ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CHOLELITHIASIS

A. PENGKAJIAN KLIEN
Nama : Ny. K
Umur : 55 Tahun
Alamat : Petak Bahandang, Kalimantan Tengah
Diagnosa Medik : Cholelithiasis
Tindakan Medik : Laparotoscopy Cholecystectomy
Prosedur Anastesi : GA ETT
Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2017
Tanggal Masuk : 14 Februari 2017

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. I
Umur : 57 Tahun
Alamat : Petak Bahandang, Kalimantan Tengah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit terdahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit vertigo sejak ±5tahun yang lalu,
memiliki riwayat penyakiit asma sejak ±10 tahun yang lalu. Klien juga
mengatakan meiliki riwayat maag dan kanker rahim, klien mengatakan kanker
rahim nya sudah diobati dengan dilakukan operasi MOW (Metode Operasi
Wanita) sejak ±4tahun yang lalu dan sempat dirawat selama 9 hari di RSUD
Dr.Doris Sylvanus, Palangkaraya.

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan ayah dan ibu klien masih hidup. Klien mengatakan ayah klien
memiliki riwayat hipertensi dan ibu klien memiliki riwayat penyakit maag sejak
±3tahun yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Saat Ini

Klien mengatakan memiliki penyakit batu empedu dan hipertensi. Klien
mengatakan sering merasa nyeri pada perut bagian kanan, biasanya nyerinya
tidak begitu terasa, namun dalam waktu±1bulan ini sering merasa nyeri diperut.
 P: Batu Empedu
q: Seperti ditusuk-tusuk
r : Pada bagian perut
s: Skala 3
t : Hilang timbul, durasi 3 menit

E. DATA FOKUS PRE OP

DS:
- Klien mengatakan nyeri abdomen sebelah kanan
P : Nyeri karena batu empedu
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan klien didaerah abdomen sebelah kanan
S : Skala nyeri 3
T : hilang timbul durasi ±3 menit.
- Klien mengatakan tidak mengetahui tindakan operasi yang dilakukan.

DO:
- Klien kadang-kadang terlihat tampak meringis menahan nyeri.
- Klien tampak lemah.
- Terapat nyeri tekan pada abdomen kanan pada bagian kuadran 4 dan 7.
- Klien tampak bingung saat ditanya tentang tindakan operasi yang ingin dilakukan
- Keadaan composmentis
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
T :36
DATA FOKUS INTRA OP:
DS: -
DO:
- Kesadaran klien diturunkan
- Klien di insisi pada abdomen kanan pada bagian umbilikus ragion 3 dan 4.erdapat
batu empedu
- Leber insisi umbilikus ±2,5 cm, pada ragion 3 terdapat luka insisi sepanjang ±3cm
dan pada ragion 4 sepanjang ±2,5.
- Jumlah jahitan pada ragion 3 sebanyak 4 jahitan, pada ragion 4 sebayak 3 jahitan
dan pada umbilikus terdapat 3 hahitan.
- Terdapat klip 3 buah yang dipasang padanagian ujung empedu yng ingin dilakukan
pengangkatan batu empedu.
- Posisi operasi klien adalah head uf lateral left

DATA FOKUS POST OP:

DS: -
DO: 15 menit POST OP
- Klien belum sadar, GCS E1, M1, V1
- Klien tampak lemah
- Skor Aldrette 5
- Kulit klien teraba dingin
45 menit POST OP
- Kesadaran klien composmentis, GCS E4, M6, V5
- Skor Aldrette 10 (lihat gambar)
- TTV:
TD:160/70 mmHg
N:80x/menit
R:20x/menit
T:35
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Rontgen
Pemeriksaan USG

HASIL :
1. ABDOMEN CT (with-without Contrast Media). 9 FEBRUARI 2017
Exam. Result,
Spleen, liver, pancreas and BG tissue are normal. No Lymphadenopathy regional.
Calculi intravesical (10 mm) with relative thicked Gallbldder wall. Renal tissie normal.
Soft tissue & skeletal are normal.
D/ CT Abdomen,
 Cholethiasis (10 mm) with Subacute Cholecystitis.
2. USG ABDOMEN, 21 JANUARI 2017
  GALL BLADDER SEBAGIAN DINDING MENEBAL, IRREGULER, TERLIHAT
BATU SOLITER DENGAN UKURAN PANJANG 3,39 CM.
 GASTER DINDING MENEBAL, IRREGULER, BANYAK FLUID
DIDALAMNYA.
 ORGAN INTRA ABDOMEN LAINYA BAIK.
 EFFUSI PLEURA –

