LAMPIRAN I

Kuesioner Budaya keselamatan Pasien

Kuesioner ini meminta pendapat anda mengenai isu keselamatan pasien Qtatient
safety),kejadian tidak diinginkan (KTD), pelaporan kejadian di UPTD RSUD Haji Abdul
Manan Simatupangdan akan membutuhkan waktu sekitar 15-20 menit untuk menyelesaikan
kuesioner ini.
A. Latar Belakang Responden
Isilah informasi dibawah ini. Untuk membantu menganalisis hasil kuesioner ini. Beri
tanda centang (v) pada salah satu jawaban anda

1. Berapa lama anda telah berkerja di RS ini?

< 1 tahun 11-15 tahun
1-5 tahun 16-20 tahun
6-10 tahun >21 tahun

2. Berapa lama anda telah berkerja di bagian anda?

< 1 tahun 11-15 tahun
1-5 tahun 16-20 tahun
6-10 tahun >21 tahun

3. Biasany4 berapajam anda berkerja setiap minggunya di RS ini? (jam/minggu)

< 20 jam/minggu 60-79 jam
20-39 jam 80-99 jam
40-59 jam >100 jam

4. Apaposisi anda di RS ?
Dokter Spesialis Ahli Gizi
Dokter Umum Laboratorium
Perawat Farmasi
Bidan Radiologi
Terapis Rekam Medis
Lainnya Sebutkan……….
5. Apakahpekerjaan anda sekarang secaralangsung berhubungan dengan
pasien ? Ya, pekerjaan saya langsung berhubungan dengan pasien
 Tidak, pekerjaan saya tida secara langsung berhubungan dengan pasien

6. Berapa lama anda telah berkerja sebagai profesi anda saat ini ?

< 1 tahun 11-15 tahun

1-5 tahun 16-20 tahun

6-10 tahun >21 tahun

B. Dimensi Budaya Keselamatan Pasien

Dimensi dalam budaya keselamatan pasien yaitu :
1. Keterbukaan komunikasi
Seberapa seringkah kasus terjadi di bagian tempat anda bekerja ?
No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Kami akan melakukan timbal
balik /evaluasi terhadap kasus
yang dilaporkan
2 Staf bebas berbicara ketika
melihat sesuatu yang berdampak
negative bagi pasien
3 Staf merasa bebas untuk
bertanya kepada mereka yang
lebih tinggi jabatannya guna
mengambil keputusan atau
Tindakan
4 Di bagian ini kami berdiskusi
bagaimana caranya mencegah
kesalahan agar tidak terulang
Lagi
5 Staf tidak takut untuk bertanya
ketika sesuatu terlihat tidak
Wajar
6 Staf tidak akut melaporkan saat
ia mendapat perilaku yang tidak
layak (inappropriate) seperti
kata kata yang
merendahkan/menyinggung
perasa:rn sesama
stafmengumpat/memaki.
7 Staf tidak takut melaporkan saat
ia mendapat perilaku yang
mengganggu (disruptive) seperti
menginti midas i/komentar
 sembrono di depan pasier/
dimarahi stafklinis lain di depan
pasieni kemarahan dengan
membuang rekam medis atau
alat kesehatan .
8 Staf tidak takut melaporkan
apabila ia mendapatkan
pelecehan (harrasment) terkait
dengan ras,agama,suku atau
Gender
9 Staf tidak takut melaporkan
apabila ia mendapatkan
pelecehan seksual

2. Umpan Balik dan komunikasi tentang kesalahan yang terjadi

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Umpan balik tentang perubahan
diberikan sesuai dengan laporan
Insiden
2 Kami diinformasikan tentang
halhal mengenai kesalahan yang
terjadi di bagian ini
3 Cara cara untuk mencegah
insiden terjadi dibahas di unit

3. Frekuensi pelaporan kejadian

Di bagian anda bekerja ketika terjadi suatu kesalahan, seberapa seringkah kasus
itu dilaporkan.
No Pernyataan Tidak Jarang Kadang Hamper Selalu
Pernah Selalu
1 Ketika kesalahan terjadi, tetapi
telah diketahui dan telah
diperbaiki sebelum sampai pada
pasien (Kejadian nyaris cidera),
seberapa seringkah hal tersebut
dilaporkan?
2 Ketika kesalahan terjadi, tetapi
tidak berpotensi membahayakan
pasien (kejadian tidak cidera),
seberapa seringkah dilaporkan?
3 Ketika kesalahan terjadi yang
membahayakan pasien.
Seberapa seringkah hal tersebut
dilaporkan?
 4 Ketika te4adi kondisi potensi
cidera, Seberapa seringkah hal
tersebut dilaporkan?

