ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.N DENGAN KEHAMILAN ATERM DENGAN

PREEKLAMPSIA BERAT DI RUANG OK RS ISLAM BANJARMASIN

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan

Program Prefesi Ners
Stase Keperawatan Gawatdarurat dan Kritis

OLEH :
RISA AMELIA, S.Kep
NIM :20.300.0033

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020-2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.N DENGAN KEHAMILAN ATERM DENGAN
PREEKLAMPSIA BERAT DI RUANG OK RS ISLAM BANJARMASIN

OLEH :
RISA AMELIA, S.Kep
NIM :20.300.0033

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Adytia Suparna, S.kep.,Ns) (Alfiannur, S.Kep.,Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.N DENGAN KEHAMILAN ATERM DENGAN
PREEKLAMPSIA BERAT DI RUANG OK RS ISLAM BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
A. PRE OPERASI/ PRE MEDIKASI
1. Serah terima pasien
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status
dan informed consent, petugas di ruang OK menerima dan
melakukan pemeriksaan status, catatan medik dan obat-obatan.
2. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 33 Tahun
Alamat : Sungai Tabuk
Diagnosa Medis : Preeklampsia Berat
Tindakan Operasi : Sectio Caesarea
3. Pemeriksaan Fisik
TTV :
TD : 175/98 mmHg
N : 89 x/mnt
R : 22 x/mnt
- T : 36,6C
- Spo2 : 97%
4. Reaksi Fisik
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4V5M6
5. Reaksi Psikologi :
Klien mengatakan sedikit cemas karena persalinannya
6. Persiapan Operasi :
Pasien sudah mendapatkan ijin dari sang suami untuk melakukan
operasi, klien dalam keadaan berbaring di brangkar dengan dibaluti
kain operasi. Terpasang infus RL dan kateter

Informed Consent/ Ijin : Anestesi  Puasa  Cukur 

Pemeriksaan Penunjang : Lab  Radiologi EKG

Hasil Laboratorium :
Nilai
Nama Test Hasil Flag Unit
Rujukan
PATOLOGI
HEMOGLOBIN 9.4 L g/dL 11.0-16.0
LEUKOSIT 6.8 /uL 4.0-10.0
ERITROSIT 4.67 juta/uL 3.50-5.50
TROMBOSIT 208 /uL 150-450
HEMATOKRIT 32.8 L % 33.0-48.0
MCV 89.7 fl 82.0-99/0
MCH 29.9 pg 26.0-32.0
MCHC 37.5 g/gl 32.0-36.0
GRANULA 55.8 % 50.0-70.0
LYMPOSIT 31.3 % 20.0-40.0
MID 15.2 H % 1.0-15.0
RDW 11.3 L % 11.5-14.5
P-LCR 19.9 % 15-25
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE SEWAKTU 130 mg/dL <200
FUNGSI GINJAL
UREUM 13 mg/dL 10-50
CREATININE 0.8 mg/dL 0.5-1.50
FUNGSI HATI
SGOT 52 H u/L <40
SGPT 16 u/L <41

Pre medikasi :
Klien datang ke ruang persiapan, lalu klien disiapkan dengan
mengganti pakaian dengan menggunakan baju pasien operasi dan
 melepaskan perhiasan klien, klien tampak cemas, klien dilakukan
pemasangan infus (IV Line) RL 500 cc (20 tpm), klien melakukan
puasa 6 jam sebelum melakukan operasi.