CHOLESISTITIS DAN CHOLELITIASIS

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
MATOLOGI
Hemoglobin 12.1 12.50 - 16.70 g/dl Colorimetric
Lekosit 6.4 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.06 4.00 - 5.30 juta/ul Impedance
hematokrit 38.2 37.00 - 47.00 vol% Analyzer calculates
trombosit 216 150 - 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 13.7 12.1 -14.0 % Analyzer Calculates
MCV,MCH,MCHC
MCV 94.1 75.0 - 96.0\ fi Analyzer Calculates
MCH 29.8 28.0 - 32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 31.6 * 33.0 – 37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 59.3 50.0-70..0 % Impedance
Limfosit% 32.7 25.0-40.0 % Impedance
MID% 8.0 4.0-11.0 % Impedance
Gran# 3.80 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 2.1 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID# 0.5 ribu/ul Impedance
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 147 <200 mg/dl GOD/PAP
GINJAL
Ureum 27 10-50 mg/dl Modif-Berhelod
Kreatinin 0.8 0.7-1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 143 13146 mmol/l ISE
Kalium 4.0 3.4-5.4 mmol/l ISE
Chlorida 110 95-100 mmol/l ISE
HATI
SGOT 20 0-46 U/l IFCC
SGPT 15 0-45 U/l IFCC
Bilirubin Total 0.43 0.20-1.20 Mg/dl Modif Jend & Graff
Bilirubin Direk 0.24 0.00-0.40 Mg/dl Modif Jend & Graff
Bilirumen Indirek 0.19 0.20-0.60 Mg/dl Modif Jend & Graff
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 10.0 9.9-13.5 Detik Nephelometri
INR 0.93 - - Nephelometri
Control Normal PT 11.4 - - Nephelometri
Hasil APTT 23.1 22.2-37.0 Detik Nephelometri
Control Normal APTT 26.1 - - Nephelometri
IX. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Nama Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Obat Kontraindikasi
Cefriax Tiap vial Parenteral Indikasi : 250 mg IV
one Ceftriaxone - infeksi saluran
mengandun pernapasan
g - Infeksi saluran
ceftriaxone kemih
sodium - Infeksi gonore
setara - Sepsis
dengan - Meningitis
ceftriaxone - Infeksi tulang
1 gram. dan jaringan
lunak
- Infeksi kulit
Kontraindikasi
:
Hipersensitif
terhadap
Ceftriaxone atau
sefalosporin
lainnya.

Petidin Pethidine Analgesik Indikasi : Nyeri 7mg IV

HCl 50 mg narkotik sedang sampai
berat; analgesia
obstetrik;
analgesia
perioperatif

Kontraindikasi
lihat pada
Garam Morfin
dan keterangan
di atas;
gangguan fungsi
ginjal berat
Tamoli Patasetamol Analgesik Indikasi: Dewasa IV
v 500 mg Terapi jangka BB >50
dan 1000 pendek untuk kg: 1000
mg. demam dan mg/pemb
nyeri derajat erian,
ringan-sedang interval
minimal
Kontraindikasi 4 jam,
Terapi jangka dosis
pendek untuk maksimal
demam dan 4 g/hari.
nyeri derajat
ringan-sedang:

Tramad Tiap tablet Obat resep Indikasi : 50 mg IV

ol mengandun Efektif untuk
g:Tramadol pengobatan
HCl 50 mg nyeri akut dan
kronik yang
berat, nyeri
pasca
pembedahan.