4. Operan dan Transisi

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Informasi penting mengenai
pasien sering hilang ketika
pergantian shift(aplusan) terjadi
2 Pertukaran shift adalah masalah
bagi pasien di RS ini
3 Biasanya masalah akan muncul
ketika terjadi pemindahan
pasien dari satu bagian ke
bagian lain

5. Dukungan organisasi untuk keselamatan pasien

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Pihak RS mengembangkan
budaya kerja yang selalu
mempromosikan keselamatan
Pasien
2 Keselamatan pasien tidak
pemah dikorbankan untuk
menyelesaikan pekerjaan
3 Strategi manaj emen adalah
menempatkan keselamatan
pasien yang paling utama
6. Nonpunitive respon to error / respon tidak menghakimi pada kesalahan
yang dilakukan

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Regulasi serta lingkungan kerja
mendorong staf tidak takut
mendapatkan hukuman bila
mernbuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan dan
kejadian nyaris cidera
2 Staf merasa kesalahan yang ada
selalu diselesaikan secara
 Bersama
3 Ketika ada pelaporan kasus,
yang menjadi fokus adalah
individu /petugas bukan pada
Masalahnya
4 Para staf takut jika kesalahan
mereka akan disimpan dalam
file dokumen RS

7. Organizational learning - pembelajaran berkelanjutan

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Setelah kami membuat
perubahan untuk meningkatkan
keselarnatan pasien, kami selalu
mengevaluasi efektifitasnya
2 Di bagian ini karni berdiskusi
bagaimana caranya mencegah
kesalahan agar tidak terulang
lagi
3 Kami selalu aktif guna
meningkatkan keselamatan
Pasien
4 Kesalahan yang terjadi
membuat perubahan yang
positif disini

8. Persepsi keseluruhan mengenai keselamatan pasien\

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Keselamatan pasien tidak
pernah dikorbankan untuk
menyelesaikan pekerjaan
2 Hanya sesekali saja kesalahan
yang beraV serius te{adi
3 Kami mempunyai masalah
tentang keselamatan pasien di
bagian ini
4 Prosedur dan sistem di bagian
ini dapat mencegah terjadinya
Kesalahan
 Tolong berikan penilaian anda secara keseluruhan mengenai keselamatan pasien
di bagiananda bekerja. Silang salah satu jawaban anda.

A B C D A
Dapat
Sempurna Baik Diterima Sedang Buruk

Keterangan
Sempurna Ada program keselamatan pasien di rumah sakit dan unit anda ,
ada pelaporan insiden keselamatan pasien di Rumah sakit, ada
analisa dan tindak laniut dari laporan
Baik Ada program keselamatan pasien di rumah sakit dan unit anda,
ada pelaporan insiden keselamatan pasien di Rumah sakit yang
terkoodinir dengan baik
Dapat Diterima Ada program keselamatan pasien di rumah sakit dan unit anda.
ada pelaporan insiden keselamatan pasien di Rumah sakit tetapi
belum terkoodinir dengan baik
Buruk Ada program keselamatan pasien di rumah sakit dan unit anda
namun tidak ada pelaporan insiden keselamatan pasien di Rumah
sakit
Sangat buruk Tidak ada program dan pelaporan insiden keselamatan pasien

9. Stafing

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Kami mempunyai jumlah
stafyang memadai untuk
menanggulangi pekerjaan yang
ada
2 Staf di bagran ini akan bekerja
lebih lama dari jam kerja
seharusnya demi pelayanan
Pasien
3 Kami bekerja dengan pola
"kritikal" banyak beke{a dan
harus cepat.
4 Terkadang kami menggunakan
staf pegawai tambahar/
sementara demi keselamatan
Pasien
5 Staf rumah sakit mengetahui
bahwa kegiatan operasional
rumah sakit berisiko tinggi dan
 bertekad unfi.rk melaksanakan
tugas dengan konsisten serta
aman

10. Supervisor I harapan manajer dan tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan
keselamatan pasien
Berikan pendapat anda setuju atau tidak setuju terhadap pernyataan mengenai
supervisor/ kepala bagian anda.
No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Supervisor/ kepala saya senang
ketika dia melihat pekerjaan
yang dilakukan sesuai prosedur
keselamatan pasien
2 Supervisor/ kepala saya sangat
serius dalam
mempertimbangkan saran
staftya guna peningkatan
keselamatan pasien
3 Ketika tercipta suatu tekanan
kerja,supervisor/ kepala saya
menginginkan semua dilakukan
dengan cepat walaupun itu
berarti Harus mengambil jalan
Pintas
4 Supervisor/ kepala saya selalu
membahas masalah keselamatan
pasien terus menerus

11. Kerjasama Lintas Unit

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Antar bagian di RS tidak
terkoordinasi dengan baik
2 Adanya ke{asama yang baik
antara bagian di RS
3 Tidak menyenangkan jika
berkerja dengan bagian lain di
RS
4 Permasalahan sering ketika
saling tukar informasi antar
Bagian
 5 Bagian di RS saling
berkerjasama untuk pelayanan
terbaik bagi pasien
6 Adanya Kolaborasi yang baik
antar staf klinis dengan
pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah
keselamatan pasien

12. Kerjasama dalam unit

No Pernyataan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Kami saling mendukung satu
sama Lainnya
2 Ketika ada pekerjaan yang
butuh diselesaikan cepat, kami
berkerj asama untuk mengerj
Akannya
3 Di bagian ini kami saling
memperlakukan satu sama lain
dengan hormat
4 Jika bagian ini sibuk, maka
bagian yang lain turut
Membantu
TERIMAKASIH TELAH MELAKUKAN PENGISIAN KUISIONER INI