FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

10

JUMLAH ANGKA KREDIT

Pejabat Penilai

0
NIP.
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

0
.,..20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
NIP.

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO
1
1 0

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

Kuant/
Output
4

TARGET
Kual/
Waktu
Mutu
5
6

AK
Biaya
7

Kuant/
Output
9

REALISASI
Kual/
Waktu
Mutu
10
11

Biaya
12

PENGHITU
NILAI
NGAN
CAPAIAN SKP
13

14

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

Halaman 2 dari 25

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

1
9 0

Kuant/
Output
4

TARGET
Kual/
Waktu
Mutu
5
6

AK
Biaya
7

Kuant/
Output
9

REALISASI
Kual/
Waktu
Mutu
10
11

Biaya
12

PENGHITU
NILAI
NGAN
CAPAIAN SKP
13

14

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

10 0

Jumlah
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

0.000

a. Tugas Tambahan

b. Kreatifitas

#DIV/0!
#DIV/0!

Nilai Capaian SKP

Pontianak,31 Desember 2014
Pejabat Penilai

0
NIP.

Halaman 3 dari 25

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

YANG DINILAI
a.

Nama

b.

NIP.

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

d.

Jabatan Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

April.2005

April.2005

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

b.

NIP.

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

d.

Jabatan Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Drg. Multi J. Bhatarendro

b.

NIP.

19641401 198812 1 002

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pembina Utama Muda/ IV C

d.

Jabatan Pekerjaan

Kepala Dinas

e.

Unit Organisasi

Dinas Kesehatan

April. 2009

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

#DIV/0!

60%

1. Orientasi Pelayanan

Buruk

2. Integritas

Buruk

3. Komitmen

Buruk

4. Disiplin

Buruk

5. Kerjasama

Buruk

6. Kepemimpinan

Buruk

7. Jumlah

#DIV/0!

8. Nilai Rata-rata

#DIV/0!

9. Nilai Perilaku Kerja

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA

40%

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal.
7

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggall..

REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI

0
NIP.
DITERIMA TANGGAL,
10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUN

LAMPIRAN I.

NOMOR
TANGGAL

:
:

NO

UNSUR

KEPUTUSA MENTERI
PEMBERDAYAAN APARATUR NEGARA
139/KEP/M/11/2003
7 NOPEMBER 2003
SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
I

II

PENDIDIKAN

PELAYANAN
KESEHATAN

A. Pendidikan formal dan

memperoleh gelar/ ijazah

1 Dokter
2 Doktor

B. Pendidikan dan pelatihan

fungsional dibidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Penidikan dan Pelatihan
(STTPL).

1
2
3
4
5
6

A.

Penyembuhan penyakit

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam

1 Melakukan pelayan medik umum

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan pelayan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum

a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Tingkat I

d.
e.

Tingkat II
Tingkat III

6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsulta

7 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II

8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien raw

B.

Pemulihan kesehatan
akibat penyakit

1 Melakukan pemulihan mental

a. Tingkat Sederhana

b.

Tingkat Sedang

c.

Kompleks Tingkat I

d.

Kompleks Tingkat II

2 Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

C. Peningkatan derajat
kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit

b.

Tingkat Sedang

c.

Kompleks Tingkat I

d.

Kompleks Tingkat II

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan b

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

4 Melakukan pelayanan KB

5 Melakukan pelayanan imunisasi

6 Melakukan pelayanan gizi

7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik

D. Pembuatan catatan medik

untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap

1 Membuat cacatan medik pasien rawat inap

2 Membuat cacatan medik pasien rawat jalan

E.

Pelayanan kesehatan lainnya

untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar at

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

3 Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu

b.

Menjadi Tim Penguji Kesehatan

4 Melakukan visum et repertum

a. Tingkat Sederhana

b.

Tingkat Sedang

c.

Kompleks Tingkat I

d.

Kompleks Tingkat II

5 Menjadi saksi ahli

6 Mengawasi pengalian mayat untuk pemeriksaa

7 Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium

b.

Dengan pemeriksaan laboratorium

8 Melakukan tugas jaga

a. Penggilan/ On Call

b.

