POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

Palembang, 30 Juni 2017

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Iskandar

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia

Pada hari ini, Jumat, tanggal tiga puluh Juni dua ribu tujuh belas pukul sembilan lewat
lima puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara
Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia
Daerah Sumatera Selatan Resort Kota Palembang Sektor Sukarami, penyidik Erwin Anroni,
pangkat Inspektur Polisi Dua NRP delapan nol satu nol nol tiga delapan, telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, Sp.KF, dokter forensik Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III, dibantu oleh dokter polisi RS
Bhayangkara, dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dan Fakultas
Kedoteran Universitas Muhammadiyah stase Forensik periode sembilan belas Juni dua ribu
tujuh belas sampai dengan dua puluh empat Juli dua ribu tujuh belas ------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------
Nama : Iskandar----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
Umur : 54 tahun----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pengemudi-------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kampung Bojong Gambir RT/RW 01/03 Pakaruman Terobong,
Kecamatan Cisompit, Kabupaten Garut ---------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:-------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------

1. Label dan segel Mayat : Tidak ada------------------------------------------------------

2. Pembungkus Mayat : Kantong kuning tanpa lambang ---------------------------

3. Penutup Mayat : Kain batik motif daun warna kuning-ungu, panjang

202 cm x lebar 110 ccm

4. Pakaian Mayat : Baju kaos hijau garis hitam lengan pendek di atas siku,
dengan gambar lingkaran padi dan mahkota serta huruf
N berwarna abu-abu di dalam lingkaran, merek Nevada.
Jaket hitam dengan list abu-abu seperti jaring-jaring
sepanjang lengan panjang, merek Loissa Celana jins
biru gelap panjang sampai mata kaki, merek Lois,
ukuran 32, panjang 93 cm. Celana dalam warna hijau
tua dengan merek Rider Activewear4, ukuran tidak ada.
Sandal gunung hitam, tali hitam, merek omiles, ukuran
43 cm-----------------------------------------------------------

5. Perhiasan : Ikat pinggang kulit hitam, merek Lois Vuilton, pengait

logam, panjang 114 cm. Obat Natrium Diklofenak 50
mg dua kaplet merek Prostanac. Dengan korek api gas
warna oranye merek hokkai--------------------------------

6. Benda di samping tubuh korban : Tidak ada------------------------------------------------------

7. Posisi Mayat : Mayat dalam posisi sujud-----------------------------------

8. Tanda-tanda Kematian-------------------------------------------------------------------------------

a. Lebam mayat : Ada, berwarna biru keunguan di sepanjang punggung.

Terdapat lebam mayat di 1/3 dada atas, lebam
menghilang dengan penekanan-----------------------------
 b. Kaku mayat : Ada, kaku pada rahang dan rahang sulit dibuka, kaku
pada kedua tungkai dan lengan, tetapi masih bisa
dilawan pada kedua lengan dan tungkai-------------------

c. Pembusukan : Tidak ada.---------------------------------------------------

9. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah laki-laki atas nama

Iskandar, usia lima puluh empat tahun, panjang badan
seratus tujuh puluh enam sentimeter, perawakan
sedang, warna kulit asli sawo matang---------------------

10. Identifikasi khusus :Ditemukan kutil sebesar biji jagung di daerah pinggang
kanan bagian belakang, pinggang kanan bagian atas,
dan daerah bahu sebelah kanan ----------------------------

A. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut. Panjang rambut tujuh sentimeter. Tidak
terdapat tanda kekerasan di kepala dan pada perabaan
tidak terdapat patah tulang.---------------------------------
2. Wajah : Bentuk simetris. Terdapat memar bentuk tidak
beraturan di pelipis kanan, ukuran panjang enam
setimeter, lebar tiga koma lima sentimeter dengan jarak
tiga sentimeter dari telinga kanan. Terdapat kebiruan di
seluruh wajah dan bibir Tidak ditemukan tanda
kekerasan. -----------------------------------------------------
3. Mata : Mata terbuka kanan satu sentimeter, kiri setengah
sentimeter, Terdapat bintik perdarahan di mata kiri di
kelopak mata kanan bagian bawah, selaput bening
keruh, lensa keruh, selaput pelangi warna coklat -------

