LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny. L DENGAN OSTEOARTHIRITIS DI RUANG MELATI

RS WIDYA DHARMA HUSADA
(Untuk Memenuhi Nilai Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah)

Disusun Oleh:

Kelompok 3 :

DI SUSUN OLEH :

Nama : Fauziatun Ni’mah

NIM : 171030100157

Kelas : 8D Keperawatan

Kelompok : Kelompok 1

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWTAN

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA

TANGERANG SELATAN

TAHUN 2021
A. Anatomi dan Fisiologis
Sendi lutut merupakan sendi yang kompleks bila dibandingkan dengan sendisendi lainnya
pada tubuh manusia karena berkaitan dengan tulang yang membentuk sendi, aktivitas otot
yang terintegrasi dan adanya ligamentum yang memberi kesetabilan lutut. Sendi lutut
terdiri dari 3 bagian utama, yaitu sendi tibiofemoral medial dan lateral serta
patelofemoral.
Bangunan yang terdapat pada sendi lutut :
1. Tulang Sendi lutut
Terbentuk dari tulang femur bagian distal, tibia bagian proksimal, sedangkan fibula
bukan merupakan bagian dari sendi lutut.

2. Ligamentum
Penahan statik primer pada gerakan tibiofemoral adalah ligamentum cruciatum.
Terdapat 2 ligamenti yaitu ligamentum cruciatum anterior (ACL) dan ligamentum
cruciatum posteriorum (PCL). ACL berfungsi untuk mencegah luksasi lutut ke depan
dan mengontrol rotasi tibia terhadap femur. PCL berfungsi mencegah pergeseran
femur ke arah depan. Pada condilus tibia dan stabilitas rotasi sendi lutut. PCL paling
tegang pada saat internal rotasi tibia femur. Aksi valgus dan varus dikontrol oleh
ligamentum kolateral, yaitu ligamentum cruciatum mediana (MCL) dan ligamentum
cruciatum laterale (LCL).

3. Otot
Otot yang paling penting adalah kuadrisep femoris yang merupakan otot ekstensor
terbesar dari tungkai, terdiri dari vastus lateralis, vastus medialis, intermedius dan
rectus femoris.Tendonya menyatu dengan ligamentum patella menutupi patella dan
berinsersi pada tuberositas tibia. Otot kuadriseps merupakan stabilisator lutut dan
pelindung struktur sendi. 10 Fungsi fleksi lutut diperankan oleh otot hamstring yang
terdiri dari biseps femoris, semitendinosus, dan semimembranosus. Otot biseps
femoris berperan dalam rotasi eksternal lutut, sedangkan otot semitendinosus dan
semimembranosus berperan dalam rotasi internal lutut. Otot gastroknemius
membantu mengurangi hiperekstensi lutut.
4. Bursa
Bursa secara normal berlokasi antara jaringan lunak yang bergerak dan jaringan keras
(tulang) untuk mencegah gesekan, mengurangi keausan dan mencegah inflamasi.
Pada lutut terdapat 14 bursa, diantaranya bursa prepatellar yang memisahkan kulit
dengan patella, bursa infrapatellar superfisial terletak antara kulit dan bagian
proksimal ligamentum patellar, bursa infrapatellar profunda terletak didistal dari
ligamentum patellar. Bursa gastroknemius lokasinya di posterior dan medial dari
sendi lutut, di antara medial dari caput gastroknemius dan kapsul sendi. Bursa
semimembranosus terletak di medial dan posterior sendi lutut, diantara otot
semimembranosus dan medial dari caput gastrocnemius. Bursa anserina terletak
antara ligamentum kolateral medialis dan tendon sartorius, grasilis dan
semitendinosus.

5. Meniscus
Meniscus adalah bangunan tulang rawan yang berfungsi sebagai lubrikan dan
membantu mengurangi guncangan. Meniscus juga 11 membantu tulang femur saat
gerakan memutar (rolling) dan menggeser (gliding), dimana gerakan ini dapat
membatasi fleksi dan ekstensi yang berlebihan dari lutut. Terdapat 2 buah meniskus
pada lutut yaitu meniskus medial dan lateral. Meniskus medial bentuknya oval, dan
bagian luar berhubungan dengan bagian dalam ligamen collateral medial dan kapsul
sendi di sekitarnya. Meniskus lateral bentuknya sirkuler dan bagian luar hanya
berhubungan dengan kapsul lateral sendi.
B. Definisi Osteoarthirtis
Osteoarthritis adalah bentuk atritis yang paling umum, dengan jumlah pasiennya sedikit
melampaui separuh jumlah pasien arthritis. Osteoartritis adalah penyakit peradangan
sendi yang sering muncul pada usia lanjut. Jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun
dan lebih sering dijumpai pada usia diatas 60 tahun.

Osteoarthritis juga dikenal dengan nama osteoartrosi yaitu melemahnya tulang rawan
pada engsel yang dapat terjadi di engsel manapun di sekujur tubuh. Tapi umumnya,
penyakit ini terjadi pada siku tangan, lutut, pinggang dan pinggul.

Osteoarthritis adalah gangguan pada sendi yang bergerak, penyakit ini bersifat kronik,
berjalan progresif lambat, dan abrasi rawan sendi dan adanya gangguan pembentukan
tulang baru pada permukaan persendian.

C. Etiologi Osteoarthiritis
Penyebab dari osteoarthiritis hingga saat ini masihh belum terungkap, namun beberapa
faktor resiko untuk timbulnya osteoarthiritis antara lain adalah :
1. Umur
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang
terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin meningkat dengan
bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada
umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun.
2. Jenis Kelamin
Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi , dan lelaki lebih sering
terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan dibawah
45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama padalaki dan wanita tetapi diatas
50 tahun frekuensi osteoartritis lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini
menunjukkan adanya peran hormonal pada pathogenesis osteoartritis
3. Genetik
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis misal, pada ibudari
seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter falang distal terdapat dua
kali lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi tersebut, dananak-anaknya perempuan
cenderung mempunyai tiga kali lebih sering dari pada ibu dan anak perempuan dari
wanita tanpa osteoarthritis.
4. Suku
Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya terdapat
perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya osteoarthritis paha lebih
jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia dari pada kaukasia. Osteoartritis
lebih sering dijumpai pada orang- orang Amerika asli dari pada orang kulit putih. Hal
ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada
frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.
5. Kegemukan
Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk
timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria.Kegemukan ternyata tak
hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendiyang menanggung beban, tapi juga
dengan osteoartritis sendi lain
 6. Faktor Gaya Hidup
Banyak penelitian telah membuktikan bahwa faktor gaya hidup mampu
mengakibatkan seseorang mengalami osteoarthritis. Contohnya adalah kebiasaan
buruk merokok. Merokok dapat meningkatkan kandungan karbon monoksida dalam
darah, menyebabkan jaringan kekurangan oksigen dan dapat menghambat
pembentukan tulang rawan.

