DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA Padang, 28 Februari 2023

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. dr. Rika Susanti, Sp.FM(K), dokter
spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang,
berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum__________
dengan surat nomor _____________ tertanggal _____________, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh delapan Februari tahun dua ribu dua
puluh tiga pukul delapan nol nol Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di
ruang autopsi bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah
yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah:-------------------
Nama : Yusman

Umur : 64 tahun----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Anggrek 9 RT/RW 005/003 Kel. Dadok Tunggul Hitam
Kec. Koto Tangah Kota Padang-------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN LUAR
------------------------------------------------------------
1. Label mayat : tidak ada------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat :------------------------------------------------------------------------------
a Satu helai kain panjang batik, bahan katun, warna dasar hitam dengan
corak daun berwarna kuning cokelat dan merah, dengan ukuran
panjang seratus delapan puluh delapan sentimeter dan lebar seratus
enam
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------
b Satu helai kain Panjang batik, bahan katun, warna dasar biru gelap
dengan corak daun berwarna kuning dan cokelat, dengan ukuran
panjang seratus delapan puluh delapan sentimeter dan lebar seratus
enam sentimeter.----------------------------------------------------------------
c Satu helai kain sarung, bahan katun, warna cokelat dengan motif
kotak-kotak warna kuning dan oranye, dengan ukuran panjang seratus
 Lanjutan VeR No:..................
Halaman ke 2 dari 5 Halaman

sembilan puluh delapan sentimeter dan lebar seratus dua puluh enam
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat : tidak ada.-------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat:
a. Satu buah popok dewasa berwarna putih, ukuran tidak diketahui
dengan terdapat bercak
darah.-----------------------------------------------------------
5. Tidak terdapat benda di samping mayat-----------------------------------------------
6. Kaku mayat: ada pada jari dan pergelangan tangan---------------------------------
7. Lebam mayat: Pada punggung berwarna merah keunguan, hilang pada
penekanan.---------------------------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki-laki bangsa Indonesia, ras mongoloid berumur
enam puluh empat tahun, kulit kuning langsat, gizi baik, panjang tubuh seratus
enam puluh enam sentimeter, berat tubuh tidak ditimbang, zakar disunat--------
9. Identifikasi khusus : tidak ada----------------------------------------------------------
10. Rambut tubuh:----------------------------------------------------------------------------
a. Rambut kepala berwarna hitam putih dan tumbuh lurus, sepanjang
empat sentimeter dengan kebotakan pada bagian depan hingga
puncak kepala.-----------------------------------------------------------------
b. Alis mata tumbuh tebal, berwarna hitam sepanjang satu sentimeter---
c. Bulu mata tumbuh lurus, berwarna hitam, sepanjang nol koma enam
sentimeter.---------------------------------------------------------------------
d. Kumis berwarna putih, tumbuh tipis dan jarang, dengan panjang nol
koma dua sentimeter----------------------------------------------------------
e. Jenggot berwarna putih, tumbuh tipis dan jarang, dengan panjang
nol koma dua sentimeter. Rambut tumbuh hingga bawah dagu.--------
11. Mata:---------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata kanan tertutup, selaput bening berwarna bening, teleng mata
berukuran empat milimeter, tirai mata berwarna cokelat tua, selaput
bola mata berwarna putih, selaput kelopak mata pucat.-----------------
b. Mata kiri tertutup, selaput bening berwarna bening, teleng mata
berukuran empat milimeter, tirai mata berwarna cokelat tua, selaput
bola mata berwarna putih, selaput kelopak mata pucat.-----------------
12. Hidung, telinga, mulut:------------------------------------------------------------------
a. Hidung berbentuk sedang----------------------------------------------------
b. Kedua telinga berbentuk oval.----------------------------------------------
c. Mulut tertutup.----------------------------------------------------------------
13. Gigi geligi:--------------------------------------------------------------------------------
14. Lubang tubuh:-----------------------------------------------------------------------------
a. Dari lubang mulut keluar cairan kental berwarna merah
kecoklatan---
b. Dari lubang hidung tidak keluar apapun.----------------------------------
c. Dari lubang telinga tidak keluar apapun-----------------------------------
d. Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan apapun.-----------------------
e. Dari lubang pelepasan tidak keluar cairan apapun.-----------------------
15. Luka-luka: --------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala belakang sisi kanan, dua sentimeter dari garis
pertengahan belakang, delapan sentimeter dari batas tumbuh rambut
 Lanjutan VeR No:..................
Halaman ke 3 dari 5 Halaman

