KUESIONER

GAMBARAN PELAKSANAAN PATIENT SAFETY DI RUANG

RAWAT INAP RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR

Tanggal pengisian : …………..

A. Data Demografi
Petunjuk pengisian
Isilah pernyataan dibawah ini dengan benar :
1. Umur :……..Tahun
2. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
3. Pendidikan terakhir :
AKPER
D IV Keperawatan
S1 Keperawatan
Ners
4. Status kepegawaian :
PNS
CPNS
Honor
Kontrak
5. Masa kerja : ……Tahun ……Bulan

B. Gambaran pelaksanaan keselamatan pasien (patient safety)

Petunjuk pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban (ya/tidak) untuk pernyataan berikut dengan memberikan tanda
cheklist (√) pada kolom yang tersedia untuk menunjukkan jawaban yang menurut anda
paling benar

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah setelah melakukan kesalahan anda tidak menjelaskan kejadian yang
sebenarnya kepada tim anda?
2 Bila terjadi medical error, apakah penting untuk didiamkan?
3 Selama ini dalam memberikan asuhan keperawatan, apakah semua petugas tidak
sesuai dengan jadwal dalam memberikan asuhan keperawatan?
4 Apakah kelebihan beban kerja membuat anda lelah sehingga anda sering
melakukan medical error?
5 Apakah anda sering menghindari tanggung jawab atas pekerjaan yang
dibebankan kepada anda?
2. Memimpin dan mendukung staf rumah sakit
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah selama ini belum tercipta suasana kepemimpinan yang terbuka,
sehingga anda tidak berani bicara bila ada terjadi kesalahan?
2 Apakah jika terjadi insiden atau cedera pada pasien pimpinan anda segera
melakukan mekanisme untuk menangani insiden tersebut?
3 Apakah pimpinan anda akan memarahi anda jika anda melakukan
kesalahan?
4 Apakah dalam memberikan asuhan keperawatan diruangan terdapat pembagian
tugas yang jelas dari atasan sesuai dengan job deskripsinya masing-masing?
5 Apakah atasan anda tidak sering memberikan bimbingan dalam mengatasi setiap
masalah yang muncul diruangan?

3. Mengintegrasikan aktivitas pengololaan resiko

No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah semua ruangan selalu di observasi lebih dahulu terhadap
efektivitas peralatan sebelum tindakan dilakukan?
2 Jika anda melihat suatu kesalahan asuhan keperawatan yang salah yang
dilakukan oleh teman dekat anda, apakah anda harus mendiamkan insiden
tersebut demi teman dan nama baik profesi?
3 Apakah Bila terjadi suatu insiden atau cedera pada pasien maka insiden
dibiarkan saja dan tidak pernah dibahas?
4 Apakah di instansi anda bekerja ada proses pengelolaan resiko terhadap
hal yang berpotensi menimbulkan cedera pada pasien?
5 Apakah selama ini tidak ada shering informasi mengenai perkembangan status
pasien antara kepala ruang, ketua tim dan perawat pelaksana?

4. Kembangkan sistem pelaporan

No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah di rumah sakit anda bekerja saat ini sudah ada sistem pelaporan
yang jelas bila ada cedera pada pasien?
2 Jika terjadi suatu kejadiaan yang tidak diharapkan ataupun kejadian yang
nyaris mencederai pasien, apakah kejadiaan tersebut tidak
didokumentasikan?
3 Apakah anda selalu membuat laporan yang sesuai bila terjadi suatu
insiden?
4 Apakah di rumah sakit anda telah ada format pelaporan insiden?
5 Bila melakukan kesalahan atau insiden terhadap pasien selama perawatan
apakah didiamkan saja karena takut akan ditegur atasan?
 5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien

No. Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarga bila terjadi cedera pada pasien?
2 Jika ada kecelakaan terhadap pasien, apakah tim anda tidak melibatkan
dan berkomunikasi yang terbuka dengan pasien?
3 Apakah pasien tidak perlu diberitahukan dan didukung keterlibatannya bila
terjadi kecelakaan?
4 Apakah pasien dan keluarganya mendapatkan informasi bila terjadi
insiden?
5 Apakah dalam bekerja anda tidak mendapatkan dorongan dari atasan
tentang cara-cara berkomunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarga?

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

No. Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah di rumah sakit anda ada pelatihan tentang bagaimana menangani
pencegahan insiden?
2 Apakah selama ini jika ada suatu insiden tidak pernah anda bagikan
pengalamannya dengan tim anda?
3 Apakah selama ini di tim anda tidak pernah melakukan analisis terhadap
resiko yang membahayakan pasien?
4 Apakah ada dilakukan diskusi bila ada suatu kecelakaan yang mencederai
pasien?
5 Apakah selama ini tidak dilakukan update terhadap resiko yang
menimbulkan bahaya terhadap penempatan suatu alat?

7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah tidak dilakukan pengkajian terhadap suatu prosedur terhadap
resiko yang potensial menimbulkan masalah?
2 Apakah diruangan anda bekerja sudah tersedia tim untuk mengelola
pogram keselamatan pasien (patient safety)?
3 Berbagai macam cedera pada pasien sering terjadi, apakah tidak pernah
didokumentasikan?
4 Apakah selama ini sering terjadi medical error, seperti: kesalahan obat,
infeksi nosokomial, dan resiko jatuh pada pasien?
5 Apakah rumah sakit anda belum didukung oleh sistem teknologi yang
memadai dalam usaha mencegah kesalahan medis?

Terimakasih atas kerjasamanya……..