthma dengan obstruksi saluran napas yang
menetap; sering eksaserbasi; dan wanita gemuk usia lanjut dengan asma late
onset.7,8,137,318,320 Untuk saat ini, hanya beberapa target jalur biologis tertentu yang
9,144,145
telah diidentifikasi, tapi ini adalah area penelitian yang aktif. Pada pasien
dengan asma onset dewasa, riwayat merokok merupakan faktor risiko independen
untuk berkembang menjadiasma berat.321
Manajemen

95
Rujukan pasien dengan asma berat ke penyedia layanan kesehatan dengan
keahlian dalam manajemen asma dapat membantu dalam pemeriksaan dan
pengobatan. investigasi tambahan yang harus dipertimbangkan untuk pasien yang
diduga menderita asma berat, dan terapi tambahan atau strategi yang dapat
membantu dalam manajemen mereka, ditampilkan dalam Kotak 3-14.
Ketika kemungkinan alasan untuk kurangnya respon pengobatan telah
dipertimbangkan dan ditangani, tingkat kompromi kontrol asma mungkin perlu
diterima dan didiskusikan dengan pasien untuk menghindari pengobatan yang sia-
sia (dengan biaya petugas dan potensi efek samping) (Evidens D). Tujuannya
adalah untuk kemudian meminimalkan eksaserbasi dan kebutuhan untuk intervensi
medis darurat sementara mencapai tingkat tinggi dari kontrol gejala.120 Hal ini harus
dicapai dengan sedikit gangguan dari aktivitas dan sedikit gejala harian dan efek
samping sesedikit mungkin. 120

96
Kotak 3-14. Pemeriksaan dan manajemen asma berat
Pemeriksaan pada asma berat
 Konfirmasi diagnosis asma: disfungsi jalan napas atas, PPOK konkuren, dan infeksi
pernpasan saat ini harus dipertimbangkan sebagai alternative diagnosis atau sebagai
konstributor menetapnya gejala (Kotak 1-3)120
 Pemeriksaan komorbiditas, termasuk sinusitis kronis, obesitas, GERD, OSA dan
gangguan psikologis atau psikiatrik, yang dapat memperburuk kontrol asma atau gejala.
Kemampuan untuk memperbaiki asma yang berat dengan mengobati komorbiditas masih
belum jelas terkonfirmasi (lihat manajemen komorbidita).
 Pemeriksaan teknik inhaler dan kepatuhan pengobatan: penggunaan inhaler yang
salah inhaler80 dan buruknya kepatuhan322 adalah alasan paling umum untuk kegagalan
untuk mencapai kontrol asma yang baik (lihat Kotak 3-11, Kotak 3-12), dan juga ditemukan
pada asma yang berat. Pada asma yang sulit diobati kepatuhan dan outcome kesehatan
dapat diperbaiki dengan intervensi kepatuhan-promosi yang komprehensif.323
 Pemeriksaan untuk persistensi paparan lingkungan seperti asap tembakau, alergen
atau zat beracun: pemicu ini, jika ada di rumah atau tempat kerja harus diatasi dan
dihapus bila memungkinkan (lihat Kotak dan Lampiran Bab 6).
Manajemen asma berat
Sangat sedikit pasien yang benar-benar resisten terhadap kortikosteroid, sehingga ICS tetap
menjadi andalan terapi untuk asma yang sulit diobati. Pilihan terapi tambahan meliputi:
• Optimalisasi dosis ICS/ LABA: beberapa pasien mungkin berespon terhadap ICS dosis
tinggi sehingga direkomendasikan untuk pemakaian secara rutin 324 (Evidens B). Namun, hal
ini membawa risiko efek samping sistemik; 318 setelah beberapa bulan dosis optimal harus
diturunkan perlahan dalam interval 3-6 bulan; lihat Kotak 3-7 (Evidens D).
• Kortikosteroid oral: beberapa pasien dengan asma berat dapat mengambil manfaat dari
terapi pemeliharaan dosis rendah OCS318 (Evidens D), tetapi potensi efek samping jangka
panjang harus diperhitungkan. Pasien harus dipantau untuk risiko osteoporosis diinduksi-
kortikosteroid, dan mereka yang akan dirawat selama ≥3 bulan harus diberi konseling gaya
hidup yang relevan dan resep terapi untuk pencegahan osteoporosis (jika perlu) . 193
• Add-on perawatan tanpa fenotip : pada pasien yang terpilih dengan gejala yang tidak
terkontrol dan limitasi aliran udara persisten meskipun dengan ICS dosis moderat-tinggi dan
LABA, add-on pengobatan dengan bronkodilator long-acting muscarinic antagonist,
tiotropium, menunjukkan perbaikan fungsi paru dan meningkatkan waktu untuk eksaserbasi
pertama.325 Penambahan obat pengontrol lainnya seperti teofilin dan LTRAs, meskipun
disarankan untuk asma berat, muncul dalam sejumlah kecil studi yang tersedia dengan
manfaat terbatas.
• Pengobatan berdasarkan sputum: di pusat-pusat dengan keahlian khusus dalam induksi
dan analisis sputum, penyesuaian pengobatan untuk asma berat atas dasar eosinofil
sputum memungkinkan penurunan penggunaan dosis kortikosteroid dan/ atau frekuensi
eksaserbasi menurun41 (Evidens A).
• Add-on pengobatan berdasarkan fenotip: pasien dengan asma berat, tidak terkontrol pada
Langkah 4 pengobatan, dapat mengambil manfaat dari fenotip dalam kategori seperti alergi
yang berat, diperburuk oleh aspirin atau eosinophilic asthma.7,8,137,318 Pasien dengan asma
alergi berat dengan peningkatan kadar IgE tinggi mungkin bermanfaat dengan terapi
omalizumab (anti-IgE) 326 (Evidens A), orang-orang dengan asma eosinophilic berat dapat
bermanfaat dengan terapi mepolizumab (anti-IL5) (Evidens B), dan LTRAs dapat membantu
untuk pasien dengan sensitif aspirin 315 (Evidens B) .
• Intervensi Non-farmakologis: thermoplasti bronkial dapat membantu pada pasien tertentu
dengan asma berat (Evidens B), 99 namun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengidentifikasi efikasi dan keamanan jangka panjang pada populations asma berat yang

97
lebih luas 120. Uji coba terkontrol secara hati-hati adalah penting karena efek plasebo besar
telah terlihat dalam studi saat ini.99High-altotude treatment318 (Evidens C) atau intervensi
psikologis327 (Evidens C) dapat membantu pada pasien dengan asma berat. Tempat terapi
ini dan strategi dalam asma berat belum distabilkan.120

98
 BAB 4.

Manejemen Asma Yang Memburuk dan Eksaserbasi

Poin Kunci
 Eksaserbasi diartikan sebagai kondisi perburukan gejala dan fungsi paru baik
akut atau sub akut dari kondisi pasien biasanya, atau pada beberapa kasus,
merupakan presentasi inisial dari asma. Istilah ‘episode’, ‘serangan’ dan asma
berat akut’ juga seringkali digunakan, tetapi istilah-istilah ini memiliki makna
yang bervariasi. Istilah ‘flare-up’ disarankan untuk digunakan saat berdiskusi
dengan pasien.
 Pasien yang berhubungan dengan peningkatan risiko asma mengancam jiwa
harus segera diidentifikasi, dan ditandai untuk lebih sering dilakukan evaluasi.
 Manajemen asma yang memburuk dan eksaserbasi merupakan bagian dari
suatu hal yang berkelanjutan, dari manajemen mandiri oleh pasien dengan
rencana aksi asma tertulis, sampai manajemen gejala yang lebih berat di
puskesmas dan UGD di Rumah Sakit.
 Semua pasien harus memiliki rencana aksi asma tertulis sesuai dengan tingkat
kontrol asma dan status kesehatannya, sehingga mereka dapat mengenali dan
memberikan respon saat asma memburuk.
o Rencana aksi harus meliputi kapan dan bagaimana merubah obat pelega
dan pengontrol, penggunaan kortikosteroid oral, dan mencapai pelayanan
kesehatan jika terjadi kegagalan respon terapi.
o Pasien yang mengalami perburukan cepat harus segera dibawa ke fasilitas
perawatan akut atau segera ke dokter.
o Rencana aksi dapat berdasarkan pada perubahan gejala atau peak
expiratory flow (hanya pada dewasa).

99
 Untuk pasien dengan eksaserbasi yang ke puskesmas atau fasilitas perawatan
akut:
o Penilaian tingkat keparahan eksaserbasi harus didasarkan pada derajat
dispnea, frekuensi napas, nadi, saturasi oksigen dan fungsi paru, seraya
diberikan short-acting beta2-agonist (SABA) dan terapi oksigen.
o Segera dilakukan pemindahan ke fasilitas gawat darurat jika terdapat tanda
eksaserbasi berat, atau ke fasilitas perawatan intensif jika pasien
‘mengantuk’, bingung, atau silent chest. Seraya saat dipindahkan tetap
diberikan inhalasi SABA, ipratropium bromide, oksigen terkontrol dan
kortikosteroid sistemik.
o Terapi harus segera dimulai dengan memberikan ulangan SABA (pada
kebanyakan pasien, diberikan pressurized metered dose inhaler dan
spacer), pemberian dini kortikosteroid oral, dan aliran oksigen terkontrol jika
tersedia. Respon gejala, saturasi oksigen dan fungsi paru harus dievaluasi
setelah 1 jam.
o Pemberian ipratropium bromide direkomendasi hanya pada kondisi
eksaserbasi berat.
o Magnesium sulfat intravena harus dipertimbangkan diberikan pada pasien
dengan eksaserbasi berat yang tidak respon dengan terapi inisial.
o Foto rontgen dada tidak rutin direkomendasikan.
o Keputusan rawat inap didasarkan pada status klinis, fungsi paru, respon
terapi, riwayat eksaserbasi sebelumnya atau dimasa lampau, dan
kemampuan manajemen di rumah.
o Sebelum pasien pulang, terapi selanjutnya harus diatur. Meliputi memulai
obat pengontrol atau stepping up dosis obat pengontrol yang sudah dipakai
untuk 2-4 minggu, dan mengurangi obat pelega sampai dipakai hanya saat
dibutuhkan.
 Penggunaan antibiotik tidak rutin diberikan pada eksaserbasi asma.
 Aturlah pertemuan sedini mungkin sebagai tindak lanjut setelah terjadi
eksaserbasi, dan pertimbangkan tempat dilakukannya pertemuan.

100
 o Evaluasi ulang kontrol gejala pasien dan faktor risiko terjadinya
ekasaserbasi dimasa mendatang.
o Pada kebanyakan pasien, resepkan terapi pengontrol rutin untuk
mengurangi risiko eksaserbasi dimasa mendatang. Lanjutkan peningkatan
dosis pengontrol untuk 2-4 minggu.
o Periksa teknik inhalasi dan ketaatan memakai obat.

PENDAHULUAN
Definisi Eksaserbasi Asma
Eksaserbasi asma merupakan episode asma yang ditandai dengan peningkatan
progresif dari gejala sesak napas, batuk, mengi atau dada terasa sesak dan
penurunan progresif dari fungsi paru, misalnya terdapat perubahan status pasien
dari biasanya yang memerlukan perubahan terapi.16 Eksaserbasi seringkali terjadi
pada pasien yang telah terdiagnosis asma atau, umumnya, merupakan serangan
pertama kali. Eksaserbasi seringkali terjadi setelah terpapar agen eksternal (seperti
ISPA viral, serbuk sari atau polusi) dan/ atau ketidakpatuhan dengan medikasi
kontrol; bagaimanapun, sebagian pasien bergejala lebih akut dan tanpa paparan
faktor risiko yang diketahui.328 Eksaserbasi berat dapat terjadi pada pasien dengan
asma yang terkontrol ringan atau baik.11,152

Terminologi Eksaserbasi
Istilah akademik “eksaserbasi” umumnya digunakan pada kepentingan ilmiah dan
literatur klinik, meskipun penelitian berbasis rumah sakit seringkali dihubungkan
dengan “asma akut berat”. Bagaimanapun, istilah ‘eksaserbasi’ tidak cocok
digunakan pada klinis praktis, dimana sulit untuk kebanyakan pasien untuk
mengingat dan mengeja istilah tersebut.329, 330 Istilah ‘kambuh’ lebih sederhana, dan
menyampaikan perasaan bahwa sudah ada asma sebelumnya walaupun tidak
bergejala. Istilah “serangan” sering digunakan oleh banyak pasien dan praktisi
kesehatan tetapi memiliki makna yang bervariasi, dan mungkin saja tidak meliputi
perburukan yang gradual.329, 330 Pada literatur pediatrik, istilah’episode’ lebih umum

101
digunakan, tetapi pengertian dari makna istilah ini oleh orang tua/ pengasuh tidak
diketahui.

