Makalah Manajemen Konflik Keperawatan

INSTRUMEN EVALUASI PENERAPAN STANDART ASUHAN
KEPERAWATAN
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATAN

RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
Jalan Diponegoro No. 34
Surabaya-60241
RS William Booth Surabaya
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat serta
pertolongan ynag telah diberikan sehingga Instrumen Evaluasi Penerapan Standar
Asuhan Keperawatan yang akan menjadi dasar dalam pelayanan keperawatan di
RS. William Booth ini dapat terselesaikan.
Bedasarkan SK Menkes No 436/MENKES/SK/VI/1993 dan Standar Asuhan

Keperawatan yang diberlakuan melalui SK Dirjen Yanmed No.YM.00.03.2.6.7637
Tahun 1993 untuk mengetahui tingkat keberhasilan dalam penerapan standar
asuhan keperawatan perlu diadakan suatu intrumen penilaian yang baku melalui
pedoman studi dokumentasi, angket tingkat kepuasan pasien/ keluarga,
pedoman observasi pelaksanaan kegiatan tindakan keperawatan serta metode
pengolahan dan analisa data. Dimana RS. William Booth Surabaya adalah Rumah
Sakit Swasta Tipe C maka program penilaian penerapan standar asuhan
keperawatan dilaksanakan di Ruang Medikal bedah ( Ruang Nilam Dan Topaz ),
Ruang Maternitas ( Ruang Ratna Cempaka ) serta Ruang Anak ( Ruang Mirah
Delima ).
Semoga dengan adanya panduan ini maka mutu pelayan keperawatan di

RS. William Booth akan dapat termonitoring dengan lebih baik dan dapat
dilakukan assesment lebih lanjut demi peningkatan mutu serta kualitas
pelayanan keperawatan di RS. William Booth Surabaya, yang mana pada akhirnya
diharapkan mampu memenuhi tuntutan dari masyarakat yang semakin tinggi
akan adanya pelayanan keperawatan yang memuaskan.
Sesuai dengan perkembangan serta kebutuhan maka pedoman ini akan

disempurnakan, oleh karena itu kritik serta saran sangat kami harapkan demi
tercapainya pelayanan keperawatan yang berkualitas.
Surabaya, Januari 2015

i
DAFTAR ISI
ii
1.1 PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN A
Instrumen A digunakan untuk mengumpulkan data agar dapat

menilai kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan yang
dilaksanakan. Penilaian dilakukan dengan cara membandingkan
pendokumentasian yang ditemukan dalam rekam medis pasien dengan
pendokumentasian yang ditentukan dalam standar asuhan keperawatan.
Aspek yang dinilai dalam instrumen ini adalah :
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Tindakan Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
6. Catatan Asuhan Keperawatan
Pengisian Intrumen dilakukan oleh perawat dengan kriteria :

1. Perawat terpilih dari ruangn tempat dilakukan evaluasi
2. Perawat yang telah menguasai/ memahami proses keperawatan
3. Telah mengikuti pelatihan penerapan standart asuhan keperawatan.
Kriteria rekam medis pasien yang dinilai :

1. Rekam medis pasien yang pulang dan telah dirawat minimal 3
hari di ruang yang bersangkutan
2. Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medis pasien
dikembalikan pada bagian rekam medis
3. Rekam medis pasien yang memenuhi kriteria selama kurun
waktu 3 bulan jika kurang dari 100 maka semua dilakukan
evaluasi jika lebih dari 150 maka diambil 50% dari jumlah yang
memenuhi kriteria untuk dievaluasi.
4. Pada setiap akhir penilaian dilakukan rekapitulasi
BENTUK INSTRUMEN :
Bentuk instrumen A terdiri dari :
1. Kolom 1 : No urut yang dinilai

2. Kolom 2 : Aspek yang dinilai
3. Kolom 3 : No. Kode rekam medis yang dinilai
4. Kolom 4 : Keterangan
CARA PENGISIAN INSTRUMEN A
3
1. Perawat penilai mengisis kolom 3 dan 4

2. Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi dengan kode
berkas pasien (1,2,3...dst )sesuai dengan urutan waktu pulang
pada periode evaluasi
Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil penilaian
rekam medis dengan kode berkas 01
3. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “ ν ” bila aspek yang
dinilai ditemukan dan tanda “ O “ bila aspek yang dinilai tidak
ditemukan pada rekam medis pasien yang bersangkutan
4. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu
mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan penilaian
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “
V “ yang ditemukan pada masing – masing kolom
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01, 02, 03,...dst
7. Tiap variabel dihitung prosentasenya, dengan cara
Total
Presentase = x 100%
Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai

REKAPITULASI
Pada akhir penilaian dibuat rekapitulasinya baik di ruangan yang
dilakukan evaluasi maupun ditingkat rumah sakit.
Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanaan evaluasi
4
1.2 INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

HASIL EVALUASI PENERAPAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG.................................
PERIODE.............................s/d......................................
No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIS PASIEN RATA-RATA
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Jml %
1. PENGKAJIAN
2. DIANOSA
3. PERNCANAAN
4. TINDAKAN
5. EVALUASI
6. CATATAN ASKEP
%(1) + %(2) + %(3) + %(4) + %(5) + %(6)

Pencapaian rata – rata ( % ) =
6
HASIL PELAKSANAAN EVALUASI PENERAPAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA
PERIODE....................s/d............................
No ASPEK YANG DINILAI RUANGAN RATA-RATA
5
NILAM RRC MIDEL TOPAZ Jml %
1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA
3. PERENCANAAN
4. TINDAKAN
5. EVALUASI
6. CATATAN ASKEP
PENCAPAIAN RATA-RATA (%)
STUDI DOKUMENTASI
PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
N =......................
RUANGAN
No ASPEK YANG DINILAI
NILAM RRC MIDEL TOPAZ
Jml % Jml % Jml % Jml %
3. Perencanaan
5. Evaluasi
6. Catatan Askep/askeb
PENCAPAIAN RATA-RATA (%)
6
Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh Rumah Sakit :

Jml nilai yg dicapai seluruh ruang
Jml nilai yg dicapai seluruh ruangan
X 100% = kolom A1 + B1
X 100% = kolom A1 + B1
Jml indikator seluruh ruangan
STUDI DOKUMENTASI
Tanggal.............................
N =............
No Aspek Yang Dinilai RUANGAN/ % Hasil Rata - rata
Nilam RRC Midel Topaz
3. Perencanaan
5. Evaluasi
6. Catatan Askep/askeb
Rata – rata
7
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
Periode.......................................
Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Beri tanda “ o “ bila kegiatan tidak dilakukan
Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan
No Aspek Yang Dinilai
A Pengkajian
Mencatat data yang dikaji sesuai
1.
dengan pedoman pengkajian
2. Data dikelompokkan menurut bio,
psiko, sosio, spiritual
3. Data dikaji sejak pasien masuk s/d
pasien keluar
Masalah dirumuskan berdasarkan
4. kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
Sub Total
Total/ Prosentase
8
Periode.......................................

No Aspek Yang Dinila
B Diagnosa
Diagnosa berdasarkan masalah yang
1.
telah dirumuskan
2. Diagnosa keperawatan mencerminkan
PE/ PES
3. Merumuskan diagnosa keperawatan
aktual/ potensial
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Periode.......................................
9

C. Perencanaan
1. Berdasar diagnosa keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien/ subyek, perubahan
perilaku, kondisi pasien dan atau
kriteria
4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah, terinci dan
jelas dan atau melibatkan pasien atau
keluarga
Rencama tindakan menggambarkan
5.
keterlibatan pasien dan keluarga
6. Rencana tindakan menggambarkan
kerja sama dengan tim kesehatan lain
Sub Total/Total /Prosentase
Periode.......................................
10

D Tindakan
1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada
rencana perawatan
2.
Perawat mengobservasi respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
3. Revisi tindakan berdasar hasil evaluasi
4. Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
Sub Total
Total
Prosentase
Periode.......................................
11
E Evaluasi
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
Sub Total
Total
Prosentase
Periode.......................................

