BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fordianus Candy

NIM : 2019.C.11a.1010
Ruang Praktek : ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Tanggal Praktek : 3 - 9 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 3 September 2022
Jam Pengkajian : 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Ds. Tumbang Lawang, Katingan
Tgl MRS : 1 Oktober 2022
Diagnosa Medis : Efusi Pleura

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama : Pasien terlihat sesak napas, terpasang ventilator, pasien
terlihat gelisah dan penurunan kesadaran.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 1 Oktober 2022, Tn. H dirujuk dari RSUD Mas Amsyar Kasongan
ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus. Pada saat dilakukan pengkajian di IGD
didapatkan, GCS E : 4 V : 5 M : 6 = 15 (composmenthis). Hasil pemeriksaan
TTV : TD : 116/68 mmHg, HR : 112 x/menit, RR : 24x/menit, S : 37 oC, Spo2 :
94 %. Pasien dilakukan Tindakan operasi Lapartomi eksplorasi pada tanggal 1
oktober 2022 jam 14.00, setelah itu dipindahkan ke Ruang ICU untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut, saat masuk ruang ICU dengan SPO2 : 96
%. Pada saat dilakukan pengkajian, pasien dengan kesadaran GCS E : 2 V : ETT
M : 5 = 7 (Somnolen), TTV didapatkan TD : 124/76 mmHg, S : 36,2 0C, HR :
 101x/menit, RR : 15x/menit, SPO2 : 99%. Pasien terpasang RL 30 tpm dan NS
3/500 ml/24jam ditangan kanan, terpasang NGT, terpasang alat ventilator
mekanik mode PSV, FiO2 80%, PEEP 6, dan kateter.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Keluarga mengatakan Tn.H memiliki riwayat penyakit Asma dan tidak memiliki
riwayat penyakit jantung.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Tn. H mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
Hipertensi, Diabetes Melitus atau penyakit menular lainnya seperti Tuberkulosis
dan Hepatitis.

GENOGRAM KELUARGA :
Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn. H )

Primary Survey

1. Airway :
Pernafasan dada, irama pernafasan tidak teratur, adanya suara nafas tambahan ( ronchi
) terdapat sputum berwarna kehijaun ( kental ) dan terpasang opa

2. Breathing :
RR: 15 x/menit, ada bunyi nafas tambahan ( ronchi ), ada penggunaan otot bantu
napas, pola napas lambat dan dalam (kussmaul), tipe pernapasan dada dan perut,
pasien terpasang ventilator mekanik mode PSV, FiO2 90%, PEEP 6,
Masalah keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas

3. Circulation :
 Tanda-tanda vital klien TD: 124/76 mmHg, N:101x/menit S: 36,2 ℃, Spo2: 90%,
tampak puca, nadi teraba kuat, tidak sianosis, tidak diaforesis, CRT<2 detik, dan akral
terasa hangat.

4. Disability :
Keadaan umum klien tampak terbaring terlentang dengan posisi kepala head up 30
derajat, GCS E:2, V:ETT, M:5 dengan tingkat kesadaran somnolen, reflek pupil+/+,
besar pupil 2/2.

5. Exposure :
Tidak ada jejas, tidak ada deformitas, terdapat luka post laparatomi dan terpasang
drain pada abdomen bagian kanan, terpasang kateter dan terpasang NGT.
Masalah Keperawatan : Risiko Infeksi

Sekundary Survey
A. Kepala :
Kepala simetris, bentuk mesocephalic, rambut pasien beruban
B. Mata :
Reflek pupil +/+, Isokor, Sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda, kornea
berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata.
C. Hidung :
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat serumen atau sputum, tidak ada pernafasan
cuping hidung, pasien terpasang ventilator dan NGT, tidak ada residu.
D. Telinga :
Bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan pada daun telinga, tidak ada perdarahan
aktif.
E. Leher :
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada teraba
jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas.
F. Dada :
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada simetris, dan tampak
tidak adekuat
G. Paru (Pernapasan) :
Bentuk dada klien simetris, terdapat sputum, tipe pernafasan dada dan perut, irama
pernafasan cenderung bradipnea, terpasang ventilator mekanik, Spo2 90%.
H. Jantung :
Tidak clubbing finger, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik, tidak ada edema, ictus
cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 S2
tunggal.
I. Abdomen :
Bentuk simetris, terdapat luka post operasi laparatomi 7 cm, terpasang drain di
sebelah kanan abdomen, dan ada nyeri tekan
 J. Genetalia :
Daerah genetalia bersih, tidak ada kelainan, pasien terpasang kateter
K. Kulit :
kulit tampak kotor, bau mulut, gigi tampak kuning dan kotor, turgor kulit elastis, dan
akral teraba hangat.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
L. Ekstrimitas :
Tidak ada edema, tidak ada deformitas, kekuatan otot 5/5