Identifikasi pasien yang berisiko asma mengancam jiwa

Sebagai tambahan faktor-faktor yang diketahui meningkatkan risiko eksaserbasi
asma dapat dilihat pada kotak 2-2, beberapa hal spesifik berhubungan dengan
peningkatan risko asma mengancam jiwa (kotak 4-1). Adanya satu atau lebih faktor
risiko harus segera diketahui pada catatan klinis, dan pasien ini harus memiliki
kesadaran untuk mencari pengobatan darurat jika terjadi eksaserbasi.

Kotak 4-1. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko asma mengancam jiwa

 Riwayat asma yang ‘near-fatal’ yang memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik.
 Masuk Rumah Sakit331 atau ke UGD dikarenakan asma dalam 1 tahun terakhir.
 Baru saja memakai atau baru saja menghentikan penggunaan kortikosteroid oral
(suatu tanda kejadian keparahan)331
 Tidak baru saja memakai inhalasi kortikosteroid79, 331
 Penggunaan berlebihan SABA, khususnya penggunaan lebih dari 1 kanister
salbutamol (atau ekuivalen) dalam 1 bulan90,332
 Riwayat penyakit psikiatrik atau masalah psikososial83
 Kepatuhan yang buruk terhadap medikasi asma dan/ atau kepatuhan yang buruk
(atau kekurangan) terhadap rencana aksi asma tertulis83
 Alergi makanan pada pasien asma272,333

DIAGNOSIS EKSASERBASI
Eksaserbasi ditandai dengan adanya perubahan gejala dan fungsi paru dari kondisi
pasien biasanya.16 Penurunan dari expiratory airflow dapat diukur dengan pengukur
fungsi paru seperti peak expiratory flow (PEF) atau forced expiratory volume 1
second (FEV1),334 dibandingkan dengan fungsi paru pasien sebelumnya atau
dengan nilai prediksi. Pada kondisi akut, pengukuran ini lebih dapat dipercaya
sebagai indikator keparahan eksaserbasi dibandingkan dengan gejala. Frekuensi
gejala, lebih sensitif untuk mengukur onset eksaserbasi dibandingkan dengan
PEF.335
Sebagian kecil pasien mungkin menunjukkan gejala yang tidak terlalu buruk dan
mengalami penurunan fungsi paru yang signifikans tanpa perubahan gejala yang

102
 108, 10,117
berarti. Situasi ini khususnya pada pasien dengan riwayat asma near-fatal
dan juga lebih sering pada laki-laki.
Eksaserbasi berat berpotensi mengancam jiwa dan terapinya memerlukan penilaian
yang hati-hati dan monitoring ketat. Pasien dengan eksaserbasi berat harus
menemui penasehat kesehatan mereka, atau tergantung dari puskesmas setempat,
untuk diproses ke fasilitas terdekat yang menyediakan pelayanan gawat darurat
untuk pasien dengan asma akut.

MANAJEMEN MANDIRI UNTUK EKSASERBASI DENGAN RENCANA AKSI

ASMA TERTULIS

Seluruh pasien dengan asma harus disediakan pedoman manajemen mandiri

seperti yang digambarkan di BAB 3, termasuk monitoring gejala dan/ atau fungsi
paru, rencana asma tertulis, dan review reguler oleh tenaga kesehatan
profesional.123 (Untuk anak ≤ 15 tahun, lihat Bab 6).

Terapi pilihan untuk rencana aksi asma tertulis

Rencana aksi asma tertulis menolong pasien untuk mengenali dan memberi respon
yang memadai terhadap asma yang memberat. Ini termasuk instruksi spesifik untuk
pasien tentang bagaimana mengubah terapi pelega dan pengontrol, bagaimana
menggunakan kortikosteroid oral (OCS) jika diperlukan (Kotak 4-2) dan kapan serta
bagaimana untuk mencapai fasilitas kesehatan.
Kriteria untuk memulai peningkatan pengobatan pengontrol bervariasi dari pasien
ke pasien. Untuk pasien yang mendapat medikasi konvensional yang mengandung
ICS, umumnya harus ditingkatkan ketika terdapat perubahan penting dari level
kontrol asma, sebagai contoh, jika gejala asma mengganggu aktivitas normal, atau
PEF turun > 20% lebih dari 2 hari.246

Inhalasi SABA
Dosis ulangan dengan inhalasi bronkodilator SABA dapat memberikan rasa lega
untuk sementara waktu sampai penyebab memburuknya gejala menghilang atau
peningkatan dosis pengontrol memberikan efek. Keperluan untuk pengulangan

103
dosis lebih dari 1-2 hari merupakan pertanda untuk review ulang, dan
dipertimbangkan peningkatan terapi pengontrol jika belum dilakukan. Hal ini menjadi
penting jika terdapat kurangnya respon terhadap peningkatan terapi SABA.
Meskipun formoterol (aksi cepat dan lama) telah diteliti penggunaannya pada
manajemen asma akut di UGD,336 penggunaan inhaler secara terpisah tidak
direkomendasikan lagi dalam asma, untuk menghindari kemungkinan penggunaan
tanpa inhalasi kortikosteroid (ICS).

Inhalasi kortikoteroid
Pada review sistematik penelitian tentang manajemen mandiri, rencana aksi dimana
dosis ICS yang digunakan minimal dosis ganda berhubungan dengan perbaikan
dari asma dan mengurangi kunjungan ke fasilitas kesehatan.246 Penelitian uji kontrol
dengan plasebo, menggandakan dosis ICS untuk sementara waktu adalah tidak
337
efektif (Evidens A); Bagaimana pun, penudaan sebelum peningkatan dosis ICS
(rata-rata 5-7 Hari338,339) mungkin berperan serta dalam hal ini. Hanya satu
penelitian kecil tentang penggandaan dosis ICS pada anak-anak.340 Ada bukti pada
dewasa341 dan anak muda342 dimana dosis tinggi ICS dapat mencegah progresivitas
memburuknya asma kearah yang lebih berat. Pasien yang menggandakan dosis
ICS sampai 4x (sampai rata-rata 2000 mcg/hari BDP ekuivalen) setelah PEF nya
menurun secara signifikan mengurangi kebutuhan OCS.343 Pada pasien dewasa
dengan serangan akut dosis tinggi ICS untuk 7-14 hari (500-1600 mcg BDP-HFA
ekuivalen) memiliki efek ekuivalen dengan pemberian OCS singkat341 (Evidens A).

Kombinasi dosis rendah ICS (budesonide atau beklometason) dengan onset

cepat LABA (formoterol)

Kombinasi onset cepat LABA (formoterol) dan dosis rendah ICS (budesonid/
beklometason) dalam satu inhaler sebagai pengontrol dan pelega efektif dalam
140
memperbaiki kontrol asma, dan pada pasien yang berisiko, mengurangi
eksaserbasi yang memrlukan OCS, dan rawat inap167-170 (Evidens A). Kombinasi
inhalasi ICS/ formoterol dapat dipakai sampai dosis total maksimum formoterol 72
mcg sehari (Evidens A). Keuntungan regimen ini dalam mencegah eksaserbasi

104
tampaknya berhubungan dengan intervensi yang perburukan asma yang sangat
170
dini. Regimen ini juga efektif untuk mengurangi eksaserbasi pada anak 4-11
344
tahun, (Evidens B), tetapi pada beberapa negara tidak bisa disetujui
pemberiannya pada kelompok grup ini. Pendekatan ini jangan attempted dengan
obat pengontrol lain dengan onset LABA yang lebih lambat, atau kurangnya evidens
efikasi dan keamananya dengan regimen ini.

Kombinasi lain ICS/LABA sebagai pengontrol

Untuk dewasa memakai kombinasi ICS/LABA sebagai medikasi pengontrol dan
pemelihara dengan dosis tetap, mungkin memerlukan tambahan dosis ICS dengan
menggunakan inhaler ICS secara terpisah341 (Evidens D). Hal ini masih harus
didukung penelitian yang lebih banyak.

Antagonis reseptor leukotrien (LTRA)

Untuk pasien yang menggunakan LTRA sebagai pengontrol, belum ada penelitian
yang spesifik tentang bagaimana dalam mengatasi asma yang memburuk.
Penilaian klinisi harus digunakan (Evidens D).

Kortikosteroid Oral
Pada kebanyakan pasien, rencana aksi asma tertulis harus meliputi instruksi kapan
memakai OCS. Umumnya dipakai dalam jangka pendek (40-50 mg/ hari selama 5-7
hari,341 Evidens B) untuk pasien yang:
- Gagal respon setelah dilakukan peningkatan medikasi pengontrol dan
pelega dalam 2-3 hari
- Perubahan secara cepat atau yang memiliki PEF atau FEV1 < 60% dari nilai
terbaiknya atau dari prediksi.
- Memiliki riwayat eksaserbasi berat yang tiba-tiba.

Evaluasi Respon
Pasien harus menemui dokter nya segera atau ke unit gawat darurat jika asma
berlanjut atau terdapat perubahan sesuai rencana aksi asma tertulis, atau ketika
asma tiba-tiba memburuk.

105
Tindak lanjut setelah manajemen mandiri eksaserbasi
Setelah manajemen mandiri dari ekasaserbasi, pasien harus segera ke penyedia
pelayanan kesehatan terdekat untuk evalusi semi-urgen (dalam 1-2 minggu), untuk
menilai kontrol gejala dan tambahan faktor risiko terjadinya eksaserbasi (Kotak 2-2),
dan mengidentifikasi penyebab potensial terjadinya eksaserbasi. Rencana aksi
asma tertulis harus devalusi untuk melihat apakah sesuai dengan kebutuhan
pasien. Pengaturan terapi pengontrol dapat disimpulkan pada level sebelumnya 2-4
minggu setelah terjadi eksaserbasi (Evidens D), kecuali terdapat riwayat bahwa
eksaserbasi terjadi karena asma terkontrol buruk dalam jangka lama. Pada situasi
ini, teknik pemakaian dan kepatuhan pemakaian inhaler harus diperiksa kembali,
dan peningkatan dosis terapi merupakan indikasi (kotak 3-5).

