PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM OBI

Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

PRO JUSTISIA
Nomor Surat Keterangan VeR: 379/445/2024

I. Surat Permintaan Ver ------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : Ver/13/III/2024/Sek Obi --------------------------------------

(SPV)
b) Tanggal dan Waktu SPV di : Tanggal tiga bulan Maret tahun dua ribu dua puluh
terima empat, pukul tujuh lewat tiga puluh tiga menit
Waktu Indonesia Timur.
----------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Polisi Daerah Maluku Utara,
-------------------------------
Resor Halmahera Selatan, Sektor Obi.
-----------------
Penyidik atas nama, Muhammad Adnan Nijar, S.H--
Inspektur Polisi Dua NRP. 82030430 -------------------
II. Laporan Visum et Repertum
a) Identitas Pasien/Korban (KTP, SPV, SIM, Passport)

1. Nama Korban : Marten Pita

-----------------------------------------------------
2. Jenis kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------
3. Umur : Empat puluh empat tahun
----------------------------------
4. Pekerjaan : Wiraswasta ----------------------------------------------------
5. Alamat : Desa Air Mangga, --------------------------------------------
Kecamatan Obi, ----------------------------------------------
Kabupaten Halmahera Selatan ---------------------------
6. Agama : Kristen
-----------------------------------------------------------
b) Pemeriksaan

1. Anamnesis : ---------------------------------------------------------------------

Pasien datang ke IGD RSU Obi pada tanggal tiga bulan tiga tahun dua ribu dua
puluh empat pukul tujuh lewat tiga puluh tiga menit waktu Indonesia timur dengan
keluhan memar dan bengkak pada pelipis kanan. Pasien juga mengeluhkan rasa
nyeri pada bagian wajah sebelah kanan disertai rasa pusing. Pasien mengaku
mendapat kekerasan pada malam sebelumnya dalam kondisi mabuk dan sempat
tidak sadar hingga pagi. Pasien lalu membuat laporan di polsek Obi dan dirujuk ke
RSU Obi untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

--------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik : ---------------------------------------------------------------------

i. Kesadaran : Sadar ------------------------------------------------------------

ii. Tekanan Darah : Seratus dua puluh lima per tujuh puluh dua milli-
meter air raksa. -----------------------------------------------
iii. Denyut Nadi : Sembilan puluh dua kali per menit.
-----------------------
iv. Pernapasan : Dua puluh dua kali per menit.
------------------------------
v. Suhu Badan : Tiga puluh enam koma enam derajat Celsius. --------

vi. Penampilan : Pasien datang tidak menggunakan baju t-shirt

berwarna biru muda dan celana pendek berbahan
jeans berwarna biru.
------------------------------------------
vii.Hasil pemeriksaan : ---------------------------------------------------------------------

 Kepala : Pada pelipis kanan terdapat luka memar sepanjang

empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Luka
berwarna kemerahan, terdapat bengkak, tidak
terdapat perdarahan aktif dari luka. Dari mulut
korban juga tercium aroma alkohol yang sangat

 Telinga kuat----------

 Mata : Tidak tampak luka.

--------------------------------------------
: Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Hidung : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Pelipis kanan : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Pelipis kiri : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Pipi kanan : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Pipi kiri : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Mulut : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Leher Belakang : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Bahu kanan : Tidak tampak luka.
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

--------------------------------------------
 Bahu kiri : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Punggung kanan : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Punggung kiri : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Tangan kanan : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Tangan kiri : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Dada kiri : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Perut : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Kaki : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
 Alat kelamin : Tidak tampak luka.
--------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena ke-
terbatasan fasilitas. -------------------------------------------
4. Diagnosis Kerja : 1. Facial trauma ---------------------------------------------
a. Penyebab damage yang : Luka memar dan bengkak pada pelipis bagian
langsung kanan.. ----------------------------------------------------------
b. Penyebab yang : Kekerasan benda tumpul.
mendasari -----------------------------------
5. Pengobatan dan Tindakan : Dilakukan perawatan luka serta diberikan obat
antinyeri.
---------------------------------------------------------
6. Prognosis dari : Dubia (ragu-ragu). --------------------------------------------
damage/penyakit

III. Kesimpulan
Pada pemeriksaan pasien laki-laki berusia empat puluh empat tahun ini ditemukan luka
memar pada pelipis kanan sepanjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter.. Cedera
ini dapat menimbulkan gangguan kecil dalam pekerjaan dan kegiatan sehari-hari. -------------
Penutup
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

a) Tempat dan Tanggal : Rumah Sakit Umum Obi, tiga bulan Maret tahun dua
dikeluarkan VeR ribu dua puluh empat.-----------------------------------------
b) Nama Lengkap Dokter : dr. Joko Syuhada Pinem
Pemeriksa dan NRPTT -------------------------------------
NRPTT. 30.5.04.23.01.039 ---------------------------------
c) Tanda Tangan :

(Akhir dari surat keterangan)