D. Klasifikasi Osteoarthiritis
Osteoarthiritis dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Osteoarthritis Primer disebut idiopatik disebabkan karena adanya faktor genetik yaitu
adanya abnormalitas kolagen sehingga mudah rusak.
2. Osteoarthritis Sekunder adalah osteoarthritis yang didasari oleh kelainan seperti
kelainan endokrin, trauma, kegemukan, dan inflamasi

E. Manisfestasi Klinis atau Tanda Gejala

1. Nyeri sendi, keluhan utama dan cenderung memiliki onset yang perlahan
2. Hambatan gerak sendi, gangguan ini biasanya semakin berat dengan pelan-pelan
sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri
3. Nyeri bertambah dengan aktifitas, membaik dengan istirahat, terasa paling nyeri pada
akhir dan seiring dengan memburuknya penyakit, nebjadi semakin parah sampai pada
tahap dimana pergerakan minimal saja sudah menimbulkan rasa nyeri dan biasa
menganggu tidur.
4. Kekauan paling ringan pada pagi hari namun terjadi berulang-ulang sepanjang hari
hari dengan periode istirahat.
5. Krepitasi, rasa gemeretak (kadang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit
6. Pembesaran sendi (deformitas)
7. Perubahan gaya berjalan
8. Tannda-tanda peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak,, rasa hangat yang
merata dan warna kemerahan)
F. Penatalaksanaan Osteoarthiritis
1. Obat-obatan
Obat yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas
dan mengurangi ketidakmmapuan, obat-obatan anti inflamasinon steroid bekerja
sebagi analgetik dan sekaligus dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun tak
dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis osteoarthritis.
2. Perlindungan Sendi
Osteoarthritis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang kurang
baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit. Pemakaian
tongkat, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja sendi juga perlu diperhatikan.
Beban pada lutut berlebihan karena kaki yang tertetuk (pronation).
3. Diet
Diet untuk menurunkan berat badan pasien osteoarthritis yang gemuk harus menjadi
program utama pengobatan osteoarthritis. Penurunan berat badan seringkali dapat
mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan.
4. Dukungan Psikososial
Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoarthritis oleh karena sifatnya yang
menahun dan ketidakmampuannya yang ditimbulkan. Disatu pihak pasien ingin
menyembunyikan ketidakmampuannya, dipihak lain dia ingin orang lain turut
memikirkan penyakitnya. Pasien osteoarthritis sering kali keberatan untuk memakai
alat-alat pembantu karena faktor-faktor psikologis.
5. Persoalan Seksual
Ganguan seksual dapat dijumpai pada pasien osteoarthritis terutama pada tulang
belakang, paha dan lutut. Sering kali diskusi karena ini harus dimulai dari dokter
karena biasanya pasien enggan mengutarakannya.
6. Fisioterapi
Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteoarthritis yang meliputi
pemakaian panas dan dingin dan program latihan yang tepat. Program latihan
bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan memperkuat otot yang biasanya atropik
pada sekitar sendi osteoarthritis.
 7. Operasi
Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien osteoarthritis dengan kerusakan sendi
yang nyata dengan nyari yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan yang
dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi ketidaksesuaian, debridement sendi
untuk menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pembersihan osteofit.
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Sinar-X.
Gambar sinar X pada engsel akan menunjukkan perubahan yang terjadi padatulang
seperti pecahnya tulang rawan.
2. Tes darah
Tes darah akan membantu memberi informasi untuk memeriksa rematik.
3. Analisa cairan engsel
Dokter akan mengambil contoh sampel cairan pada engsel untuk kemudiandiketahui
apakah nyeri/ngilu tersebut disebabkan oleh encok atau infeksi.
4. ArtroskopiArtroskopi
Adalah alat kecil berupa kamera yang diletakkan dalan engseltulang. Dokter akan
mengamati ketidaknormalan yang terjadi.
5. Foto Rontgent menunjukkan penurunan progresif massa kartilago sendisebagai
penyempitan rongga sendi
6. Serologi dan cairan sinovial dalam batas normal

H. Komplikasi Osteoarthiritis
1. Gangguan atau kesulitan gerak
2. Kelumpuhan yang menurunkan kualitas hidup penderita
3. Resiko jatuh
4. Patah tulang

I. Pencegahan Osteoarthiritis
Untuk mencegah osteoarthritis, lakukan hal-hal berikut :
1. Konsumsi makanan sehat seperti buah-buahan, sayur dan kacang-kacangan
2. Minum obat yang direkomendasikan dokter
 3. Pertimbangkan untuk menggunakan alat bantu saat beraktivitas untuk mengurahi
bahaya
4. Jaga gerakan yang dapat menyebabkan cidera tulang
5. Jika mengangkat benda, usahakan beban terbagi merata pada seluruh sambungan
tulang
6. Pilih sepatu yang tepat
7. Ketahui batas kemampuan gerakan dan kemampuan mengangkat beban
8. Teknik relaksasi juga dapat membantu, seperti mengambil napas dalam dan hypnosis

J. Patofisiologi
Penyakit sendi degeneratif merupakan suatu penyakit kronik, tidak meradang, dan
progresif lambat, yang seakan-akan merupakan proses penuaan, rawan sendi mengalami
kemunduran dan degenerasi disertai dengan pertumbuhan tulang baru pada bagian tepi
sendi. Proses degenerasi ini disebabkan oleh proses pemecahan kondrosit yang
merupakan unsur penting rawan sendi. Pemecahan tersebut diduga diawali oleh stress
biomekanik tertentu. Pengeluaran enzim lisosom menyebabkan dipecahnya polisakarida
protein yang membentuk matriks di sekeliling kondrosit sehingga mengakibatkan
kerusakan tulang rawan. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi yang harus
menanggung berat badan, seperti panggul lutut dan kolumna vertebralis. Sendi
interfalanga distal dan proksimasi.
Osteoartritis pada beberapa kejadian akan mengakibatkan terbatasmya gerakan. Hal ini
disebabkan oleh adanya rasa nyeri yang dialami atau diakibatkan penyempitan ruang
sendi atau kurang digunakannya sendir tersebut. Perubahan-perubahan degeneratif yang
mengakibatkan karena peristiwa-peristiwa tertentu misalnya cedera sendi infeksi sendi
deformitas kongenital dan penyakit peradangan sendi lainnya akan menyebabkan trauma
pada kartilago yang bersifat intrinsik dan ekstrinsik sehingga menyebabkan fraktur ada
ligamen atau adanya perubahan metabolisme sendi yang pada akhirnya mengakibatkan
tulang rawan mengalami erosi dan kehancuran, tulang menjadi tebal dan terjadi
penyempitan rongga sendi yang menyebabkan nyeri, kaki kriptasi, deformitas, adanya
hipertropi atau nodulus.
 K. Pathway
Usia, jenis kelamin, faktor
keturunan, kegemukan