belakang, terdapat luka lecet berwarna merah muda berukuran satu

sentimeter kali satu sentimeter----------------------------------------------
b. Pada kelopak mata kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan
depan, tujuh sentimeter dari sudut luar bibir terdapat luka memar
berwarna merah keunguan, berbentuk tidak beraturan, berbatas
tegas, berukuran empat sentimeter kali tiga
sentimeter--------------------------
c. Pada dahi kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan,
dua belas sentimeter dari sudut kanan bibir, terdapat luka lecet
berwana merah kehitaman, berbentuk tidak beraturan, berbatas
tegas, berukuran satu sentimeter kali dua
sentimeter----------------------------
d. Pada pelipis kanan, Sembilan sentimeter dari garis pertengahan
depan, sepuluh sentimeter dari sudut kanan bibir, terdapat luka lecet
berwana merah kehitaman, berbentuk tidak beraturan, berbatas
tegas, berukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter----------------------------
e. Pada daun telinga kanan bagian atas, dua belas sentimeter dari garis
pertengahan depan, dua sentimeter diatas liang telinga, terdapat luka
lecet, berwana merah kehitaman, berbentuk tidak beraturan, berbatas
tegas, berukuran nol koma delapan kali nol koma lima sentimeter----
f. Pada puncak bahu kanan, tiga puluh sentimeter dari siku, terdapat
luka lecet berwarna merah keunguan, berbentuk tidak beraturan,
berbatas tegas, berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma
dua
sentimeter----------------------------------------------------------------------
g. Pada lengan kanan bawah sisi belakang, empat sentimeter di bawah
siku, terdapat luka memar warna merah keunguan, bentuk tidak
beraturan, dengan ukuran dua puluh sentimeter kali lima sentimeter -
h. Pada pergelangan tangan kanan sisi dalam, terdapat luka lecet
disertai luka memar berwarna merah kehitaman, batas tegas, ukuran
empat sentimeter kali satu koma lima
sentimeter--------------------------------
i. Pada punggung tangan kanan, tiga sentimeter dari pergelangan
tangan, tampak luka lecet berwarna merah dengan tepi kehitaman
berbentuk bulat, berbatas tegas, ukuran dua sentimeter kali satu
koma lima
sentimeter----------------------------------------------------------------
j. Pada pangkal punggung jari tengah tangan kanan, enam sentimeter
dari pergelangan tangan, tampak luka lecet, berwarna kehitaman,
berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berukuran satu sentimeter
kali dua sentimeter------------------------------------------------------------
k. Pada lengan kiri bawah sisi belakang, lima sentimeter dari siku,
terdapat luka memar, berwarna merah keunguan, berbentuk tidak
beraturan, berbatas tegas, berukuran dua sentimeter kali empat
sentimeter----------------------------------------------------------------------
l. Pada lengan kiri bawah sisi belakang, lima sentimeter dari
pergelangan tangan, terdapat luka memar, berwarna merah
 Lanjutan VeR No:..................
Halaman ke 4 dari 5 Halaman

keunguan, berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berukuran

sepuluh sentimeter kali tiga
sentimeter----------------------------------------------
m. Pada lengan kiri bawah sisi belakang, tiga sentimeter dari
pergelangan tangan, terdapat luka lecet, berwarna merah kehitaman,
berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berukuran tiga sentimeter
kali dua
sentimeter----------------------------------------------------------------------
n. Pada pangkal punggung jari jempol tangan kiri, tiga sentimeter dari
pergelangan tangan, terdapat luka lecet, warna kemerahan,
berbentuk segitiga, berbatas tegas, berukuran satu sentimeter kali
dua
sentimeter----------------------------------------------------------------------
o. Pada tungkai atas kanan sisi depan, satu sentimeter dari tempurung
lutut, terdapat luka memar berwarna keunguan, berbentuk tidak
beraturan, berbatas tegas, berukuran sembilan sentiemeter kali enam
sentimeter----------------------------------------------------------------------
p. Pada lutut kanan sisi luar, satu sentimeter dari tempurung lutut,
terdapat luka memar berwarna keunguaan berbentuk tidak beraturan,
berbatas tegas, berukuran tujuh sentimeter kali lima sentimeter dan
pada pemukannya tampak bercak kehitaman berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter ----------------------------------------------
q. Pada lutut kanan sisi depan, dua sentimeter dari tempurung lutut,
terdapat luka lecet disertai luka memar berwarna merah kehitaman,
berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berukuran dua sentimeter
kali dua sentimeter------------------------------------------------------------
r. Pada tungkai kanan bawah sisi dalam, tiga sentimeter dari
tempurung lutut, terdapat luka memar berwarna keunguan,
berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berukuran dua sentimeter
kali tiga sentimeter dengan luka lecet di atasnya berwarma
kecoklatan sepanjang nol koma delapan sentimeter----------------------
s. Pada tungkai kanan bawah sisi dalam, dua sentimeter dari
tempurung lutut, terdapat luka terbuka tepi tidak rata, satu sudut
lancip dan sudut lainnya tumpul, berwana merah kehitaman,
berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter----------------------------
t. Pada tungkai kanan bawah sisi depan, lima sentimeter dari
pergelangan kaki, terdapat luka memar, berwarna merah keunguan,
berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berukuran tiga belas
sentimeter kali empat sentimeter--------------------------------------------
u. Pada tungkai kanan bawah sisi luar, dua sentimeter dari mata kaki
terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, berbentuk tidak
beraturan, berbatas tegas, berukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter----------------------------------------------------------------------
v. Pada punggung kaki kanan sebelah luar, lima sentimeter dari
pergelangan kaki, terdapat luka memar berwarna keunguan,
berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berukuran tiga sentimeter
kali dua koma lima sentimeter-----------------------------------------------
 Lanjutan VeR No:..................
Halaman ke 5 dari 5 Halaman