12
F. Catatan Asuhan Keperawatan

1. Menulis pada format yang baku
2. Pencatata dilakukan sesuai tindakan
yang dilaksanakan
3.
Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas,
4. istilah yang baku dan benar
Setiap melakukan tindakan/ kegiatan
perawat mencantumkan paraf/ nama
jelas dan tanggal jam dilakukan
5.
Berkas catatan keperawatan disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Sub Total
Total/ Prosentase
13
2.1 PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN B
Instrumen B digunakan untuk mengumpulkan data tentang persepsi pasien/ keluarga

terhadap mutu asuhan keperawatan di Rumah Sakit. RS. William Booth Surabaya adalah Rumah
Sakit Tipe B sehingga instrumen yang digunakan adalah instrumen B1
2.1.1 PETUNJUK PENGUMPUL DATA ( PENILAI )
Aspek yang dinilai :
a. Data umum
b. Data pelayanan keperawatan
c. Saran pasien/ keluarga untuk perbaikan, merupakan pertanyaan terbuka
Kriteria perawat pengumpul data :
a. Kepala ruangan/ perawat terpilih dari ruangan yang dilakukan evaluasi

b. Perawat yang telah memahami cara pengisian instrumen B
Tanggung jawab perawat pengumpul data :
a. Memberikan instrumen B kepada pasien/ keluarga yang terpilih

b. Memberikan penjelasan yang diperlukan kepada pasien/ keluarga tentang cara
pengisisn instrumen tersebut
c. Mengumpulkan instrumen B yang telah diisi oleh pasien/ keluarga
d. Menyerahkan instrumen yang telah diisi kepada ketua tim Penerapan Standar
Asuhan Keperawatan
Tim Penerapan Standar Asuhan Keperawatan bertanggung jawab mengolah data, menganalisa dan
melaporkannya kepada Direktur.
2.1.2 PETUNJUK UNTUK PASIEN/ KELUARGA ( RESPONDEN )

Kriteria Responden :
a. Sukarela
b. Dapat membaca dan menulis
c. Pasien yang telah ditetapkan pulang dan dirawat minimal 3 hari pada periode
evaluasi
d. Jumlah responden minimal 20 orang setiap ruangan
2.2 BENTUK INSTRUMEN

Instrumen B terdiri dari 4 kolom sebagai berikut :
14
1) Data umum terdiri dari latar belakang pendidikan, latar belakang pekerjaan dan
;atar belakang dirawat
2) Data pelayanan keperawatan, terdiri dari 4 kolom :
 Kolom I : Nomor urut pertanyaan
 Kolom 2 : Daftar pertanyaan tentang pelayanan keperawatan
 Kolom 3 : kolom jawaban
 Kolom 4 : Keterangan
3) Kesan dan saran dari pasien/ keluarga merupakan pertanyaan terbuka
2.3 CARA PENGISIAN INSTRUMEN
Responden/ pasien/ keluarga terpilih mengisi instrumen B yang telah diberikan oleh
perawat dengan cara :
1) Data Umum
a. Latar belakang pendidikan dan pekerjaan didisi dengan memberi tanda “v”
pada kotak yang telah disediakan untuk jawaban yang sesuai
b. Lama dirawat diisi dengan memberi tanda “v” pada kotak yang tersedia
2) Data pelayanan Keperawatan
a. Responden mengisis kolom 3 dan 4
b. Kolom 3 diisi dengan memberi tanda “v” untuk jawabana ya atau tidak
c. Pada pertanyaan yang tidak sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada
pasien maka pada kolom jawabab diisi dengan tanda “-“
Contoh : Pada waktu dirawat pasien tidak diinfus jadi pada pertanyaan no 7
kolom jawabab diisi “-“
d. Kolom 4 ( keterangan )
Diisi dengan penjelasan/ alasan terhadap jawaban “tidak” dan “-“
e. Jumlah diisi dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “v” pada kolom ya dan
tidak
3) Kesan Dan Saran
Kesan dan saran diisi secara bebas oleh pasien/ keluarga terpilih, mengenai
pelayanan keperawatan
2.4 REKAPITULASI
Rekapitulasi tentang data umum, pelayanan keperawatan, kesan dan saran pasien/ keluarga
dibuat untuk ruangan dan rumah sakit secara keseluruhan
Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanaan evaluasi.
REKAPITULASI UNTUK RUANGAN
A. Data Umum
1. Latar Belakang Pendidikan
No Pendidkan Jumlah %
15
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 PT
JUMLAH 100%
Cara mengisi :
1) Jumlah responden yang memiliki latar belakang pendidkan SD dicantumkan