106
Kotak 4-2 Manajemen mandiri perburukan asma pada dewasa dan remaja
dengan rencana aksi asma tertulis
Edukasi self-management asma yang efektif memerlukan

 Monitoring mandiri dari gejala dan/ atau fungsi paru

 Rencana aksi asma tertulis
 Review pengobatan reguler Jika PEF atau FEV1
terbaik < 60%, atau
tidak ada perbaikan
setelah 48 jam
Semua pasien

Lanjutkan pelega
Tingkatkan pelega
Lanjutkan pengontrol
Peningkatan dini
pengontrol seperti
Dini atau Ringan Lambat atau Berat
Pengobatan Perubahan Jangka Pendek (1-2 minggu) untuk Tingkat
asma yang memburuk Evidens
Tingkatkan pelega:
SABA Tingkatkan frekuensi penggunaan SABA A
Untuk pMDI, tambahkan spacer A

Dosis rendah ICS/ formoterol* Tingkatkan frekuensi penggunaan pelega A

Tingkatkan pengontrol:
Pemelihara dan pelega
ICS/formoterol *
Pemelihara ICS dengan SABA
sebagai pelega
Pemelihara ICS/formoterol
dengan SABA pelega
(Maksimum total formoterol 72 mcg/hari)
Lanjutkan ICS/formoterol sebagai pemelihara dan A
tingkatkan ICS/formoterol sebagi pelega jika
diperlukan (maksimum formoterol total 72 mcg/hari)
Minimal gandakan dosis ICS; pertimbangkan B
peningkatan ICS ke dosis tinggi (maksimum 2000
mcg/hari BDP ekuivalen)
Tingkatkan dosis pemelihara ICS/formoterol 4x B
(maksimum formoterol 72 mcg/hari)

Pemelihara ICS/ LABA Step up ke dosis lebih tinggi formula ICS/ LABA D
lainnya, dengan SABA sebagai lainnya, atau pertimbangkan penambahan inhaler
pelega ICS terpisah (sampai maksimum 2000 mcg/hari BPD
ekuivalen)
Tambahkan kortikosteroid oral (OCS) dan hubungi dokter
OCS (prednison atau Tambahkan OCS untuk eksaserbasi berat (e.g PEF A
prednisolone) atau FEV1 < 60% nilai terbaik atau prediksi), atau
pasien tidak respon dengan terapi lebih dari 48 jam

Dewasa: prednisolone 1 mg/kg/hari (maksimum 50 D

mg) untuk 5-7 hari. Anak: 1-2 mg/kg/hari
(maksimum 40 mg) untuk 3-5 hari.

Penurunan bertahap tidak diperlukan jika OCS B

diberikan < 2 minggu 107
BDP: beclometasone dipropionate; FEV1: forced expiratory volume 1 second; ICS: inhaled
corticosteroid; PEF: peak expiratory flow; SABA: short-acting beta+2+-agonist. Pilihan sesuai evidens.
*ICS/formoterol merupakan regimen pemelihara dan pelega: dosis rendah budesonid atau
beklometason dengan formoterol. Regimen ini tidak dianjurkan untuk anak < 12 tahun pada banyak
negara.

MANAJEMEN EKSASERBASI ASMA DI PUSKESMAS

Menilai tingkat beratnya eksaserbasi
Anamnesa singkat yang fokus dan pemeriksaan fisik yang relevan harus dilakukan
bersamaan dengan inisiasi terapi, setiap temuan didokumentasikan dalam catatan.
Jika pasien menunjukkan tanda-tanda eksaserbasi berat atau mengancam jiwa,
pengobatan dengan SABA, oksigen terkontrol dan kortikosteroid sistemik harus
dimulai sementara mengatur untuk melakukan transfer dengan segera ke fasilitas
perawatan akut di mana monitoring dan keahlian yang lebih mudah tersedia.
Eksaserbasi ringan biasanya dapat diobati dalam seting puskesmas, tergantung
pada sumber daya dan keahlian yang ada.

Anamnesis
Anamnesis harus meliputi:
• Onset dan penyebabnya (jika diketahui) saat terjadi eksaserbasi
• Keparahan gejala asma, termasuk terbatasnya latihan atau terganggunya tidur
• Setiap gejala anafilaksis
• Setiap faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1)
• Semua medikasi pelega dan pengontrol saat ini, termasuk dosis dan
perangkatnya, pola kepatuhan, setiap perubahan dosis baru-baru ini, dan respon
terhadap terapi saat ini .

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda-tanda eksaserbasi berat (kotak 4-3) dan tanda-tanda vital (misalnya tingkat
kesadaran, suhu, denyut nadi, frekuensi pernapasan, tekanan darah, kemampuan
untuk menyelesaikan kalimat, penggunaan otot aksesori, mengi).

108
• faktor-faktor penyulit (misalnya anafilaksis, pneumonia, pneumotoraks)
• Tanda-tanda dari kondisi alternatif yang bisa menjelaskan penyebab sesak napas
akut (misalnya gagal jantung, disfungsi saluran napas bagian atas, terhirup benda
asing atau emboli paru).

Penilaian Objektif
• Pulse oksimetri. Tingkat saturasi oksigen <90% pada anak-anak atau orang
dewasa merupakan sinyal kebutuhan terapi yang agresif.
• PEF pada pasien yang lebih tua dari 5 tahun (Kotak 4-3)

Mengobati eksaserbasi di puskesmas

Terapi utama yang diberikan saat awal meliputi inhalasi berulang SABA, pemberian
awal kortikosteroid sistemik, dan suplementasi oksigen terkontrol.334 Tujuannya
adalah untuk segera meringankan obstruksi jalan napas dan hipoksemia, mengatasi
patofisiologi inflamasi yang mendasari, dan mencegah kekambuhan.

Inhalasi SABA
Pada eksaserbasi ringan sampai sedang, pemberian inhalasi berulang SABA
(hingga 4-10 puff setiap 20 menit dalam satu jam pertama) merupakan cara yang
paling efektif dan efisien untuk mencapai perbaikan cepat dari limitasi jalan napas345
(Evidens A). Setelah satu jam pertama, dosis SABA diperlukan bervariasi 4-10 puff
setiap 3-4 jam hingga 6-10 puff setiap 1-2 jam, atau lebih sering. Tidak ada
tambahan SABA diperlukan jika ada respon yang baik untuk pengobatan inisial
(misal nilai PEF >60-80% prediksi atau nilai terbaiknya selama 3-4 jam).
Pemberian SABA melalui pMDI dan spacer atau DPI mengarah kepada perbaikan
yang serupa dalam fungsi paru dengan pemberian SABA nebulizer345,346 (Evidens
A); Namun, pasien dengan asma akut berat tidak dimasukkan dalam penelitian ini.
Cara pemberian yang paling hemat biaya adalah dengan pMDI dan spacer,347
dimana pasien juga dapat menggunakan device ini. Karena muatan statis pada
spacer plastik, alat ini harus dicuci sebelumnya dengan deterjen dan dikeringkan di
suhu udara sehingga siap untuk segera digunakan; jika perlakuan ini tidak bisa

109
dilakukan, maka spacer baru setidaknya telah mendapat 20 puff salbutamol
sebelum digunakan.348

Kotak 4-3 Managemen eksaserbasi asma di fasilitas kesehatan primer

(dewasa, remaja, anak 6-11 tahun)

110
Terapi oksigen terkontrol (jika tersedia)
Terapi oksigen harus dititrasi sesuai pulse oximetry (jika tersedia) untuk
mempertahankan saturasi oksigen pada 93-95% (94-98% untuk anak-anak 6-11
tahun). Kontrol atau titrasi terapi oksigen memberikan hasil klinis yang lebih baik
349-351
dibandingkan dengan aliran tinggi terapi oksigen 100% (Evidens B). Oksigen
tidak boleh dihentikan jika oksimetri tidak tersedia, tetapi pasien harus dipantau
untuk perburukan, mengantuk atau kelelahan.

Kortikosteroid sistemik
OCS harus diberikan segera, terutama jika pasien memburuk, atau sudah
meningkatkan dosis obat pelega dan pengontrol sebelum kambuh (Evidens B).
Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa adalah 1 mg prednisolon/kg/hari atau
setara sampai maksimal 50 mg/hari, dan 1-2 mg/kg/hari untuk anak-anak 6-11
tahun sampai maksimal 40 mg / hari). OCS biasanya harus dilanjutkan selama 5-7
hari352,353 (Evidens B).

Obat pengontrol
Pasien yang sudah mendapatkan obat pengontrol harus dianjurkan tentang
meningkatkan dosis untuk 2-4 minggu ke depan, seperti yang dirangkum dalam
Kotak 4-2. Pasien yang saat ini tidak memakai obat pengontrol biasanya harus
diberikan terapi yang mengandung ICS, pada eksaserbasi yang membutuhkan
perawatan medis yang menunjukkan bahwa pasien berada pada peningkatan risiko
eksaserbasi di masa depan (Kotak 2-2).

Antibiotik (tidak disarankan)

Bukti tidak mendukung peran antibiotik dalam eksaserbasi asma kecuali terdapat
bukti yang kuat terdapat infeksi paru (misal demam dan sputum yang purulen atau
bukti radiografi pneumonia). Pengobatan agresif dengan kortikosteroid harus
dilaksanakan sebelum dipertimbangkan pemberian antibiotik.

111
Evaluasi respon
Selama perawatan, pasien harus diawasi secara ketat, dan pengobatan dititrasi
sesuai dengan respon mereka. Pasien dengan tanda-tanda eksaserbasi berat atau
mengancam jiwa (Kotak 4-3), yang gagal terhadap pengobatan, atau yang terus
memburuk harus segera dipindahkan ke fasilitas perawatan akut. Pasien yang
memberikan respon yang sedikit atau lambat terhadap pemberian SABA harus
dimonitoring secara seksama.
Bagi kebanyakan pasien, fungsi paru dapat dipantau setelah terapi SABA dimulai.
Terapi tambahan harus terus diberikan sampai PEF atau FEV1 mencapai plateau
atau (idealnya) kembali ke nilai terbaik pasien. Keputusan untuk mebolehkan pasien
pulang ke rumah atau mengirimnya ke fasilitas perawatan akut dapat ditentukan
kemudian.

Tindak lanjut
Pemberian obat saat pasien boleh pulang harus mencakup obat-obatan pelega
saat dibutuhkan, OCS dan, untuk sebagian besar pasien, memerlukan obat
pengontrol reguler. Teknik inhaler dan kepatuhan harus dikaji sebelum dipulangkan.
Sebuah pertemuan lanjutan harus diatur untuk sekitar 2-7 hari kemudian,
tergantung pada konteks klinis dan sosial.
Pada review saat mengunjungi dokter harus menilai tingkat kontrol gejala pasien
dan faktor risiko; mengeksplorasi potensi penyebab eksaserbasi tersebut; dan
meninjau rencana aksi asma tertulis (atau memberikan satu rencana jika pasien
belum memilikinya). Terapi pengontrol pemeliharaan umumnya dapat dilanjutkan
seperti pada tingkat sebelumnya setelah 2-4 minggu eksaserbasi, kecuali jika
eksaserbasi yang didahului dengan gejala sugestif asma yang sudah lama tidak
terkontrol . Dalam situasi ini, teknik inhaler dan ketaataan harus dievaluasi,
diindikasikan peningkatan terapi (Kotak 3-5).

