KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.2020009/VeR/IKFM/IX/2021

--------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. T Marzela PA, dokter Instalasi Gawat Darurat, RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung atas nama tim, menerangkan bahwa sehubungan atas surat permintaan Visum
et Repertum tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA BESAR BANDUNG, Nomor : HUK / 12.1. / VII / 2020 / Lantas, tanggal sembilan belas
bulan Juli tahun dua ribu dua puluh, yang ditandatangani oleh DEDEN JUANDI, pangkat IPTU NRP
76050391 dan SURAT IJIN PEMERIKSAAN LUAR, yang ditandatangani oleh CHAND EKA. P SH
pangkat BRIPKA NRP 8409420, maka pada hari Minggu tanggal sembilan belas bulan Juli tahun dua ribu
dua puluh, pukul dua puluh lebih dua menit Waktu Indonesia Barat di ruang Instalasi Gawat Darurat
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut
surat tersebut:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : MR. Y---------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 27 tahun------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS--------------------------------------------------------------------------
Alamat : KP. WIDARTA RT 2/6 KEL. IBUH JAWA BARAT------------------------------------------
------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Kesadaran: tidk sadar (nilai kesadaran delapan dari total lima belas skor).-------------------------------
1.2. Tanda-tanda vital:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tekanan darah seratus per tujuh puluh dua milimeter air raksa (normal).-----------------------------
b. Pernafasan dua puluh kali per menit (normal).----------------------------------------------------------------
c. Denyut nadi tujuh puluh sembilan puluh delapan kali per menit (normal).-----------------------------
d. Suhu badan tiga puluh enam derajat celcius.------------------------------------------------------------------
1.3. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Selaput kelopak mata kanan dan kiri tidak pucat.------------------------------------------------------------
f. Selaput bola mata kanan dan kiri tidak kuning.---------------------------------------------------------------
g. Tirai mata kanan dan kiri: tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------------------------
h. Teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat masing-masing diameter tiga millimeter (normal),
refleks cahaya normal.-----------------------------------------------------------------------------------------------
i. Alis mata kanan dan kiri: tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------
j. Hidung simetris, dari lubang hidung kanan dan kiri tidak tampak keluar cairan.---------------------
k. Telinga simetris, dari lubang telinga kanan dan kiri tidak tampak keluar cairan.--------------------
l. Pada puncak kepala, terdapat luka lecet, ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter,
bentuk tidak beraturan warna kemerahan. --------------------------------------------------------------------
m.-----Pada pelipis kanan, tujuh sentimeter dari garis tengah, terdapat luka terbuka, ukuran satu
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak beraturan, warna
kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
n. Pada kelopak mata kanan, empat sentimeter dari garis tengah, terdapat luka memar, ukuran
satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, warna keunguan.-----------------------------------------
o. Pada kelopak mata kiri, satu koma lima sentimeter dari garis tengah terdapat luka memar,
ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter, warna keunguan.-------------------------------------------
p. Pada pipi kanan, delapan sentimeter dari garis tengah, satu koma lima sentimeter kebawah
dari sudut luar mata, terdapat luka lecet, ukuran dua sentimeter kali satu koma dua sentimer,
bentuk tidak beraturan, warna kecoklatan.---------------------------------------------------------------------
q. Pada pipi kiri, empat sentimeter dari garis tengah, satu sentimeter kebawah dari sudut luar
mata, terdapat luka lecet, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter, bentuk tidak beraturan,
warna kecoklatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
r. Pada bibir bawah, 1 sentimeter dari garis tengah ke kiri, terdapat luka lecet, ukuran satu
sentimeter kali nol koma dua sentimeter, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan.-------------
s. Pada dagu, nol koma lima sentimeter garis tengah ke kiri, nol koma dua sentimer dari batas
luar bibir bawah terdapat luka lecet, ukuran dua sentimeter kali satu koma tujuh sentimeter,
bentuk tidak beraturan, warna kecoklatan.---------------------------------------------------------------------
1.4. Mulut: tidak tampak tanda-tanda trauma.---------------------------------------------------------------------------
1.5. Leher: tidak tampak tanda-tanda trauma.---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami

1
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

---------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. UM.01.05/X.1.4.17.2/299/2020

