KUESIONER SURVEY KESELAMATAN PASIEN

INTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai keselamatan
pasien (pasien safety), kesalahan medis (medical errors), dan pelaporan kejadian
(even reporting.
Isi kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/ suasana kerja unit dan RS anda
Insiden; semua error dan penyimpangan baik menyebabkan cedera ataupun
yang tidak menyebabkan cedera
Keselamatan pasien : mencegah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau kejadian
Nyaris Cidera (KNC) pada pasien proses pelayanan.
BAGIAN A: INFORMASI LATAR BELAKANG
Anda diminta untuk mengisi data dibawah ini di tempat yang telah disediakan.
Untuk pertanyaan yang memiliki pilihan, berilah tanda (x) pada jawaban yang
menurut anda paling benar. Data ini hanya digunakan untuk kepentingan penelitian
dalam menganalisis. Kerahasiaan data dijamin.
1. Nama :
2. Umur:
3. Pendidikan terakhir
a. D3
b. S1
c. S2
4. Berapa lama anda bekerja di RSIA Hermina Paster
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 6-10 tahun
d. > 10 tahun
5. Berapa lama anda bekerja di Instalasi Rawat Jalan
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 6-10 tahun
d. > 10 tahun

Bagian B: Area/ Unit kerja Anda

Berikan penilaian Anda terhadap pernyataan-pernyataan mengenai unit kerja anda

berikut ini dengan memberikan tanda(x) pada pernyatan yang menurut anda paling
tepat
Keterangan:
1: sangat tidak setuju

3: setuju

2: tidak setuju

4: sangat setuju

NO

PERNYATAAN
1. Setiap karyawan dalam unit kerja saling
mendukung satu sama lain dalam bekerja
2. Kami memiliki jumlah satf yang cukup untuk
menjalankan semua tugas
3. Ketika ada banyak pekerjaan yang harus
dislesaikan dengan cepat , kami bekerja sama
sebagai sebuah tim untuk mengerjakannya
4. Dalam unit ini, setiap karyawan memperlakukan
rekan kerja yang lain dengan baik
5. Staf di unit ini bekerja lembur untuk keselamtan
pasien
6. Kami secara aktif melakukan hal2 yangdapat
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
7. Staf merasa bahwa kesalahan yang mereka
perbuat akan memberikan dampak negative bagi
mereka
8. Kesalahan-kesalahan yang dilaporkan berperan
penting untuk membuat perubahan positif
9. Hanya suatu keberuntungan, jika kesalahan serius
(misalnya: pasien cedera akibat kesalahan
penempelan barcode) tidak terjadi di unit ini
10. Ketika suatu area dalam unit ini sangat sibuk,
anggota lain akan segera membantu
11. Bila unit kami melaporakan suatu insiden, yang
dibicarakan adalah pelakunya bukan masalahnya
12. Untuuk meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
unit
kami
melakukan
evaluasi
terhadap
perubahan2/ perbaikan2 yang dilakukan
13. Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan krisis,
mencoba atau berusaha berbuat banyak dengan
cepat
14. Unit kami tidak pernah mengrbakan keselamatan
pasien untuk menyelesaikan tugas lebih banyak
15. Karyawan merasa kawatir kesalahan yang mereka
perbuat akan dicatat di penilaian kinerja mereka

16. Di unit kami banyak masalah kesalahan

identifikasi pasien
17. Prosedur dan system di unit kami sudah baik
dalam mencegah kesalahan identifikasi pasien
BAGIAN C: MANAGER/SUPERVISOR ANDA
Berikan penilaian anda dengan meberikan tanda (x) pada pernyataan-pernyataan
berikut tentang manager atau atasan Anda saat ini
Keterangan
1: sangat tidak setuju

3: setuju

2: tidak setuju

4: sangat setuju

No

Pernyataan
1. Atasan saya memberikan pujian ketika ia melihat suatu
pekerjaan
dilakukan
sesuai
dengan
prosedur
identifikasi pasien
2. Atasan saya mempetimbangkan secara serius, saran
dari staf menyangkut peningkatan ketelitian dalam
identifikasi pasien
3. Setiap kali muncul tekanan, atasan saya menginginkan
kami bekerja lebih cepat, meskipun kami mengambil
jalan pintas untuk melakukannya
4. Atasan saya selalu membesar-besarkan masalah
keselamatan pasien yang terjadi di unit kami

