ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN K DENGAN CEDERA OTAK BERAT

DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU)
RS PROF Dr MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DisusunOleh :

1. Faza Lailatul Hamidah (P27220016 165)

2. Fitri Mulyasari (P27220016 167)
3. Maulidina Fajriningtyas (P27220016 173)
4. Sekar Dwi Cahyani (P27220016 186)

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
DIV KEPERAWATAN
TAHUN 2019

A. Pengkajian
1. Identitas
a. IdentitasPasien
Nama : Tn. K
TTL : 29/05/1993 (26 tahun)
No RM : 02-11-60-80
Alamat : Adipala RT 002/012 Adipala
Agama : Islam
Tanggal MRS : 19/10/2019
TanggalPengkajian : 21/10/2019
DiagnosaMedis : COB
b. IdentitasPenanggungjawab
Nama : Ny. N
Umur :35 tahun
Alamat :Adipala
Hub dengan pasien : Ibu

2. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran.

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Pasien rujukan dari puskesmas Adipala 1 pada hari sabtu tanggal 19/10/2019.
Pasien post kecelakaan lalulintas, kejadian tidak diketahui. Sampai di
puskesmas pukul 18.00 WIB keadaan pasien sudah mengalami penurunan
kesadaran. Pasien dibawa ke IGD RS Prof dr. Margono Soekarjo Purwokerto
pukul 22.00 WIB. Tanda-tanda vital :tekanan darah 130/80 mmHg, pernafasan
24x/menit, nadi 88x/menit, suhu 36,6º C. Pasien mendapatkan terapi infus
NaCl 0,9% 20 tpm, O2 10 lpm NRM, collar neck, head up 30º, terpasang
NGT dan DC, injeksi antrain 3x1 ampul, injeksi ranitidine 2x1 ampul. Pasien
dipindahkan ke ruang HCU untuk perawatan intensive.
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun keturunan.

4. Pemeriksaan persistem
a. Sistem pernafasan (B1/Breathing)
I : retraksi dada simetris, RR 34x/menit, terpasang O2 NRM 10 lpm .
Pa : tidak ada respon nyeri bila ditekan
Pe : sonor
Pa : ada suara nafas tambahan (gurgling)
b. Sistem kardiovaskuler (B2/Blood)
I: denyut jantung tidak nampak, gambaran EKG sinus rythme, TD : 170/75
mmHg, N: 92 x/m, S: 37,5oC, SPO2 :100%
Pa : denyut jantung teraba di ICS 4-5 bagian kiri mid sternal. Nadi karotis dan
nadi perifer teraba. Akral hangat, suhu 36,6º C, CRT < 3 detik. Tidak ada
respon nyeri bila ditekan.
Pe : pekak
A :irama jantung reguler
c. Sistem persarafan (B3/Brain)
Kesadaran somnolen, GCS 7, E2M4V1, keadaan umum lemah, reflek
fisiologis tidak ada (patella, tricep, bicep). Pemeriksaan saraf kranial N1-N12
mengalami ketidaknormalan. Pupil isokor dengan diameter ± 3 mm, sklera
anikterus, konjungtiva anemis.
d. Sistemper kemihan (B4/Blader)
Kemampuan berkemih menggunakan alat bantu kateter, warna urine kuning,
dengan bau khas, produksi urine 400/6 jam. Tidak ada nyeri tekan pada blader.
Perhitungan balance cairan :
BB = 70 kg
Intake :
- Injeksi = 100 ml/6 jam
- Infus = 300 ml/6 jam
- Eternal = 400 ml/6 jam
Output :
- Urine = 400 ml/6 jam
- IWL = 250 ml/6 jam
Balance cairan :
Intake – output = 800 ml/6 jam – 650 ml/6jam
= 150 ml/6 jam
e. Sistem pencernaan (B5/Bowel)
Observasi milutpasien bersih, membrane mukosa kering. Terpasang alat bantu
makan menggunakan NGT. Tidak ada pembesaran tonsil maupun nyeri tekan
pada tenggorokan. Abdomen terasa tegang, tidak ada nyeri tekan, lesi maupun
luka operasi. Peristaltik usus 10x/menit. BAB 1x/hari, terakhir tanggal
19/10/2019, dengan konsistensi lunak, warna kuning, bau khas. Pasien makan
dengan diet cairan frekuensi 3x/hari porsi makan habis.
 BB = 70 kg
TB = 170 cm = (1,7)² = 2,89
IMT = BB/TB (m²)
= 70/2,89
= 24
= kategori obesitas I
f. Sistem musculoskeletal (B6/Bone)
Pergerakan sendi pasien terbatas.
Kekuatan otot:
3 3
3 3
Tidak ada kelainan ekstermitas maupun tulang belakang. Kulit kemerahan,
turgor kulit baik.Tidak ada oedema di ekstermitas.