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 01/10/2022 Jam: 18:10
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
1 WBC 32.47 4.50 – 11.00 [10^3/uL] High
2 RBC 4.81 4.00 – 6.00 [10^6/uL] Normal
3 HGB 14.7 10.5 – 18.0 [g/dL] Normal
4 HCT 40.0 37.0 – 48.0 % Normal
5 MCV 83.2 86.6 – 102.0 [fL] Low
6 MCH 30.6 25.6 – 30.7 [pg] High
7 MCHC 36.8 28.2 – 31.5 [g/dL] High
8 PLT 175 150 – 400 [10^3/uL] Low
9 RDW-SD 42.1 38.0 – 50.0 [fL] Normal
10 RDW-CV 13.8 11.2 – 13.7 % High
11 PDW 9.5 9.5 - 15.2 [fL] Normal
12 MPV 10.0 9.5 – 12.1 [fL] Normal
13 P-LCR 23.7 %
14 PCT 0.17 %

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

1 pH 7,00 7,38-7,42 Low
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
2 pCO2 98 38-42 High
1 ureum 132 21-53 High
3 pO2 93 80-100 normal
2 kreatinin 1.26 0.17-1.5 High
4 Hct 49 %
3 Natrium (Na) 143 135-148 Normal
5 HCO3 24,2 22-26 Normal
4 Kalium (K) 5,8 3,5-5,3 High
6 HCO3std 17.2
5 Clalcium (Ca) 1.10 0,98-1,2 High
7 TCO2 27,2
8 Beecf -7,1
9 BE (B) -9,7 -2 s/d +2
10 SO2 92 % 95-97 Normal
PENATALAKSANAAN MEDIS
No Jenis obat/nama Dosis Indikasi
obat
1. Inj. Meropenem 2x1 mg Meropenem adalah obat untuk menangani
berbagai penyakit infeksi bakteri, seperti
meningitis infesi kulit parah, infeksi organ
dan lapisan perut, atau infeksi saluran
pernapasan
2. Inj. Metronidazole 500 mg/jam Metronidazole adalah antibiotic untuk
menangani penyakit infeksi bakteri, seperti
 bacterial vagionosis atau infeksi organ dan
jaringan perut, termasuk peritonitis.
3. Sp. Fentanyl 500 mg/50cc Obat anti nyeri golongan opioid yang
bekerja dengan cara memblokir sinyal rasa
sakit pada sel saraf yang menuju otak
4. SP. Norephineprine 500 mg Norepinephrine adalah obat untuk mengatasi
tekanan darah rendah yang mengancam
nyawa
5. Cairan Infus Ringer 30 tpm Sebagai penganti cairan extrasel yang hilang
Laktat (RL) atau mengatasi dehidrasi isotonik.
6. Cairan infus NS 3% 500CC /24jam Sebagai mengganti cairan saat diare
7. Inj. Peinloss 40mg/12jam Digunakan untuk perada nyeri
8. Inj. Omz 40mg/12jam Digunakan untuk mengatasi penyakit yang
disebab oleh asam lambung

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : - Post OP Laparatomi Gangguan Ventilasi

DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Pola napas lambat dan
dalam (kussmaul)
- Pernapasan dada dan
↓ Spontan B.d penurunan
Penurunan Kesadaran cadangan energi yang
↓ mengakibatkan individu
Terputusnya Kontinuitas tidak mampu bernapas
Jaringan adekuat (D.0004)
↓
 perut Nyeri Pada Abdomen
- Terdapat otot bantu ↓
napas Penurunan Kemampuan Otot
- Terpasang ventilator Pernafasan
mekanik mode PSV, ↓
FiO2 90%, PEEP 6, Ketidakmampuan Bernafas
- TTV : Secara Spontan
Nadi/HR 101x/menit ↓
Pernapasan/RR 15 Gangguan Ventilasi Spontan
x/menit Tekanan
Darah/BP 126/74
mmHg.
- Spo2 90%
- Hasil lab :
pH : 7,00
pCO2 : 98
pO2 : 93