B. INTRA OPERASI
1. Tim Operasi
Bedah : 1 dokter bedah, 1 perawat asisten, 1 perawat instumen, 1
perawat sirkuler, Anestesi : 1 dokter spesialis, 1 perawat anestesi
Jenis Anestesi : Spinal regional
2. Tanda daerah operasi : Lokal Abdomen
3. Kelengkapan Anestesi :
IV Line : Terpasang infus pada tangan kanan
Obat-obatan:
 Inf. RL 500cc dan Asering 500cc
 Inf. Paracetamol 1
 Inf. Bupivacame 1
 Dexamethasone 3
 Asam Traneksamat 1
 Ondansentron 2
 Ephedrine 1
 Ketorolac 1
 Oxytocin 2
4. Riwayat Asma : Klien mengatakan tidak mengalami penyakit asma
5. Posisi Operasi : Terlentang
6. Rencana dilakukan tindakan : Sectio Caesarea
7. Observasi tindakan operasi :
Dokter membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan
perut. Lama operasi ±1 jam.
8. Observasi tindakan anestesi :
Pada prosedur anestesi spinal ini, di berikan injeksi bupivacaine 1 amp
di sekitar tulang belakang yang dilakukan oleh dokter spesialis
 anestesi. Dokter anestesi dan perawat anestesi memantau
perkembangan klien pada monitor (TD, SPO2, Nadi), perawat anestesi
memberikan beberapa obat melalui IV hingga tindakan operasi
selesai.
a. Obat yang diberikan (induksi)
Jam TTV Obat-obat
15.45 WITA TD : 175/98 mmHg Inf. RL + Inf. Asering
N : 89 x/mnt Bupivacaine 1 amp
R : 22 x/mnt
T : 36,6C
b. Pemasangan intubasi
 Spo2 : 97 %
 ABC : tidak ada gangguan
c. Saat operasi
Jam TTV Obat-obat
16.00 WITA TD : 170/92 mmHg Inf. RL + Inf. Asering
N : 78 x/mnt Dexametason 100 mg
R : 24 x/mnt Ondonsetron 8 mg
T : 36,2C Ephedrine 25 mg
Parasetamol 1 amp
Asam tranexamat 1 amp
d. Sesudah operasi
Jam TTV Obat-obat
17.05 TD : 157/80 mmHg Ketorolac 30 mg
WITA N : 80 x/mnt Protofen
R : 24 x/mnt Tramadol
T : 36,2C

9. Pemeriksaan kelengkapan :
Kasa : 20 kassa
Jarum : pembedahan 2 jarum, anestesi 6 jarum
Instrumen : 30 buah
10. Pemeriksaan cairan/ jaringan tubuh : ada () tidak ada (x)
 Cairan masuk infus RL 500 cc dan Asering 500 cc. Sedangkan cairan
keluar, urin ± 200 cc dan darah ± 300 cc.

C. POST OPERASI/ PASCA ANESTESI

1. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret), klien tampak
sadar
2. Breathing : Pasien tampak bernafas spontan, SPO2 98%
3. Cirkulation : Saat dilakukan CRT >2 detik, terpasang infus RL
500cc/20tpm, dengan TD : 157/80 mmHg, N : 80 x/mnt, R:
24 x/mnt, T : 36,2C akral teraba dingin.
4. Observasi RR :
Aldrete (general anastesi)
aldrette score Time 15’ 30’ 45’ Discharge
Sirkulasi TD sistolik 20% dari pre anestesi 2
20-50% 1 2 2 2
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Bangun jika dipanggil 1 1 2 2
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernafas dan batuk 2
Sesak/bernafas dengan periode 1
2 2 2
apnea
Apnea 0
Warna Hangat, kulit kering, warna merah 2
kulit muda
2 2 2
Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Ekstremitas Mampu menggerakkan 4 2
ekstremitas
Mampu menggerakkan 2 1
1 1 1 1
ekstremitas
Mampu menggerakkan 0 0
ekstremitas
 Total 8 9 9 9

5. Serah terima pasien :

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV:
TD : 157/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,2C
Aldrete skor : 9 yang berarti klien dapat dipindahkan keruangan
Saran :
 post op dengan spinal anastesi
 bedrest total 24 jam post op, jangan duduk, boleh pakai bantal,
 miring kanan, miriring kiri bila kaki sudah mulai terasa
 boleh minum sedikit-sedikit bila mual/muntah

II. Analisa Data

A. Pre Operasi
No Data Etiologi Masalah
.
1. DS : Prosedur Operasi Ansietas
Klien mengatakan sedikit cemas
saat akan menjalanin persalinan
DO :
Ibu nampak cemas saat akan
menjalani persalinan