Proses Penuaan
Perubahan fungsi
sendi
Kurang Pemecahan
kondrosit
kemampuan
mengingat

Pengeluaran Kerusakan
Kontraktur tulang rawan
enzim lisosom
(Kekakuan sendi)

Kurang Kerusakan matrik

pengetahuan kartilago Penurunan Timbulnya rasa
kekuatan otot sakit saat sendi
digerakkan

Penebalan tulang Kelemahan

sendi
Nyeri akut

Resiko Jatuh
Penyempitan
rongga sendi

Kesulitan bergerak

Gangguan
Mobilitas Fisik
L. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian
a. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku, bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register dan diagnose medis.

b. Keluhan utama

Keluhan utama merupakan keluhan yang paling dirasakan dan yang paling sering

mengganggu pasien pada saat itu. Keluhan utama pasien dijadikan sebagai acuan

dalam menggali informasi lebih dalam, melakukan pemeriksaan, dan pemberian

tindakan.

c. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari keluhan utama yang berisi

tentang riwayat perjalanan pasien selama mengalami keluhan secara lengkap.

d. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit fisik maupun psikologik

yang pernah diderita pasien sebelumnya. Seperti diabetes mellitus, hipertensi,

trauma, dan lain-lain. Hal ini perlu diketahui karna bisa saja penyakit yang

diderita sekarang ada hubungannya dengan penyakit yang pernah diderita

sebelumnya serta sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan tindakan yang

akan dilakukan.
 e. Riwayat penyakit keluarga

Sejarah keluarga memegang peranan penting dalam kondisi kesehatan seseorang.

Penyakit yang muncul pada lebih dari satu orang keluarga terdekat dapat

meningkatkan resiko untuk menderita penyakit tersebut.

2. Merumuskan Diagnosa Keperawatan

a. Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai dengan analisis data

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan Kesehatan. Proses penegakan diagnosa (diagnostic
process) merupakan suatu proses yang sistemasis yang terdiri atas tiga tahap yaitu
analisa data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosa. Diagnosis
keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah (problem) yang
merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respons
klien terhadap kondisi kesehatan, dan indikator diagnostik. Indikator diagnostik
terdiri atas penyebab, tanda/gejala dan faktor risiko. Pada diagnosis aktual,
indikator diagnostik hanya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala.

b. Merumuskan diagnosis aktual maupun risiko

Diagnosis aktual menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.
Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.
Diagnosis risiko menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien berisiko mengalami masalah
kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun
klien memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.
 c. Menentukan prioritas diagnosis keperawatan
Prioritas pemilihan diagnosa keperawatan adalah metode yang digunakan perawat
dan klien untuk secara mutualisme membuat peringkat diagnosa dalam urutan
kepentingan yang didasarkan pada keinginan, kebutuhan dan keselamatan. Hirarki
Maslow mengatur tingkat kebutuhan dasar yang terdiri dari lima tingkat prioritas.
Tingkat yang paling mendasar atau pertama mencakup kebutuhan seperti udara
(oksigen), air dan makanan. Tingkat kedua mencakup kebutuhan keselamatan dan
kemananan. Tingkat ketiga mengandung kebutuhan dicintai dan memiliki.
Tingkat keempat mengandung kebutuhan dihargai dan harga diri yang mencakup
rasa percaya diri, kebergunaan, pencapaian dan nilai diri. Tingkat paling akhir
atau kelima adalah kebutuhan untuk aktualisasi diri yakni keadaan pencapaian
secara menyeluruh tentang hal-hal yang diinginkan dan mempunyai kemampuan
untuk memecahkan masalah dan mengatasi situasi kehidupan secara realistik.
Hirarki tentang kebutuhan merupakan cara yang sangat berguna bagi perawat
untuk merencanakan kebutuhan klien. Prioritas diagnosa keperawatan
diklasifikasikan menjadi tinggi, menengah atau rendah. Prioritas bergantung pada
urgensi dari masalah. Diagnosa keperawatan yang jika tidak diatasi, dapat
mengakibatkan ancaman bagi klien atau orang lain mempunyai prioritas tertinggi.
Prioritas diagnosa dapat terjadi baik dalam dimensi psikologis maupun fisiologis.

3. Menentukan Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa dilanjutkan dengan perencanaan dan aktivitas

keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan serta mencegah masalah
keperawatan klien. Intervensi keperawatan merupakan segala treatment yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (outcome) yang di harapkan (Tim Pokja SIKI PPNI, 2018).
a. Menentukan tujuan

1) Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam Menyusun intervensi

keperawatan

2) Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan Kesehatan

 3) Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofessional dengan

penggunaan istilah intervensi keperawatan yang seragam dan terstandarisasi

4) Meningkatkan mutu dan asuhan keperawatan

b. Menentukan tujuan jangka Panjang dan jangka pendek

Tujuan jangka panjang adalah tujuan yang mengidentifikasi arah keseluruhan

atauhasil akhir perawatan. Tujuan ini tidak tercapai sebelum pemulangan. Tujuan

jangka panjang memerlukan perhatian yang terus menerus dari pasien dan/atau

orang lain. Tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam waktu yang lama,

biasanya lebih dari satu minggu atau satu bulan. Kriteria hasil dalam

tujuan jangka panjang ditujukan pada unsur problem/masalah dalam diagnosa

keperawatan.

Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang harus dicapai sebelum pemulangan.