g. SistemEndokrin
Tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar getah bening, hiperglikemi amaupun
hipoglikemia.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 14.7 g/dL 13.2-17.3
Leukosit 27060 U/L 3800-10600
Hematocrit 44 % 40-52
Eritrosit 5,9 10^6/uL 4,4-5,9
Trombosit 344.000 /uL 150.000-440.000
MCV 75,1 fL 80-100
MCH 25,1 pq/cell 26-34
MCHC 33,4 % 32-36
RDW 13,5 % 11,5-14,5
MPV 9,8 fL 9,4-12,4
Basofil 0,2 % 0-1
Eosinophil 0,3 % 2-4
Batang 0,7 % 3-5
Segmen 84,3 % 50-70
Limfosit 9,6 % 25-40
Monosit 4,9 % 2-8
PT 10,2 Detik 9,9-11,8
APTT 30,8 Detik 26,4-37,5
SGOT 40 U/L 15-37
SGPT 83 U/L 16-63
Ureum 21,30 mq/dL 14,98-38,58
Kreatinin 1,31 mq/dL 0,70-1,30
 Glukosa sewaktu 121 mq/dL < 200
Natrium 143 mEq/L 134-146
Kalium 4.1 mEq/L 3,4-4,5
Klorida 101 mEq/L 96-108

6. Program Terapi
a. NaCl 0,9 % 20 tpm
b. NRM 10 lpm
c. Injeksi antrain 3x500 mg
d. Injeksi ranitidine 2x 50 mg
e. Injeksi phenytoin 3x 50 mg (drip NaCL 100 cc)
f. Injeksi omeprazole 1 x 40 mg
g. Manitol 6x100 cc
h. Infuse PCT 3X1 gram

7. Analisa Data
No. Waktu Analisa data Masalah Etiologi
dx
1. 21 Ds:- Bersihan jalan nafas Sekresi yang
Do: terdapat suara
Oktober tidak efektif tertahan
gurgling, RR:
2019
34x/m
Terpasang O2
NRM 10 Lpm,
adanya obstruksi
saluran nafas
bawah karena
adanya sekret.
2. 21 Ds : - Perubahan perfusi Hipoksia
Do : CRT > 3 detik
Oktober jaringan serebral
GCS : E2M5V2
2019 TD : 170/75
mmHg
N: 92 x/m
S: 37,5oC
Rr: 34 x/m
SPO2 :100%

B. DiagnosaKeperawatan
 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d cedera kepala
C. IntervensiKeperawatan
No TUJUAN INTERVENSI
1. Setelah dilakukan asuhan a. Manajemen jalan napas
keperawatan selama 3X24  Monitor pola napas, suara tambahan, dan
jam, diharapkan klien dapat adanya sputum
mempertahanakan patensi  Posisikan semifowler atau fowler
napas dengan kriteria hasil :  Lakukan penghisapan lendir
a. Bunyi  Berikan minum hangat
napas vesikuler  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
b. Tidak ada ekspektoran, mukolitik
suara nafas gurgling
c. Rr normal
(18 – 24 x/menit)

2. Setelah dilakukan asuhan a. Manajemen peningkatan TIK

keperawatan selama 3X24
 Kaji status neurologis yang berhubungan
jam, diharapkan klien
dengan tanda-tanda peningkatan TIK, terutama
mempunyai perfusi jaringan
GCS.
adekuat dengan kriteria hasil:
 Tingggikan posisi kepala dengan sudut 15-45 o
a.Tingkat kesadaran normal
tanpa bantal dan posisi netral.
(composmetis).
b.TTV Normal.  Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai
(TD: 120/80 mmHg, suhu: 36,5- indikasi. Batasi pemakaian selimut dan
37,50C, Nadi: 80-100 x/menit, kompres bila de mam.
RR: 16-24 x/m)
c.pasien tenang atau tidak  Monitor asupan dan keluaran setiap delapan
gelisah jam sekali.
 Berikan O2 tambahan sesuai indikasi
 Berikan obat-obatan antiedema seperti manito,
gliserol dan losix sesuai indikasi.