DS : - PO2 menurun Gangguan pertukaran gas

↓
b.d ketidakseimbangan
DO : Hipoksemia
↓ ventilasi-perfusi d.d pola
- Pola napas lambat dan Meningkatkan Met. Anaerob
dalam (kussmaul) napas kussmaul
↓
- Pernapasan dada dan Penumpukan Asam Laktat
perut ↓
- Terdapat otot bantu Asidosis Metabolik
napas ↓
- Terpasang ventilator Sesak napas
mekanik mode PSV, ↓
FiO2 90%, PEEP 6, Gangguan pertukaran gas
- TTV :
Nadi/HR 101x/menit
Pernapasan/RR 15
x/menit Tekanan
Darah/BP 126/74
mmHg.
- Spo2 90%
- Hasil lab :
pH : 7,00
pCO2 : 98

DS : - Gagal napas Resiko infeksi d.d efek

DO: prosedur invansif

↓
- Pasien terpasang
ventilator mekanik Bantuan ventilator mekanik
- Pasien terpasang kateter
- Pasien terpasang NGT ↓
- Pasien terpasang drain Pemasangan kateter, drain,
NGT
- Hasil lab
WBC = 32,47 [High] ↓
Ureum = 132 (High)
 Kreatinin = 1,26 (High) Resiko Infeksi

DS : - Gagal napas Defisit perawatan diri

↓
DO: b.d kelemahan d.d
- Pasien tampak tidak rapi, Keterbatasan gerak klien terbaring di
bau ↓
- Pasien tampak kotor , bau tempat tidur
mulut dan gigi terlihat Defisit Perawatan Diri
kuning .
- Laken pasien tampak
kotor
- Kekuatan otot 5

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d penuruanan cadangan energi yang mengakibatkan

individu tidak mampu bernapas adekuat (D.0004)

2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai pola

napas bradipnea, Pernapasan menggunakan otot perut, terpasang ventilator mekanik,
TTV : Nadi/HR 101x/menit Pernapasan/RR 15 x/menit Tekanan Darah/BP 126/74
mmHg. Spo2 90% Hasil lab : pH : 7,00 pCO2 : 98 (D.0003)
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive (D.0142)

4. Defisit perawatan diri b/d keterbatasan gerak ditandai dengan pasien tampak tidak
rapi, dan berbau, bau mulut, gigi pasien tampak kuning, laken pasien tampak kotor,
klien hanya terbaring ditempat tidur, kekuatan otot : 5/5 (D.0109)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Ventilasi (I.01002)
penuruanan cadangan energi yang selama 3x24 jam diharapkan pertukaran Observasi
mengakibatkan individu tidak mampu gas teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
bernapas adekuat (D.004) 1. Pengguanaan Otot bantu napas 2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
menurun pernafasan
2. Dispnea menurun 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
3. Gelisah menurun Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. PCO2 membaik
5. Berikan posisi semi fowler atau fowler
5. PO2 membaik
6. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
7. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
8. Gunakan Bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
9. Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
10. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
11. Ajarkan tehnik batuk efektif

2. Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan

 ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
ditandai dengan pola napas bkussmaul,
Pernapasan menggunakan otot perut,
terpasang ventilator mekanik, TTV :
Nadi/HR 101x/menit Pernapasan/RR 15
x/menit Tekanan Darah/BP 126/74 mmHg
Spo2 90% Hasil lab :pH : 7,00 pCO2 : 98
pO2 : 93
Diagnosa Keperawatan
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
selama 3x24 jam diharapkan pertukaran Pemantauan Respirasi (I.01014)
gas teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi, irama,kedalaman dan upaya napas
1. Dispnea menurun dengan melihat ke monitor
2. PCO2 membaik 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
3. PO2 membaik hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, atksik)
4. Ph membaik 3. Monitor kemampuan batuk efektif
5. Pola napas membaik 4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Monitor hasil X-ray Toraks
10. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
11. Dokumnetasikan hasil pemantauan
12. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
 prosedur invasive. Hasil lab : selama 3x24 jam, diharapkan tingkat dan lingkungan pasien
WBC = 32,47 Infeksi menurun. 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Ureum = 132 Dengan kriteria hasil : 3. Berikan asupan nutrisi yang cukup
Kreatinin = 1,26
1. Kebersihan badan meningkat 4. Berikan perawatan infus, kateter dan NGT
2. Nyeri menurun 5. Batasi jumlah pengunjung
6. Kolaborasi pemberian antibiotik