Tujuan yang diharapkan bisa dicapai dalam waktu yang singkat, biasanya kurang

dari satu minggu. Tujuan jangka pendek ditujukan pada unsur E/S (etiologi, tanda

dan gejala) dalam diagnosa keperawatan aktual/resiko.

c. Menetapkan kriteria pencapaian tujuan

Kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yang

dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan yang mandiri,

sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah

kolaburatif.

1) Tersusunnya suatu rencana asuhan keperawatan klien

2) Perencanaan mencerminkan penyelesaian terhadap diagnosis keperawatan

3) Perencanaan tertulis dalam format yang singkat dan mudah didapatkan

 4) Perencanaan menunjukkan bukti adanya revisi pencapaian tujuan

d. Merencanakan intervensi keperawatan dan rasionalisasi

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat

yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran

(outcome) yang diharapkan. Rasional adalah perencanaan yang dikembangkan

berdasarkan diagnosis keperawatan.

e. Menetapkan tindakan – tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi

masalah

Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang dikerjakan oleh

perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan.

f. Menetapkan tindakan – tindakan keperawatan mencangkup: tindakan observasi

keperawatan, terapi keperawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi

1) Tindakan observasi

Tindakan yang ditunjukan untuk mengumpulkan dan menganalisis data status

kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata – kata ‘periksa’,

‘identifikasi’ atau ‘monitor’. Dianjurkan menghindari penggunaan kata ‘kaji’

karena serupa dengan tahap awal pada proses keperawatan dan agar tidak

rancu dengan tindakan keperawatan yang merupakan tahap pascadiagnosis,

sementara pengkajian merupakan tahap prediagnosis.

2) Terapi keperawatan

Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan status kesehatan

pasien atau dapat mencegah perburuk masalah kesehatan pasien. Tindakan ini
 umumnya menggunakan kata – kata ‘berikan’, ‘lakukan’ dan kata – kata

lainnya.

3) Pendidikan Kesehatan

Tindakan yang ditunjukan untuk meningkatkan kemampuan pasien merawat

dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru yang dapat

mengatasi masalah. Tindakan ini umumnya menggunakan kata – kata

‘ajarkan’, ‘anjurkan’ dan ‘latih’.

4) Tindakan kolaborasi

Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan perawat lainnya maupun

dengan profesi kesehatan lainnya. Tindakan ini membutuhkan gabungan

pengetahuan dan keterampilan dari berbagai profesi Kesehatan. Tindakan ini

hanya dilakukan jika perawat memerlukan penanganan lebih lanjut. Tindakan

ini umumnya menggunakan kata – kata ‘kolaborasi’, ‘rujuk’ atau

‘konsultasikan’

g. Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan

Perawat mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan untuk mencapai

tujuan yang telah ditetapkan dan partisipasi klien dalam tindakan keperawatan

berpengaruh pada hasil yang ditetapkan.

4. Implementasi tindakan keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat melaksanakan

rencana atau intervensi yang sudah dilaksanakan sebelumnya. Berdasarkan

terminologi SIKI, implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan yang

merupakan tindakan khusus yang digunakan untuk melaksanakan intervensi (Tim

Pokja SIKI PPNI, 2018).

b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai dengan

prosedur

Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat.

Sebelum melakukan tindakan, perawat harus mengetahui alasan mengapa

tindakan tersebut dilakukan. Implementasi keperawatan berlangsung dalam tiga

tahap. Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan

tentang validasi rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga.

Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada

tujuan. Fase ketiga merupakan transmisi perawat dan pasien setelah implementasi

keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008).

c. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat yang dimulai dari proses pengkajian, diagnosa, rencana tindakan,

tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat dengan baik berupa elektronik

maupun manual serta merupakan tanggung jawab dari perawat. Menurut Ali

(2010), dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu dokumen ataupun catatan

yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat

kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dari layanan yang telah

diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan kesehatan klien.

5. Evaluasi

keperawatan merupakan tindakan akhir dalam proses keperawatan (Tarwoto &

Wartonah, 2015). Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses dan hasil. Evaluasi

terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama program

berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan

mendapatkan informasi efektivitas pengambilan keputusan (Deswani, 2011).

a. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (melakukan tindak lanjut

asuhan keperawatan dengan metode evaluasi SOAP)

Data Subjektif (S) dimana perawat menemui keluhan pasien yang masih dirasakan

setelah diakukan tindakan keperawatan,O (Objektif) adalah data yang berdasarkan

hasilpengukuran atau observasi perawat secara langsung pada pasien dan yang

dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan, A(Assesment) yaitu interpretasi

makna data subjektif dan objektif untuk menilai sejauh mana tujuan yang telah

ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai. Dapat dikatakan tujuan tercapai

apabila pasien mampu menunjukkan perilaku sesuai kondisi yang ditetapkan pada

tujuan, sebagian tercapai apabila perilaku pasien tidak seluruhnya tercapai sesuai

dengan tujuan, sedangkan tidak tercapai apabila pasien tidak mampu

menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan tujuan dan yang terakhir

adalah planning (P) merupakan rencana tindakan berdasarkan analisis. Jika tujuan

telah dicapai, maka perawat akan menghentikan rencana dan apabila belum

tercapai, perawat akan melakukan modifikasi rencana untuk melanjutkan rencana

keperawatan pasien. Evaluasi ini disebut juga evaluasi proses (Dinarti, 2013).

Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan masalah yang pasien hadapi yang telah
 dibuat pada perencanaan tujuan dan kriteria hasil. Evaluasi penting dilakukan

untuk menilai status kesehatan pasien setelah tindakan keperawatan. Selain itu

juga untuk menilai pencapaian tujuan, baik tujuan jangka panjang maupun jangka

pendek, dan mendapatkan informasi yang tepat dan jelas untuk meneruskan,

memodifikasi, atau menghentikan asuhan keperawatan yang diberikan (Deswani,

2011).

b. Memodifikasi diagnosis keperawatan berdasarkan hasil evaluasi

Metode modifikasi adalah penggunaan metode asuhan keperawatan dengan

modifikasi antara tim dan primer.

6. Hasil – hasil penelitian tentang penatalaksanaan evidence based practice

Evidence-Based Practice adalah pendekatan sistematis untuk meningkatkan kualitas

praktik keperawatan dengan mengumpulkan bukti terbaik, Almaskari (2017).

Evidence adalah kumpulan fakta yang diyakini kebenarannya. Ada dua bukti yang

dihasilkan oleh evidence yaitu bukti eksternal dan internal. Evidence-Based Practice

in Nursing adalah penggunaan bukti ekternal dan bukti internal (clinical expertise),

serta manfaat dan keinginan pasien untuk mendukung pengambilan keputusan di

pelayanan kesehatan (Chang, Jones, & Russell, 2013).