MANAJEMEN EKSASERBASIASMA DI UNIT GAWAT DARURAT

Eksaserbasi asma berat merupakan keadaan darurat medis yang mengancam jiwa,
yang paling aman dikelola dalam perawatan akut seperti unit gawat darurat (Kotak

112
4-4). Manajemen asma di unit perawatan intensif adalah di luar lingkup laporan ini
dan pembaca dipersilakan untuk merujuk pada review komprehensif terbaru.354

Penilaian
Anamnesis
Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan bersamaan dengan terapi
inisial.
• Waktu onset dan penyebab (jika diketahui) eksaserbasi saat ini
• Keparahan gejala asma, termasuk setiap limitasi latihan atau terganggunya tidur
• Setiap gejala anafilaksis
• Risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1)
• Semua obat pereda dan kontroler yang dipakai saat ini, termasuk dosis dan
perangkat yang dipakai, pola kepatuhan, setiap perubahan dosis baru-baru ini, dan
respon terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-4), termasuk tanda-tanda vital
(misalnya tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, frekuensi pernapasan, tekanan
darah, kemampuan untuk menyelesaikan kalimat, penggunaan otot aksesori)
• Faktor penyulit (misalnya anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks
atau pneumomediastinum)
• Tanda-tanda kondisi alternatif yang bisa menjelaskan sesak napas akut
(misalnya gagal jantung, disfungsi saluran napas bagian atas, terhirup benda asing
atau emboli paru).
Penilaian obyektif
Penilaian obyektif juga dibutuhkan seandainya pemeriksaan fisik saja tidak
menunjukkan tingkat keparahan eksaserbasi.355,356 Namun, pasien, dan bukan nilai
laboratorium mereka, yang harus menjadi fokus pengobatan.
• Pengukuran fungsi paru: ini sangat direkomendasikan. Jika mungkin, dan tanpa
terlalu menunda pengobatan, PEF atau FEV1 harus dicatat sebelum pengobatan
dimulai, meskipun spirometri tidak mungkin pada anak dengan asma akut. fungsi

113
paru harus dipantau pada satu jam dan pada intervalnya sampai terdapat respon
yang jelas terhadap pengobatan atau plateu tercapai.
• Saturasi oksigen: ini harus diawasi secara ketat, sebaiknya dengan pulse
oximetry. Hal ini sangat berguna pada anak-anak terutama jika tidak mampu untuk
melakukan PEF. Pada anak-anak, saturasi oksigen biasanya> 95%, dan saturasi
357
<92% adalah prediktor kebutuhan rawat inap (Evidens C). Saturasi oksigen
<90% pada anak-anak atau orang dewasa merupakan pertanda kebutuhan terapi
agresif. Tunduk urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum terapi oksigen dimulai,
atau 5 menit setelah oksigen dimatikan atau ketika saturasi stabil.
• Pengukuran gas darah arteri tidak secara rutin diperlukan: 358
Pemeriksaan ini
359
harus dipertimbangkan untuk pasien dengan PEF atau FEV1 <50% prediksi,
atau bagi pasien yang tidak merespon pengobatan awal atau memburuk.
Tambahan oksigen terkontrol harus dilanjutkan sementara pemeriksaan analisa gas
darah dilakukan. PaO2 <60 mmHg (8 kPa) dan PaCO2 yang normal atau meningkat
(terutama> 45 mmHg, 6 kPa) mengindikasikan kegagalan pernapasan. Kelelahan
dan mengantuk menunjukkan peningkatan pCO2 dan intervensi nafas mungkin
diperlukan.
• Foto toraks (CXR) tidak rutin direkomendasikan: Pada dewasa, CXR harus
dipertimbangkan pada kasus yang diduga kompleks atau ada proses
kardiopulmonar alternatif (terutama pada pasien yang tua), atau untuk pasien yang
tidak respon terhadap pengobatan di mana pneumotoraks mungkin sulit untuk
didiagnosis secara klinis.360 Demikian pula, pada anak-anak, CXR rutin tidak
direkomendasikan kecuali ada tanda fisik sugestif pneumotoraks, penyakit parenkim
atau terhirup benda asing. Gambaran CXR yang positif pada anak-anak
dihubungkan dengan temuan kondisi anak seperti demam, tidak ada riwayat
keluarga asma, dan temuan pemeriksaan lokal paru.361

114
Kotak 4-4. Manajemen eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, seperti unit
gawat darurat

115
Pengobatan pada seting perawatan akut seperti unit gawat darurat
Pengobatan berikut biasanya diberikan secara bersamaan untuk mencapai
perbaikan secara cepat. 362

Oksigen
Untuk mencapai saturasi oksigen arteri 93-95% (94-98% untuk anak-anak 6-11
tahun), oksigen harus diberikan melalui kanula nasal atau masker. Pada
eksaserbasi berat, terapi oksigen aliran rendah terkontrol menggunakan pulse
oximeter untuk mempertahankan saturasi pada 93-95% dikaitkan dengan hasil
349-351
fisiologis yang lebih baik daripada dengan terapi oksigen aliran tinggi 100%
(Evidens B). Namun, terapi oksigen tidak boleh terlalu ditahan jika pulse oximeter
tidak tersedia (Evidens D). Setelah pasien telah stabil, pertimbangkan menyapih
mereka dari terapi oksigen dengan menggunakan oksimetri untuk memandu
kebutuhan terapi oksigennya.

Inhalasi short-acting beta2-agonis

Inhalasi terapi SABA harus sering diberikan untuk pasien dengan asma akut.
Perangkat uang paling murah dan efisien adalah pMDI dengan spacer345,347
(Evidens A). Bukti kurang kuat dalam kasus asma berat dan near-fatal. Tinjauan
sistematis pemberian nebulisasi SABA intermiten dibandingkan diberikan secara
terus menerus pada asma akut memberikan hasil yang bertentangan. Satu
penelitian tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam fungsi paru atau pun
kebutuhan rawat inap363 tapi review kemudian dengan studi tambahan ditemukan
berkurangnya rawat inap dan fungsi paru yang lebih baik didapatkan pada
pemberian secara terus menerus dibandingkan dengan pemberian intermiten,
terutama pada pasien dengan fungsi paru yang buruk.364 Sebuah studi sebelumnya
pada pasien rawat inap menemukan bahwa pemberian intermiten saat diperlukan
berhubungan dengan lama rawat inap yang lebih singkat secara signifikans,
nebulisasi lebih sedikit dan lebih sedikit perasaan berdebar-debar bila dibandingkan
dengan pemberian intermiten tiap 4 jam.365 Pendekatan yang masuk akal dalam
menghirup SABA saat eksaserbasi, adalah pada awalnya diberikan secara terus

116
menerus, diikuti dengan pemberian intermiten sesuai kebutuhan untuk pasien rawat
inap.
Tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan rutin intravena beta2-agonis pada
pasien dengan asma eksaserbasi berat 366 (Evidens A).

Epinefrin (untuk anafilaksis)

Pemberian intramuskular epinefrin (adrenalin) diindikasikan sebagai tambahan
terapi standar untuk asma akut yang dihubungkan dengan anafilaksis dan
angioedema. Hal ini tidak secara rutin diindikasikan untuk eksaserbasi asma
lainnya.

Kortikosteroid sistemik
Pemberian kortikosteroid sistemik mempercepat resolusi eksaserbasi dan
mencegah kekambuhan, dan harus digunakan pada semua eksaserbasi kecuali
eksaserbasi ringan pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 years.367-369
(Evidens A). Bila memungkinkan, kortikosteroid sistemik harus diberikan kepada
pasien dalam waktu 1 jam saat serangan.368,369 Penggunaan kortikosteroid sistemik
sangat penting di unit gawat darurat jika:
• pengobatan inisial dengan SABA gagal untuk mencapai perbaikan gejala yang
sedang berlangsung
• eksaserbasi terjadi saat pasien memakai OCS
• pasien memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya yang membutuhkan OCS.
Rute pemberian: pemberian oral sama efektifnya dengan pemberian intravena. Rute
oral lebih disukai karena lebih cepat, kurang invasif dan kurang mahal.370,371 Untuk
anak-anak, formulasi cair lebih disukai daripada tablet. OCS membutuhkan
setidaknya 4 jam untuk menghasilkan perbaikan klinis. kortikosteroid intravena
dapat diberikan ketika pasien terlalu sesak untuk menelan; jika pasien muntah; atau
ketika pasien memerlukan ventilasi non-invasif atau intubasi. Pada pasien yang
dipulangkan dari unit gawat darurat, kortikosteroid intramuskular mungkin
372
membantu, terutama jika ada kekhawatiran tentang kepatuhan terhadap
373
terapi.

117
Dosis: dosis harian OCS setara dengan 50 mg prednisolon sebagai dosis tunggal
pagi, atau 200 mg hidrokortison dalam dosis terbagi, yang adekuat untuk sebagian
besar pasien (Evidens B). Untuk anak-anak, dosis adekuat OCS dari 1-2 mg/kg
sampai dengan maksimum 40 mg/hari.374
Durasi: pemberian 5 dan 7 hari pada orang dewasa telah ditemukan sama
352.353
efektifnya dengan pemberian 10 dan 14 hari secara berurut-urut, dan
pemberian 3-5 hari pada anak-anak biasanya dianggap sudah cukup (Evidens B).
Deksametason oral selama 2 hari juga dapat digunakan akan tetapi perlu
dipertimbangkan tentang efek samping metaboliknya jika terus diberikan lebih dari 2
hari.375 Bukti dari studi di mana semua pasien memakai ICS pemeliharaan setelah
pulang menunjukkan bahwa tidak ada manfaatnya untuk menurunkan dosis OCS,
baik dalam jangka pendek376 atau selama beberapa minggu377 (Evidens B).

Inhalasi kortikosteroid
Di unit gawat darurat: ICS dosis tinggi yang diberikan dalam satu jam pertama saat
eksserbasi mengurangi kebutuhan untuk rawat inap pada pasien yang tidak
mendapat kortikosteroid sistemik369 (Evidens A). Ketika diberikan sebagai tambahan
kortikosteroid sistemik, terdapat bukti yang bertentangan369 (Evidens B). Secara
keseluruhan, ICS ditoleransi dengan baik; Namun, biaya merupakan faktor yang
signifikan, dan agen, dosis dan durasi pengobatan dengan ICS dalam pengelolaan
asma di unit gawat darurat tetap tidak jelas.
Di rumah: mayoritas pasien harus diresepkan pengobatan ICS reguler sejak
terjadinya eksaserbasi berat yang merupakan faktor risiko untuk terjadinya
eksaserbasi di masa depan (Evidens B) (Kotak 2-2, hal.29), dan obat yang
mengandung ICS secara signifikan mengurangi risiko kematian atau rawat inap
terkait asma155 (Evidens A). Untuk tujuan jangka pendek seperti kekambuhan yang
memerlukan rawat inap, gejala, dan kualitas hidup, tinjauan sistematis tidak
menemukan adanya perbedaan yang signifikan ketika ICS ditambahkan ke
kortikosteroid sistemik setelah keluar di rumah sakit.378 Ada beberapa bukti,
bagaimanapun, pemberian ICS setelah pulang dari rumah sakit sama efektifnya
seperti pemberian kortikosteroid sistemik untuk eksaserbasi ringan, namun tingkat

118
kepercayaannya terbatas.378 (Evidens B). Biaya mungkin menjadi faktor yang
signifikan untuk pasien dalam penggunaan ICS dosis tinggi, dan studi lebih lanjut
diperlukan untuk mebuat panduan terapi ini.378

Obat-obat lain
Ipratropium bromide
Untuk orang dewasa dan anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat, pengobatan
di unit gawat darurat dengan SABA dan ipratropium, suatu antikolinergik short-
acting, dikaitkan dengan lama rawat inap yang lebih singkat dan perbaikan yang
lebih besar dalam PEF dan FEV1 dibandingkan dengan hanya diberikan
SABA.379,380 Untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit karena asma akut, tidak
ada manfaat yang terlihat dari penambahan ipratropium ke SABA, termasuk tidak
ada pengurangan lama rawat inap.381
Aminofilin dan teofilin
Aminofilin intravena dan teofilin tidak boleh digunakan dalam pengelolaan
eksaserbasi asma, dengan mempertimbangkan jeleknya efikasi dan profil
keamanan obat tersebut, dan semakin besarnya efektivitas dan relatif aman dari
SABA.382 Penggunaan aminofilin intravena dikaitkan dengan efek samping yang
berat dan fatal, terutama pada pasien yang sudah diobati dengan teofilin lepas
lambat. Pada orang dewasa dengan eksaserbasi asma berat, add-on pengobatan
dengan aminofilin tidak meningkatkan perbaikan dibandingkan dengan hanya
diberikan SABA.382
Magnesium
Magnesium sulfat intravena tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada
eksaserbasi asma; Namun, bila diberikan sebagai 2 g infus tunggal lebih dari 20
menit, dapat mengurangi angka rawat inap pada beberapa pasien, termasuk orang
dewasa yang sedang ekaserbasi dengan FEV1 <25-30% prediksi; orang dewasa
dan anak-anak yang gagal untuk merespon inisial pengobatan dan memiliki
persisten hipoksemia; dan anak-anak dengan FEV1 gagal mencapai 60% prediksi
383-385
setelah 1 jam terapi (Evidens A). Sebuah uji kontrol acak yang besar
menunjukan tidak ada untungnya penambahan magnesium intravena maupun