4. Hidung : Simetris. Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang

hidung----------------------------------------------------------

5. Telinga : Simetris---------------------------------------------------------
6. Mulut : Simetris, bibir kebiruan, tertutup, lidah tidak tergigit.
Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang rahang
atas dan bawah. Rahang atas dan bawah kaku, sukar
dilawan. Gigi geligi, berwarna putih-kuning -------------

Keterangan:
1 : gigi seri I 2 : gigi seri II 3 : gigi taring---------------
4 : gigi geraham kecil I 5 : gigi geraham kecil II 6 : gigi geraham besar I--
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III------------------------------------
Kesimpulan:-------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada gigi atas kanan terdapat gigi yang hilang pada gigi seri----------------------------
- Pada gigi atas kiri terdapat gigi hilang pada gigi geraham kecil I, gigi geraham besar
I dan II.-------------------------------------------------------------------------------------
- Pada gigi bawah kiri terdapat gigi hilang pada gigi geraham kecil II, gigi geraham
besar I dan gigi geraham besar II.-------------------------------------------------------------
- Pada gigi bawah kanan tidak terdapat kelainan------------------------------------------
7. Leher : Bentuk simetris, pada perabaan tidak didapatkan tanda-
tanda patah pada tulang leher, atau memar-------------

8. Dada : Tampak simetris. Tampak lebam mayat di dada, hilang

dengan penekanan. Tampak bercak coklat bersisik di
daerah lipat ketiak kanan dan kiri. Tidak terdapat
memar atau tanda kekerasan.----------------------------

9. Perut : Bentuk simetris, datar. Tidak terdapat memar atau

tanda kekerasan.----------------------------------------------

10. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat,tidak terdapat

sperma dan air kencing yang keluar----------------------

11. Punggung : Simetris. Terdapat lebam mayat, hilang dengan

penekanan. Tidak terdapat memar atau tanda
kekerasan. .------------------------------------------

MP
12. Bokong : Bentuk simetris, pada perabaan tidak terdapat tanda-
tanda patah tulang..-------------------------------------------

13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,

Tidak ditemukan tinja yang keluar dari dubur.-----------

14. Anggota Gerak Atas : Simetris. Sianosis di semua kuku jari tangan. Tidak
terdapat tanda-tanda kekerasan dan patah tulang. -------

Anggota Gerak Bawah :

B. Pemeriksaan Dalam -------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam ------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dikenal, Iskandar, perawakan sedang dengan panjang
badan seratus tujuh puluh enam sentimeter, usia lima puluh empat tahun. Dari hasil
pemeriksaan luar didapatkan sianosis di wajah dan bibir, terdapat bintik perdarahan di mata,
terdapat kebiruan pada ujung kuku jari tangan dan pucat pada ujung jari kaki. Dari hasil
pemeriksaan luar diambil kesimpulan ditemukan tanda mati mendadak dengan sebab
kematian korban adalah kemungkinan penyakit yang menyebabkan mati mendadak. Untuk
sebab pasti kematian diperlukan pemeriksaan dalam.--------------------------------------------

PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.-----------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

 dr. Indra Syakti Nasution, Sp.KF

Dokter Muda FK UNSRI:

Mutia Agustria (04054821618047)
Herry Akbar (04054821719088)
Azan Farid Wajdi (04054821719096)
Alifandi Abrianto (04054821719098)
Laode Malik (04054821719108)

Dokter Muda FK UMP:

Triyanti Purnamasari ()
Novita Intan Adinin ()
Bagus Hadi ()
Monda Darma ()
Fadil Ramadhan ()