7. Aspek, Legal dan Etis terkait kasus

Aspek legal etik keperawatan adalah aspek aturan keperawatan dalam memberikan

asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbai

tatanan pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya yang diatur dalam UU

keperawatan.

a. Prinsip – prinsip legal dan etis

1) Autonomi (Otonomi)

Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu

berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Prinsip otonomi

merupakan bentuk respek terhadap seseorang, atau dipandang sebagai

persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Praktek profesional

merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak – hak klien dalam

membuat keputusan tentang perawatan dirinya.

2) Beneficience (Berbuat Baik)

Prinsip ini menuntut perawat untuk melakukan hal yang baik sesuai dengan

ilmu dan kiat keperawatan dalam melakukan pelayanan keperawatan.

3) Justice (Keadilan)

Nilai ini direfleksikan ketika perawat bekerja sesuai ilmu dan kiat

keperawatan dengan memperhatikan keadilan sesuai standar praktik dan

hukum yang berlaku.

4) Nonmal eficience (Tidak Merugikan)

Prinsip ini berarti seorang perawat dalam melakukan pelayanannya sesuai

dengan ilmu dan kiat keperawatan dengan tidak menimbulkan bahaya/cedera

fisik dan psikologis pada klien.

5) Veracity (Kejujuran)

Prinsip ini tidak hanya dimiliki oleh perawat namun harus dimiliki oleh

seluruh pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setia

klien untuk meyakinkan agar klien mengerti. Informasi yang diberikan harus

akurat, komprehensif, dan objektif. Kebenaran merupakan dasar membina

hubungan saling percaya. Klien memiliki otonomi sehingga mereka berhak

mendapatkan informasi yang ia ingin tahu.

6) Fidellity (Metepati Janji)

Prinsip ini dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya

terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta

menyimpan rahasia pasien.

7) Confidentiality (Kerahasiaan)

Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga

privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan

klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien.

8) Accountability (Akuntabilitas)

Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang

professional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
 9) Informed Consent

“Informed Consent” terdiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti telah

mendapat penjelasan atau keterangan (informasi), dan “consent” yang berarti

persetujuan atau memberi izin. Jadi “informed consent” mengandung

pengertian suatu persetujuan yang diberikan setelah mendapat informasi.

Dengan demikian “informed consent” dapat didefinisikan sebagai persetujuan

yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar penjelasan

mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko

yang berkaitan dengannya.

b. Aspek legal dalam praktik keperawatan

1. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. PP No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

3. Kepmenkes No. 1239 tahuun 2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat

8. Membuat rencana pendidikan kesehatan, termasuk rencana pemulangan pasien

(discharge planning)

Discharge palnning atau perencenaan pemulangan adalah pembelajaran yang

melibatkan pasien dan keluarga untuk meningkatkan pemahaman dan

mengembangakan kemampuan pasien dan keluarga tentang perawatan dirumah,

masalah kesehatan yang dihadapi untuk mempercepat penyembuhan dan menghindari

kemungkinan komplikasi dengan pembatasan aktifitas meciptakan lingkungan yang

aman bagi pasien dirumah.

9. Upaya pencegahan

b. Pencegahan primer

Upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit belum mulai (pada

periode prepatogenesis) dengan tujuan agar tidak terjadi proses penyakit.

c. Pencegahan sekunder

Upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah berangsung namun

belum timbul tanda gejala sakit (pathogenesis awal) dengan tujuan proses

penyakit tidak berlanjut.

b. Pencegahan tersier

Pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah lanjut (akhir periode

pathogenesis) dengan tujuan untuk mencegah cacad dan mengembalikan

penderitas ke status sehat.

10. Contoh kasus dalam bentuk narasi

Pasien data ke UGD RSU Kota Tangerang Selatan dengan keluhan lutut kanan nyeri,
terasa kemeng-kemeng, terasa sakit, lutut kalau ditekuk tidak bisa sudah 1 mingguan,
sebelumnya pada hari minggu tanggal 14 Maret 2021 pasien terpeleset jatuh dan saat
itu lutut kanan merasakan sangat sakit yang luar biasa. Kemudian pada hari Senin 15
Maret 2021 dibawa ke klinik diperiksa dokter dan selanjutnya diberi rujukan ke RSU
kota Tangerang Selatan lalu opname. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien
dalam keaadan kesehatan baik, kesadran compos mentis , TD: 110/80 mmHg, Suhu :
36,6 oC, RR: 21 x/mnt, Nadi : 90 x/mnt , TB: 160 cm BB: 53 kg, Pada pemeriksaan
pernafasan didapatkan Thorak Inspeksi Tidak terdapat retraksi dinding dada,
pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak bantuan otot
pernafasan, pernafasan 21 x/mnt Palpasi Saat dipalpasi tidak ada teraba
massa/pembengkakan di dada, tidak ada nyeri tekan/lepas Perkusi Saat diperkusi
terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru (kiri dan kanan) Auskultasi Saat
diauskultas tidak terdengan adanya bunyi suara nafas tambahan. Pada pemeriksaan
sistem kardiovaskuler didapatkan irama jantung reguler , nyeri dada tidak ada , bunyi
jantung normal, CRT < 3 detik, serta akral hangat. Dari system persarafan ditemukan
GCS , Eye 4 , M 6 , V5 ( total 15), dari refleksi fisiologis normal, tidak ada gangguan
tidur. Dari system penginderaan ditemukan pupil isokor, sklera anikterik, konjunctiva
tidak anemis,Ny. L tidak memilik gangguan pendengaran serta penciuman. Dari
system perkemihan Kebersihan bersih, Jumlah urin normal, Warna jernih, bau tidak
ada. Tidak mengalami gangguan BAK. Dari system pencernaan ; Nafsu makan baik,
makan 2x sehari habis , Minum 6-8 gelas 1 hari (2 liter), Mulut Bersih, Mukosa
lembab, tidak ada kelainan pada tenggorokan, Abdomen supel, peristaltic usus
18x/menit, tidak ada pembesaran hepar dan lien. BAB teratur 1x/hari kuning
kecokelatan, konsistensi padat, lendir dan darah tidak ada. Dari system
muskuloskeltal ditemukan, gerakan bebas , kekuatan otot tangan kanan 5 kaki kanan
5, tangan kiri 5 kaki kiri 5,Ny. L tidak terlihat ikterik maupun pucat, turgor kulit
baik, tidak ada luka pada area abdomen, ditemukan nyeri skala 7. Tidak ada edema
pada tungkai. Nyeri saat ditekuk , tampak oedema pada daerah lutut. Dari system
endokrin tidak ditemukan pembesaran tiroid, maupun hiperglikemi seperti ganggren.
Personal Hygiene NY. L mandi 2x sehari, keramas setiap hari, sikat gigi 2x sehari,
ganti pakaian 2xsehari atau bila kotor langsung ganti pakaian, memotong kuku 1
minggu sekali. Dari segi psiko-sosio dan piritual, orang yang paling dekat Ny. L
adalah anaknya Ny. C , Hubungan dengan anggota keluarga lainnya maupun dengan
teman baik, kegiatan ibadah pun taat sholat 5 waktu. Terapi dan pemeriksaan
penunjang : Rapid Antigen Swab: Negatif Hasil Laboratorium: HB: 11.1 g/dl
Leukosit : 7,9 Ht34 Trombosit : 687 Glukosa sewaktu : 110 Albumin : 3,1 Natruin
: 140 Kalium : 3,5 Chlorida : 96 Pemberian terapi dan tindakan yang diberikan di
IGD sebagai berikut : Pro pemberian analgesic per infus / paren tral, Konsul Poli
Bedah orthopedi . Terapi Oral Cefixin 2 x 200 mg, Etorvell 2x 120 mg, Lansoprazole
2x 30 mg, Diet TKTP.
 FORMAT PENGKAJIAN KMB

