POLRI DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/68/VER/X/2020/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Genuk melalui suratnya tanggal 22
Oktober 2020, Nomor Polisi: B/170/X/2020/RESKRIM yang ditandatangani oleh Alfonsus, S.H
pangkat IPTU, NRP. 75042876 dan diterima tanggal 22 Oktober 2020 pukul 12.00 WIB, maka
dengan ini saya dr. Widya Ayu, Sp.FM sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 22 Oktober 2020 pukul 12.00 WIB, di IGD Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban serta merawat orang yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Sidiq,
umur 27 tahun, jenis kelamin laki - laki, agama Islam, pekerjaan sopir ojek online, alamat Jalan
Padi Tenngah VII Blok D No. 3, RT 008 RW 002, Kelurahan Genuk Indah, Kecamatan Genuk
Sari, Kabupaten Kota Semarang, Provisi Jawa Tengah. Berdasarkan surat tersebut, orang tersebut
diduga telah mengalami kekerasan fisik pada tanggal 22 Oktober 2020 jam 10.00 WIB
dibelakang Kampus Udinus, Semarang, Jawa Tengah.-----------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh dua Oktober dua ribu dua puluh.------------------------------------------------------
1. Identitas Umum Korban :------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki - laki.-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai tiga puluh lima tahun.--------------------------------------
c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh sentimeter.-------------------------------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh delapan kilogram.---------------------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang.----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : hitam, lurus,
pendek.--------------------------------------------------------------------
g. Keadaan Gizi: status gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma lima puluh dua
kilogram per meter persegi).-----------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada .-------------------------------------------------------------------------------
 c. Cacat fisik : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
d. Perhiasaan : tidak
ada.-------------------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kaos lengan pendek, bahan katun, warna hitam, tanpa motif, dada kanan terdapat
bordiran "POLO" warna kuning, ukuran L.----------------------------------------------------
 Celana panjang, bahan jins, warna hitam, tanpa motif, tanpa merek, ukuran “34”,
terdapat empat buah saku yaitu dua buah saku belakang, satu buah saku di kiri depan,
dan satu buah saku di kanan depan. Dibagian tengah depan terdapat ritsleting dan
kancing, bahan logam.-----------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sandal, bahan karet, warna hitam polos, tanpa motif, merek “Bata”, ukuran
“41”.--------------------------------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM:---------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : sadar penuh.---------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa.---------------
c. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit.------------------------------------------------
d. Frekuensi pernapasan : dua puluh empat kali per menit.---------------------------------------------
e. Suhu : tiga puluh enam koma lima derajat celsius.--------------------------------
C. KELAINAN-KELAINAN FISIK :----------------------------------------------------------------------
1. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
b. Wajah: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
3. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
7. Perut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : terdapat sebuah luka terbuka pada jari kedua tangan kanan. Luka
tersebut memutus jari kedua tangan kanan, batas tegas, tepi rata, kedua sudut lancip,
tebing rata, terdiri atas kulit, jaringan ikat, otot, dan dasar luka otot, tidak terdapat
jembatan jaringan di sekitar luka tidak terdapat kelainan.-----------------------------------
- Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
9. Bagian Tubuh Tertentu :-------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------
  Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga milimeter, ukuran kanan dan kiri
sama.-----------------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: hitam kecoklatan.---------------------------------------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------
 Lubang hidung: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
c. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
 Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
 Lubang telinga: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
d. Mulut :-----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
3) Lidah : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
4) Gigi geligi:--------------------------------------------------------------------------------------
o Rahang Atas: jumlah gigi enam belas buah; gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh.----------------------------------------------------------------------
o Rahang bawah: jumlah gigi enam belas buah; gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh.--------------------------------------------------------------
5) Langit-langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
10. Tulang- tulang: -----------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
 Tulang belakang: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Tulang dada: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
 Tulang punggung: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
 Tulang pinggul: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Tulang anggota gerak: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan diatas, dapat saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang laki - laki, usia dua puluh tujuh tahun, status gizi cukup, warna kulit sawo
matang, sadar penuh. Dari hasil pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tajam berupa luka
iris yang memutus jari kedua tangan kanan. Hal tersebut menimbulkan kecacatan permanen.-------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter .-----------------------------------------------------------------

Semarang, 22 Oktober 2020

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Widya Ayu, Sp.FM