pada kolom jumlah responden SD, demikian juga selanjutnya untuk pendidikan
SLTP,SLTA serta PT
2) Presntase setiap tingkat pendididkan dengan cara :
Jumlah responden dg pendidikan tertentu
Persentase = x 100%
Jumlah seluruh responden ( N )
2. Latar Belakang Pekerjaan
1 PNS
2 ABRI
3 SWASTA
4 LAIN -LAIN
JUMLAH 100%
Cara mengisi :
1) Jumlah responden yang memiliki latar belakang pekerjaan PNS dicantumkan

pada kolom jumlah responden PNS, demikian juga selanjutnya untuk pekerjaan
ABRI, Swasta dll.
2) Presntase setiap macam pekerjaan dengan cara :
Jumlah responden dg pekerjaan tertentu
Persentase = x 100%
3. Lama Dirawat
1 3 – 7 hari
2 > 7 hari
JUMLAH 100%
Cara mengisi :
16
1) Jumlah pasien yang dirawat 3 – 7 hari, dicantumkan pada kolom jumlah lama
dirawat 3 – 7 hari, demikian juga selanjutnya.
2) Presntase setiap lama dirawat dengan cara :
Jumlah pasien yang lama dirawat 3-7 hari
Persentase = x 100%
Jumlah seluruh pasien ( N )
B. Data Pelayanan Keperawatan

Hasil persepsi pasien/ keluarag yang terpilih terhadap mutu pelayanan keperawatan
di ruangan yang bersangkutan disajikan dalam bentuk presentase.
Cara menghitung sebagai berikut :
1) Jumlah jawaban ya / tidak pada seluruh responden dijumlahkan dan diolah denagn
menggunakan tabel dibawah ini.
Tabel Pengolahan Data
Jawaban
No Urut Pasien
Ya Tidak Tidak sesuai
1.
2.
3.
4.
dst
Jumlah
TOTAL
Jumlah jawaban ya
Rata-rata = x 100%
Total
Hitung jawaban tidak dengan cara yang sama
2) Presentase persepsi pasien/ keluarga dihitung sebagai berikut :
Jumlah jawaban ya
Rata-rata = x 100%
Total ya dan tidak
3) Jawaban “-“ tidak dihitung karena tidaka sesuai keadaan pasien
C. Kesan Dan Saran Responden

Kesan dan saran responden dikelompokkan sesuai permasalahannya, yang selanjutnya
digunakan sebagai masukkan untuk bahan perbaikan.
Cara Analisis dengan rumus :
Frekuensi
x 100%
Jumlah responden yang usul
2.4.1 REKAPITULASI UNTUK RUMAH SAKIT

17
A. Data Umum
1. Latar Belakang Pendidikan
Ruangan Jumlah %
No Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 PT
Jumlah
Cara mengisi :
1) Kolom 3 s/d 6 : diisi dengan jumlah responden sesuai dengan tingkat
pendidikan.
2) Kolom 7 : adalah hasil penjumlahan kolom 3 s/d 6
3) Kolom 8 : Diisi dengan presentase setiap tingkat pendididkan
responden
Jumlah responden SD
% reponden SD = x 100%
Hitung persentase untuk pendidikan SLTP, SLTA, PT dengan cara yang sama.
2. Latar Belakang Pekerjaan
No Pendidkan Ruang Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PNS
2 ABRI
3 SWASTA
4 LAIN –LAIN
JUMLAH 100%
Cara mengisi :
1) Kolom 3 s/d 6 : diisi Jumlah responden sesuai latar belakang pekerjaan
2) Kolom 7 : adalah hasil penjumlahan 3 s/d 6
3) Kolom 8 : Diisi dengan presentase setiap macam pekerjaan
Jumlah responden ( PNS )

% responden (PNS) = x 100%
18

Hitung presentase untuk jenis pekerjaan yang lain dengan cara yang sama
3. Lama Dirawat
No Lama Dirawat Ruang Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 3 – 7 hari
2 > 7 hari
JUMLAH 100%
1) Kolom 3 s/d 6 : diisi dengan jumlah pasien yang sesuai dengan lamanya
dirawat
2) Kolom 7 : adalah jumlah kolom 3 s/d 6
3) Kolom 8 : diisi dengan presentase dari setiap kelompok lama dirawat
Jumlah pasien yang lama dirawat 3-7 hari
Persentase = x 100%
Jumlah seluruh pasien ( N )
Lakukan hal yang sama pada pasien dengan lama perawatan >7 hari
B. Data Pelayanan Keperawatan