A. PENGKAJIAN
Jam : 08:00 WIB
Pengkajian tgl : 15 Maret 2021 NO. RM : 100499
Tanggal MRS : 15 Maret 2021 Dx. Masuk : Osteoarthritis
Ruang/Kelas : Melati Dokter yang merawat : Dr. Y
Nama : Ny. L
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Cempaka KAV 341 A BNI RT.6/13, Serua ciputat, Kota Tangerang KEL.
Identitas

Ciputat Kota Tangerang Selatan

Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Penanggung Biaya : BPJS
Keluhan utama : Pasien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng, sakit kalau ditekuk
tidak bisa, kaku dan terasa sakit sekali

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pasien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng, sakit,kalau ditekuk tidak bisa sudah 1
minggunan, pada hari minggu tanggal 14 maret 2021, pasien terpeleset jatuh dan saat itu lutut
kanan merasakan sakit yang luar biasa.
Kemudian pada hari Senin, 15 maret 2021 dibawa ke klinik diperiksa Dokter dan selanjutnya
diberi rujukan ke RSU Kota Tanggerang Selatan lalu opname.

Penyakit yang pernah diderita :

a. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hypertensi dan diabetes
b. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan

Riwayat penyakit keluarga : -

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Tidak Ada Alergi

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 110/80 mmHg Nadi: 90 x/mnt Suhu : 36,6 ºC RR: 21 x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Tidak Ada
Pernafasan

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: Sonor

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya Tidak
Masalah: Tidak Ada Masalah
 Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT:  < 3 dt  > 3 dt

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: Tidak Ada Masalah

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps  lain-lain: Normal
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig  lain-lain: -

Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur: Tidak Ada
Masalah: Tidak Ada Masalah

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: Tidak Anemis
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: Tidak Ada Masalah

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Normal Jumlah: - cc/hr Warna: Jernih Bau: Tidak Ada
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): -
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: Tidak Ada Masalah
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi : 2 x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum: 1600 cc/hari Jenis : Gelas
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: Tidak Ada Kelainan
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik 18x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar: 1 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : Padat, ledir dan tidak ada darah Bau: Khas Warna: kecoklatan
Lain-lain:

Masalah: Tidak Ada Masalah

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 555 555
555 555
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Muskuloskeletal/ Integumen

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi : Pada daerah lutut
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:
1. Nyeri Akut
2. Risiko Jatuh
3. Gangguan Mobilitas Fisik

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah: Tidak Ada Masalah
 Mandi : 2x sehari Sikat gigi : 2x sehari
Keramas : Setiap Hari Memotong kuku: 1x seminggu
Personal
Higiene
Ganti pakaian : 2x sehari

Masalah: Tidak Ada Masalah

Orang yang paling dekat: Anaknya Ny. C
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Berhubungan Baik

Kegiatan ibadah: Ibadah taat sholat 5 waktu
Lain-lain :

Masalah: Tidak Ada Masalah

Laboratorium

Rapid Antigen Swab : Negatif

Pemeriksaan penunjang

Hasil Laboratorium : HB : 11.1 g/dl, Leukosit : 7,9Ht34, Trombosit : 687, Glukosa

sewaktu : 110 , Albumin : 3,1, Natruin : 140, Kalium : 3,5,
Chlorida : 96
Radiologi/ USG, dll
 Terapi Oral :
1. Cefixin 2 x 200 mg
2. Etorvell 2x 120 mg
3. Lansoprazole 2x 30 mg
Terapi:

Diet TKTP

B. ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi

1. DS :
- Klien mengatakan lutut kanan
nyeri
- Klien mengatakan lututnya
kemeng-kemeng

DO :
- Compos mentis Nyeri Akut Agen Pencedera
- TD : 110/80 mmHg Fisiologis
- S : 36,6°C
- RR : 21x/mnt (D.0077)
- N : 90x/mnt
- Klien tampak meringis
- P : Saat menekuk lutut
- Q : Seperti di tusuk-tusuk
- R : Lutut sebelah kanan
- S : Skala 7 (1-10)
- T : Saat berjalan

2. DS :
- Klien mengatakan pernah jatuh
 terpeleset
- Klien mengatakan lutut terasa
sakit sekali
Risiko Jatuh Riwayat Jatuh
DO : (D. 0054)
- Compos mentis
- TD : 110/80 mmHg
- S : 36,6°C
- RR : 21x/mnt
- N : 90x/mnt
- Klien terlihat ada odem di lutut

3. DS :
- Klien mengatakan lututnya tidak
bisa ditekuk sudah 1 minggu
- Klien mengatakan lutut kanan
sangat sakit

DO : Gangguan Mobilitas Nyeri

- Compos mentis Fisik (D.0054)
- TD : 110/80 mmHg
- S : 36,6°C
- RR : 21x/mnt
- N : 90x/mnt
- Klien tampak kesulitan saat
menekuk lutut

