PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mojopahit 667 Sidoarjo Telepon 031 8961649 Fax. 031-8943237

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. Register : 1828527
Berhubung dengan surat Saudara; nama: Bastian, pangkat: jabatan: Briptu, NRP: 91040061, Alamat:
Jalan Kombes Pol. M Duryat 45 Sidoarjo 61218, Nomor Polisi: B/36/XII/2016/Satlantas,
Tertanggal: 06 Desember 2016 Perihal: Permintaan Visum Et Repertum , yang kami terima pada hari
Selasa, tanggal 06 Desember 2016 pukul 13.10 WIB.
Maka kami ----------------------dr.Evi Diana Fitri, SH, Sp.F------------------------------------------------
Sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo,
telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Selasa, tanggal 06 Desember 2016 pukul 13.15 WIB di
Instalansi Gawat Darurat RSUD Sidoarjo atas korban yang menurut surat Saudara :-------------------
Nama : Tn.Anton Suryanto -----------------------------------------------------------
Umur : 31 Tahun-----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Panglumiri RT 05/01 Tulangan, Sidoarjo --------------------------------
Pasien dibawa ke IGD RSUD Sidoarjo pukul 12.50 WIB rujukan dari Klinik Aminah. Menurut
keterangan perawat pengantar, pasien mengalami kecelakaan di jalan Tulangan, sepeda motor vs
sepeda motor pada hari Selasa, tanggal 06 Desember 2016 pukul 08.30 WIB. Tampak luka robek di
pipi, kelopak mata kanan bawah, mata kanan bengkak, dan mata kiri tertutup perban, luka lecet pada
bibir atas.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan Umum : --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pasien laki-laki, umur enam belas tahun, warna kulit sawo matang, dan status gizi baik.-------
2. Kesadaran komposmentis dapat membuka mata dengan spontan, berkomunikasi dengan baik,
dan menggerakkan anggota gerak sesuai perintah. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh
puluh millimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit--------------------
3. Korban berambut hitam.-----------------------------------------------------------------------------------

KeadaanTiapBagianTubuh :--------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala-------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------
b. Rambut: Bentuk lurus, warna hitam, panjang rata-rata dua sentimeter. ---------------------
c. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
d. Pipi : Ditemukan luka terbuka pada pipi kanan dua sentimeter dibawah mata bentuk
beraturan tepi tumpul dengan dasar otot berwarna kemerahan dengan ukuran tiga
sentimeter kali satu sentimeter.-----------------------------------------------------------------
e. Mata:
Kanan: Bola mata tidak dievaluasi, pasien sulit membuka mata, kelopak mata bengkak
berwarna keunguan dengan ukuran bengkak empat sentimeter kali dua sentimeter. Luka
robek pada kelopak mata bawah dengan dasar otot, batas luka tidak beraturan tepi tajam
warna kemerahan dengan ukuran tiga sentimeter kali setengah sentimeter. ---------------
Kiri: : Mata tidak dapat dievaluasi karena sudah tertutup perban.---------------------------
2. Telinga: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
3. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
4. Mulut: Luka terbuka di atas bibir tepi tajam batas luka tidak beraturan bewarna kemerahan
dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.--------------------------------------------------

RM 1828527 Halaman 1 dari 2

 5. Gigi: Gigi geligi lengkap.--------------------------------------------------------------------------------
6. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------
7. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
8. Bahu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------
9. Dada: Simetris, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
10. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------
11. Punggung:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
12. Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------------
13. Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------------
Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
14. Alat kelamin: Jenis kelamin laki-laki. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-
15. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------

Pemeriksaan Tambahan :---------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Pasien laki-laki, umur dua puluh tujuh tahun, warna kulit sawo matang, dan status gizi baik.
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan tampak adanya bengkak di mata kanan, mata kiri tertutup
perban, luka robek pada kelopak mata kanan bawah, pipi kanan dua sentimeter di bawah
mata, dan di atas bibir.
Dari ciri luka- luka tersebut diatas diakibatkan kekerasan tumpul.---------------------------------
3. Setelah menjalani pemeriksaan, pasien memerlukan perawatan medis dan pasien selanjutnya
dilakukan perawatan lanjutan----------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Evi Diana Fitri, SH,Sp.F

NIP. 19721108 200212 2 007

RM 1828527 Halaman 2 dari 2