Rekapitulasi persepsi responden terhadap mutu asuhan keperawatan
No Ruangan Hasil Dalam %
1 2 3
1 NILAM
2 RRC
3 MIDEL
4 TOPAZ
Rata-rata
Cara mengisi :
1) Kolom 3 : diisi dengan presentase yang diperoleh dari hasil setiap
ruangan.
2) Rata-rata(%) : diperoleh dari presentase rata-rata ruangan yang dievaluasi
C. Kesan Dan Saran responden

Kesan dan saran responden dari seluruh ruangan dikelompokkan sesuai
permasalahannya, yang selanjutnya digunakan sebagai masukkan untuk bahan
perbaikan
19
PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang............................
Periode....................s/d.....................
No Urut Pasien %
No Pendidikan Jumlah
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 PT
TOTAL SD ..................%
SLTP................%
SLTA................%
PT...................%

Ruang............................
Periode....................s/d.....................
20
No Urut Pasien %
No Pekerjaan Jumlah
1 PNS
2 ABRI
3 SWASTA
4 LAIN-LAIN
TOTAL PNS ..........................%

ABRI..........................%
SWASTA.....................%
LAIN-LAIN...................%

Ruang............................
Periode....................s/d.....................
No Urut Pasien %
21
No Pekerjaan Jumlah
1 3 -7 hari
2 >7hari
TOTAL
3-7 hari ..........................%
>7 hari............................%
PROPORSI PENDIDIKAN RESPONDEN

Periode....................s/d..................
No Pendidikan RUANGAN Jumlah %
1 SD
22
2 SLTP
3 SLTA
4 PT
Jumlah SD ..................%
SLTP................%
SLTA................%
PT...................%
PROPORSI PEKERJAAN RESPONDEN

Periode....................s/d..................
No Pekerjaan RUANGAN Jumlah %
1 PNS
2 ABRI
3 SWASTA
4 Lain-lain
23
Jumlah PNS ..........................%

ABRI..........................%
SWASTA.....................%
LAIN-LAIN...................%
PROPORSI LAMA DIRAWAT RESPONDEN

Periode....................s/d..................
No Lama Dirawat RUANGAN Jumlah %
1 3-7hari
2 >7hari
Jumlah 3-7 hari ..........................%
>7 hari............................%
24

PERIODE..........................s/d...................................
N :...................................
No RUANGAN %
1 NILAM
2 RRC
3 MIDEL
4 TOPAZ
Jumlah
25
ISTRUMEN EVALUASI PERSEPSI PASIEN

TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
Kepada Yth :
Sdra/i, pasien rawat inap/ keluarga
Di Ruang...........................................
Dengan hormat,
Dalam rangka mneningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS. William Booth Surabaya,
kami mohon partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan
benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda sebelum dan sesudahnya, kami menyampaikan terima kasih.
A. DATA UMUM
Petunjuk : Beri tanda “v” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. Pendidikan
SD SLTP SLTA Perguruan Tinggi
2. Pekerjaan
PNS ABRI Swasta Lain-lain
3. Lama dirawat
3-7 hari > 7 hari
B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk : beri tanda “v” pada kolom “ya” atau “tidak” sesuai jawaban anda
Beri tanda ““ jika anda tidak dapat menjawabnya
Jawaban
No Daftar Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. Pada saat anda/ keluarga masuk rumah

sakit apakah perawat memberikan
penjelasan tentang fasilitas yang tersedia
dan cara menggunakannya serta tata
tertib yang berlaku di rumah sakit
Jawaban
Ya Tidak
26
2. Apakah perawat melarang anda/