1.6. Bahu kanan: tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------------
1.7. Bahu kiri: tepat pada bahu kiri, terdapat luka lecet, ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter,
bentuk tidak beraturan, warna kemerahan.------------------------------------------------------------------------
1.8. Dada: bentuk dan gerak dada kanan dan kiri sama.-------------------------------------------------------------
t. Jantung: bunyi jantung murni, reguler (normal).--------------------------------------------------------------
u. Paru: suara napas paru kanan sama dengan paru kiri, tidak ada suara nafas tambahan.--------
1.9. Perut: pada perabaan cembung dan lembut, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
lepas.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.10. Punggung: tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------------------
1.11. Pinggang: tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------
1.12. Panggul: pada panggul bagian kiri, tujuh sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka,
ukuran dua sentimter kali satu sentimeter, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan.---------------
1.13. Lengan dan tangan kanan: --------------------------------------------------------------------------------------------
- Pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik (normal).
- Pada lengan bawah kanan sampai punggung tangan kanan, tepat garis tengah belakang,
terdapat luka lecet, luas sepuluh sentimeter kali lima sentimeter, ukuran terbesar enam
sentimter kali lima sentimeter, ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu
sentimeter, warna merah kecoklatan.--------------------------------------------------------------------------
1.14. Lengan dan tangan kiri: pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik
(normal), tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------
1.15. Tungkai dan kaki kanan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik (normal).------------------------
- Pada paha kanan, tepat di garis tengah depan, tiga sentimeter dari lutut, terdapat luka lecet,
ukuran lima sentimeter kali lima sentimeter, bentuk tidak beraturan, warna merah gelap.------
1.16. Tungkai dan kaki kiri: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik (normal).------------------------
- Pada paha kiri bagian luar, dari garis tengah tujuh sentimeter kea rah luar, empat sentimeter
dari lutut, terdapat luka lecet, ukuran dua puluh empat sentimeter kali delapan sentimeter,
bentuk tidak beraturan, warna kecoklatan.--------------------------------------------------------------------
- Pada lutut kiri, terdapat luka lecet, luas enam sentimeter kali enam sentimeter, ukuran
terbesar empat sentimeter kali tiga sentimeter, ukuran terkecil dua sentimeter kali satu koma
lima sentimeter, warna merah kecoklatan.--------------------------------------------------------------------
1.17. Kemaluan: tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------------------------------------------------------
2.1. Pada tanggal sembilan belas bulan Juli tahun dua ribu dua puluh, pasien di Instalasi Gawat
Darurat dilakukan pemeriksaan penunjang:-----------------------------------------------------------------------
a. Ultra sono grafi: tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------------------------------------
b. Foto sinar tembus dada: tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------------------------
III. TINDAKAN DAN PENGOBATAN
3.1. Pada korban dilakukan pemeriksaan di instalasi gawat darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung, pada tanggal enam bulan Mei tahun dua ribu delapan belas dilakukan:---------------------
a. Di Instalasi Gawat Darurat, korban diberikan oksigen, pengobatan berupa infus, anti nyeri,
antibiotic dan anti mual, ditinggikan posisi kepala setinggi tiga puluh derajat.----------------------
b. Direncanakan pemeriksaan foto sinar tembus kepala, foto sinar tembus dada, foto sinar
tembus panggul, foto sinar tembus leher, pemeriksaan tomografi komputerisasi kepala dan
rekonstruksi kepala 3 dimensi:-----------------------------------------------------------------------------------
c. Dikonsultasikan ke Bagian Ilmu Bedah Saraf, direncanakan rawat jalan.
IV. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap korban, seorang laki-laki, berumur
sekitar dua puluh tahun, bangsa Indonesia, warna kulit sawo matang, gizi cukup, keadaan umum
berat dan kesadaran tidak sadar.---------------------------------------------------------------------------------------------
--------Pada pemeriksaan, terdapat luka terbuka pada pelipis kanan dan panggul kiri, terdapat luka
lecet pada vortex, pipi kanan, pipi kiri, bibir bawah, dagu, bahu kiri, lengan bawah sampai punggung
tangan kanan, paha kiri, paha kanan, lutut kiri, dan luka memar pada kelopak mata kanan dan kiri.-----
--------Korban ditangani di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin dan mendapat
perawatan, pemeriksaan, dan korban telah melakukan pemeriksaan penunjang.------------------------------
--------Selanjutnya korban dikonsulkan ke Bagian Ilmu Bedah Saraf.----------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

---------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. UM.01.05/X.1.4.17.2/299/2020

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami

2
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

--------Selama perawatan kondisi korban membaik dan diperbolehkan pulang.---------------------------------

--------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.----------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Penangung Jawab Pelayanan, Dokter tersebut di atas,

dr. Fitri Agustina Huspa, Sp.FM dr. T Marzela PA

SIP.0037/IPFK-DS/X/2020/DPMPTSP NIM. 2014730092

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami