KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/20/X/2015/DOKPOL

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 20
Oktober 2015, Nomor : R/23/X/2015/Reskrim yang ditandatangani oleh Bambang Sudirmo,
Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 71121562, dan diterima hari Senin tanggal 20 Oktober
2015, pukul 03.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Feny Chandra Dewi dr. Esandy Felicia
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bid Dokkes Polda Jateng
menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 20 Oktober 2015, pukul 03.30 WIB, di Rumah
Sakit Bhayangkara telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas
dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Joko, umur 27 tahun, jenis kelamin laki-
laki, pekerjaan Buruh bangunan, alamat Jalan Gajah Barat VII RT 06/09, Pandean Lamper,
Gayamsari, Semarang.-----------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa keracunan.---

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI --------------------------------------------
tanggal : sembilan belas Oktober dua ribu lima belas--------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter----------------------------------------------------
b. Berat badan : enam puluh kilogram------------------------------------------------------------------
c. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
d. Ciri rambut : hitam, ikal, pendek----------------------------------------------------------------------
e. Keadaan gizi : baik, Indeks Massa Tubuh dua puluh tiga koma tiga
----------------------------
f. Golongan darah : A-------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada------------------------------------
1
 b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : kaos lengan pendek, bahan katun, warna putih, tidak bermerk, celana panjang
berbahan Jeans, tidak bermerk, ukuran pinggang celana tiga puluh satu ------------------------
f. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------

B. Keadaan
Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : tampak mengantuk-----------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : seratus dua puluh kali per menit-----------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh enam kali per
menit---------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa---------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh lima koma delapan derajat selsius.-------------------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :----------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
- Wajah : tampak kebiruan-------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
- Dubur :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada tanda – tanda kekerasan-----------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas :tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah :tidak ada kelainan------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
2
 o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan, tidak terdapat arkus senilis-----------------------------
o Selaput kelopak mata : berwarna merah terang------------------------------------------------
o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri berwarna putih------------------------------------
o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri bening-----------------------------------------
o Manik mata : sebelah kanan dan kiri diameter lima milimeter-------------------------------
o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna hitam----------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
4. Mulut : tercium bau amandel--------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : kebiruan-----------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : kebiruan-------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : kebiruan----------------------------------------------------
o Lidah : berwarna merah--------------------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri---------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri------------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
5. Alat kelamin : laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
o Kantong buah pelir : tidak ada kelainan, pada perabaan terdapat dua buah pelir---------
o Rambut kelamin : Rambut pubis : lebat, berwarna
hitam-------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Selain fakta – fakta diatas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil

3
 sample berupa darah sebanyak 2 ml guna dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa uji
kertas saring.----------------------------------------------------------------------------------------------

Hasil pemeriksaan tersebut : didapatkan hasil uji kertas saring dalam asam pikrat jenuh
positif berwarna ungu yang menandakan bahwa darah tersebut mengandung darah
sianida------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki berusia kurang lebih dua puluh lima tahun
sampai empat puluh tahun, kulit sawo matang kesan gizi baik, kesadaran menurun, ukuran
manik mata melebar.-------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dapat disimpulkan korban tersebut telah
mengalami peristiwa keracunan sianida.-------------------------------------------------------------------

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dapat disimpulkan bahwa pada
pemeriksaan luar tidak ditemukan tanda tanda kekerasan. Pada korban tersebut dijumpai tanda
tanda keracunan sianida. Keracunan tersebut dapat mengancam nyawa ( berpotensi
mengakibatkan bahaya maut ) , dan mengakibatkan terganggunya korban dalam pekerjaan dan
aktivitas sehari-hari.

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ----------------------------------------------------------------

Semarang, 20 Oktober 2015

Dokter yang Memeriksa,

dr. Feny Chandra Dewi dan dr. Esandy Felicia