TELUSUR MEDIS

RUMAH SAKIT:
TANGGAL SURVEY:
NAMA SURVEYOR :

1. INSTALASI GAWAT DARURAT

NO OBSERVASI PENILAIAN
1 PROSES TRIAGE
2 RUANG RESUSISTASI
3 RUANG OBSERVASI
4 TROLLEY EMERGENSI
5 ALGORITHME

WAWANCARA
1 PROSEDUR TRIAGE
2 PROSEDUR RAWAT PASIEN
3 PROSEDUR TRANSFER KE ICU
4 PROSEDUR RUJUK PASIEN

DOKUMEN
1 KRITERIA TRIASE
2 FORM ASESMEN PASIEN UGD
3 SPK DAN RKK

2. RAWAT JALAN

OBSERVASI
1 PROSES PENDAFTARAN
2 PROSES SKRINING
3 KONDISI FISIOLOGI PASIEN DI RUANG TUNGGU
4 BANTUAN PASIEN DENGAN HAMBATAN

WAWANCARA
1 KRITERIA PASIEN DILAYANI RJ
2 PENUNDAAN PELAYANAN
3 PANDUAN MENGATASI HAMBATAN

DOKUMEN
1 FORM ASESMEN RAWAT JALAN
2 SUMMARY LIST
3. ADMISI RAWAT INAP

OBSERVASI
PROSES ADMISI
PROSES INDENTIFIKASI
PEMBERIAN INFORMASI PADA PASIEN
PROSES SKRINING

WAWANCARA
PANDUAN DAN SPO RAWAT INAP
JENIS LAYANAN RS
FASILITAS RS
DAFTAR PRIORITAS PASIEN

DOKUMEN
FORM GENERAL CONCENT
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

4. RADIOLOGI

OBSERVASI
PROSES PENERIMAAN ORDER
PERALATAN RADIOLOGI
PERALATAN BHD
ALAT PENGAMANAN RADIASI
APD PETUGAS

WAWAN CARA
PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS
PEMERIKSAAN DENGAN SEDASI
SPO PEMERIKSAAN
EXPERTISI FOTO

DOKUMEN
BUKTI PEMELIHARAAN
IZIN
KALIBRASI
5. LABORATORIUM

OBSERVASI
PENERIMAAN SAMPLE
PENGAMBILAN SAMPLE
APD
APR
LIMBAH INFEKSIUS
LEMARI PENDINGIN

WAWANCARA
PANDUAN PENGELOLAAN LAB
PELAPORAN HASIL KRITIS
SPO SAMPLE INFEKSIUS
SPO SPILKIT
EYE WASH

DOKUMEN
PMI/PME
ADMINISTRASI LOGISTIK REAGENSIA
BUKTI PELAPORAN NILAI KRITIS

6. BANK DARAH

OBSERVASI
PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI
LEMARI PENYIMPANAN DARAH

WAWANCARA
SPO PERMINTAAN DARAH
SPO PENYERAHAN DARAH

DOKUMEN
MOU DENGAN UTD
FORM REAKSI TRANFUSI

7. KAMAR OPERASI

OBSERVASI
ALUR PASIEN
PRSOSES CHECK IN
 PROSES CHEK OUT
PROSES TIME OUT

WAWANCARA
SERAH TERIMA PASIEN
SPK/RKK

DOKUMEN
LAPORAN OPERASI
CHECK LIST
ASESMEN PRAANESTESI,PRAINDUKSI,DURANTE
ANESTESI,PASCA ANESTESI
ASESMEN PRA BEDAH,LAPOPERASI,PASCA BEDAH

8. RUANG PERAWATAN

OBSERVASI
PROSES PERAWATAN PASIEN
PENYIMPANAN OBAT
CARA PEMBERIAN OBAR ORAL SUNTIK

WAWANCARA
ASESMEN AWAL
ASESMEN NYERI
ASESMEN JATUH
ASESMEN AHKIR HAYAT
CASE MANEGER
CPPT
GELANG INDENTITAS
KENAL DPJPNYA
DISCARGE PLANING

DOKUMEN
ASESMEN AWAL
CPPT
FORM EDUKASI
FORM DISCHARGE PLANING
FORM ASESMEN NYERI
FORM GIZI LANJUTAN
FORM PENUNDAAN PASIEN
BUKTI CATATAN CASE MANEGER
TRANSFER INTRA RS
ASESMEN KHUSUS
9. ICU/NICU/PICU/ICCU

OBSERVASI
TROLEY EMERGENSI
SPACE KERJA

WAWANCARA
KRITERIA MASUK
KRITERIA KELUAR
SPO ALAT REUSE

DOKUMEN
PERSETUJUAN MASUK/KELUAR
FORM NASOKOMIAL
10. HEMODIALISA

OBSERVASI
PRIVASI PASIEN
TEMPAT REUSE
PENGELOLAAN GINJAL ARTIFICIAL
PENGELOLAAN SLANG / SAMPAH INFEKSIUS

WAWANCARA
PENGGUNAAN APD

DOKUMEN
ASESMEN PASIEN
INFORMED CONCEN

11. ISOLASI

OBSERVASI
APD
RUANG TEKANAN NEGATIVE/FLOW UDARA
RUANG ANTEROOM(IMUNOSUPRESED)

WAWANCARA
PROSES MASUK

DOKUMEN
ASESMEN PASIEN
12. DAPUR

OBSERVASI
RUANG PENGELOLAAN
APD
RUANG PENYIMPANAN
RUANG DISTRIBUSI
PROSES MASUK BAHAN MAKANAN MENTAH
SUHU MONITOR-LOG
TINGGI RAK TERBAWAH
KEBERSIHAN KUKU
JADWAL DISTRIBUSI

WAWANCARA
MEDICAL CHECK UP

DOKUMEN
PEST KONTROL

13. REKAM MEDIK

OBSERVASI
RUANG PELAYANAN ADMINISTRASI
PROSES PELAYANAN PERMINTAAN INFORMASI MEDIS
RUANG FILE:SISTIM PENGAMAN,APR

WAWANCARA
PROSES RETRIEVING
WAKTU RETREIVING
SUMPAH PETUGAS

DOKUMEN
PROSES MENGOLAH DATA MENJADI INFORMASI
PROSES MELAPORKAN DATA KEDALAM SIRS KEMKES
PROSES PENGELOLAAN DATA MENJADI DATA MUTU