SURVEI RUMAH SAKIT TERHADAP KESELAMATAN PASIEN

Instruksi :

Survei ini meminta pendapat anda tentang masalah keselamatan pasien, medical error dan
pelaporan kejadian di rumah sakit anda. Survei ini membutuhkan waktu 10 sampai 15 menit
untuk menyelesaikannya.

Jika anda tidak ingin menjawab pertanyaan, atau jika pertanyaan tidak berlaku bagi anda,
maka anda bisa mengosongkan jawaban anda.

 Sebuah “event / Kejadian” didefinisikan sebagai setiap jenis dari kekeliruan, kesalahan,
insiden ataupun penyimpangan, terlepas dari hal tersebut mengakibatkan atau tidak
mengakibatkan bahaya terhadap pasien
 “Keselamatan Pasien” didefinisikan sebagai penghindaran dan pencegahan dari cedera
pada pasien atau kejadian tidak diharapkan yang dihasilkan dari proses pemberian
pelayanan kesehatan

Bagian A : Area Kerja Unit

Dalam survei ini, pikirkan bahwa “Unit” adalah area kerja, departemen atau area klinis di
rumah sakit dimana anda menghabiskan sebagian besar waktu kerja atau sebagian besar
waktu untuk memberikan pelayanan klinis.

Apa area kerja / unit anda di rumah sakit ini? Pilihlah salah satu jawaban

□ a. Rawat Inap

□ b. Kamar Operasi

□ c. Kebidanan

□ d. Anak

□ e.Unit Gawat Darurat

□ f. Unit Rawat Intensif

□ g.Unit Farmasi

□ h.Unit Laboratorium

□ i. Unit Radiologi

□ j . Lainnya, sebutkan ..................................

Silakan menunjukkan pernyataan setuju atau tidak setuju dengan pernyataan di bawah ini
tentang area kerja / unit anda

Keterangan :

(1) Sangat tidak setuju (2) Tidak setuju (3) Ragu-ragu (4) Setuju (5) Sangat setuju

No Pikirkan tentang area kerja / unit anda 1 2 3 4 5

1 Orang orang mendukung satu sama lain di unit ini
2 Kami memiliki staf yang cukup untuk menangani beban kerja
yang berlebih
3 Ketika banyak pekerjaan yang harus cepat diselesaikan, kami
bekerja bersama sebagai tim untuk menyelesaikan pekerjaan
tersebut
4 Di unit ini, orang-orang memperlakukan satu sama lain
dengan hormat
5 Staf di unit ini bekerja lebih lama untuk memberikan
pelayanan yang terbaik bagi pasien
6 Kami secara aktif melakukan sesuatu untuk meningkatkan
keselamatan pasien
7 Unit kami menggunakan tenaga honorer untuk memberikan
pelayanan yang terbaik bagi pasien
8 Staf merasa seperti kesalahan yang terjadi digunakan untuk
melawan mereka
9 Kesalahan telah menyebabkan perubahan positif di sini
10 Hanya kebetulan bila insiden yang serius tidak terjadi di unit
ini
11 Ketika satu area di unit kami benar-benar sibuk, maka area
lain akan membantu
12 Ketika suatu insiden dilaporkan, yang dibicarakan adalah
pelakunya, bukan masalahnya
13 Setelah kami membuat perubahan untuk meningkatkan
keselamatan pasien, kami mengevaluasi keefektifan
perubahan tersebut
14 Kami bekerja dengan “model krisis” mencoba untuk
melakukan sebanyak-banyaknya dengan sangat cepat
15 Keselamatan pasien tidak pernah dikorbankan untuk
menyelesaikan banyak pekerjaan
16 Staf merasa takut bahwa kesalahan yang dibuat akan disimpan
di file personalia untuk penilaian kinerja
17 Kami memiliki masalah keselamatan pasien di unit kami
18 Prosedur dan sistem kami sudah baik untuk mencegah
terjadinya kesalahan / error
Bagian B : Atasan Anda

Mohon menunjukkan pendapat anda terhadap setuju atau tidak setuju dengan pernyataan di
bawah ini tentang atasan anda langsung atau orang yang kepadanya anda memberi laporan

Keterangan :

(1) Sangat tidak setuju (2) Tidak setuju (3) Ragu-ragu (4) Setuju (5) Sangat setuju

No Pikirkan tentang area kerja / unit anda 1 2 3 4 5

1 Atasan saya mengatkan hal baik jika dia melihat pekerjaan
dilakukan berdasarkan prosedur untuk menjaga keselamatan
pasien
2 Atasan saya dengan serius mempertimbangkan saran-saran
staf untuk peningkatan keselamatan pasien
3 Setiap kali ada tekanan yang banyak, atasan saya meminta
kami bekerja lebih cepat meski dengan mengambil jalan
pintas
4 Atasan saya selalu membesar-besarkan masalah keselamatan
pasien yang terjadi di unit kami

Bagian C : Komunikasi

Seberapa sering hal-hal di bawah ini terjadi di area kerja / unit anda ?

Keterangan :

(1) Sangat tidak setuju (2) Tidak setuju (3) Ragu-ragu (4) Setuju (5) Sangat setuju

No Pikirkan tentang area kerja / unit anda 1 2 3 4 5

1 Kami diberi umpan balik tentang perubahan yang dilakukan
berdasarkan laporan kejadian insiden / event
2 Staf di unit kami bebas berbicara jika mereka melihat sesuatu
yang berdampak negatif terhadap pelayanan pasien
3 Kami diinformasikan tentang insiden yang terjadi di unit ini
4 Staf merasa bebas untuk mempertanyakan keputusan atau
tindakan yang diambil oleh atasan
5 Di unit ini, kami mendiskusikan cara-cara untuk mencegah
kesalahan terjadi kembali
6 Staf takut untuk bertanya ketika melihat sesuatu yang
tampaknya tidak benar
Bagian D : Frekunesi Event / Peristiwa Dilaporkan

Di area kerja / unit anda, ketika kejadian-kejadian di bawah ini terjadi, seberapa sering
kejadian ini dilaporkan ?

