PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAKTUTUS
Desa Fohoeka, Kec. Nanaet Duabesi, Kab. Belu, Email:uptdpusk.laktutus@gmail.com

KUESIONER SURVEI BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS LAKTUTUS
(Menurut Agency for Healthcare Research and Quality )
INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai keselamatan pasien (patient
safety), kesalahan medis (medical error ) dan pelaporan insiden (event reporting ) di Puskesmas
Laktutus.

Pengisian kuesioner akan memerlukan waktu antara 10 s.d. 15 menit. Isilah kuesioner ini dengan
jujur sesuai keadaan/suasana kerja di Puskesmas Laktutus.

Insiden
Adalah semua kesalahan (error/mistake ), kecelakaan dan penyimpangan baik yang menyebabkan
cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien
Keselamatan Pasien
Adalah kegiatan untuk menghindari dan mencegah cedera pada pasien atau kejadian yang
tidakdiharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan dari proses pemberian pelayanan.

BAGIAN A : UNIT KERJA ANDA

Pilih satu jawaban dengan cara membubuhkan tanda ”√” pada kotak yangmenunjukkan
tempat / unit kerja Anda bekerja

No Unit Kerja

 1.Poli Umum(anak,dewasa)
 2.Poli Lansia
 3.Poli KIA
 4.Poli TB
5.Laboratorium
6.Farmasi
7.Pendaftaran
8.Unit Gawat Darurat
9.Poli Gigi
10.Poli Bintangku ( RuangKonsultasi)
Mohon diisi tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawahini sesuai
pendapat Anda tentang tempat/unit kerja Anda dengan membubuhkantanda ”√” pada kotak yang
mewakili jawaban yang sesuai (tingkat persetujuan)
No Pernyataan Sangat Tidak Kadang Sangat
Tidak Setuju Kadang Setuju setuju
setuju
1 Karyawan di unit kami saling
mendukung
2 Unit kami memiliki cukup staf untuk
menangani beban kerja
3 Bila di unit kami banyak pekerjaan yang
harus dilakukan dalam waktu cepat, kami
bekerja bersama-sama sebagai tim untuk
menyelesaikan pekerjaan tersebut
4 Petugas di unit kami saling mengharga
5 Karyawan di unit kami bekerja lembur
untuk pemberian
asuhan/pelayanan pasien yangterbaik
6 Unit kami aktif melakukan kegiatan
untuk meningkatkan keselamatan pasien
7 Unit kami banyak menggunakan tenaga
honorer untuk pemberian
asuhan/pelayanan yang terbaik
8 Karyawan unit kami sering merasa
bahwa kesalahan yang mereka lakukan
digunakan untuk menyalahkan mereka
9 Di unit kami, kesalahan yang terjadi
digunakan untuk membuat perubahan ke
arah yang positif.
10 Merupakan
keberuntungan/kebetulan saja bahwa
insiden yang lebih serius tidak terjadi di
unit kami
11 Bila satu area di unit kami sibuk, maka
area lain dari unit kami akan membantu
 12 Bila unit kami melaporkansuatu insiden,
yang di bicarakan adalah pelakunya
bukan masalahnya
13 Setelah melakukan perubahan/ perbaikan
untuk meningkatkan keselamatan pasien,
unit kami melakukan evaluasi terhadap
efektifitas perubahan/perbaikan
yangdilakukan
14 Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan
“krisis”,mencoba/ berusaha berbuat
banyak dengan cepat
15 Unit kerja tidak pernah mengorbankan
keselamatan pasien untuk menyelesaikan
tugas lebih
16 Karyawan merasa khawatirkesalahan
yang mereka buatakan dicatat/disimpan
dalamarsip (file) kepegawaian mereka

17 Di unit kami banyak masalah

keselamatan pasien
18 Prosedur dan sistem di unit kami sudah
baik dalam mencegah insiden/
error

BAGIAN B: ATASAN ANDA (KEPALA PUSKESMAS /KEPALA TATA USAHA) Mohon diisi
tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawahini sesuai pendapat
Anda tentang atasan anda dengan membubuhkan tanda”√” pada kotak yang
mewakili jawaban yang sesuai (tingkat persetujuan).
Sangat Tidak Kadang Sangat
No Pernyataan Tidak Setuju Kadang Setuju setuju
setuju
1 Pimpinan unit kami memberi pujian jika
melihat pekerjaan diselesaikan sesuai
prosedur keselamatan pasien
2 Pimpinan unit kami serius
mempertimbangkan masukan staf untuk
meningkatkan keselamatan pasien
3 Bila beban kerja tinggi,pimpinan unit
kami memintakami bekerja cepat
meskipun dengan mengambil jalan pintas
 4 Pimpinan unit kami mengabaikan
masalah keselamatan pasien yang terjadi
berulang-ulang di unit kami

BAGIAN C: KOMUNIKASI
Tidak Jarang Kadang
No Pernyataan Pernah Sekali Kadang Sering Selalu
1 Karyawan di unit kami mendapat
umpan balik mengenai perubahan yang
dilaksanakan berdasarkan laporan
insiden
2 Karyawan di unit kami bebas berbicara
jika melihat sesuatu yang dapat
berdampak negatif pada pelayanan
pasien
3 Karyawan di unit kami diberi informasi
mengenai insiden yang terjadi di unit
4 Karyawan di unit kami dapat dengan
bebas mempertanyakan keputusan atau
tindakan yang diambil oleh atasannya
5 Di unit kami, kami mendiskusikan cara-
cara untuk mencegah agar insiden tidak
terulang kembali
6 Karyawan di unit kami takut bertanya
jika terjadi hal yang tidak benar.