B. Intra Operasi
No Data Etiologi Masalah
.
 1. Ds:- Perdarahan Resiko
Do: kekurangan
TD : 170/92 mmHg cairan
N : 78 x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,2C
Spo2 : 98 %
Tampak luka insisi pada abdomen
Cairan keluar darah ± 300 cc, dan
urin ± 200 cc dan

C. Post Operasi
No Data Etiologi Masalah
.
1. DS:- Pengaruh suhu ruangan Hipotermi
DO: dan efek anastesi
- Klien tampak menggigil
Akral dingin teraba
TD : 157/80 mmHg
N : 80 x/mnt,
R : 24 x/mnt,
T : 36,2C

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur
pembedahan
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
3. Hipotermi berhubungan dengan pengaruh suhu ruangan dan efek anastesi

IV. NCP (Rencana Asuhan Keperawatan)

A. Pre OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1. Ansietas Setelah 1. Dampingi klien, 1. Mendampingi S : klien
berhubungan dilakukan Bina Hubungan klien dan mengatakan
dengan tindakan Saling Percaya membina saat klien
kurang keperawatan dengan klien hubungan saling diajak perawat
pengetahuan diharapkan 2. Bantu atau percaya dengan berdiskusi dan
tentang kecemasan dorong klien klien, melakukan
prosedur klien teratasi. mengungkapkan mungucapkan teknik napas
pembedahan Dengan perasaan saat ini salam, dalam klien
kriteria hasil : 3. Beriakan memperkenalkan merasa cemas
wajah klien penjelasan diri, berkenalan, nya berkurang
tidak tegang, prosedur kontrak waktu, O : klien
klien rileks, tindakan yang meminta nampak tenang,
klien tenang akan dilakukan. persetujuan. wajah klien
4. Ajarkan klien 2. Mendorong dan tidak tegang
tekhnik membantu klien A : masalah
relaksasi dan untuk teratasi
distraksi. mengungkapkan P : intervensi di
perasaan klien hentikan.
saat ini dan
mengajak klien
berdiskusi serta
memfasilitasi
selama
berdiskusi
dengan klien
3. Mengajarkan
teknik relaksasi
dan distraksi
dengan napas
dalam yaitu tarik
napas dalam
melalui hidung
tahan selama 3
 detik keluarkan
dari mulut
dilakukan
selama 3 kali
berturut turut
atau sampai
klien merasa
perlu.

B. Intra OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1. Resiko Setelah 1. Pastikan 1. Memastikan S:-
kekurangan dilakukan kesediaan kesediaan O : keadaan
volume tindakan kantong darah kantong darah umum klien baik,
cairan keperawatan yang sesuai yang sesuai darah keluar ±300
berhubungan diharapkan dengan dengan cc
dengan tidak terjadi golongan golongan darah A : Masalah
perdarahan perdarahan darah klien klien perdarahan tidak
dengan krteria tersedia 2. Memonitor terjadi.
hasil keadaan 2. Monitor TTV TTV P : Intervensi
umum klien 3. Monitor 3. Memonitor dihentikan
baik, ttv stabil, jumlah perrdarahan
perdarahn perdarahan
abdormal tidak
terjadi

C. Post OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 Hipotermi Setelah 1. Observasi 1. Mengobservasi S : klien
berhubungan dilakukan TTV TTV mengatakan
dengan tindakan 2. Selimuti 2. Menyelimuti dinginannya
pengaruh keperawatan pasien dengan pasien dengan berkurang
suhu diharapkan selimut selimut hangat. O : klien nampak
ruangan, hipotermi hangat. 3. Menyelimuti tidak ada
menurunnya klien teratasi. 3. Selimuti kepala dan menggigil
suhu ruangan Dengan kepala dan bagian tubuh TD : 157/80
kriteria bagian tubuh bagian mmHg
hasil :nilai bagian teerbuka. N : 80 x/mnt
tanda-tanda teerbuka. R : 24 x/mnt
vital dalam Beri kompres T : 36,2C
rentang hangat Spo2 : 98 %
normal A : masalah
teratasi
P : intervensi di
hentikan.