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis d/d lutut kanan terasa nyeri
2. Risiko jatuh d/d Riwayat jatuh
3. Gangguan mobilitas fisik b/d Nyeri d/d lutut tidak bisa ditekuk

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. L Nama Mahasiswa : Fauziatun Ni’mah
Ruang : Ruang Melati NPM :
171030100157
No.M.R. : 100499

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

dan jam Keperawatan Hasil
(PES)
1. 15 Maret Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Dukungan nyeri - Nyeri merupakan
2021 Agen tindakan akut : Manajemen pengalaman
08:30 wib pencedera keperawatan nyeri (L.08238) subyektif dan harus
fisiologis d/d selama 3x24 jam, Observasi dijelaskan
lutut kanan maka nyeri klien 1. Identifikasi oleh pasien.
terasa nyeri menurun dengan lokasi, Identifikasi
kriteria hasil : karakteristik, karakteristik nyeri
(L.08066) durasi, dan faktor yang
1. Keluhan nyeri frekuensi, berhubungan
menurun kualitas, merupakan suatu hal
2. Meringis intensitas nyeri yang amat penting
menurun 2. Identifikasi untuk memilih
3. Sikap protektif skala nyeri intervensi yang
menurun 3. Identifikasi cocok dan untuk
4. Gelisah respon nyeri non mengevaluasi
menurun verbal keefektifan dari
5. Kesulitan tidur 4. Identifikasi terapi yang diberikan
menurun faktor yang - Untuk mengetahui
6. Frekunsi nadi memperberat tingkat nyeri pasien
membaik dan - Untuk
memperingan menghilangkan stres
nyeri pada otot – otot
5. Identifikasi punggung
pengetahuan - Untuk menghindari
dan keyakinan adanya cidera
tentang nyeri - Tindakan ini
6. Identifikasi memungkinkan klien
pengaruh untuk mendapatkan
budaya terhadap rasa kontrol terhadap
respon nyeri nyeri
7. Identifikasi - Untuk mengurangi
pengaruh nyeri tingkat
pada kualitas ketidaknyamanan
hidup yang dirasakan
8. Monitor pasien
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
 diberikan
9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri
2. Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri

Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
s untuk
 mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. 15 Maret Risiko jatuh Setelah dilakukan Risiko jatuh : -Untuk mengetahui
2021 d/d Riwayat tindakan Manajemen
defisit atau fisik pada
09:00 wib jatuh keperawatan keselamatan
selama 3x24 jam, lingkungan pasien terhadap
maka risiko jatuh (I.14513)
lingkungan yang
menurun dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Identifikasi berpotensi
(L.14138) kebutuhan
menyebabkan jatuh
1. Jatuh dari keselamatan
tempat tidur 2. Monitor -Untuk mengenal
menurun perubahan status
perilaku dan faktor-
2. Jatuh saat keselamatan
berdiri menurun lingkungan faktor yang berpotensi
3. Jatuh saat
mengakibatkan jatuh
duduk menurun Terapeutik
4. Jatuh saat jalan 1. Hilangnya -Untuk mengenal
menurun bahaya
keadaan lingkungan
keselamatan
lingkungan sekitar yang
2. Modifikasi
berkontribusi
lingkungan
untuk terhadap resiko jatuh
meminimalkan
bahaya dan
risiko
3. Sediakan alat
bantu keamanan
lingkungan
4. Gunakan
perangkat
pelindung
5. Hubungi pihak
berwenang
sesuai masalah
komunitas
6. Fasilitasi
relokasi ke
lingkungan yang
 aman
7. Lakukan
program
skrining bahaya
lingkungan

Edukasi
1. Ajarkan
individu,
keluarga dan
kelompok risiko
tinggi bahaya
lingkungan
3. 15 Maret Gangguan Setelah dilakukan Gangguan - Untuk mengetahui
2021 mobilitas fisik tindakan mobilitas fisik :
kemampuan pasien
09:30 wib b/d Nyeri d/d keperawatan Dukungan
lutut tidak selama 3x24 jam, mobilisasi dalam melakukan
bisa ditekuk maka mobilitas (I.05173)
aktivitasnya
fisik meningkat Observasi
dengan kriteria 1. Identifikasi - Untuk mempercepat
hasil : adanya nyeri
proses
(L.05042) atau keluhan
1. Pergerakan fisik lainnya penyembuhan dan
ekstremitas 2. Identifikasi
segera
meningkat toleransi fisik
2. Kekutan otot melakukan memandirikan
meningkat pergerakan
pasien
3. Rentang gerak 3. Monitor
(ROM) frekuensi - Untuk memberikan
meningkat jantung dan
pengetahuan kepada
4. Nyeri menurun tekanan darah
5. Kaku sendi sebelum pasien mengenai
menurun memulai
perubahan posisi
mobilisasi

Terapeutik
1. Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu
2. Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
3. Libatkan
 keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. L
Diagnosis Medis : Osteoarthritis
Ruang Rawat : Melati
Tgl/ No. DK Implementasi SOAP
Jam
15 Maret Nyeri akut b/d 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Klien mengatakan masih
17:00 terasa nyeri pada lutut kanan
Agen durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
WIB
pencedera nyeri O:
- Klien tampak
fisiologis d/d 2. Mengidentifikasi skala nyeri
meringis
lutut kanan 3. Memberikan teknik nonfarmakologis - Keadaan compos
mentis
terasa nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
- TD :110/80 mmHg
(L.08238) 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur - S : 36,6 °C
- N : 90 x/mnt
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- RR : 21x/mnt
6. Menganjurkan memonitor nyeri
A : Masalah teratasi
secara mandiri
sebagian
7. Mengkolaborasikan pemberian
P : Lanjutkan intervensi
analgetik, jika perlu
1,2,3,5,6,7
- P : Saat menekuk lutut
- Q : Seperti ditusuk-
 tusuk
- R : Lutut sebelah kanan
- S : Skala menjadi 6 (1-
10)
- T : Saat berjalan
15 Maret Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi kebutuhan S : Klien mengatakan lutut
d/d Riwayat terasa sakit sekali
18:00 keselamatan
jatuh
WIB (I.14513) 2. Memonitor perubahan status O:
- Klien telihat lututnya
keselamatan lingkungan
terdapat odem
3. menghilangnya bahaya keselamatan - Keadaan compos
mentis
lingkungan
- TD :110/80 mmHg
4. Memodifikasi lingkungan untuk - S : 36,6 °C
- N : 90 x/mnt
meminimalkan bahaya dan risiko
- RR : 21x/mnt
5. Mefasilitasi relokasi ke lingkungan
A : Masalah teratasi
yang aman
sebagaian
6. Mengajarkan individu, keluarga dan
P : Lanjutkan intervensi
kelompok risiko tinggi bahaya
1,2,3,4,5
lingkungan

