PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama : - pangkat : -, NRP : -, Jabatan: - nomor

surat : -, tanggal surat : -, maka Tim Kedokteran Forensik dibawah pimpinan -, dibantu -, pada
hari -, tanggal -, mulai pukul -Waktu Indonesia Barat sampai pukul - Waktu Indonesia Barat,
melakukan pemeriksaan luar dan identifikasi di ruang otopsi -, atas jenazah seorang laki-laki,
Nama : -, Umur : - tahun, Pekerjaan : -, Alamat : -. Diduga meninggal dunia pada hari - tanggal -
sekitar pukul - WIB di - -----------------------------------------------------------------------
Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI
1 Keadaan jenazah :
Jenazah tidak berlabel, terletak diatas meja otopsi, tertutup -.

2 Sikap jenazah diatas meja otopsi :

Jenazah terlentang, dengan muka menghadap ke -. Lengan atas kanan terhadap
sumbu tubuh membentuk sudut - derajat. Lengan atas kanan terhadap lengan bawah
kanan membentuk sudut - derajat. Tangan kanan - tangan kiri. Lengan atas kiri
terhadap sumbu tubuh membentuk sudut - derajat. Lengan kiri atas terhadap lengan
bawah kiri membentuk sudut - derajat. Tangan kiri -, tungkai kanan sejajar sumbu
tubuh, tungkai kiri sejajar sumbu tubuh, telapak tangan menghadap ke -.--

3 Kaku jenazah :

4 Bercak jenazah

5 Pembusukan jenazah :
Tidak terdapat pembusukan jenazah. ----------------------------------------------------------------

6 Ukuran jenazah
Berat jenazah : - kilogram. -------------------------------------------------

1
 Panjang Jenazah : - sentimeter.-----------------------------------

7 Kepala
a Rambut :
Rambut berwarna -, panjang depan - sentimeter, samping - sentimeter, dan
belakang - sentimeter. Rambut lurus, sukar dicabut, dan dalam keadaan kering.
---------------------------------------------------------------------------------------

b Bagian yang tertutup rambut :

Pada bagian yang tertutup rambut tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang.-----

c Dahi :
Haematoom negatif, retak tulang negatif.
-----------------------------------------------------------------------------------

d Mata kanan:
Mata kanan membuka - sentimeter. Panjang rambut mata - sentimeter, kelopak
mata bagian luar sewarna kulit. Kelopak mata bagian dalam tidak terdapat luka.
retak tulang negatif, kornea berwarna bening, sclera berwarna putih, pupil
berukuran - milimeter, bola mata tampak utuh. -------------------------------

Mata kiri :
e Hidung :
Dari lubang hidung kanan keluar -. Dari lubang hidung kiri tidak keluar cairan. Tidak
terdapat haematoom dan tidak teraba derik tulang. --------

f Mulut :
Mulut dalam keadaan terbuka - sentimeter dengan gigi utuh. Dari lubang mulut
keluar -. Tidak terdapat luka dan tidak terdapat haematoom. Bibir bawah tidak
terdapat luka. Lidah tidak tergigit, dalam keadaan tidak menjulur keluar. Tidak
terdapat haematoom dan luka pada lidah.-----------------

g Dagu :
Pada dagu tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. -----------------------------

h Pipi :
Tidak teraba derik tulang dan tidak ada haematoom. ------------------------------

i Telinga :
Daun telinga tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. Dari kedua lubang
telinga tidak keluar cairan.---------------------------------------------------------------------------

8 Leher :
Pada leher tidak terdapat bekas jeratan, tidak terdapat luka, dan tidak teraba derik
tulang. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

2
9 Dada :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. Pada pengetukan terdengar -.

10 Perut :
Permukaan perut - dari permukaan dada. Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik
tulang. Pada pengetukan terdengar -. Pada perabaan teraba -.
----------------------------------------------------------------------------------

11 Alat kelamin :
Jenis kelamin -, sudah disunat. Rambut kelamin berwarna -, tidak beruban, keriting,
sukar dicabut, dengan panjang - sentimeter. Dari lubang kelamin keluar -. Pada
kantong pelir teraba - buah pelir. ----------

12 Anggota atas kanan

Lengan atas :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. ------------------------------------------------

Lengan bawah :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. ------------------------------------------------

Tangan :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. Jaringan di bawah kuku berwarna
pucat. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Anggota atas kiri

Lengan atas :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. ------------------------------------------------

Lengan bawah :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. ------------------------------------------------

Tangan :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. Jaringan di bawah kuku berwarna
pucat. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

13 Anggota bawah kanan

Paha :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. ------------------------------------------------

Tungkai bawah :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang.-------------------------------------------------

Kaki :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. Jaringan di bawah kuku berwarna
pucat. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Anggota bawah kiri

3
 Paha :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. ------------------------------------------------

Tungkai bawah :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. ------------------------------------------------

Kaki :
Tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. Jaringan di bawah kuku berwarna
pucat. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

14 Punggung :
Pada punggung tidak terdapat luka, haematoom dan tidak teraba derik tulang.----------

15 Pantat :
Tidak terdapat luka. ---------------------------------------------------------------------------------------

16 Dubur :
Dari lubang dubur keluar -. Jaringan di sekitar lubang dubur tidak terdapat luka.
17 Bagian tubuh yang lain :
Tidak terdapat kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------

II PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan - dengan

nomor surat : -, tanggal -.

III KESIMPULAN
1. Jenazah laki-laki, panjang badan - sentimeter, dan berat badan - kilogram.
-----------------------------------------------------------------------------------

2. Sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan.---------------------------------------------------------

3. Saat kematian diperkirakan - jam sebelum pemeriksaan.--------------------

IV PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.---

Yogyakarta,
Tanda Tangan,

dr. -, SpF