119
nebulisasi jika dibandingkan dengan plasebo pada perwatan rutin eksaserbasi
asma, tetapi pasien dengan serangan yang berat dieksklusi dari penelitian ini.386
salbutamol nebulasi yang paling sering diberikan dalam saline normal; Namun, hal
itu juga dapat diberikan dalam isotonik magnesium sulfat. Sementara
keberhasilannya secara keseluruhan tidak jelas, mengumpulkan data dari tiga
percobaan menyarankan kemungkinan perbaikan fungsi paru pada pasien dengan
dengan asma eksaserbasi berat (FEV1 <50% prediksi) 387 (Evidens B).
Terapi oksigen helium
Sebuah tinjauan sistematis studi yang membandingkan helium-oksigen dengan
udara-oksigen menunjukkan tidak ada peran untuk intervensi ini dalam perawatan
rutin (Evidens B), tetapi dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak respon
dengan terapi standar; Namun, ketersediaan, masalah biaya dan teknis harus
dipertimbangkan.388
Antagonis reseptor Leukotrien
Ada bukti walaupun sedikit tentang peran LTRAs oral maupun intravena pada asma
akut. Penelitian kecil telah menunjukkan adanya peningkatan fungsi paru389,390
tetapi peran klinis untuk obat ini masih membutuhkan penelitian yang lebih lanjut.
Kombinasi ICS / LABA
Peran obat-obat ini di unit gawat darurat atau pun di rumah sakit masih tidak jelas.
Satu studi menunjukkan bahwa dosis tinggi budesonide / formoterol pada pasien di
unit gawat darurat, dimana semuanya mendapat prednisolon, memiliki profil efikasi
dan keamanan yang sama dengan SABA.391 Penelitian lain meneliti penambahan
salmeterol ke OCS pada pasien yang rawat inap, tetapi masih belum kuat untuk
mendukung rekomendasi obat ini.392
Antibiotik (tidak direkomendasikan)
Bukti tidak mendukung peran antibiotik dalam eksaserbasi asma kecuali ada bukti
kuat adanya infeksi paru (seperti demam atau sputum purulen atau bukti radiografi
pneumonia). Pengobatan agresif dengan kortikosteroid harus dilaksanakan sebelum
dipertimbangkan pemberian antibiotik.
Obat penenang

120
Obat sedasi harus benar-benar dihindari selama eksaserbasi asma karena efek
depresi pernafasan dari obat ansiolitik dan hipnotik. Hubungan antara penggunaan
obat ini dan kematian asma dapat dihindari telah dilaporkan.393,394
Non-invasif ventilasi (NIV)
Bukti mengenai peran NIV pada asma adalah lemah. Sebuah tinjauan sistematis
mengidentifikasi lima penelitian yang melibatkan 206 pasien dengan asma akut
berat yang diobati dengan NIV atau plasebo.395 Dua penelitian tidak menemukan
perbedaan dalam kebutuhan untuk intubasi endotrakeal tapi satu studi
menunjukkan angka rawat inap yang lebih sedikit pada kelompok NIV. Tidak ada
kematian yang dilaporkan dalam kedua studi. Mengingat kecilnya studi ini, maka
tidak ada rekomendasi yang ditawarkan. Jika NIV dicoba, pasien harus dipantau
secara ketat (Evidens D). Ini tidak boleh dicoba pada pasien yang gelisah, dan
pasien tidak boleh disedasi untuk memakai NIV (Evidens D).

Review respon
Status klinis dan saturasi oksigen harus sering dinilai kembali, dengan perawatan
lebih lanjut dititrasi sesuai dengan respon pasien (Kotak 4-4, hal.81). Fungsi paru
harus diukur setelah satu jam, yaitu setelah tiga kali pemberian bronkodilator
pertama, dan pasien yang memburuk meskipun mendapat bronkodilator intensif dan
pengobatan kortikosteroid harus dievaluasi kembali untuk transfer ke unit perawatan
intensif.
Kriteria untuk rawat inap dan rawat jalan dari unit gawat darurat
Dari analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan untuk tidur terlentang)
dan fungsi paru 1 jam setelah dimulainya pengobatan adalah prediktor yang lebih
handal untuk kebutuhan rawat inap daripada kondisi pasien saat datang.396,397
Konsensus rekomendasi dalam penelitian lain adalah: 398
• Jika pra-perawatan FEV1 atau PEF adalah <25% prediksi atau nilai terbaik
pribadi, atau pasca perawatan FEV1 atau PEF adalah <40% prediksi atau nilai
terbaik pribadi, maka direkomendasikan untuk rawat inap.

121
• Jika fungsi paru pasca perawatan adalah 40-60% prediksi, maka pasien dapat
dipulangkan dengan mempertimbangkan factor risiko pasien (Kotak 4-1) dan
ketersediaan tindak lanjut perawatan.
• Jika fungsi paska perawatan paru adalah > 60% prediksi atau nilai terbaik
pribadi, maka pasien dapat dipuamgkan setelah mempertimbnagkan faktor
risiko dan ketersediaan tindak lanjut perawatan.

Faktor-faktor lain yang berhubungan dengan kemungkinan peningkatan kebutuhan

untuk rawat inap meliputi: 399-401
• Jenis kelamin wanita, usia tua dan ras bukan kulit putih.
• Penggunaan lebih dari delapan puff beta2-agonist dalam 24 jam.
• Keparahan eksaserbasi (seperti kebutuhan resusitasi atau intervensi medis
yang cepat pada saat datang, laju pernapasan> 22 kali / menit, saturasi
oksigen <95%, PEF akhir <50% prediksi).
• Sejarah eksaserbasi berat di masa lalu (misalnya memerlukan intubasi, rawat
inap karena asma)
• Kunjungan sebelumnya dan ke unit gawat darurat yang membutuhkan OCS.
Secara keseluruhan, faktor risiko ini harus dipertimbangkan oleh dokter ketika
membuat keputusan tentang rawat inap atau rawat jalan pada pasien dengan
asma yang dikelola di seting perawatan akut.

Rencana dipulangkan dari rumah sakit

Sebelum dipulangkan dari unit gawat darurat atau dari rumah sakit ke rumah,
persiapan harus dibuat untuk pertemuan lanjutan dalam waktu satu minggu, dan
strategi untuk memperbaiki manajemen asma termasuk obat-obatan, keterampilan
inhaler dan recana aksi asma tertulis, harus ditangani (Kotak 4-5). 197

Tindak lanjut setelah kunjungan di unit gawat darurat atau rawat inap karena
asma
Setelah boleh pulang dari rumah sakit, pasien harus dikaji oleh penyedia layanan
kesehatan mereka secara teratur selama minggu-minggu berikutnya sampai kontrol

122
gejala yang baik tercapai dan fungsi paru mencapai atau melampaui nilai
terbaiknya. Insentif seperti transportasi dan telepon gratis pengingat meningkatkan
perawatan di tingkat pelayanan primer tetapi telah menunjukkan tidak berpengaruh
pada hasil jangka panjang.197
Pasien-pasien ini harus ditargetkan untuk program pendidikan asma, jika tersedia .
Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin sangat menerima informasi dan saran
tentang penyakit mereka. Penyedia layanan kesehatan harus mengambil
kesempatan untuk meninjau:
• Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi asma mereka
• Faktor risiko untuk eksaserbasi yang dapat dimodifikasi (termasuk, jika relevan,
merokok) (Kotak 3-8, hal.50)
• Pemahaman pasien tentang tujuan dan penggunaan obat yang benar.
• Tindakan pasien yang perlu diambil saat gejala asma memburuk atau peaks flow.
Setelah kunjungan unit gawat darurat, program intervensi yang komprehensif yang
mencakup manajemen pengontrol yang optimal, teknik inhaler, dan elemen
pendidikan manajemen diri (self-monitoring, rencana aksi yang ditulis dan review
teratur123) yang hemat biaya dan telah menunjukkan peningkatan yang signifikan
dalam outcomes asma197 (Evidens B ).
Rujukan untuk saran ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang telah dirawat di
rumah sakit untuk asma , atau yang berulang kali masuk unit gawat darurat
walaupun memiliki penyedia perawatan primer. Tidak ada studi terbaru yang
tersedia, namun studi sebelumnya menunjukkan bahwa tindak lanjut oleh dokter
spesialis dikaitkan dengan kunjungan ke unit gawat darurat atau rawat inap
berikutnya yang lebih sedikit dan kontrol asma yang lebih baik.197

123
Kotak 4-5. Manajemen keluar dari rumah sakit setelah dari rumah sakit atau
unit gawat darurat karena asma
Obat-obatan
Obat kortikosteroid oral (OCS)
Berikan setidaknya 5-7 hari OCS untuk orang dewasa (prednisolon atau setara 1 mg / kg /
hari sampai maksimal 50 mg / hari) dan 3-5 hari untuk anak-anak (1-2 mg / kg / hari sampai
maksimal 40 mg). Untuk pasien dianggap berisiko tidak taat, kortikosteroid intramuskular
dapat dipertimbangkan372 (Evidens B).

Obat pelega
Kembalikan pasien ke obat pelega saat diperlukan daripada memakainya secara reguler,
berdasarkan perbaikan gejala dan objektif. Jika ipratropium bromide digunakan di unit gawat
darurat atau rumah sakit, secepat mungkin dihentikan, karena tidak ada manfaat yang
berkelanjutan.

Kortikosteroid inhalasi (ICS)

Memulai ICS sebelum dipulangkan, jika sebelumnya tidak digunakan (Kotak 3-4, hal.42).
Pasien yang saat ini memakai obat yang mengandung ICS umumnya harusmeningkatkan
dosisnya selama 2-4 minggu (Kotak 4-2, hal.75) dan harus diingatkan tentang pentingnya
kepatuhan dengan penggunaan sehari-hari.
Faktor risiko yang berkontribusi pada eksaserbasi
Mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin telah memberi kontribusi eksaserbasi dan
menerapkan strategi untuk mengurangi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 3-8,
hal.50). Eksaserbasi yang cukup berat yang memerlukan rawat inap dapat berkaiatan
dengan paparan iritan atau alergen tertentu, pengobatan jangka panjang yang tidak
memadai, masalah dengan kepatuhan, dan / atau kurangnya rencana aksi asma tertulis,
serta faktor-faktor yang tidak dapat dihindari seperti infeksi virus pernapasan.
Keterampilan manajemen diri dan rencana aksi asma tertulis
• Review teknik inhaler (Kotak 3-11, hal.55).
• Review teknik PEF meter jika digunakan.
• Menyediakan rencana aksi asma tertulis (Kotak 4-2, hal.75) atau meninjau ulang rencana
tersebut jika sudah ada, baik saat keluar rumah sakit atau sesegera mungkin setelah itu.
Pasien keluar dari unit gawat darurat dengan rencana aksi dan PEF meter memiliki hasil
yang lebih baik daripada pasien dipulangkan tanpa itu semua. 402
• Evaluasi respon pasien terhadap eksaserbasi tersebut. Jika itu tidak adekuat, tinjau ulang
rencana aksi pasien dan berikan bimbingan untuk membantu jika asma memburuk lagi. 402,403
• Tinjau ulang penggunaan obat kontroler sebelum dan selama eksaserbasi. Apakah itu
meningkat cepat dan seberapa banyak? Apakah OCS ditambahkan dan jika tidak, mengapa
tidak? Pertimbangkan untuk pemberian singkat OCS untuk eksaserbasi berikutnya.
Perjanjian tindak lanjut
Perjanjian tindak lanjut dalam 2-7 hari setelah keluar dari rumah sakit harus dibuat, untuk
meyakinkan terapi tetap berlanjut, bahwa gejala asma terkontrol dengan baik, dan bahwa
fungsi paru pasien mencapai nilai terbaik pribadi mereka (jika diketahui).
ICS: inhaled corticosteroid; OCS: oral corticosteroid; PEF: peak expiratory flow

