LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SDR. L DENGAN ---

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
Devi
Muhammad Bukatori 211030230269
Nabila Aldona
Robiatul Adawiyah
Shely Mariska

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2021
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 13/11/2021
Oleh : Bukatori A, S. Kep, Shely Mariska, S. Kep,
Robiatul Adawiyah, S. Kep
Sumber Data :
Metode Pengumpulan Data :
Identitas Pasien
Nama : Sdr. L
Umur : 21 th
Status Perkawinan : Lajang
Agama : Islam
Pendidikan : Taruna
No. RM : 269870
Dx. Medis : 
Penanggung jawab
Nama : Tn K
Alamat : Mes kadron Pd. Cabe Ilir, Pamulang,
Tangerang Selatan
Pekerjaan : TNI Angkatan Darat
Hubungan dengan pasien : Senior di Camp 

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway : Jalan napas tidak ada sumbatan
Breathing : Napas ireguler dan RR 20x/m
Circulation : Tidak ada perdarahan terbuka maupun tertutup, dan
Nadi: 50x/m
Disability : adanya reflek pupil, kesadaran coma
Exposure : sehu 36 ᴑC, kulit tampak pucat, ektremitas bawah
terdapat luka terbuka (luka sudah lebih dari 4 hari),
terdapat luka lebam di tungkai bawah, nilai CRT 3s .

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Rendah
Tingkat Kesadaran : E: 2 M: 3 V: 3 (8:Coma)
3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Allergies :
Medication : Pasien tidak mengkonsumsi obat-
obatan
Pertinent Past History :.
Makan terakhir :
Event Lead to Injury :.

4. Pemeriksaan Fisik
TD: 50/70mmHg N: 50x/m RR: 20x/m S:35,1ᴑC
GDS: SPO2: 85%

a. Kepala : bentuk bulat sedikit oval, tidak terdapat jejas,

terdapat rambut yang cukup pada kepala
b. Leher : Leher normal dan tidak terdapat benjolan
c. Thoraks  Inspeksi : Tidak ada jejas, dada mengembang secara
simetris, warna kulit putih.
Palpasi : Tidak terdapat fraktur maupun krepitasi
Perkusi : Suara timpani
Auskultasi : Suara jantung regular, bunyi jantung normal,
suara napas vesikuler, teratur.
d. Abdomen Inspeksi : Perut terlihat kurus/datar, tidak ada jejas,
hanya ada beberapa bekas luka
Auskultasi : Bising usus terdengar dan cepat, 15x/m
Palpasi : Abdomen lemas
Perkusi : Terdapat bunyi timpani pada perut kiri bawah
dan kanan bawah.
e. Genital :
f. Ekstremitas : Warna kulit sawo matang, kulit tampak
pucat, ektremitas bawah terdapat luka
terbuka (luka sudah lebih dari 4 hari),
terdapat luka lebam di tungkai bawah, nilai
 CRT 3s, akral teraba sedikit dingin, suhu
35,7 ᴑC .

5. Terapi yang didapat

Citicolin
RL 1 colf
RL + N 5000 (20tp)/ Setelah RL abis
NK 4lpm
Pemasangan Kateter

6. Data Penunjang
a. DL (11.27)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 16,93 103 5-10
MCV 71,7 fl 80-94
MCH 26,7 pg 27-31
MCHC 37,2 g/dL 32-36
Erytrosit 6,04 106 4,5-5,5
Netrofil 86,5 % 45-70
Limfosit 5,2 % 20-40
Ureum 319 (Duplo) mg/dL 13-43
Kreatin 13,60 (Duplo) mg/dL 0,9-1,3
Na 126 mmol/L 139-147
K 8,54 mmol/L 3,3-4,7
Cl 78,8 mmol/L 102-110
SGOT 63 U/L 0-37
SGPT 575 (Duplo) U/L 0-41

b. GDS: 132mg/Dl

c. AGD
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
pH 7,223 7,38-7,46
PCO2 25,4 mmHg 32-48
PO2 81,7 mmHg 74-108
HCO 10,5 mmol/L 21-29
SPO2 93,4 % 95-100
BE -15,3 mmol/L
Ca 0,72 mmol/L 1,2-1,28
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
DS:

DO:

DS:

DO:

PRIORITAS MASALAH

1. dad
2. dadasdas
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Catatan :
1. Laporan kasus dibuat dalam 2 rangkap (fotokopi), 1 eksemplar
dikumpulkan pada pembimbing klinik dan 1 eksemplar dikumpulkan
pada pembimbing akademik
2. Laporan kasus untuk pembimbing klinik diserahkan pada akhir dinas di
masing-masing ruangan.