KOP SURAT LOKASI

VISUM ET REPERTUM
Korban Hidup

Pro Justisia
No. RM : 0000093021

Sehubungan dengan surat saudara: Nama: …, Pangkat: Aiptu, NRP: …, Jabatan: Ka

SPKT C, Alamat: Polri Daerah Jawa Timur, Resor Kota Besar …, Sektor …, Nomor
Polisi: VER………, Tertanggal: 30 Juli 2018, Perihal: Visum E.R Luka, yang kami
terima pada tanggal 30 Juli 2018 pukul 02.40 WIB.-------------------------------------
Maka kami: --------------- …………………………… ---------------, sebagai dokter
pada RS …, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 30 Juli 2018 pukul 02.45
WIB di Instalasi Gawat Darurat RS … atas korban yang menurut surat
Saudara:---------------------------------------------------------
Nama : .----------------------------------------------------
Jenis kelamin : laki-laki.----------------------------------------------------------
Warga negara : WNI.--------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun.---------------------------------------------------------
Alamat :.-------------------------------------------------
Korban melapor di Polsek … pada tanggal 30 Juli 2018 pukul 02.00 WIB. Korban
mengalami luka pada bagian gigi, hidung, leher, dan pinggang. Korban tiba di
Instalasi Gawat Darurat RS … pada tanggal 30 Juli 2018 pukul 22.30
WIB.-----------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan
Umum:------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban laki-laki, umur kurang lebih antara tiga puluh tahun hingga tiga puluh
lima tahun, berat badan tujuh puluh kilogram, tinggi badan seratus enam puluh
lima sentimeter, warna kulit coklat, keadaan gizi
cukup.----------------------------------------
2. Tekanan darah seratus empat puluh dua per delapan puluh sembilan millimeter air
raksa, kesadaran baik, denyut nadi delapan puluh satu kali per menit, frekuensi
nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat
Celsius.------------------
3. Korban mengenakan baju lengan panjang warna jingga tua dengan resliting depan,
celana jins selutut warna gelap, celana dalam pria warna
coklat--------------------------

Keadaan Tiap Bagian

Tubuh:-------------------------------------------------------------------
1. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------
--
a. Bentuk: bentuk kepala lonjong, simetris. Rambut warna hitam, keriting,
sepanjang kira-kira lima sentimeter. Jenggot warna hitam sepanjang kira-kira
empat
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

b. Dahi: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda

kekerasan.--------------------------
c. Pelipis: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------------------
d. Mata:---------------------------------------------------------------------------------------
---
 Kanan: selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak kemerah
mudaan. Selaput pelangi mata berwarna gelap kecoklatan. Diameter
manik mata nol koma tiga sentimeter. Ditemukan luka lecet, warna
kemerahan, bentuk memanjang, ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter, terletak pada kelopak mata
bawah.------------------------------------------------------------
 Kiri: selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak kemerah
mudaan. Selaput pelangi mata berwarna gelap kecoklatan. Diameter
manik mata nol koma tiga sentimeter. Ditemukan luka lecet, warna
kemerahan, bentuk memanjang, ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter, terletak pada kelopak mata
bawah.------------------------------------------------------------------
e. Hidung: ditemukan luka lecet, warna kemerahan, dikelilingi luka memar
warna merah kebiruan, bentuk memanjang, ukuran empat sentimeter kali dua
sentimeter, terletak pada batang
hidung.-------------------------------------------------
f. Pipi: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.---------------------------
g. Telinga: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------------------
h. Mulut: ditemukan bengkak warna kemerahan dengan luka lecet warna merah
kehitaman, dikelilingi luka memar warna merah keunguan, bentuk oval
memanjang, ukuran tujuh sentimeter kali dua sentimeter, terletak pada bibir
bawah.--------------------------------------------------------------------------------------
--
i. Gigi dan gusi: ditemukan luka terbuka, sudut tumpul, tepi tidak rata, terdapat
jembatan jaringan, dasar luka tampak jaringan bawah gusi, ukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter, terletak pada gusi gigi seri kedua kiri rahang
bawah. Tidak ditemukan gigi seri kedua kiri rahang
bawah.--------------------------
j. Dagu: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.--------------------------
k. Rahang: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------------------
2. Leher: ditemukan luka memar, warna kemerahan, bentuk oval memanjang, ukuran
lima sentimeter kali empat sentimeter, terletak pada leher bagian belakang.
Ditemukan luka lecet, warna merah kehitaman, dikelilingi luka memar warna
 warna merah keunguan, bentuk memanjang, ukuran enam sentimeter kali satu
koma lima sentimeter, terletak pada leher bagian
kanan.------------------------------------------------
3. Bahu: ditemukan luka memar, warna kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran
tujuh sentimeter kali lima sentimeter, terletak pada bahu
kanan.-------------------------
4. Dada: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.------------------------------
5. Perut: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.------------------------------
6. Punggung: ditemukan luka memar, warna kemerahan, bentuk oval, ukuran empat
sentimeter kali tiga sentimeter, terletak pada punggung
kanan.---------------------------
7. Pinggang: ditemukan luka lecet majemuk, warna kemerahan, dikelilingi luka
memar warna merah keunguan, bentuk memanjang, ukuran tujuh belas sentimeter
kali tiga sentimeter, terletak pada pinggang
kiri.------------------------------------------------------
8. Anggota gerak
atas:-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.------------------------

Kiri: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda

kekerasan.---------------------------
9. Anggota gerak
bawah:--------------------------------------------------------------------------
 Kanan: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.------------------------
 Kiri: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.---------------------------

KESIMPULAN

1. Korban laki-laki, umur kurang lebih antara tiga puluh tahun hingga tiga puluh
lima tahun, berat badan tujuh puluh kilogram, tinggi badan seratus enam puluh
lima sentimeter, warna kulit coklat, keadaan gizi cukup, kesadaran
baik.---------------------
2. Pada pemeriksaan
ditemukan:-----------------------------------------------------------------
a. Bengkak pada
mulut.-----------------------------------------------------------------------
b. Luka memar pada hidung mulut, leher, leher, bahu kanan, punggung kanan,
dan pinggang
kiri.--------------------------------------------------------------------------------
c. Luka lecet pada kedua mata, hidung, leher, dan pinggang
kiri.-----------------------
d. Luka robek pada gusi rahang
 bawah.-----------------------------------------------------
e. Kehilangan gigi seri kedua kiri rahang
bawah.------------------------------------------
Kelainan-kelainan tersebut di atas akibat kekerasan dengan benda
tumpul.-------------
3. Korban mendapatkan perawatan luka dan terapi di Instalasi Gawat Darurat RS...
Korban disarankan masuk rumah sakit di Instalasi Rawat Inap untuk perawatan
lebih lanjut dan korban juga ada halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan
atau mata pencaharian selama sekitar satu minggu.-------------------
4. Kualifikasi luka merupakan luka sedang karena terdapat halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan dan mata pencaharian untuk sementara
waktu.--------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima
jabatan.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,