124
 BAB 5
Diagnosis asma, PPOK dan asthma-COPD overlap syndrome (ACOS)

Poin Inti:
• Membedakan asma dari PPOK dapat menjadi masalah, terutama pada perokok
dan orang dewasa yang lebih tua. Beberapa pasien mungkin memiliki gambaran
klinis dari keduanya; kondisi ini telah disebut sebagai ACOS.
• ACOS bukanlah penyakit tunggal. Penyakit ini meliputi pasien dengan berbagai
bentuk penyakit saluran napas (fenotipe). Sangat mungkin bahwa untuk ACOS,
seperti halnya asma dan PPOK, berbagai mekanisme yang mendasari akan
diidentifikasi.
• Selain pusat spesialis, disaranakan pendekatan bertahap untuk diagnosis,
dengan ditegakkan adanya penyakit saluran napas kronis, kategorisasi gejala
sebagai karakteristik asma, karakteristik PPOK, atau ACOS, konfirmasi limitasi
jalan napas kronis dengan spirometri dan, jika perlu, rujukan untuk pemeriksaan
spesialis.
• Meskipun diagnosis awal dan pengobatan ACOS dapat dilakukan dalam
perawatan primer, disarankan tetap melakukan rujukan untuk konfirmasi
diagnosis, karena dampak ACOS sering lebih buruk daripada jika hanya asma
atau PPOK saja.
• Rekomendasi untuk pengobatan awal, untuk efikasi klinis dan keamanan,
adalah:
o Untuk pasien dengan gambaran asma: berikan terapi pengontrol yang
adekuat termasuk ICS, tetapi tanpa LABA tunggal (sebagai monoterapi);
o Untuk pasien dengan PPOK: berikan pengobatan simtomatik yang
sesuai dengan bronkodilator atau terapi kombinasi, tetapi tanpa ICS
tunggal (sebagai monoterapi);

125
 o Untuk ACOS, berikan ICS dosis rendah atau sedang (tergantung pada
tingkat gejala); penambahan LABA dan/ atau LAMA biasanya juga
diperlukan. Jika ada gambaran asma, hindari LABA sebagai monoterapi;
o Semua pasien dengan limitasi jalan napas kronis juga harus mendapat
terapi yang sesuai untuk masalah klinis lainnya, termasuk nasihat
tentang berhenti merokok, aktivitas fisik, dan pengobatan penyakit
komorbid.
• Konsensus ini berbasis deskripsi dari ACOS dimaksudkan untuk memberikan
saran interim untuk dokter, sementara merangsang penelitian lebih lanjut tentang
karakter, mekanisme yang mendasari dan pengobatan untuk masalah ini.

TUJUAN
Tujuan utama dari konsensus berbasis dokumen ini adalah untuk membantu dokter,
terutama mereka yang bertugas di perawatan primer atau spesialisasi non paru,
untuk:
• Mengidentifikasi pasien yang memiliki penyakit limitasi jalan napas kronis.
• Membedakan asma dari PPOK dan ACOS
• Menentukan pengobatan awal dan / atau saat membutuhkan rujukan.
Hal ini juga bertujuan untuk merangsang penelitian tentang ACOS, dengan
mempromosikan:
• Studi karakteristik dan dampak pada populasi yang luas dari pasien dengan
limitasi jalan napas kronis, bukan hanya pada populasi yang didiagnosis asma atau
PPOK, dan
• Penelitian tentang mekanisme yang mendasari ACOS, yang memungkinkan
pengembangan intervensi khusus untuk pencegahan dan pengelolaan ACOS.

LATAR BELAKANG UNTUK MENDIAGNOSIS ASMA, PPOK DAN ACOS

Pada anak-anak dan dewasa muda, diagnosis banding pada pasien dengan gejala
pernapasan berbeda dengan orang dewasa yang lebih tua. Setelah dikeluarkan
diagnosis penyakit infeksi dan kondisi non-paru (misalnya penyakit jantung bawaan,
disfungsi pita suara), penyakit saluran napas kronis pada anak-anak kemungkinan

126
besar adalah asma. Kondisi ini sering disertai dengan rhinitis alergi. Pada orang
dewasa (biasanya lebih dari usia 40 tahun) PPOK menjadi lebih umum, dan
membedakan asma dengan limitasi jalan napas kronis dari PPOK menjadi suatu
permasalahan.404-407
Terdapat proporsi yang signifikan dari pasien dengan gejala pernapasan kronis,
terutama pasien usia tua, memiliki diagnosis dan/ atau gambaran dari kedua
penyakit asma dan PPOK, dan pasien-pasien tersebut mengalami limitasi jalan
napas kronis (yang tidak sepenuhnya reversibel setelah pemberian bronkodilatasi).
408-412
Beberapa istilah diagnostik, terutama meliputi kata 'overlap', telah diterapkan
untuk pasien tersebut, dan topik telah banyak direview.407,409,413,414 Namun, belum
ada kesepakatan umum atau gambaran khusus untuk kategori ini, meskipun definisi
berdasarkan konsensus telah dipublikasikan bahwa terdapat tumpang tindih pada
pasien dengan PPOK.415
Terlepas dari ketidakpastian tersebut, terdapat kesepakatan luas bahwa pasien
dengan gambaran klinis keduanya baik asma dan PPOK yang sering eksaserbasi,
409
memiliki kualitas hidup yang buruk, penurunan fungsi paru yang lebih cepat dan
409,416
kematian yang tinggi, dan menghabiskan biaya yang tidak proporsional417
dibandingkan asma atau PPOK saja. Dalam laporan tersebut, proporsi pasien yang
memiliki gambaran keduanya asma dan PPOK tidak jelas dan telah dipengaruhi
oleh kriteria inklusi awal yang digunakan dalam penelitian dari mana data diambil.
Dalam studi epidemiologi, prevalensi yang dilaporkan untuk ACOS berkisar antara
15 dan 55%, dengan variasi berdasarkan jenis kelamin dan usia;411,416,418 berbagai
kriteria yang berbeda telah digunakan oleh peneliti yang berbeda untuk
mendiagnosis asma dan PPOK. Diagnosi asma bersamaan dengan PPOK telah
dilaporkan di antara 15 dan 20% dari patien.410,413,419,420
Dokumen ini telah dikembangkan oleh Komite Sains baik GINA dan GOLD,
berdasarkan tinjauan rinci terhadap literatur dan consensus yang tersedia. Ini
menyediakan pendekatan untuk mengidentifikasi pasien dengan asma atau PPOK,
dan untuk membedakan pasien-pasien ini dari pasien ACOS.413

127
DEFINISI
Kotak 5-1. Definisi terkini dari asma dan PPOK, dan deskripsi klinis ACOS
Asma

Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas
kronis. Hal ini ditentukan oleh riwayat gejala pernapasan yang bervariasi dari waktu ke
waktu dan intensitanya seperti mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk, bersama-
sama dengan variasi limitasi aliran udara ekspirasi. [GINA 2015] 421
PPOK

PPOK adalah penyakit yang umumnya dapat dicegah dan diobati, ditandai dengan limitasi
aliran udara yang terus-menerus yang biasanya progresif dan berhubungan dengan
peningkatan respons inflamasi kronis di jalan napas dan paru terhadap partikel atau gas
yang berbahaya. Eksaserbasi dan komorbiditas berkontribusi pada keseluruhan tingkat
keparahan individu pasien. [GOLD 2015] 422
ACOS- deskripsi untuk penggunaan klinis
ACOS ditandai dengan limitasi aliran udara yang terus-menerus dengan beberapa
gambaran yang biasanya berhubungan dengan asma dan beberapa gambaran
berhubungan dengan PPOK. Karena itu ACOS diidentifikasi dalam praktek klinis dengan
gambaran campuran asma dan PPOK.

Definisi khusus untuk ACOS tidak dapat dikembangkan sampai lebih banyak bukti yang
tersedia tentang fenotip klinis dan mekanisme yang mendasari.

Sama halnya asma dan PPOK yang merupakan penyakit heterogen, dengan
masing-masing berbagai mekanisme yang mendasari, ACOS juga tidak mewakili
penyakit tunggal. Namun, beberapa studi telah meliputi populasi yang luas,
sehingga mekanisme yang mendasari ACOS sebagian besar tidak diketahui, dan
definisi formal ACOS tidak dapat disediakan sampai saat ini. Sebaliknya, dokumen
ini menyajikan gambaran yang mengidentifikasi dan mengkarakterisasi asma,
PPOK dan ACOS. Hal ini diakui bahwa dalam uraian ini ACOS masih memerlukan
sejumlah fenotipe yang diidentifikasi oleh karakterisasi yang lebih rinci atas dasar
klinis, patofisiologi dan genetik.40,423,424 Tujuan utama dari pendekatan ini,
berdasarkan bukti saat ini, untuk memberikan saran praktis untuk dokter, terutama
di perawatan primer dan spesialisasi non-paru, tentang diagnosis, pengobatan awal
yang aman, dan rujukan saat diperlukan.
Ringkasan karakteristik kunci dari asma, PPOK dan ACOS disajikan dalam Kotak 5-
2a, menunjukkan persamaan dan perbedaan dalam anamnesis dan pemeriksaan.

128
PENDEKATAN BERTAHAP UNTUK DIAGNOSIS PASIEN DENGAN GEJALA
PERNAPASAN
LANGKAH 1: Apakah pasien memiliki penyakit saluran napas kronis?
Langkah pertama dalam mendiagnosis kondisi ini adalah untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko, atau dengan kemungkinan besar memiliki penyakit saluran
napas kronis, dan untuk menyingkirkan potensi penyebab dari gejala pernapasan
lainnya. Hal ini didasarkan pada riwayat medis rinci, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan lainnya.47,406,425,426

Riwayat Klinis
Gambaran yang dipertimbangkan sebagai suatu penyakit saluran napas kronis
meliputi:
 Riwayat batuk kronis atau berulang, produksi sputum, dyspnea, atau mengi;
atau infeksi akut saluran napas bawah berulang
 Diagnosis dokter sebelumnya adalah asma atau PPOK
 Riwayat pengobatan sebelumnya dengan obat inhalasi
 Riwayat merokok tembakau dan/ atau zat lain
 Terpapar lingkungan yang berbahaya, misalnya paparan polusi udara rumah
tangga atau pekerjaan.
Pemeriksaan fisik
 Mungkin normal
 Bukti adanya hiperinflasi dan gambaran lain dari penyakit kronis paru atau
insufisiensi pernapasan
 Auskultasi abnormal (mengi dan/ atau crackles)
Radiologi
 Mungkin normal, terutama pada tahap awal
 Kelainan di Thoraks X-ray atau CT scan (dilakukan untuk alasan lain seperti
skrining untuk kanker paru), termasuk hiperinflasi, penebalan dinding
saluran napas, terperangkapnya udara, hiperlusensi, bula atau gambaran
emfisema lainnya.

129
  Dapat mengidentifikasi diagnosis alternatif, termasuk bronkiektasis, bukti
infeksi paru seperti TBC, penyakit paru interstitial atau gagal jantung.
Skrining kuesioner
Banyak kuesioner skrining yang telah diusulkan untuk membantu dokter
mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko penyakit saluran napas kronis,
berdasarkan faktor-faktor risiko di atas dan gambaran klinis.427-429 Kuesioner ini
biasanya berisi konteks spesifik, sehingga tidak selalu relevan untuk semua negara
(di mana faktor risiko dan penyakit penyerta berbeda), untuk semua segi klinis
praktis dan kegunaan (skrining populasi di perawatan primer atau sekunder), atau
untuk semua kelompok pasien (case finding atau pasien dengan gejala pernapasan
atau dirujuk untuk konsultasi). Contoh kuesioner ini disediakan baik pada GINA
maupun situs GOLD.