Kontraindikasi:
Penderita yang
hipersensitif
terhadap
Tramadol atau
Opiat dan
penderita yang
mendapatkan
pengobatan
dengan
penghambat
MAO,
intoksikasi akut
dengan alkohol,
hipnotika,
analgetik atau
obat-obat yang
mempengaruhi
SSP lain
Metocl Metoclopra Obat resep Indikasi: Dosis
oprami mide hcl 15 Mencegah serta maksimal
de meredakan mual per hari
dan muntah sebanyak
30 mg
Kontraindikasi: atau 0,5
epilepsi mg per
pendarahan pada kilogram
lambung, berat
gangguan ginjal, badan.
gangguan hati,
asma, detak
jantung yang
tidak teratur,
diabetes
gangguan
mental, penyakit
parkinson,
porfiria, tumor
pada kelenjar
adrenal, dan
bagi mereka
yang berusia di
bawah 20 tahun
dan di atas 65
tahun
X. ANALISIS DATA

No. Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 14-2-2017 PRE OP
DS:
- Klien mengatakan nyeri
abdomen sebelah kanan
P : Nyeri karena batu
empedu.
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan
klien didaerah abdomen
sebelah kanan.
S : Skala nyeri 3
T : hilang timbul
durasi ±3 menit. Cedera biologis
(Cholelithiasis) Nyeri akut
DO:
- Klien kadang-kadang
terlihat tampak
meringis menahan
nyeri.
- Klien tampak lemah.
- Terapat nyeri tekan
pada abdomen kanan
pada bagian kuadran 4
dan 7.
- Klien tampak bingung
saat ditanya tentang
tindakan operasi yang
ingin dilakukan
- Keadaan composmentis

- TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80x/menit
- R : 20x/menit
2. - T :36

DS :
Klien mengatakan tidak Kurangnya informasi Kurang
mengetahui tindakan tentang penyakit pengetahuan
operasi yang dilakukan.

DO :
Klien tampak bingung saat
 ditanya tentang tindakan
yang akan dilakukan

2 14-2-2017 INTRA OP
DS: -
DO:
- Klien diturunkan
kesadaran
- GCS E1, M1, V1
- Kulit klien teraba
Suhu lingkungan Resiko Hipotermi
dingin
rendah
- TTV:
- TD:157/70 mmHg
- N:80x/menit
- R:20x/menit
- T:35,6°C
- Suhu ruangan dikamar
operasi rendah

3. 14-2-2017 POST OP Pasien belum sadar Ketidakefektifan

DS: - post op bersihan jalan
DO: 15 menit POST OP napas
- Klien belum sadar,
GCS E1, M1, V1
- Klien tampak lemah
- Skor Aldrette 5
- Tampak adanya sputum
- Polanapas tampak cepat
atau takipnea ditandai
dengan R : 22x/menit
4. Periode pemulihan Resiko Jatuh
45 menit POST OP pasca operasi
- Kesadaran klien
composmentis, GCS
E3, M6, V5
- Skor Aldrette 10 (lihat
gambar)
- Klien masih tampak
lemah
 - TTV:
- TD:160/70 mmHg
- N:80x/menit
- R:20x/menit
- T:36°C

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Op
1. Nyeri akut berhubungan dengan Cedera biologis (Cholelithiasis)
2. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit
Intra Op
1. Resiko hipotermi berhubungan denga suhu lingkungan rendah
Post Op
1. Ketidakefektifan Jalan Nafas berhubungan dengan pasien belum sadar post op
2. Resiko Jatuh berhubungan dengan pasca pemulihan pasca bedah

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pre Operasi
No No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Diagnosa Intervension
Keperawat
an
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Perhatikan 1. Menguatkan
berhubungan asuhan intensitas pada indikasi
dengan cidera keperawatan 1x1 skala 0-10 ketidaknyamanan.
biologis jam diharapkan
2. Manajemen 2. Menghilangkan
(Choleisitis) klien dapat
mengontrol nyeri. nyeri nyeri atau
1. Melaporkan 3. Manajemen menurunkan nyeri
nyeri hilang alam perasaan ketingkat yang lebih
atau terkontrol nyaman yang dapat
2. Menunjukan ditoleransi oleh
penggunaan klien
tehnik 3. Memberikan
relaksasi keamanan,
stabilisasi,
pemulihan, dan
pemeliharaan pada
klien yang
mengalami disfungsi
alam perasaan baik
 depresi maupun
peningkatan alam
perasaan
2 Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuna 1. Mempermudahkan
pengetahuan asuhan klien tentang dalam memberikan
berhubungan keperawatan penyakitnya penjelasan pada
dengan diharapkan klien 2. Jelaskan tentang klien
kurangnya mendapatkan proses penyakit 2. Meningkatkan
informasi informasi tentang (tandan dan pengetahuan dan
tentang penyakit yang gejala), mengurangi cemas
penyakit diderita: identifikasi 3. Mempermudahkan
1. Pasien kemungkinan intervensi
menyatakan penyebab. 4. Mencegah
pemahaman Jelaskan kondisi keparahan penyakit
tentang tentang klien. 5. Memberi gambaran
penyakit, 3. Jelaskan tentang tentang pilihan
kondisi, program terapi yang bisa
prognosis. pengobatan dan digunakan
2. Pasien mampu alternatif 6. Mereview
menjelaskan pengobatan
kembali apa 4. Diskusikan
yang dijelaskan perubahan gaya
oleh perawat hidup yang
atau tim medis mungkin
kesehatan digunakan untuk
lainnya. mencegah
terjadinya
komplikasi
5. Diskusikan
tentang terapi dan
pilihannya
6. Tanyakan
kembali
pengetahuan
klien tentang
penyakit,
prosedur
perawatan, dan
pengobatan
 Intra Op