Di Tempat/ RS

c.

Sepi pasien

9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ d

penyakit menular

10 Memimpi satuan unit kerja pelayanan kesehata

F.

Pembinaan peran serta

masyarakat dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang ke

1 Sederhana
2 Sedang

3 Kompleks
4 Kompleks Tingkat I

III

PENNGABDIAN PADA
MASYARAKAT

A.

Pelaksanaan Kegiatan bantuan/

partisipasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan benc

wabah di lapangan

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Ya

YPAC, Olah Raga)
B.

Pelaksanaan tugas lapangan di

bidang kesehatan

1 Mengnamati penyakit/ wabah di lapangan

2 Supervisi bidang kesehatan

C. Pelaksanaan penanggulangan
penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wab

1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

IV

PENGEMBANGAN
PROFESI

A.

Pembuatan karya tulis/ karya

ilmiah di bidanng kesehatan

1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitia

survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIP

2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitia

a. Dalam bentuk buku
b.

Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjau

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIP

4 Membuat karya tullis/ karya ilmiah berupa tinjau

a. Dalam bentuk buku
b.

Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keseh

disebar luaskan melaui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gaga

ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertem
B.

Penerjemah atau penyaduran

buku dan bahan lainya di
bidang kesehatan

1 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehata

publikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIP

2 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehata

dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIP
Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

UNSUR PENUNJANG
V.

PENUNJANG TUGAS
DOKTER

A.

Pelajar/ pelatih yang berkaitan

dalam bidang kesehatan

B.

Peran serta dalam seminar/

loka karya dalam bidang
kesehatan

Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan p

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:

a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ nara sumber
c. Peserta

2 Mengikuti/ berperanserta sebagai delegasi ilmia

a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi
profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

a. Ketua/ Wakil ketua
b. Anggota

D. Keanggotaan dalam tim penilai

jabatan Fungional Dokter

Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagi:

a. Ketua/ Wakil Ketua
b. Anggota

E.

Perolehan gelar kesarjanaan

lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam b

a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjan/ Diploma IV

F.

Peroleh piagam penghormatan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Le

a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis:

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

NCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDIT

BUTIR KEGIATAN

SATUAN
HASIL

ANGKA
KREDIT
Dokter
Pertama
III/b

ijazah
ijazah

150
200

Sertifikat
Sertifikat
Sertifikat
Sertifikat
Sertifikat
Sertifikat

15
9
6
3
2
1

Melakukan pelayan medik umum

Rawat Jalan Tingkat Pertama
Konsul Pertama

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,016
0,022

Melakukan pelayan spesialistik

Rawat jalan tingkat pertama
Konsul Pertama

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,03
0,04

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,04
0,06
0,08

Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum

Tingkat sederhana
Tingkat sedang
Kompleks tingkat I
Kompleks tingkat II
Kompleks tingkat III

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,05
0,1
0,3
0,6
1

Melakukan tindakan spesialistik

Tingkat Sederhana
Tingkat Sedang
Tingkat I

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,05
0,1
0,3

Dokter
Doktor
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam

Melakukan pelayanan spesialis konsultan

Tingkat II
Tingkat III

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,6
1

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,06
0,09
0,13

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,04
0,07
0,13
0,4

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,02
0,03
0,05
0,06

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,014
0,08

Tingkat Sedang

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,08
0,1

Kompleks Tingkat I

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,05
0,1

Kompleks Tingkat II

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,3
0,4

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,02
0,04

Tingkat Sedang

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,07
0,09

Kompleks Tingkat I

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,05
0,1

Kompleks Tingkat II

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,3
0,4

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,008
0,016

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,008
0,016

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,008
0,016

Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K

Tingkat Sederhana
Tingkat Sedang
Kompleks Tingkat I
Kompleks Tingkat II
Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