LANGKAH 2. Diagnosis sindrom asma, PPOK dan ACOS pada pasien dewasa
Mengingat luasnya tumpang tindih antara gambaran asma dan PPOK (Kotak 5-2a),
pendekatan yang diusulkan berfokus pada gambaran yang paling membantu dalam
mengidentifikasi dan membedakan asma dan PPOK (Kotak 5-2b).
a. Mengumpulkan gambaran yang mendukung diagnosis asma atau PPOK
Dari anamnesa yang mempertimbangkan usia, gejala (onset dan perkembangan
tertentu, variabilitas, musiman atau periodisitas dan persistensi), riwayat dahulu,
factor risiko sosial dan pekerjaan termasuk riwayat merokok, diagnosis dan terapi
serta respon terhadap pengobatan sebelumnya, bersama-sama dengan fungsi
paru, gambaran yang mendukung profil diagnostik asma atau PPOK dapat
dirangkai. Kotak centang di Kotak 5-2b dapat digunakan untuk mengidentifikasi
gambaran yang paling konsisten dari asma dan/ atau PPOK. Sebagai catatan
bahwa tidak semua gambaran dari asma dan PPOK terdaftar, tetapi hanya
gambaran yang paling mudah dalam membedakan antara asma dan PPOK dalam
praktek klinis.

130
b. Bandingkan jumlah gambaran yang mendukung diagnosis asma atau
PPOK
Dari Kotak 5-2b, hitung jumlah kotak centang setiap kolom. Memiliki beberapa (tiga
atau lebih) dari gambaran yang terdaftar baik untuk asma atau untuk PPOK, tanpa
adanya diagnosis alternatif, merupakan kemungkinan kuat dari diagnosis asma atau
PPOK yang benar.429
Namun, tidak adanya dari gambaran khas ini memiliki nilai prediktif yang kurang,
dan tidak mengesampingkan diagnosis kedua penyakit tersebut. Misalnya, riwayat
alergi meningkatkan kemungkinan bahwa gejala pernapasan adalah karena asma,
tetapi hal ini tidak penting untuk diagnosis asma sejak asma non-alergi adalah
fenotipe asma yang diakui; dan atopi adalah umum dalam populasi umum termasuk
pada pasien yang berkembang menjadi PPOK di tahun-tahun kemudian. Ketika
seorang pasien memiliki jumlah gambaran yang sama baik asma maupun PPOK,
maka diagnosis ACOS harus dipertimbangkan.
c. Mempertimbangkan tingkat kepastian diagnosis asma atau PPOK, atau
apakah terdapat gambaran dari keduanya yang menunjukkan ACOS
Dalam praktek klinis, ketika terdapat kondisi tidak terdapat gambaran yang
patognomonik. Dokter dapat memberikan perkiraan tingkat kepastian dan faktor itu
menjadi dasar keputusan untuk mengobati. Melakukan dengan pernuh
pertimbangan dapat membantu dalam pemilihan pengobatan dan, di mana terdapat
keraguan signifikan, yang mungkin mengarahkan terapi kepada pilihan terapi yang
paling aman - yaitu, pengobatan untuk kondisi yang tidak boleh dilewatkan dan tidak
diobati. Semakin tinggi tingkat kepastian tentang diagnosis asma atau PPOK, maka
diperlukanlebih banyak perhatian tentang keamanan dan efisiensi dari pilihan
pengobatan inisial (lihat Langkah 4).

LANGKAH 3. Spirometri
Spirometri penting untuk menilai penderita dengan penyakit kronis saluran napas.
Ini harus dilakukan baik pada awal atau pada kunjungan berikutnya, jika
memungkinkan sebelum dan sesudah percobaan pengobatan. Konfirmasi dini atau
pengecualian dari diagnosis limitasi kronis aliran udara dapat menghindari uji coba

131
terapi, atau menunda memulai investigasi lainnya. Spirometri menegaskan adanya
limitasi aliran udara kronis tetapi masih terbatas dalam membedakan antara asma
dengan obstruksi tetap aliran udara, PPOK dan ACOS (Kotak 5-3).
Pengukuran arus puncak ekspirasi (PEF), meskipun bukan alternatif dari spirometri,
jika dilakukan berulang kali pada meteran yang sama selama 1-2 minggu dapat
membantu untuk memastikan diagnosis asma dengan menunjukkan variabilitas
yang berlebihan (Kotak 1-2), tetapi PEF normal tidak mengesampingkan baik asma
atau PPOK. Tingginya tingkat variabilitas dalam fungsi paru juga dapat ditemukan di
ACOS.
Kotak 5-3. Pengukuran spirometri pada asma, PPOK dan ACOS
Variabel spirometri Asma PPOK ACOS
FEV1/FVC Pre-atau Cocok untuk Tidak cocok untuk Tidak cocok kecuali
post BD normal diagnosis diagnosis terdapat buksti lain
adanya limitasi jalan
napas
FEV1/FVC post BD < Mengindikasikan Diperlukan untuk Biasanya ada
0.70 adanya limitasi jalan diagnosis (GOLD)
napas tetapi dapat,
membaik spontan
atau dengan terapi
FEV1≥80% prediksi Cocok untuk Cocok dengan Cocok dengan
diagnosis (asma klasifikasi GOLD diagnosis ACOS
terkontrol baik atau limitasi jalan napas ringan
pada interval antar ringan (kategori A
gejala atau B) jika
FEV1/FVC post BD <
0.70
FEV1<80% prediksi Cocok dengan Indikator keparahan Indikator keparahan
diagnosis. Faktor limitasi jalan napas limitasi jalan napas
risiko terjadinya dan risiko kejadian dan risiko kejadian
eksaserbasi dimasa mendatang dimasa mendatang
(mortalitas atau (mortalitas atau
eksaserbasi PPOK) eksaserbasi)
Peningkatan FEV1 Biasanya terdapat Seringkali ada ketika Seringkali ada ketika
≥12% post BD dan saat asma kambuh, FEV1 rendah FEV1 rendah
200 ml darai tetapi mungkin tidak
baseline (limitasi ada saat asma
jalan napas yang terkontrol dengan
reversibel) baik
Peningkatan Kemungkinan besar Tidak biasa pada Cocok dengan
FEV1>12% post BD asma PPOK. diagnsosis ACOS
dan 400 ml darai Pertimbangkan
baseline (menandai ACOS
reversibelitas)

132
ACOS: asthma-COPD overlap syndrome; BD: bronchodilator; FEV1: forced expiratory volume in 1
second; FVC: forced vital capacity; GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Disease.

Setelah hasil spirometri dan pemeriksaan lain tersedia, diagnosis sementara yang
berdasarkan penilaian gejala harus ditinjau ulang jika perslu direvisi. Seperti yang
ditunjukkan dalam Kotak 5-3, spirometri pada satu kunjungan tidak selalu
mengkonfirmasi diagnosis, dan hasil harus dipertimbangkan dalam konteks klinis,
dan apakah pengobatan telah dimulai. ICS dan long-acting bronkodilator dapat
mempengaruhi hasil, terutama jika periode yang lalu tidak memakai sprometri untuk
memeulai terapi. Oleh karena itu tes lebih lanjut mungkin diperlukan baik untuk
mengkonfirmasi diagnosis atau untuk menilai respon terapi awal dan pengobatan
selanjutnya (lihat Langkah 5).

LANGKAH 4: Memulai terapi awal

Jika penilaian gejala menunjukkan diagnosis asma tunggal
Pengobatan awal seperti yang dijelaskan dalam strategi GINA.421 Farmakoterapi
didasarkan pada ICS, dengan add-on pengobatan jika diperlukan, misalnya add-on
long-acting beta2-agonist (LABA) dan/ atau long-acting muscarinic antagonist
(LAMA).
Jika penilaian gejala menunjukkan diagnosis PPOK tunggal
Pengobatan awal seperti dalam strategi GOLD terbaru.422 Farmakoterapi dimulai
dengan pengobatan simtomatik dengan bronkodilator (LABA dan/ atau LAMA) atau
terapi kombinasi, tetapi tidak ICS tunggal (sebagai monoterapi).
Jika diagnosis banding antara asma dan PPOK hampir sama (yaitu ACOS)
Jika penilaian gejala menunjukkan ACOS, rekomendasinya adalah untuk memulai
pengobatan untuk asma (Kotak 5-4) sampai pemeriksaan lebih lanjut dilakukan.
Pendekatan ini mengakui peran penting dari ICS dalam mencegah morbiditas dan
bahkan kematian pada pasien dengan gejala asma yang tidak terkontrol, untuk
pasien yang bahkan gejala tampaknya 'ringan' (dibandingkan dengan PPOK sedang
atau berat) mungkin menunjukkan risiko mengancam jiwa yang signifikan413

133
 Farmakoterapi untuk ACOS meliputi ICS (dalam dosis rendah atau sedang (lihat
Kotak 3-6), tergantung pada tingkat gejala dan risiko efek samping, termasuk
pneumonia).
 Biasanya juga ditambahkan LABA dan/ atau LAMA, atau dilanjutkan bersama-
sama dengan ICS jika sudah diberikan.
Namun, jika ada gambaran asma, jangan memberikan LABA tanpa ICS (sering
disebut LABA monoterapi).
Untuk semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis
Terapi yang diberikan, seperti yang dijelaskan dalam laporan GINA dan GOLD,
tentang:
 Pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk nasihat tentang
berhenti merokok
 Pengobatan penyakit penyerta/ komorbid
 Strategi non-farmakologis meliputi aktivitas fisik, dan, untuk PPOK atau ACOS,
rehabilitasi paru dan vaksinasi
 Strategi manajemen mandiri yang tepat
 Tindak lanjut yang reguler.
Pada sebagian besar pasien, manajemen awal asma dan PPOK yang memuaskan
dapat dilakukan di tingkat perawatan primer. Namun, baik GINA maupun GOLD
membuat ketentuan untuk melakukan rujukan untuk prosedur diagnostik lebih lanjut
di titik-titik yang relevan dalam pengelolaan pasien (lihat Langkah 5). Hal ini
mungkin sangat penting bagi pasien yang diduga ACOS, mengingat bahwa hal ini
terkait dengan dampak yang lebih buruk dan memerlukan sarana pelayanan
kesehatan yang lebih besar.

LANGKAH 5: Rujukan untuk pemeriksaan khusus (jika diperlukan)

Rujukan untuk saran ahli dan evaluasi diagnostik lebih lanjut diperlukan dalam
konteks sebagai berikut:
 Pasien dengan gejala persisten dan/ atau eksaserbasi meskipun dalam
pengobatan.

134
 ketidakpastian diagnostik, terutama jika terdapat diagnosis alternatif (misalnya
bronkiektasis, jaringan parut pasca-TB, bronkiolitis, fibrosis paru, hipertensi
paru, penyakit jantung dan penyebab lain dari gejala pernapasan) harus
disingkirkan.
 Pasien yang dicurigai asma atau PPOK di antaranya dengan gejala khas atau
tambahan atau tanda-tanda (misalnya hemoptisis, penurunan berat badan yang
signifikan, keringat malam, demam, tanda-tanda bronkiektasis atau penyakit
struktur paru lainnya) diperlukan tambahan diagnosis paru. Ini harus segera
dirujuk, tanpa harus menunggu untuk percobaan pengobatan untuk asma atau
PPOK. • Ketika dicurigai penyakit saluran napas kronis namun gambaran gejala
dari keduanya baik asma maupun PPOK hanya sedikit.
 Pasien dengan komorbiditas yang dapat mengganggu penilaian dan
manajemen penyakit saluran napas mereka.
 Rujukan juga mungkin tepat untuk masalah yang timbul selama berlangsungnya
manajemen asma, PPOK atau ACOS, seperti yang dituangkan dalam strategi
laporan GINA dan GOLD.
Kotak 5-5 merangkum pemeriksaan khusus yang kadang-kadang digunakan untuk
membedakan asma dan PPOK.