keluarga untuk tidak merokok di
3. lingkungan rumah sakit
Apabila anda/ keluarga anda tidak
4.
mampu makan sendiri apakah perawat
membantu memnyuap
5.
Pada saat anda/ keluarag terpasang infus
6. apakah perawat selalu memeriksa
cairan/ tetesannya dan area sekitar
7. pemasangan jarum infus
Apabila anda/ keluarga tidak mampu
mandi sendiri ( dalam keadaan istirahat
8. total ) apakah perawat membantu
Apabila anda/ keluarga belum mapu
9.
BAB / BAK sendiri apakah perawat
membantu
10. Apakah anda/ keluarga dibantu perawat
pada saat anda/ keluarga tidak mampu :
11. menggosok gigi, membersihkan mulut
atau mengganti pakaian/ menyisir
rambut
12. Apakah alat tenun : sprei, selimut dll
diganti ketika kotor
Pada saat perawat membantu anda
mandi/BAB/ BAK apakah perawat
memasang sampiran/ selimut/ menutup
pintu/ jandela, mempersilahkan
pengunjung untuk keluar ruangan
Apakah perawat selalu menanyakan
bagaimana nafsu makan anda/ keluarga
anda
Apakah perawat selalu menanyakan/
memperhatikan berapa jumlah makanan
dan minuman yang biasa anda/ keluarga
anda habiskan
Selama anda/ keluarga dirawat perawat
selau meperkenalkan diri
Jawaban
Ya Tidak
13. Selama anda/ keluarga dirawat perawat

memanggil nama dengan benar
27
14. Apakah anda selalu mengetahui perawat

yang bertanggung jawab setiap kali
15. pergantian dinas
Apakah perawat selalu bersifat sopan,
16.
ramah
Selama anda dirawat apakah perawat
17.
mengawasi keadaan anda setiap pagi,
18. siang, sore maupun malam hari
Selama anda/ keluarga dirawat apakah
19. perawat segera memberi bantuan ketika
diperlukan
20. Apakah perawat selalu memberi
penjelasan sebelum melakukan
21. perawatan/ pengobatan
Apakah perawat bersedia mendengarkan
setiap keluhan anda/ keluarga anda
Dalam memberikan obat apakah perawat
membantu menyiapkan atau
meminumkan obat
Selama anda/ keluarga dirawat apakah
diberikan penjelasan tentang perawatan/
pengobatan/ pemeriksaan lanjutan
setelah anada/ keluarga diperbolehkan
pulang
C. KESAN DAN SARAN
Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama dirawat,
yang akan digunakan untuk perbaikan
28

Makalah Manajemen Konflik Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Manajemen Konflik Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN EVALUASI PENERAPAN STANDART ASUHAN

YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATAN

Bedasarkan SK Menkes No 436/MENKES/SK/VI/1993 dan Standar Asuhan

Semoga dengan adanya panduan ini maka mutu pelayan keperawatan di

Sesuai dengan perkembangan serta kebutuhan maka pedoman ini akan

Surabaya, Januari 2015

1.1 PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN A

Instrumen A digunakan untuk mengumpulkan data agar dapat

Aspek yang dinilai dalam instrumen ini adalah :

Pengisian Intrumen dilakukan oleh perawat dengan kriteria :

Kriteria rekam medis pasien yang dinilai :

Bentuk instrumen A terdiri dari :

1. Kolom 1 : No urut yang dinilai

CARA PENGISIAN INSTRUMEN A

1. Perawat penilai mengisis kolom 3 dan 4

Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai

1.2 INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIS PASIEN RATA-RATA

%(1) + %(2) + %(3) + %(4) + %(5) + %(6)

No ASPEK YANG DINILAI RUANGAN RATA-RATA

NILAM RRC MIDEL TOPAZ Jml %

PENCAPAIAN RATA-RATA (%)

Jml % Jml % Jml % Jml %

PENCAPAIAN RATA-RATA (%)

Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh Rumah Sakit :

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA

No Aspek Yang Dinilai RUANGAN/ % Hasil Rata - rata

Nilam RRC Midel Topaz

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

No Aspek Yang Dinilai

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

No Aspek Yang Dinila

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

No Aspek Yang Dinilai

Sub Total/Total /Prosentase

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

No Aspek Yang Dinila

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

No Aspek Yang Dinila

1. Evaluasi mengacu pada tujuan

2. Hasil evaluasi dicatat

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

No Aspek Yang Dinilai

F. Catatan Asuhan Keperawatan

2.1 PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN B

Instrumen B digunakan untuk mengumpulkan data tentang persepsi pasien/ keluarga