D. Implementasi Keperawatan
No Waktu Tindakan Respon Paraf
Dx
1,2 21 Oktober Mengobservasi TTV Ds:- Faza
Do: pasien tampak
2019
07.00 gelisah, terdapat suara
gurgling, RR: 34x/m
Terpasang O2 NRM 10
 Lpm, adanya obstruksi
saluran nafas bawah
karena adanya sekret,
CRT > 3 detik
GCS : E2M5V2
(somnolen)
TD : 170/75 mmHg
N: 92 x/m
S: 37,5oC
Rr: 34 x/m
SPO2 :100%
1,2 08.00 Melakukan personal hygine (oral Ds : - Faza
Do : CRT > 3 detik
hygiene, mandi)
GCS : E2M5V2
TD : 170/75 mmHg
N: 92 x/m
S: 37,5oC
Rr: 34 x/m
SPO2 :100%
2 09.00 Memberikan terapi PCT infuse DS = - Faza
DO = terapi masuk
1gram
melalui intravena sebesar
1 gram
2 10.00 Memberikan terapi injeksi DS = - Fitri
DO = telah masuk injeksi
ranitidine 50 mg
ranitidine 25 mg masuk
melalui IV line
2 10.35 Memberikan posisi nyaman DS = - Fitri
DO = pasien terlihat lebih
kepada pasien dengan
rapi
meninggikan kepala 15 º
1,2 11.00 Memberikan nutrisi susu melalui DS = - Fitri
DO = nutrisi masuk
enteral
melalui parenteral
sebanyak 100cc
1,2 12.00 Mengobservasi TTV DS = - Fitri
DO = TD = 170/75
mmHg, HR = 92x/m, RR
 = 24 x/m, SpO2 = 100 %,
GCS = 9 (E2 M5 V2), KU
= lemah
2 12.10 Memberikan terapi injeksi DS = - Fitri
DO = injeksi masuk
phenytoin 50 mg (drip NaCl 100
melalui IV line
cc) dan antrain 500 mg
1,2 12.30 Menghitung balance cairan DS = Fitri
DO = total intake –total
output
600 – 750 = - 150
1 13.00 Mengkaji kepatenan jalan nafas DS = - Faza
DO = pasien
menggunakan alat bantu
nafas NRM 10 Lpm
1 13.20 Memberikan posisi semi fowler DS = - Faza
DO = pasien terposisikan
semi fowler
1,2 14.00 Mengkaji TTV DS = - Mauli
DO = TD = 141/128
dina
mmHg, HR = 108x/m, RR
= 27x/m, S = 36,5ºC,
SpO2 = 100%, KU =
lemah, GCS = 9 ( E2 M5
V2)
2 14.10 Memberikan terapi mannitol 100 DS = - Mauli
DO = terapi masuk
cc dina
melalui IV line
1 14.30 Mempertahankan masukan DS = - Mauli
cairan sesuai kemampuan klien. DO = pasien menggunaka
dina
nalat bantu makan dengan
selang NGT
2 14.45 Memonitor suhu pasien dan DS = - Mauli
DO = suhu pasien 37,5º C
mengatur suhu lingkungan dina
sesuai indikasi
2 15.00 Mengkaji status neurologis yang DS = - Mauli
 berhubungan dengan tanda-tanda DO = pasien tidak sadar, dina
peningkatan TIK, terutama CGS. GCS 9 ( E2 M5 V2)
1,2 15.30 Memberikan nutrisi enteral DS = - Sekar
DO = nutrisi masuk
sesuai diet
melalui selang NGT +-
100 cc
1 18.00 Memberikan terapi manitol 100 DS = - Sekar
DO = terapi mannitol
cc
masuk melalui IV line
1,2 18.30 Menghitung balance cairan DS = - Sekar
DO = total intake – total
kumulatif
output
900 – 750 = + 150
Balance sebelumnya –
150
Balance kumulatif = 0
1,2 19.00 DS = - Sekar
Memonitor TTV
DO = TD = 179/78
mmHg, HR = 111x/m, RR
= 29x/m, SpO2 = 100%,
GCS = 9 (E2M5V2), KU
= lemah,
1,2 20.00 injeksi DS = - Sekar
Memberikan terapi
antrain 500 mg , phenitoin 50 DO = terapi injeksi masuk
mg drip NaCl 100cc, ranitidin 50 melalui IV line
mg, dan manitol 100 cc
1,2 21.00 DS = - Sekar
Memonitor TTV
DO = TD = 174/73
mmHg HR = 91x/m RR =
22x/m suhu = 37,6ºC
SpO2 = 99%, GCS = 9
(E2M5V2) KU = lemah
1,2 24.00 cairan DS = - Fitri
Menghitung balance
DO = total intake – total
kumulatif
output
400 – 700 = - 300
Balance sebelumnya = 0
Balance kumulatif = - 300

