KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/24/VRJ/IV/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Kota Semarang melalui suratnya
tanggal 5 April 2018, Nomor: R/24/IV/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Maulana
Ibrahim, SH, Pangkat IPDA, NRP. 78070318, dan diterima hari Kamis, tanggal 5 April 2018
jam 15.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Aditya Sahid Kurniawan, sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 5 April
2018 jam 15.10 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat tersebut di atas bernama Rifky Permana berusia 28 tahun, agama Islam
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal seorang teknisi instalasi listrik, alamat
Jl. Gemah Barat no. 25, Kelurahan Gemah, Kecamatan Pedurungan, Kota Semarang, Jawa
Tengah yang meninggal dunia di duga akibat Trauma Listrik.---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN: ------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas, ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :---------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH-----------------------
1. Identitas Umum Jenazah-----------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki ----------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun --------
c. Panjang badan : seratus enam puluh delapan sentimeter ----------------------------
d. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : warna hitam, keriting, pendek, distribusi merata-----------------
2. Identitas Khusus Jenazah----------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada ---------------------------------------------------------------
b. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------
 c. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : Terdapat sebuah tahi lalat pada dada
kanan. Bentuk bulat dengan diameter nol koma tiga sentimeter,
batas tegas warna
hitam----------------------------------------------------------------------
e. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------
f. Pakaian : tidak ada---------------------------------------------------------------
g. Penutup jenazah : Terdapat dua buah kain----------------------------------------------
- Sebuah kain batik, warna biru, bahan katun ukuran panjang dua ratus
empat puluh sentimeter dan lebar seratus sentimeter.-------------------
- Sebuah kain batik, warna cokelat, ukuran panjang dua ratus tiga belas
sentimeter dan lebar seratus enam belas sentimeter-------------
h. Perhiasan : tidak ada.--------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN----
a. Lebam mayat : terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, dan anggota
gerak bawah, warna merah keunguan, hilang dengan penekanan ---------------------
b. Kaku mayat : terdapat pada kelopak mata, rahang, anggota gerak, sulit
dilawan.-------
c. Pembusukan : terdapat pada perut bawah sisi kanan tampak warna
kehijauan--------------------

d. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR ------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh: ----------------------------------------------------------------------
- Kepala : ---------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak terdapat tanda kekerasan-----------------------------
 Wajah : tidak terdapat tanda kekerasan-----------------------------
b. Leher : tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------------------------
c. Bahu : terdapat sebuah luka memar tepat pada puncak bahu kanan bentuk
menyerupai kepala jarum pentul dengan diameter nol koma dua sentimeter batas
tidak tegas warna merah kebiruan ----------------------------------------------------------
d. Dada : tidak terdapat tanda kekerasan--------------------------------------------
e. Punggung : tidak terdapat tanda
kekerasan.--------------------------------------------
f. Pinggang : terdapat sebuah luka memar pada pinggang sebelah kiri tujuh belas
sentimeter dikiri garis tengah tubuh dan lima sentimeter dibawah garis mendatar
dibawah tonjolan tulang panggul kiri. Bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang
dua sentimeter dan lebar dua sentimeter warna ungu
kehitaman.-----------------------------------------
g. Perut : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------
h. Bokong : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------
h. Dubur : -----------------------------------------------------------------------------------
  Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------
 Liang dubur : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------------
i. Anggota Gerak
:-------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : jaringan bawah kuku tampak kebiruan--------------------
- Kanan: terdapat tiga buah luka pada jari tangan kanan. Luka pertama pada
ruas jari tengah tangan kanan bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang
nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter batas tegas
tepi lebih menonjol dari jaringan sekitar, pada perabaan keras, disekitar
luka warna kemerahan. Luka kedua pada ruas jari manis tangan kanan
bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang nol koma lima sentimeter dan
lebar nol koma lima sentimeter batas tegas tepi lebih menonjol dari
jaringan sekitar, pada perabaan keras, disekitar luka warna kemerahan.
Luka ketiga pada ruas jari kelingking bentuk tidak teratur dengan ukuran
panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter
batas tegas tepi lebih menonjol dari jaringan sekitar, pada perabaan keras,
disekitar luka warna kemerahan. -------------------------------------------------
- Kiri: Jaringan dibawah kuku tampak kebiruan----------------------------------
j. Anggota gerak bawah: jaringan bawah kuku tampak kebiruan--------------------
2. Bagian tubuh tertentu:------------------------------------------------------------------------
a. Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata:warna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------
- Bulu mata :warna hitam----------------------------------------------------
- Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------
- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada kelainan ----------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------
 Manik mata : warna hitam, ukuran kanan dan kiri sama, diameter
lima milimeter--------------------------------------------------------------------------
b. Pelangi mata : warna cokelat kehitaman
-----------------------------------Hidung :
--------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung :tidak ada kelainan------------------------------------
 Kulit permukaanhidung :tidak ada tanda kekerasan------------------
  Lubang hidung : tampak cairan warna coklat pada lubang hidung
kanan-------
c. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk Telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------
 Permukaan telinga : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
d. Mulut :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir : tampak kebiruan----------------------------------------------
 Selaput Lendir Mulut : tampak
kebiruan----------------------------------------------
 Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Gigi geligi : -----------------------------------------------------------------
- Rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh--
- Rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah
tumbuh--------------------------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut: tidak ada tanda kelainan-------------------------------------
e. Alat Kelamin : laki-laki ---------------------------------------------------------------------
 Pelir : pelir sudah disunat----------------------------------------------
 Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantung pelir -------------------
3. Tulang - Tulang : --------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak :tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
 Tulang Belakang :tidak ada tanda kekerasan------------------------------
 Tulang Dada :tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
 Tulang Punggung :tidak ada tanda kekerasan------------------------------
 Tulang Panggul :tidak ada tanda kekerasan-------------------------------
 Tulang Anggota Gerak :tidak ada tanda kekerasan----------------------------

FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------

1. Rongga Kepala :----------------------------------------------------------------------------------
 Kulit kepala bagian dalam : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------
 Selaput otak : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------
  Otak besar : warna putih kelabu, berat seribu dua puluh empat gram,
ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar dua puluh satu sentimeter, tinggi
empat sentimeter, terdapat pelebaran pembuluh darah. pada pengirisan tidak ada
kelainan ----------------------
 Otak kecil : warna putih kelabu, berat seratus delapan gram, ukuran
panjang lima belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi empat sentimeter,
terdapat pelebaran pembuluh darah pada pengirisan tidak ada kelainan.-------------
 Batang otak: warna putih kelabu, berat dua puluh dua gram, ukuran panjang
sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan
tidak ada kelainan ---
2. Leher bagian dalam : ---------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Otot leher bagian dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------
 Tenggorokan : terdapat buih halus warna putih pada selaput lendir tenggorokan---
 Cincin tulang rawan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
 Kerongkongan : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
3.Rongga Dada : ------------------------------------------------------------------------------------
 Dinding rongga dada : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
 Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan------------------------------------------------
 Rongga dada :tidak ada kelainan-----------------------------------------------
 Paru :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : terdiri dari tiga baga, permukaan licin, warna merah kecoklatan,
perabaan seperti spons, dengan berat lima ratus lima puluh gram, dengan
ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter,
tinggi empat sentimeter. Pada pengirisan tampak darah gelap dan
encer-----------
 Paru kiri : terdiri dari dua baga, permukaaan licin, warna merah kecoklatan,
perabaan seperti spons, dengan berat empat ratus lima puluh gram, dengan
ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar sembilan belas sentimeter,
tinggi tujuh sentimeter. Pada pengirisan tampak darah gelap dan encer -----
 Jantung : warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, berat jantung tiga ratus
gram dengan ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter,
tinggi lima sentimeter, terdapat jendalan darah pada jantung kanan dan kiri,
pada permukaan jantung tampak bintik-bintik perdarahan dan pelebaran
pembuluh darah.------------ Jantung kanan : katup antara serambi dan bilik
kanan berjumlah tiga buah katup, dengan ukuran panjang lingkar katup lima
belas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma delapan sentimeter. Katup
 pembuluh nadi paru terdiri dari tiga buah katup, dengan ukuran panjang
lingkar katup tujuh sentimeter-------------------
 Jantung kiri : katup antara serambi dan bilik kiri berjumlah dua buah katup,
dengan ukuran panjang lingkar katup bilik kiri sembilan sentimeter, tebal otot
bilik kiri satu koma dua sentimeter. Katup pembuluh nadi utama terdiri dari
tiga buah katup, dengan panjang lingkar katup pembuluh nadi utama lima
koma lima sentimeter----------------------------
4.Rongga Perut : -----------------------------------------------------------------------------------
Dinding perut bagian dalam :-------------------------------------------------------------
Tirai usus : terdapat pelebaran pembuluh darah ---------------------------------------
Usus halus : terdapat pelebaran pembuluh darah---------------------------------------
usus besar: terdapat pelebaran pembuluh darah ---------------------------------------
Hati : warna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal, berat
seribu dua ratus lima puluh gram, dengan ukuran panjang dua belas sentimeter,
lebar delapan belas sentimeter, tinggi enam sentimeter, pada pengirisan tidak
ada kelainan-----------------------------------------------------
Limpa : warna merah kecoklatan berat dua ratus gram, panjang tiga belas
sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan
tidak ada kelainan.-----
Lambung : warna merah kecokelatan, berat lambung beserta isi tiga ratus sebelas
gram, isi lambung cairan berwarna putih keabuan seperti bubur panjang ukuran
lengkung besar tiga puluh delapan sentimeter, panjang lengkung kecil enam
belas sentimeter.---------------------------------------------------------------------
Pankreas : warna merah kekuningan, berat seratus tiga puluh gram, panjang enam
belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi satu sentimeter, pada pengirisan
tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
Ginjal :---------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, simpai mudah dilepas,
berat delapan puluh lima gram, panjang dua belas koma lima sentimeter,
lebar enam sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter, pada pengirisan
tidak ada kelainan------------------------------------------------
 Kiri : warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, simpai mudah dilepas,
berat sembilan puluh lima gram, panjang dua belas sentimeter, lebar enam
sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------
FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------
Untuk menambah fakta – fakta yang diperlukan, maka saya mengambil sampel dari jenazah
untuk pemeriksaan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Laboratorium golongan darah (Golongan darah
A)-----------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan histopatologi (Pengambilan sampel dilakukan pada organ: paru, otak, otot
jantung)---------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan luar dan dalam jenazah tersebut,
maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki- laki usia antara dua puluh
lima sampai empat puluh tahun, warna kulit sawo matang. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada pada bahu kanan, pinggang kanan.
Didapatkan luka listrik pada ruas jari tengah, manis dan kelingking tangan kanan.
Didapatkan tanda mati lemas. Sebab kematian akibat luka listrik yang mengakibatkan
berhentinya aliran listrik jantung.----------------------------------

PENUTUP:
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------------

Semarang,5 April 2018

Dokter pemeriksa,
dr. Aditya Sahid Kurniawan