No No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Diagnosa Intervension
Keperawat
an
1 Resiko Setelah dilakukan 1. Terapi hipotermi 1. Menghangatkan
hipotermi asuhan 2. Regulasi suhu: kembali dan
berhubungan keperawatan intra bedah melakukan
dengan suhu diharapkan tidak 3. Pemantauan pematauna pasien
lingkungan terjadi hipotermi: Tanda-tanda vital yang memiliki suhu
rendah 1. Menjelaskan tubuh inti kurang
tindakan untuk dari 35C
mencegah atau 2. Mempertahankan
meminimalkan atau mencapai suhu
penurunan suhu tubuh intra bedah
tubuh yang diharapkan
2. Melaporkan 3. Mengumpulkan dan
tanda dan gejala mneganalisis data
dini hipotermi kardivaskular,
3. Mempertahanka pernafasan, dan
n suhu klien suhu tubuh untuk
36C menentukan serta
mencegah
komplikasi

Post Op

No No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Diagnosa Intervension
Keperawat
an
1 Ketidakefektif NOC: a. Pastikan a. Mencegah
an jalan napas  Respiratory kebutuhan oral / penyumbatan jalan
berhubungan status : tracheal nafas
dengan pasien Ventilation suctioning. b. Membantu dalam
belum sadar  Respiratory b. Berikan memberikan jalan
post operasi status : O2 ……l/mnt, napas
Airway c. Posisikan c. Membantu dalam
patency pasien untuk memberikan jalan
 Aspiration memaksimalkan napas
Control ventilasi d. Mencegah
Setelah dilakukan d. Keluarkan penyumbatan jalan
tindakan sekret dengan napas
keperawatan batuk atau e. Memantau
selama 1x24 Jam suction keadaan pasien
pasien e. Auskultasi f. Memantau
menunjukkan suara nafas, keadaan pasien
 keefektifan jalan catat adanya g. Memantau
nafas dibuktikan suara tambahan keadaan pasien
dengan kriteria f. Monitor status
hasil : hemodinamik
 Mendemonstra g. Monitor
sikan batuk respirasi dan
efektif dan status O2
suara nafas
yang bersih,
tidak ada
sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
bernafas
dengan mudah,
tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan
jalan nafas
yang paten
(klien tidak
merasa
tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Saturasi O2
dalam batas
normal
2. Resiko jatuh Selama dilakukan a. Identifikasi
berhubungan tindakan factor yang
dengan periode keperawatan mempengaruhi
pemulihan selama 1x24 jam kebutuhan
pasca operasi diharapakn keamanan
Resiko jatuh akan b. Lakukan
menurun atau pengkajian
terbatas, yang resiko jatuh
dibuktikan oleh, pada setiap
Keseimbangan, pasien yang
Gerakan masuk rumah
terkoordinasi, sakit
Perilaku c. Identifikasi
pencegahan jatuh, karakteristik
Kejadian jatuh, lingkungan
Pengetahuan yang dapat
pencegahan jatuh meningkatkan
dengan kriteria potensi jatuh
hasil d. Pantau cara
 Menciptakan berjalan,
lingkungan yang keseimbangan
aman dan tingkat
 Mengidentifi keletihan pada
kasi resiko yang saat ambulasi
meningkatkan e. Berkolaborasi
kerentanan dengan tim
terhadap jatuh kesehatan lain
 Menghindari untuk
cedera fisik akibat meminimalkan
jatuh efek samping
obat yang
dapat
menyebabkan
jatuh