ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. Y Nomor Register : 198XXX

Usia : 52 Tahun Tanggal Masuk : 18 September 2019

Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik : Stemi Inferior

Jam Masuk : 13.50 WITA

Riwayat Kesehatan

Sebelum masuk RS, pasien bekerja sebagai buruh bangunan kemudian pada saat pasien bekerja
mengalami nyeri dada sebelah kiri disertai sesak nafas dan keringat dingin. Kemudian pasien dibawa
keluarga ke RS Datu sanggul rantau karena di Rs datu sanggul penuh kemudian pasien di rujuk ke RS
Hasan Bashri Kandangan unit ICU, dengan tingkat kesadaran composmentis.

Keadaan umum:
Tingkat kesadaran composmentis

Keluhan utama: Nyeri dada kiri

Riwayat dahulu :
Sebelum ini pasien tidak pernah mengalami penyakit penyakit seperti ini dan tidak pernah dirawat
dirumah sakit

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien
Nama : Tn. Y

PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 198XXX

PASIEN ICU Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tgl : 19 /9/2019 Jam : 08.30
Sumber data :  Pasien Keluarga  Lainnya :
Rekam medik
Rujukan : Tidak  Ya,
 RS : Rumah Sakit Puskesmas…… Dokter
……………
Diagnosis rujukan : Stemi Infarrk

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya...
Pekerjaan Pasien : Swasta
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan:
Pernapasan bersih
 RR : 22 x/mnt , nafas regular
 SpO2 : 98 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya
 Terpasang ETT : Tidak Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak Ya
 Mode: -, TV: - RR:-, PEEP: -, I:E: -, FiO2: -, MV: -,
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur  Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 100 x/mnt
 Tekanan darah : 135/87 mmHg
 Pulsasi : Kuat Lemah
 Akral :  Hangat Dingin
Temperatur 36 0C
Warna kulit :  Kemerahan Pucat Cyanosis

b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Bunyi jantung : s1 s2 tunggal
 Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : -
c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : -
Jumlah : - cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
 Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
 GCS :
E: 4 M: 5 V: 6

Ket :
Eye : 1 = tidak ada respon Verbal : 1 = tidak ada respon
2 = terhadap nyeri 2 = tidak dapat dimengerti
3 = terhadap perintah 3 = kata-kata yang tidak teratur
4 = spontan 4 = bingung
5 = terorientasi
 Motorik : 1 = tidak ada respon
2 = ekstensi abnormal
3 = fleksi abnormal
4 = penarikan karen nyeri
5 = melokalisasi nyeri
6 = mematuhi perintah
 Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

d. Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak Ya,
b. Peristaltic : Tidak  Ya, Lama : 17x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal  Normal

e. Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
d. Jumlah urine : 50 cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan : -

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Ec himosis
Lainnya -

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : -
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

c. Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur

d. Kesulitan bergerak:  Tidak Ya
e. Skala Aktivitas: 2: Memerlukan bantuan orang lain
f. Skala Otot: 5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
g. Penggunaan alat bantu:-

i. Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna - Jumlah - cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna - .Jumlah - cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. DC : Tidak Ya,
e. NGT : Tidak Ya,
f. ETT : Tidak Ya

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Kegiatan dimasyarakat
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat

2. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : menenangkan diri
dengan cara berdo’a

4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
  Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

5. RISIKO CEDERA/JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

6. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan : untuk mobilisasi
Alat Bantu jalan, sebutkan (total care)

7. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi : -

Nyeri Akut Lokasi : -
 Score Nyeri (0-10) :-
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan

Wong CRIES FLACC Keterangan

Numeric Baker Face Usia 0-6 Usia 2 bln – 7 COMFORT
Usia >7 th Usia >3 th bln th Pasien tidak
sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ ______ ______ ______ 8-10: Nyeri Berat
Comfort Pain Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri Berat
 Nyeri mempengaruhi:
 Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi
 Lainnya………………………………………

8. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 1
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total skor 0
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak  Ya (DM Ginjal Hati  Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak  Ya,
9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 5 September 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,8 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 15.300 mm3 4000-10.000 mm3
Trombosit 213.000 mm3 100.000-400.000 mm3
Hematokrit 42,2 % 36-55 %
SGOT 23 mg Pria 10-40 mg/dl
Cholesterol : 364
161
(normal : 120-200) 120-200
Creatinin 0,93 0,6-1,2
SGPT 23 Pria 10-55 mg/dl