w. Pada jari ke satu kaki kanan, di ketiga ruas jari, terdapat luka
terbuka, tepi tidak rata, dasar otot, bentuk tidak beraturan, berwarna
merah kehitaman, berukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter- - -
x. Pada jari ke dua kaki kanan, di ruas jari pertama, terdapat luka
terbuka, tepi tidak rata, dasar otot, bentuk tidak beraturan, berwarna
merah kehitaman, berukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter------
y. Pada lutut kiri sisi luar, tepat di tempurung lutut, terdapat luka lecet,
berwarna merah kehitaman, berbentuk tidak beraturan, berbatas
tegas, berukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter----------------------------
z. Pada lutut kiri sisi depan, tepat di tempurung lutut, terdapat luka
lecet berwarna kemerahan, berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas,
berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter---------------
aa. Pada lutut kiri sisi luar, satu sentimeter dari tempurung lutut,
terdapat luka memar berwarna keunguan, berbentuk tidak beraturan,
berbatas tegas, berukuran enam sentimeter kali dua
sentimeter-------------------
bb. Pada tungkai bawah kiri sisi dalam, empat sentimeter dari lutut,
terdapat luka memar berwarna keunguan, berbentuk tidak beraturan,
berbatas tegas, berukuran satu sentimeter kali dua koma lima
sentimeter----------------------------------------------------------------------
16. Tidak teraba patah tulang.---------------------------------------------------------------
17. Lain-lain :
---------------------------------------------------------------------------------
a. Terpasang 5 buah tali pengikat jenazah dari kasa gulung pada
kepala, pergelangan tangan, lutut, pergelangan kaki, dan ibu jari
kaki.-----------------------------------------------------------------------------
b. Terpasang perban yang membalut kelima jari kaki
kanan---------------

KESIMPULAN :
-------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat seorang l a k i - l a k i yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum berumur enam puluh empat tahun, ditemukan luka
terbuka pada tungkai kanan bawah sisi dalam, dua sentimeter dari tempurung lutut,
tepi tidak rata, satu sudut lancip dan sudut lainnya tumpul, berwana merah
kehitaman, berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, pada jari ke satu kaki
kanan, di ketiga ruas jari, tepi tidak rata, dasar otot, bentuk tidak beraturan,
berwarna merah kehitaman, berukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter, dan
pada jari ke dua kaki kanan, di ruas jari pertama, tepi tidak rata, dasar otot, bentuk
tidak beraturan, berwarna merah kehitaman, berukuran dua sentimeter kali tiga
sentimeter-
Terdapat luka memar pada kelopak mata kanan, lengan kanan bawah,
pergelangan kanan bawah, lengan kiri bawah, tungkai kanan atas, tungkai kanan
bawah, lutut kanan, lutut kiri, tungkai kanan bawah, punggung kaki kanan, tungkai
bawah kiri bawah, akibat kekerasan tumpul dan luka lecet pada kepala belakang,
dahi kanan, pelipis kanan, daun telinga kanan, puncak bahu kanan, pergelangan
tangan kanan, punggung tangan kanan, pangkal punggung jari tangan kanan,
 Lanjutan VeR No:..................
Halaman ke 6 dari 5 Halaman

lengan kiri bawah, pangkal punggung jari tangan kiri, lutut kanan dan tungkai
kanan akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena
tidak dilakukan pembedahan mayat.---------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. ---------------------------------------------

Padang, 28 Februari 2023

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Rika Susanti, Sp. FM(K)

NIP. 197607312002122002