Melakukan pemulihan mental

Tingkat Sederhana

Melakukan pemulihan fisik

Tingkat Sederhana

Melakukan pelayanan KB

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,008
0,016

Melakukan pelayanan imunisasi

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,006
0,012

Melakukan pelayanan gizi

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,009
0,018

Laporan
Laporan
Laporan

0,05
0,2
0,6

Laporan
Laporan
Laporan
Laporan

0,2
0,4
0,6
0,8

Membuat cacatan medik pasien rawat inap

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,02
0,04
0,06
0,08

Membuat cacatan medik pasien rawat jalan

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,01
0,02
0,04
0,05

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Tiap 10 kasus
Tiap 10 kasus
Tiap 10 kasus
Tiap 10 kasus

0,02
0,05
0,07
0,09

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

Tiap 10 kasus
Tiap 10 kasus
Tiap 10 kasus
Tiap 10 kasus

0,02
0,05
0,07
0,09

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,02
0,05
0,07
0,1

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,03
0,05
0,08
0,1

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,3
0,5

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

Mengumpulkan data
Mengolah data
Menganalisa data
Melakukan penyuluhan medik

Menguji kesehatan
Menguji kesehatan individu

Menjadi Tim Penguji Kesehatan

Melakukan visum et repertum

Tingkat Sederhana

Tingkat Sedang

Tipa jenazah
Tipa jenazah

0,01
0,02

Kompleks Tingkat I

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

0,05
0,1

Kompleks Tingkat II

Tipa jenazah
Tipa jenazah

0,03
0,04

Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali

0,005
0,01
0,015
0,02

Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
Tiap Jenazah

0,02
0,04
0,06
0,08

Tiap kasus
Tiap kasus

0,06
0,08

Tiap kasus
Tiap kasus
Tiap kasus
Tiap kasus

0,03
0,06
0,09
0,12

Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali

0,006
0,012
0,018
0,024

Di Tempat/ RS

Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam

0,08
0,16
0,24
0,32

Sepi pasien

Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam

0,08
0,16
0,24
0,32

Tiap kali

Tiap Tahun

Tipa 10 kali
Tipa 10 kali

0,02
0,03

Menjadi saksi ahli

Mengawasi pengalian mayat untuk pemeriksaan

Melakukan Otopsi
Tanpa pemeriksaan laboratorium

Dengan pemeriksaan laboratorium

Melakukan tugas jaga

Penggilan/ On Call

Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

penyakit menular
Memimpi satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

Sederhana
Sedang

Kompleks
Kompleks Tingkat I

Tipa 10 kali
Tipa 10 kali

0,04
0,05

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/

wabah di lapangan

Tiap kali

0,5

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)

Tiap kali

0,25

Mengnamati penyakit/ wabah di lapangan

Tiap kali

0,25

Supervisi bidang kesehatan

Tiap kali

0,025

Sebagai ketua

Tiap kali

0,5

Sebagai anggota

Tiap kali

0,25

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

buku

12,5

naskah

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian.

Dalam bentuk buku

buku

naskah

Dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

buku

naskah

Membuat karya tullis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

Dalam bentuk buku

buku

7,5

naskah

3,5

Karya

naskah

2,5

buku

naskah

3,5

Dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebar luaskan melaui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang di
publikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak

dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

buku

naskah

1,5
120

Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 jam pelajaran

0,030

Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:

Pemrasaran
Pembahas/ moderator/ nara sumber
Peserta

kali
kali
kali

3
2
1

Mengikuti/ berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai:

Ketua
Anggota

kali
kali

1,5
1

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

Ketua/ Wakil ketua
Anggota

Tahun
Tahun

1
0,75

Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagi:

Ketua/ Wakil Ketua
Anggota

Tahun
Tahun

1
0,75

Ijazah/ gelar
Ijazah/ gelar
Ijazah/ gelar

15
10
5

penghargaan
penghargaan
penghargaan

3
2
1

Gelar

15

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:

Dokter
Pasca Sarjana
Sarjan/ Diploma IV
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
30 (tiga puluh) tahun
20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis:

30
150

DIT

PELAKSANA
Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

III/c

III/d

IV/a

IV/b

IV/c

IV/d

IV/e

10

11

12

13

14

160

240

320

440

560

680

840

40

60

80

110

140

170

210

200

300

400

550

700

850

1050