PENELITIAN DI MASA DEPAN

Pemahaman kita tentang ACOS adalah pada tahap yang sangat awal, karena
sebagian besar penelitian melibatkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi tertentu (seperti diagnosis dokter asma dan / atau PPOK), berbagai kriteria
yang lebar telah digunakan dalam studi tentang ACOS, dan pasien yang tidak
memiliki fitur 'klasik' asma atau PPOK, atau yang memiliki fitur dari keduanya,
umumnya telah dikeluarkan dari sebagian besar penelitian tentang intervensi terapi
pada jalan napas.430,431
Merupakan hal yang mendesak untuk adanya penelitian lebih lanjut tentang topik
ini, dalam rangka memberian pedoman dalam mengenali dan perawatan yang
tepat. Penelitian ini harus mencakup studi tentang karakteristik klinis dan fisiologis,
biomarker, hasil dan mekanisme yang mendasari, dimulai dengan populasi luas dari

135
pasien dengan gejala pernapasan atau dengan keterbatasan aliran udara yang
kronis, bukan dimulai dengan populasi dengan diagnosa yang telah ada asma atau
PPOK. Bab ini memberikan saran interim, sebagian besar didasarkan pada
konsensus, untuk perspektif dokter, terutama yang dalam perawatan primer dan
spesialisasi non paru. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menginformasikan
definisi berbasis bukti dan klasifikasi yang lebih rinci dari pasien yang memiliki
gejala tumpang tindih antara asma dan PPOK, dan untuk mendorong
pengembangan intervensi spesifik untuk penggunaan klinis.

136
Kotak 5-4. Kesimpulan pendekatan gejala penyakit limitasi jalan napas kronis

Langkah 1 DIAGNOSIS PENYAKIT HAMBATAN JALAN NAFAS KRONIS

Apakah gejala-gejala mengarah kepada penyakit hambatan jalan nafas kronis ?

Ya Tidak Pertimbangkan penyakit lain

DIAGNOSIS PADA DEWASA

Langkah 2 (i) Kumpulkan gejala klinis asma dan PPOK yang jelas pada pasien.
(ii) Bandingkan jumlah gambaran klinis pada masing-masing diagnosis dan pilih diagnosis
Gambaran: jika ada kearah Asma PPOK
Onset umur  < 20 tahun  > 40 tahun
Pola gejala  Variasi dalam menit, jam atau hari  Persisten walaupun diterapi
 Memburuk pada malam atau dini hari  Ada hari baik atau buruk tetapi
 Dicetuskan dengan latihan, emosi selalu ada gejala harian dan
termasuk tertawa, debu atau paparan dispneu saat latihan
alergen  Batuk kronik dan sputum didahului
onset dispneu, tidak berhubungan
dengan pencetus
Fungsi paru  Terekam varibilitas limitasi aliran udara  Terekam persistensi limitasi aliran
(spirometri atau peak flow) udara (FEV1/FVC post BD < 0.70
Fungsi paru antar gejala  Normal  Abnormal
Riwayat dahulu atau  Dokter sebelumnya mendiagnosis  Dokter sebelumnya mendiagnosis
riwayat keluarga asma PPOK, bronkiis kronia atau
 Riwayat keluarga dengan asma, dan emfisema
kondisi alergi lain (rhinitis alergika atau  Paparan berat terhadap faktor
ekzema) risiko: rokok tembakau, bahan bakar
biomass
Perjalanan penyakit  Tidak ada perburukan gejala dengan  Gejala perlahan memburuk dengan
berjalannya waktu. Gejala bervariasi berjalannya waktu (progresif
bahkan musiman, atau dari tahun ke bertahun-tahun)
tahun  Terapi BD aksi cepat hanya
 Bisa membaik spontan atau berespon memberikan rasa lega sementara
segera dengan BD atau ICS dalam
beberapa minggu
Rontgen dada  Normal  Hiperinflasi berat

Catatan: jika gambaran ini ada, merupakan pembeda terbaik antara asma dan PPOK; beberapa gambaran positif (≥
3) baik asma atau PPOK mengarahkan ke diagnosis tersebut; Jika ada gejala yang mirip baik asma dan PPOK,
pertimbangkan diagnosis ACOS
Diagnosis Asma Beberapa Gambaran Beberapa PPOK
gambaran asma keduanya gambaran PPOK
Kemungkinan Diagnosis Asma Mungkin asma Bisa jadi ACOS Mungkin PPOK PPOK

LANGKAH 3 Ditandai limitasi aliran napas FEV1/FVC < 0.7 post BD

LAKUKAN SPIROMETRI yang reversibel (pre-post BD)
atau bukti lain variabilitas limitasi aliran napas

ICS, dan
LANGKAH 4 Obat asma Obat asma
biasanya
bukan LABA bukan LABA Obat PPOK Obat PPOK
LABA +/atau
monoterapi monoterapi
INISIAL TERAPI* LAMA
*merujuk GINA & GOLD

• Gejala &/ eksaserbasi menetap walaupun diterapi

• Diagnosis tidak yakin (seperti susp PH, penyakit kardiovaskuler, & penyebab
137
LANGKAH 5 gejala pernapasan lainnya

PEMERIKSAAN
• Susp asma / PPOK dengan tambahan gejala atau tanda (seperti hemoptisis, BB
menurun, keringat malam, tanda bronkiektasis atau penyakit struktur paru lain).
SPESIALIS / RUJUKAN
JIKA:
• Sedikit gambaran baik asma atau PPOK.
• Adanya komorbiditas
 Kotak 5-5. Pemeriksaan khusus yang kadang digunakan untuk membedakan
asma dan PPOK
Asma PPOK
Tes fungsi paru
DLCO Normal (/sedikit meningkat) Seringkali berkurang

BGA Normal antar eksaserbasi Mungkin abnormal kronik antar

eksaserbasi pada PPOK yang
berat
AHR Tidak berguna untuk membedakan asma dari PPOK, tetapi
level yang tinggi lebih kearah asma
Radiologis
HRCT Umumnya normal tetapi air daerah dengan atenuasi
trapping dan peningkatan rendah yang menunjukkan air
ketebalan dinding bronkus trapping atau perubahan
mungkin ditemukan emfisema dapat dinilai
kuantitatif ; penebalan dinding
bronkus dan gambaran
pulmonary hypertension dapat
dilihat
Biomarker inflamasi
Tes untuk atopi (IgE Meningkatkan probabilitas Sesuai dengan latar belakang
spesifik &/ atau tes skin asma ; tidak penting untuk prevalensi; tidak
prick diagnosis menyingkirkan PPOK
FENO Kadar tinggi ( > 50 ppb ) Biasanya normal
pada bukan perokok
mendukung diagnosis radang
eosinophilic jalan napas
Eosinofil darah Mendukung diagnosis asma Mungkin ada saat eksaserbasi
Analisis sel inflamasi Peran dalam menentukan diagnosis banding masih belum
sputum terbukti pada populasi yang luas
DLCO: diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide; FENO: fractional concentration of exhaled
nitric oxide; IgE: immunoglobulin E

138
 Kotak
Kotak 5-2a. Gambaran umum asma, PPOK dan 5-2b.Gambaran
ACOS yang jika ada maka menunjukkan
asma atau PPOK

Gambaran Asma PPOK ACOS Lebih ke asma Lebih ke PPOK

jika beberapa * jika beberapa *
Onset Umumnya Umumnya > Umumnya ≥  Sebelum 20  Setelah 40
anak-anak, 40 tahun 40 tahun, tahun tahun
namun bisa namun dapat
terjadi pada bergejala
seluruh usia sejak anak-
anak atau
saat dewasa
muda
Pola gejala Gejala Kronis Gejala  Variasi  Gejala
pernapasan bervariasi dari biasanya pernapasan gejala menetap
waktu ke gejala terus meliputi menit, jam walaupun
waktu (harian, menerus, dispnea saat atau hari dalan terapi
atau rentang terutama latihan yang  Gejala  Ada hari
waktu yang selama persisten memburuk baik dan
lebih lama), latihan, tetapi selama buruk tetapi
seringkali dengan hari variabilitas malam atau selalu ada
membatasi ‘terbaik’ dan mungkin lebih dini hari gejala
aktivitas. ‘terburuk’ menonjol  Gejala harian dan
Sering dicetuskan dispnea
dicetuskan oleh saat latihan
oleh latihan, latihan,  Batuk
emosi emosi kronik dan
termasuk termasuk sputum
tertawa, debu tertawa, saat onset
atau paparan debu atau dispnea,
alergen paparan tidak
alergi berhubunga
n dengan
pencetus
Fungsi paru Saat ini dan/ FEV1 LImitasi aliran  Tercatat  Tercatat
atau riwayat mungkin udara tidak variasi limitasi
variasi limitasi membaik sepenuhnya limitasi aliran udara
aliran udara, setelah reversibel, aliran udara yang
misal terapi, namun tetapi sering (spirometri, persisten
reversibilats post BD dengan peak flow) (post BD
BD, AHR FEV1/FVC variabilitas FEV1/FVC
tetap < 0.70 saat ini atau < 0.70)
riwayatnya
Fungsi paru Mungkin Limitasi Limitasi  Fungsi  Fungsi paru
diantara normal persisten persisten paru abnormal
gejala diantara gejala aliran udara aliran udara normal antar gejala
antar
gejala
Riwayat Banyak pasien Riwayat Seringkali  Dokter  Dokter
penyakit dengan alergi terpapar riwayat sebelumny sebelumnya
dahulu atau dan riwayat partikel dan diagnosis a mendiagno
penyakit saat anak- gas dokter dengan mendiagn sis PPOK,
keluarga anak dengan berbahaya asma (saat ini/ osis asma bronkiis
asma, dan/ (umumnya riwayat), alergi  Riwayat kronia atau
atau riwayat rokok dan riwayat keluarga emfisema
keluarga temabakau keluarga dengan  Paparan
dengan asma dan bahan dengan asma, asma, dan berat
bakar dan/ atau kondisi terhadap
biomass) riwayat alergi lain faktor risiko:
terpapar (rhinitis rokok

139
 partikel alergika tembakau,
berbahaya atau bahan
ekzema) bakar
biomass
Perjalanan Seringkali Umumnya, Sebagian  Tidak ada  Gejala
penyakit membaik progresif gejala perburuka perlahan
spontan atau perlahan berkurang n gejala memburuk
dengan terapi, selama secara dengan dengan
tetapi mungkin bertahun- sigifikans berjalanny berjalannya
menghasilkan tahun dengan terapi. a waktu, waktu
limitasi aliran walaupun Umumnya gejala (progresif
udara yang dalam terapi terjadi mungkin bertahun-
menetap. progresifitas bervariasi tahun)
dan berdasark  Terapi BD
memerlukan an cuaca, aksi cepat
terapi yang atau dari hanya
lebih tinggi tahun ke memberika
tahun n rasa lega
 Bisa sementara
membaik
spontan
atau
berespon
segera
dengan
BD atau
ICS dalam
beberapa
minggu
Foto rontgen Umumnya Hiperinflasi Mirip dengan  Normal  Hiperinflasi
dada normal berat dan PPOK berat
perubahan
PPOK
lainnya
Eksaserbasi Saat Eksaserbasi Eksaserbasi Diagnosis sindrom penyakit jalan
eksaserbasi, dapat bisa lebih napas: bagaimana menggunakan
risiko dikurangi sering Kotak 5-2b, ketika gejala tersebut
eksaserbasi dengan dibandingkan ada, identifikasi terbaik apakah
dapat diduga terapi. PPOK tetapi pasien dengan asma dan PPOK .
dan dikurangi Komorbid dapat Untuk pasien , hitung jumlah
dengan terapi dapat dikurangi kotak yang dicentang pada
berperan dengan terapi. masing-masing kolom . Jika tiga
dalam Komorbid atau lebih kotak yang dicentang
kegagalan dapat baik pada asma atau PPOK,
terapi. berkontribusi maka pasien kemungkinan
dalam memiliki penyakit itu. Jika ada
kegagalan jumlah kotak yang dicentang
terapi sama, diagnosis ACOS harus
Inflamasi Eosinofil dan/ Neutrofil ± Eosinofil dan/ dipertimbangkan . Lihat Langkah
saluran atau neutrofil eosinofil atau neutrofil 2 untuk lebih jelasnya.
napas dalam di sputum
sputum,
limfosit di
saluran
napas, bisa
terjadi
inflamasi
sistemik

140