Keterangan :

(1) Sangat tidak setuju (2) Tidak setuju (3) Ragu-ragu (4) Setuju (5) Sangat setuju

No Pikirkan tentang area kerja / unit anda 1 2 3 4 5

1 Ketika terjadi kesalaha, tetapi ditemukan dan diperbaiki
sebelum berdampak kepada pasien, seberapa sering hal ini
dilaporkan?
2 Ketika terjadi kesalahan, tetapi tidak memiliki potensi untuk
membahayakan pasien, seberapa sering hal ini dilaporkan?
3 Ketika terjadi kesalahan yang dapat menyebabkan cedera pada
pasien, tetapi tidak cedera, seberapa sering hal ini dilaporkan?
Bagian E : Grading Keselamatan Pasien

Silakan berikan grading area kerja / unit anda terhadap keselamatan pasien

□ A (Sangat Baik)

□ B (Baik)

□ C (Dapat diterima)

□ D (Buruk)

□ E (Sangat Buruk)

Bagian F : Rumah Sakit Anda

Mohon menunjukkan pendapat anda terhadap setuju atau tidak setuju dengan pernyataan di
bawah ini tentang rumah sakit anda

Keterangan :

(1) Sangat tidak setuju (2) Tidak setuju (3) Ragu-ragu (4) Setuju (5) Sangat setuju

No Pikirkan tentang area kerja / unit anda 1 2 3 4 5

1 Manajemen rumah sakit menyediakan iklim kerja yang
mengutamakan keselamatan pasien
2 Setiap unit di rumah sakit ini tidak berkoordinasi dengan baik
3 Bila trjadi pemindahan pasien dari unit satu ke unit lain, pasti
menimbulkan masalah terkait dengan informasi pasien
4 Ada kerjasama yang baik di antara unit-unit yang perlu untuk
bekerja sama
5 Informasi penting tentang perawatan pasien sering hilang saat
pergantian shift
6 Tidak menyenangkan untuk bekerja dengan staf dari unit lain
7 Masalah sering terjadi pada saat pertukaran informasi anatar
unit-unit di rumah sakit
8 Tindakan dari manajemen rumah sakit menunjukkan bahwa
keselamatan pasien adalah prioritas teratas
9 Manajemen rumah sakit kelihatannya tertarik pada
keselamatan pasien hanya setelah terjadi kejadian yang tidak
diharapkan (adverse event)
10 Unit-unit di rumah sakit bekerjasama dengan baik untuk
menyediakan pelayanan yang terbaik pada pasien
11 Pergantian shift menjadi masalah bagi pasien di rumah sakit
ini

BAGIAN G : Jumlah Kejadian yang Dilaporkan

Dalam 12 bulan terakhir, berapa banyak laporan kejadian yang telah anda isi dan serahkan?

□ a. Tidak pernah ada

□ b. 1-2 laporan kejadian

□ c. 6-10 laporan kejadian

□ d. 11-15 laporan kejadian

□ e. 16-20 laporan kejadian

□ f. Lebih dari 20 laporan kejadian

BAGIAN H : Informasi Latar Belakang

Informasi ini akan membantu dalam melakukan analisis hasil survei

1. Berapa lama anda sudah bekerja di rumah sakit ini ?

a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-2 tahun
c. 2-3 tahun
d. 3-4 tahun
e. 4-5 tahun
f. Lebih dari 6 tahun
2. Berapa lama anda sudah bekerja di area kerja / unit kerja anda saat ini ?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-2 tahun
c. 2-3 tahun
d. 3-4 tahun
e. 4-5 tahun
f. Lebih dari 6 tahun
3. Biasanya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di rumah sakit ini?
a. Kurang dari 20 jam per minggu
b. 20-39 jam per minggu
c. 40-59 jam per minggu
d. 60-79 jam per minggu
e. 80-99 jam per minggu
f. Lebih dari 100 jam per minggu
4. Apa posisi staf anda di rumah sakit ini? Pilihlah salah satu jawaban yang paling
menggambarkan posisi staf anda.
a. Perawat
b. Dokter umum
c. Dokter spesialis
d. Farmasi
e. Ahli Gizi
f. Sekretaris
g. Staf administrasi
h. Staf Registrasi
i. Fisioterapist
j. Teknisi
k. Radiografer
l. Lain-lain, sebutkan ......................
5. Pada posisi staf anda, apakah anda memiliki interaksi atau kontak langsung terhadap
pasien?
a. Ya, saya biasanya melakukan interaksi atau kontak langsung kepada pasien
b. Tidak, saya biasanya tidak melakukan interaksi atau kontak langsung kepada
pasien
6. Berapa lama anda bekerja sebagai profesi anda saat ini?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 6-10 tahun
d. 11-15 tahun
e. 16-20 tahun
f. Lebih dari 21 tahun
BAGIAN I : Komentar

Silakan berikan komentar anda pada kolom di bawah ini tentang keselamatan pasien kejadian
kesalahan error dan pelaporan kejadian di rumah sakit anda

TERIMA KASIH