EKG
Sinus rhytm

Pemberian Terapi
 Infus NaCL 0,9 % 20 tpm
 Injeksi Dopamin max 10 meg
 Injeksi heparin 12 iu/kgBB/j
 Aspilets 80 mg / 24 jam
 Clopidogret 20 mg /24 jam
 Atrovastatin 0,5 mg / 24 jam
 Catopril 12 mg / 8 jam
10. ANALISA DATA
HARI/TG KEMUNGKINAN
NO. DATA PROBLEM
L PENYEBAB

1 Kamis, 19 DS : Penurunan curah Perubahan

September - Pasien mengatakan jantung irama jantung
nyeri dada sebelah kiri
2019
DO :
Pasien terlihat lemas

TTV
- TD : 123/73 mmhg
- N : 100 x/menit
- Rr : 22 x/menit
- T : 36 C
- Gambaran EKG Sinus
rhytm
 2 Kamis, 19 DS : Nyeri akut Agen cedera
September Pasien mengatakan biologis
masih terasa nyeri
2019
DO :
Pasien terlihat lemas

P : Nyeri dada
diperparah pada saat
bergerak

Q : seperti ditindih
benda berat

R : Pada dada sebelah

kiri

S : Skala nyeri 5 (0-10)

T : Kadang-kadang

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung
b. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis

12. PERENCANA

TUJUAN &
NO INTERVENSI KRITERIA RASIONAL

MASALAH
1 Cardiac care Tujuan : Cardiac care
1. Intruksikan pasien akan Setelah dilakukan 1. Mencegah terjadinya hal yg
pentingnya melaporkan tindakan keperawatan tidak diinginkan
segera jika merasakan 3x24 jam masalah 2. Agar terpantau setiap ada
ketidaknyamanan di Penurunan curah perubahan EKG
bagian dada jantung b.d perubahan 3. Untuk mengetahui irama jantung
2. Monitor EKG irama jantung dapat dan denyut jantung
sebagaimana mestinya, berkurang/teratasi 4. Untuk melengkapi pengkajian
apakah ada perubahan dengan hasil 5. Untuk melengkapi pengkajian
segmen ST 1. Tekanan darah 6. Agar pasien terpenuhi oksigen
3. Monitor irama jantung sistol 7. Agar tidak terjadi hal yg tidak
dan kecepatan denyut 2. Tekanan darah diinginkan
jantung diastol 8. Agar pasien tidak odem dan
4. Auskultasi suara jantung 3. Urin output sesak
5. Auskultasi paru-paru, apa 4. Keseimbangan 9. Mempercepat penyembuhan
 kah ada ronkhi atau suara intake dan output 10. Mengurangi nyeri
tambahan lain dalam 24 jam 11. Tercapainya terapi yg diberikan
6. Monitor evektifitas terapi 5. Disritmia
oksigen
7. Monitor penentu
pengantaran oksigen
(PaO2, kadar HB dan
curah jantung)
8. Monitor cairan masuk dan
keluar, timbang berat
badan harian
9. Sediakan diet jantung
yang tepat (batasi kafein,
natrium, kolestrol dan
makanan berlemak)
10. Kelola obat-obatan untuk
membebaskan atau
mencegah nyeri dan
iskemia
11. Monitor keefektifan
pengobatan
2 1. Pantau status nyeri Setelah dilakukan 5. Memudahkan dalam
2. Atur posisi pasien tindakan menentukan tindakan
keperawatan selama
senyaman mungkin 6. Posisi yang tepat dapat
1x shift dinas
3. Kontrol lingkungan yang diharapkan masalah berpengaruh pada rasa
dapat mempengaruhi nyeri akut dapat nyaman
teratasi dengan
nyeri 7. Lingkungan yang tidak
kriteria hasil :
4. Ajarkan teknik 1. Pasien mampu tenang dapat
relaksasi/distraksi untuk mengontrol nyeri mempengaruhi rasa nyeri
mengontrol nyeri (Tahu penyebab 8. Teknik relaksasi/distraksi
5. Anjurkan pasien untuk nyeri, mampu dapat menurunkan
banyak beristirahat. menggunakan ketegangan/mengurangi
6. Kolaborasi dalam teknik nyeri
pemberian analgetik nonfarmakologi 9. Istirahat dapat
sesuai indikasi untuk mengurangi mengembalikan tenaga
nyeri) dan mungkin dari
2. Memperlihatkan ketegangan
teknik relaksasi 10. Untuk mengurangi atau
secara individual menghilangkan nyeri
yang efektif untuk
 mencapai
kenyamanan
3. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

13. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1 Kamis,19 Cardiac care : DS :

1. Intruksikan pasien - Pasien mengatakan
September nyeri dada sebelah
akan pentingnya
2019 kiri
melaporkan segera
jika merasakan
DO :
ketidaknyamanan di
- TD : 121/82 mmhg
bagian dada
- N : 98 x/menit
2. Monitor EKG
- Rr : 22 x/menit
sebagaimana
- T : 36 C
mestiny, apakah ada
- Gambaran EKG
perubahan segmen
Sinus rhytm
ST.
A:
3. Monitor irama
Masalah belum teratasi
jantung dan
kecepatan denyut
P:
jantung
Intervensi dilanjutkan
4. Auskultasi suara
jantung
5. Auskultasi paru-
paru, apa kah ada
ronkhi atau suara
tambahan lain.
6. Monitor cairan
masuk dan keluar,
timbang berat badan
harian.
 7. Sediakan diet
jantung yang tepat
(batasi kafein,
natrium, kolestrol
dan makanan
berlemak).
8. Kelola obat-obatan
untuk
membebaskan atau
mencegah nyeri dan
iskemia.
2 11 : 30 1. Pantau status nyeri DS :
2. Atur posisi pasien Pasien mengatakan
nyeri berkurang
senyaman
mungkin DO :
Pasien terlihat segar
3. Kontrol lingkungan
yang dapat P : Nyeri dada
diperparah pada saat
mempengaruhi
bergerak
nyeri
Q : seperti ditindih
4. Ajarkan teknik
benda berat
relaksasi/distraksi
R : Pada dada sebelah
untuk mengontrol
kiri
nyeri
S : Skala nyeri 3 (0-
5. Anjurkan pasien
10)
untuk banyak
beristirahat. T : Kadang-kadang

6. Kolaborasi dalam
A : Masalah teratasi
pemberian
P:: Intervensi
analgetik sesuai
dilanjutkan
indikasi
14. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM PARAF
Dx TANGGAL PASIEN

1 kamis, 11.30 DS :
19 September - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah
2019 kiri berkurang

DO :
- TD : 113/87 mmhg
- N : 85 x/menit
- Rr : 22 x/menit
- T : 36 C
- Gambaran EKG Sinus rhytm

A : penurunan curah jantung

P : - observasi dan monitor TTV

- Monitor EKG apakah ada perubahan
segmen ST
- Monitor tingkat kesadaran pasien
- Monitor cairan masuk dan keluar
- Manajemen airway

2 kamis, 11:30 DS :
19 September Pasien mengatakan nyeri berkurang
2019
DO :
Pasien terlihat segar

P : Nyeri dada diperparah pada saat

bergerak

Q : seperti ditindih benda berat

R : Pada dada sebelah kiri

S : Skala nyeri 3 (0-10)

T : Kadang-kadang

A : Masalah teratasi
P:: Intervensi dilanjutkan
NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM PARAF
Dx TANGGAL PASIEN

1 Jum.at, 09.30 DS :
20 September - Pasien mengatakan sudah tidak ada
2019 keluhan

DO :
- TD : 117/79 mmhg
- N : 99 x/menit
- Rr : 22 x/menit
- T : 36,5 C
- Gambaran EKG Sinus rhytm

A: penurunan curah jantung

P : - observasi dan monitor TTV

- Monitor EKG apakah ada perubahan
segmen ST
- Monitor tingkat kesadaran pasien
- Monitor cairan masuk dan keluar
- Manajemen airway

2 Jum.at, 09:30 DS :
20 September Pasien mengatakan nyeri berkurang
2019 DO :
Pasien terlihat segar

P : Nyeri dada diperparah pada saat

bergerak
Q : seperti ditindih benda berat
R : Pada dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Kadang-kadang
A : Masalah teratasi
P:: Intervensi dilanjutkan
 Kandangan, september 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(……………………….) (……..……………….)