BAGIAN D : FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN

Bila terjadi kesalahan (mistake) berikut ini di unit kerja Anda, berapa sering kesalahan
tersebut dilaporkan?
Tidak Jarang Kadang
No Aspek Yang Di Tanya Pernah Sekali Kadang Sering Selalu
1 Bila terjadi kesalahan, tetapi
sempat diketahui dan dikoreksi sebelum
berdampak pada pasien,
seberapa sering hal ini dilaporkan?
2 Bila terjadi kesalahan, tetapi berpotensi
mencelakai pasien, seberapa sering hal
ini dilaporkan?
3 Bila terjadi kesalahan, dan
harusnya mencederai pasien tetapi
ternyata tidak terjadi cedera, seberapa
sering hal ini dilaporkan?
BAGIAN E: LEVEL KESELAMATAN PASIEN
Pilih sampai sejauh mana tingkat keselamatan pasien diterapkan pada unit kerja Anda di
Puskesmas Laktutus Kota Atambua

    
A B C D E
Sempurna Baik Sedang Buruk Buruk Sekali

BAGIAN F: Puskesmas Laktutus

Mohon isi tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan berikut dengan
membubuhkan tanda ”√” pada kotak yang mewakili jawaban yang sesuai(tingkat
persetujuan).

Sangat Tidak Kadang Sangat

No Pernyataan Tidak Setuju Kadang Setuju setuju
setuju
1 Pimpinan membuat suasana kerja yang
mendukung keselamatan pasien
2 Unit satu dengan unit yang lain tidak
berkoordinasi dengan baik
3 Bila terjadi pemindahan pasien dari unit
satu ke unit lain, pasti menimbulkan
masalah terkait dengan informasi pasien
4 Terdapat kerja sama yang baik antar unit
untuk menyelesaikan pekerjaan bersama
5 Informasi penting mengenai pelayanan
pasien sering hilang saat pergantian jaga
6 Sering sangat tidak menyenangkan
bekerja dengan staf di unit lain
7 Masalah selalu timbul dalam pertukaran
informasi antar unit
8 Tindakan manajemen menunjukkan
bahwa keselamatan pasien merupakan
prioritas utama.
9 Pimpinan tertarik pada keselamatan
pasien hanya bila telah terjadi KTD
 (Kejadian yang tidak diharapkan)
10 Unit-unit bekerja sama dengan baik
untuk memberikan pelayanan yang
terbaik untuk pasien

BAGIAN G: JUMLAH INSIDEN YANG DILAPORKAN

Dalam 12 bulan terakhir berapa insiden (event) yang Anda laporkan:

A.Tidak ada D.6 sampai 10 laporan

B.1 sampai 2 laporan E.1I sampai 20 laporan
C.3 sampai 5 laporan .F.21 atau lebih laporan
BAGIAN H: INFORMASI TERKAIT LATAR BELAKANG

1.Berapa lama anda bekerja di Puskesmas Laktutus?

A.Kurang dari 1 tahun D.11 sampai 15 tahun

B. 1 sampai 5 tahun E.16 sampai 20 tahun
C. 6 sampai 10 tahun .F.21 tahunatau lebih
2.Berapa lama anda bekerja di unit ini?

A.Kurang dari 1 tahun D.11 sampai 15 tahun

B. 1 sampai 5 tahun E.16 sampai 20 tahun
C. 6 sampai 10 tahun .F.21 tahunatau lebih
3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di Puskesmas Laktutus?

A.Kurang dari 20 jam per minggu D.60 sampai 79 jam per minggu
B. 20 sampai 39 jam per minggu E.80 jam atau lebih perminggu
C. 40 sampai 59 jam perminggu
4.Apa posisi/jabatan/profesi anda di Puskesmas Laktutus? (Pilih SATU jawaban yang paling
menggambarkan posisi/jabatan/profesi Anda)

A. Dokter I.Fisioterapis

B. Residen J. Analis Laboratorium
C. Perawat K.Sanitarian
D. Bidan L.Teknisi
E.Apoterker M.Radiografer
F.Asisten Apoteker N.Satpam
G.Ahli Gizi O.Pimpinan Unit Kerja
H.Administrasi P.Lain-lain :

5.Dalam posisi/jabatan/profesi Anda sekarang ini, apakah Anda berhubungan langsung dengan
pasien?

A.Ya,Saya berinteraksi atau kontak langsung dengan pasien

B. Tidak,saya tidak berinteraksi atau tidak kontak langsung dengan pasien
6.Sudah berapa lama Anda bekerja sebagai profesi saat ini?
A.Kurang dari 1 tahun D.11 sampai 15 tahun
B. 1 sampai 5 tahun E.16 sampai 20 tahun
C. 6 sampai 10 tahun F.21 tahunatau lebih

TERIMAKASIH ATAS KESEDIAN ANDA MENGISI KUESIONER INI