15 Maret Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : Klien mengatakan

19:00 Mobilitas Fisik lututnya tidak bisa ditekuk
keluhan fisik lainnya
WIB b/d Nyeri
(I.05173) 2. Mengidentifikasi toleransi fisik O:
- Klien tampak sulit
melakukan pergerakan
untuk menekuk
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan, lututnya
- Keadaan compos
jika perlu
mentis
4. Melibatkan keluarga untuk membantu - TD :110/80 mmHg
- S : 36,6 °C
pasien dalam meningkatkan
- N : 90 x/mnt
pergerakan - RR : 21x/mnt
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
A : Masalah teratasi
mobilisasi sebagian
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana
P : Intervensi dilanjutkan
yang harus dilakukan 2,3,4,5,6,
Nama Klien : Ny. L
Diagnosis Medis : Osteoarthritis
Ruang Rawat : Melati
Tgl/ No. DK Implementasi SOAP
Jam
16 Maret Nyeri akut b/d 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Klien mengatakan
08:30 nyeri lutut sudah mulai
Agen durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
sedikit berkurang
WIB
pencedera nyeri
O:
fisiologis d/d 2. Mengidentifikasi skala nyeri
- Klien masih
lutut kanan 3. Memberikan teknik nonfarmakologis terlihat meringis
- Keadaan compos
terasa nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
mentis
(L.08238) 4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri - TD :110/80
mmHg
5. Menganjurkan memonitor nyeri secara
- S : 36,6 °C
mandiri - N : 90 x/mnt
- RR : 21x/mnt
6. Mengkolaborasikan pemberian analgetik,
jika perlu A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,5,6
- P : Saat menekuk
lutut
- Q : Seperti ditusuk-
tusuk
- R : Lutut sebelah
kanan
- S : Skala menjadi 4
(1-10)
- T : Saat berjalan
16 Maret Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan S : Klien mengatakan
09:30 d/d Riwayat lututnya masih terasa
2. Memonitor perubahan status keselamatan
WIB jatuh sakit
(I.14513) lingkungan
3. Menghilangnya bahaya keselamatan
O:
lingkungan - Klien telihat
odem pada
 4. Memodifikasi lingkungan untuk lututnya sedikit
berkurang
meminimalkan bahaya dan risiko
- Keadaan compos
5. Memfasilitasi relokasi ke lingkungan mentis
- TD :110/80
yang aman
mmHg
- S : 36,6 °C
- N : 90 x/mnt
- RR : 21x/mnt

A : Masalah teratasi
sebagaian

P : Lanjutkan intervensi
2,3,4,5
16 Maret Gangguan 1. Mengidentifikasi toleransi fisik S : Klien mengatakan
11:00 Mobilitas Fisik lututnya sudah mulai bisa
melakukan pergerakan
WIB b/d Nyeri sedikit ditekuk
(I.05173) 2. Memfasilitasi melakukan pergerakan,
O:
jika perlu
- Klien tampak
3. Melibatkan keluarga untuk membantu masih kesulitan
untuk menekuk
pasien dalam meningkatkan pergerakan
lututnya
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur - Keadaan compos
mentis
mobilisasi
- TD :110/80
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang mmHg
- S : 36,6 °C
harus dilakukan
- N : 90 x/mnt
- RR : 21x/mnt

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1,2,3,5
Nama Klien : Ny. L
Diagnosis Medis : Osteoarthritis
Ruang Rawat : Melati
Tgl/ No. DK Implementasi SOAP
Jam
17 Maret Nyeri akut b/d 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Klien mengatakan
14:00 nyeri lutut bagian kanan
Agen durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
WIB sudah mulai berkurang
pencedera nyeri
O:
fisiologis d/d 2. Mengidentifikasi skala nyeri
- Klien tampak
lutut kanan 3. Memberikan teknik nonfarmakologis meringis
- Keadaan compos
terasa nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
mentis
(L.08238) 4. Menganjurkan memonitor nyeri secara - TD :110/80
mmHg
mandiri
- S : 36,6 °C
5. Mengkolaborasikan pemberian analgetik, - N : 90 x/mnt
- RR : 21x/mnt
jika perlu
A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi
2,3,5
- P : Saat menekuk
lutut
- Q : Seperti ditusuk-
tusuk
- R : Lutut sebelah
kanan
- S : Skala menjadi 2
(1-10)
- T : Saat berjalan
17 Maret Risiko jatuh 1. Memonitor perubahan status S : Klien mengatakan
16:00 d/d Riwayat sakit pada lutut mulai
keselamatan lingkungan
WIB jatuh berkurang
(I.14513) 2. Menghilangnya bahaya keselamatan
O:
lingkungan
- Klien telihat
3. Memodifikasi lingkungan untuk odem pada
lututnya
meminimalkan bahaya dan risiko
berkurang
4. Mefasilitasi relokasi ke lingkungan - Keadaan compos
mentis
yang aman
- TD :110/80
 mmHg
- S : 36,6 °C
- N : 90 x/mnt
- RR : 21x/mnt

A : Masalah teratasi
sebagaian

P : Lanjutkan intervensi
1,3,4
17 Maret Gangguan 1. Mengidentifikasi toleransi fisik S : Klien mengatakan
17:00 Mobilitas Fisik lututnya sudah mulai bisa
melakukan pergerakan
WIB b/d Nyeri d/d ditekuk
lutut tidak bisa 2. Memfasilitasi melakukan pergerakan,
ditekuk O:
jika perlu
(I.05173) - Klien tampak
3. Melibatkan keluarga untuk membantu sudah mulai bisa
menekuk lututnya
pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Keadaan compos
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang mentis
- TD :110/80
harus dilakukan
mmHg
- S : 36,6 °C
- N : 90 x/mnt
- RR : 21x/mnt

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1,3,4

Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI PPNI.2017.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan

Pengurus Pusat.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2019.Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat.
https://www.academia.edu/35378589/LAPORAN_PENDAHULUAN_OSTEOARTHIRITIS

https://www.academia.edu/5555621/ASKEP_osteoarthritis