1,2 24 Oktober Memberikan DS = - Fitri

terapi injeksi
DO = terapi masuk
2019 antrain 500 mg , phenitoin 50
03.00 mg drip NaCl 100cc,dan manitol melalui IV line
100 cc
1,2 06.00 DS = - Fitri
Memonitor TTV dan KU
DO = TD = 152/83
mmHg, HR = 95x/m, RR
= 25x/m, SpO2 = 100%,
suhu = 36,5ºC, GCS = 9
(E2M5V2) KU = lemah
1,2 07.00 DS = - Faza
Menghitung balance cairan
DO = total intake – total
output
450 – 650 = -200
Balance sebelumnya = -
300
Total balance kumulatif =
-500
1,2 07.30 DS = - Faza
Memonitor TTV
DO = TD = 159/81
mmHg, HR = 131x/m RR
= 33x/m suhu = 39 ºC
SpO2 = 100%, KU =
lemah
08.00 Melakukan personal dan oral DS = - Faza
DO = pasien terlihat lebih
hygine
segar, bersih dan rapih
1 08.30 Memberikan O2 tambahan sesuai DS = - Faza
indikasi. DO = pasien diberikan
 terapi O2 dengan NRM
10 Lpm
2 09.00 Memberikan terapi PCT infus DS = - Sekar
1gr, manitol 100 cc dan ijkesi DO = terapi masuk
OMZ 40mg
melalui IV line
1 09.45 Mengevaluasi kepatenan jalan DS = - Sekar
DO = pasien
nafas
menggunakan alat bantu
nafas NRM 10 Lpm
1,2 10.00 enteral DS = - Sekar
Memberikan nutrisi
DO = nutrisi masuk
sesuai diet
melalui selang NGT +-
100 cc
1,2 10.20 Mempertahankan linen tetap DS = - Faza
bersih dan bebas kerutan DO = lingkungan pasien
terlihat lebih rapi
1,2 11.00 DS = - Sekar
Memonitor TTV
DO = TD = 128/84
mmHg HR =136x/m RR
= 34x/m S = 39,6 ºC
SpO2 = 100 % GCS = 6
(E1M3V2) KU = lemah
2 11.20 Memberikan terapi PCT infus DS = - Faza
DO = terapi masuk
1gram
melalui IV line
11.50 Memberikan kompres hangat DS = - Sekar
DO = pasien diberikan
pada pasien
kompres dingin
12.00 DS = - Faza
Menghitung balance cairan
DO = total intake – total
output
700 – 850 = - 150
13.00 nutrisi DS = - Faza
Memberikan asupan
DO = nutrisi masuk
melalui NGT
melalui selang NGT +-
100 cc
 14.00 Mengobservasi TTV DS =
DO =

15.30 Pasien dipindah ke ICU karena

kondisi yang semakin menurun

E. Evaluasi Keperawatan
No Waktu Evaluasi Paraf
Dx
1 22 S=-
O = Terdengar suara ronchii, Rr 34x/m , Pasien terlihat sesak
Oktober
A = masalah belum teratasi muncul masalah baru Hipertermia
2019 P = Lanjutkan Intervensi
15.30 - Berikan minum hangat
- Lakukan suction
2 15.30 S=-
O = TD = 128/84 mmHg HR =136x/m RR = 34x/m S = 39,6 ºC
SpO2 = 100 % GCS = 6 (E1M3V2) KU = lemah
A = Masalah belum teratasi muncul masalah baru hipertermi
P = -Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi pemberian terapi

- Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Batasi

pemakaian selimut dan kompres bila de mam.
- Berikan O2 tambahan sesuai indikasi
- Berikan obat-obatan antiedema seperti manito, gliserol dan losix
sesuai indikasi.
3. 07.30 S= -
O= TD =128/84 mmHg HR =136x/m RR = 34x/m S = 39,6 ºC
SpO2 = 100 % GCS = 6 (E1M3V2) KU = lemah
A= Muncul masalah baru (Hipertermia)
P= Lanjutkan Intervensi
- Kompres Hangat
- Monitor suhu setiap 2jam sekali
- Kolaborasi pemberian antipiretik