BAGIAN D: KOMUNIKASI
Pikirkan tentang unit kerja anda sekarang ini di instalasi rawat jalan. Berikan tanda
(x) pada pernyataan yang menurut anda paling tepat.
Keterangan
1: sangat tidak setuju

3: setuju

2: tidak setuju

4: sangat setuju

No. Pernyataan
1. Kami di berikan unpan balik mengenai perubahan yang
terjadi berdasarkan laporan dari suatu insiden
2. Staf dapat secara bebas berpendapat ketika melihat
suatu yang memberikan damapak negative terhadap
perawatan pasien
3. Kami di beri tahukan kesalahan-kesalahan apapun yang
terjadi dalam unit ini

4. Setiap staf memiliki hak yang sama untuk bebas

bertanya mengenai keputusan atau tindakan mengenai
pasien safety
5. Dalam unit ini kami mendiskusikan langkah-langkah
yang dapat dilakukan untuk mencegah suatu kesalahan
terjadi lagi.
6. Staf takut untuk bertanya ketika mereka merasakan ada
sesuatu hal yang tidak benar sedang terjadi
BAGIAN E: FREKUENSI LAPORAN SUATU INSIDEN
Pikirkan tentang unit kerja anda sekarang ini di instalasi rawat jalan. Berikan tanda
(x) pada pernyataan yang menurut anda paling tepat.
Keterangan
1: tidak pernah

4: sering

2: jarang

5: selalu

3: kadang-kadang
No

Pernyataan
1. Ketika sutu kesalahan terjadi, tapi kemudian
hal
tersebut
disadari
dan
segera
diperbaiki sebelum memberikan dampak
negative terhadap pasien, seberpa sering
hal tersebut di laporkan?
2. Ketika sutu kesalahanterjadi, tapi tidak
berpotensi merugikan pasien, seberapa
seringhal tersebut dilaporkan?
3. Ketika suatu kesalahan yang berpotensi
merugikan pasien terjadi,tapi kemudian
tidak terjadi, seberapa seing hal tersebut
dilaporkan?

BAGIAN F: PERINGKAT KESELAMATAN PASIEN

Berikan penilaan secara keseluruhan mengenai indentifikasi pasien di unit anda
bekerja saat ini
a. Sangat baik b. Baik
e. Buruk

c. Bisa diterima

d. Sedang

BAGIAN G: RUMAH SAKIT TEMPAT ANDA BEKERJA

Berikan persetujuan atan ketidaksetujuan Anda terhadap pernyataan pernyataan
menyangkut RSIA Hermina Pastercberikut ini. Berikan tanda (x) pada pernytaan
yang menurut anda palin tepat.
Keterangan
1: sangat tidak setuju

3: setuju

2: tidak setuju

4: sangat setuju

No.
Pernyataan
1. Manajemn rumah sakit membuat suasana kerja
yang mendukung proses identifikasi pasien
2. Antar unit dalam rumah sakit tidak terkoordinasi
dengan baik
3. Hal-hal buruk yang tidak diinginkan sering terjadi
kerika memindahkan pasien dari rawat jalan ke
unit lain
4. Ada kerja sama yang baik diantara unit-unit di
rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaan yang
harus dilakukan bersama-sama
5. Informasi
penting
yang
berkaitan
dengan
perawatan pasien sering hilang dipergantian shift
kerja
6. Sering terasa kurang nyaman apabila berkeja sama
dengan staf dari unit kerja lain
7. Sering muncul masalahsaat melakukan pertukaran
informasi antar unit
8. Tindakan-tindakan
yang
dilakukan
pihak
manajemen rumah sakit menuunjukkan bahwa
identifikasi pasien merupakan hal yang penting
9. Manajemen rumah sakit tertarik pada identifikasi
pasien hanya bila terjadi KTD (Kejadian yang Tidak
Diinginkan)
10. Unit-unit kerja dalam rumah sakit bekerja sama
dengan baik untuk memberikan perawatan terbaik
kepada pasien
11. Pergantian shift menimbulkan masalah bagi pasien
di rumah sakit ini

BAGIAN H: LAPORAN KESALAHAN

Dalam 6 bulan terakhir jumlaj kasus kesalahan identifikasi pasien

a.
b.
c.
d.
e.

Tidak ada
1-2 laporan
3-5 laporan
6-10 laporan
>10 laporan

BAGIAN I: KOMENTAR ANDA

Silakan berikan komentar anda mengenai identifikasi pasien,kesalahan, atau
pelaporan insiden di RSIA Hermina Paster