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

4. Defisit perawatan diri b/d keterbatasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
gerak ditandai dengan pasien tampak 3x24 jam, maka diharapkan kemampuan Observasi :
tidak rapi, dan berbau, bau mulut, gigi melakukan atau menyelesaikan aktivitas 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
pasien tampak kuning, laken pasien perawatan diri meningkat (SLKI.L.05042) usia
2. Monitor tingkat kemandirian
tampak kotor, klien hanya terbaring Dengan kriteria hasil :
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
ditempat tidur, kekuatan otot : 5/5 1. Mempertahankan kebersihan diri berpakaian, dan makan
meningkat Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis, suasana
2. Mempertahankan kebersihan mulut
hangat, rileks, privasi)
meningkat 2. Siapkan keperluan pribadi (mis, parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang Rawat : ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya
Hari Tanda Tangan
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi dan Nama
Keperawatan
Jam Perawat
Senin, 3 Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya kelelahan S :- Fordianus
Oktober Ventilasi Spontan Candy
otot bantu nafas
2022 (D.0004) O:
Jam 08:00 2. Mengidentifikasi efek perubahan  Klien tampak masih gelisah
WIB  Otot bantu pernafasan belum menurun
posisi terhadap status pernapasan
 Irama dan kedalaman nafas klien masih
3. Memonitor status respirasi dan dalam dan panjang
oksigenasi  Klien belum mampu bernafas secara
spontan
4. Mempertahankan kepatenan jalan  Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
nafas dan penggunan ventilator  Terpasang alat ventilator mekanik mode
5. Memberikan oksigenasi sesuai PSV, FiO2 80%, PEEP 6, PS 8.
kebutuhan  Kesadaran klien masih somnolen
 TTV :
6. Mengajarkan teknik relaksasi napas
TD : 110/70 mmHg
dalam
N : 100x/m
7. Mengajarkan mengubah posisi
S :36,3 oC
secara mandiri
RR : 10x/m
8. Mengajarkan teknik batuk efektif
SPO2 96 %
9. Memonitor frekuensi irama
A : Masalah belum teratasi
kedalaman dan upaya napas P : Intervensi dilanjutkan
10. Mengatur interval pemantauan
 respirasi sesuai kondisi pasien
Gangguan
pertukaran gas
(D.0003)

1. Memonitor frekuensi, irama,

Senin, 3
kedalaman dan upaya napas dengan
Oktober
2022 melihat ke monitor S: -
Jam 10:00 O:
2. Memonitor pola napas hiperventilasi
WIB 1.Pola napas pasien lambat dan dalam, kussmaul
3. Memonitor adanya sumbatan jalan
 Pasien dengan pernapasan dada dan perut,
napas
pengembangan dada tidak adekuat, tidak ada
4. Melakukan auskultasi bunyi napas
otot bantu napas
5. Memonitor saturasi oksigen
 Tidak ada bunyi napas tambahan
6. Memonitor nilai AGD
 Tidak ada sumbatan jalan napas
 Terpasang alat ventilator mekanik mode
PSV, FiO2 80%, PEEP 6, PS 8.
 Hasil pemeriksaan TTV :
Nadi : 101 x/menit
RR : 15 x/menit
TD : 126/74 mmHg
SPO2: 98%
 Hasil lab :
 pH : 7,00
pCO2 : 98
pO2 : 93
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi

Senin, 3 Resiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S : Fordianus

Oktober (D.0142) Candy
kontak dengan pasien dan lingkungan O :
2022
Jam 12:00 pasien - Terpasang Nasogastric Tube (NGT)
WIB
2. Memonitor tanda-tanda infeksi - Terpasang kater
3. Memberikan asupan nutrisi yang cukup - Terpasang drain di abdomen sebelah kanan
4. Memberikan perawatan infus, kateter, TTV :
drain dan NGT - Hasil pemeriksaan TTV :
5. Membatasi jumlah pengunjung Suhu : 36,6 ◦C
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik Nadi : 100 x/menit
RR : 16 x/menit
TD : 115/72 mmHg
SPO2: 100%
Hasil lab
WBC = 32,47 [10^3/uL]
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Senin, 3 Defisit perawatan 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S :-

Oktober diri (D.0109)
perawatan diri sesuai usia O:
2022 1. Pasien belum mampu memenuhi kebutuhan
Jam 08.30 2. Memonitor tingkat kemandirian secara mandiri dan nampak dibantu oleh
WIB
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawat dan keluarga.
2. Keluarga pasien nampak membawa pakaian
kebersihan diri, berpakaian, dan makan untuk pasien, handuk, pampers, alat mandi.
4. Menyediakan lingkungan yang 4. Kekuatan otot 5/5
terapeutik (mis, suasana hangat, rileks, Fordianus
Candy
privasi) A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang Rawat : ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya

Hari Tanda Tangan
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi dan Nama
Keperawatan
Jam Perawat
Rabu, 5 Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya kelelahan S :- Fordianus
Oktober Ventilasi Spontan Candy
otot bantu nafas
2022 (D.0004) O:
Jam 08:00 2. Mengidentifikasi efek perubahan  Klien tampak masih gelisah
WIB  Otot bantu pernafasan belum menurun
posisi terhadap status pernapasan
 Irama dan kedalaman nafas klien masih
3. Memonitor status respirasi dan dalam dan panjang
oksigenasi  Klien belum mampu bernafas secara
spontan
4. Mempertahankan kepatenan jalan  Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
nafas dan penggunan ventilator  Terpasang alat ventilator mekanik mode
5. Memberikan oksigenasi sesuai PSV, FiO2 80%, PEEP 6, PS 8.
kebutuhan  Kesadaran klien masih somnolen
 TTV :
6. Mengajarkan teknik relaksasi napas
TD : 110/70 mmHg
dalam
N : 100x/m
7. Mengajarkan mengubah posisi
S :36,3 oC
secara mandiri
RR : 10x/m
8. Mengajarkan teknik batuk efektif
SPO2 96 %
9. Memonitor
A : Masalah belum teratasi
frekuensi ,irama ,kedalaman dan
 upaya napas P : Intervensi dilanjutkan
10. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

Gangguan
pertukaran gas
(D.0003)

Rabu, 5 1. Memonitor frekuensi, irama,

Oktober
kedalaman dan upaya napas dengan
2022 S: -
Jam 10:00 melihat ke monitor
WIB O:
2. Memonitor pola napas (seperti - Pola napas pasien lambat dan dalam, kussmaul
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, - Pasien dengan pernapasan perut,
kussmaul, cheyne-stokes, biot, atksik) - pengembangan dada tidak adekuat, tidak ada
3. Memonitor adanya sumbatan jalan otot bantu napas
napas - Tidak ada bunyi napas tambahan
4. Melakukan auskultasi bunyi napas - Tidak ada sumbatan jalan napas
5. Memonitor saturasi oksigen - Terpasang alat ventilator mekanik mode PSV
6. Memonitor nilai AGD NIV, FiO2 80%, PEEP 6, PS 8.
- Hasil pemeriksaan TTV :
Suhu : 36,8 ◦C
 Nadi : 98 x/menit
RR : 18 x/menit
TD : 120/80 mmHg
SPO2: 96%
2. Hasil lab :
pH : 7,00
pCO2 : 98
pO2 : 93
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Rabu, 5 Resiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S : Fordianus
Oktober (D.0142) Candy
kontak dengan pasien dan lingkungan O :
2022 TTV :
Jam 11.00 pasien - Hasil pemeriksaan TTV :
WIB
2. Memonitor tanda-tanda infeksi Suhu : 36,8 ◦C
3. Memberikan asupan nutrisi yang cukup Nadi : 97 x/menit
4. Memberikan perawatan infus, kateter RR : 18 x/menit
dan NGT TD : 126/80 mmHg
5. Membatasi jumlah pengunjung SPO2: 96%
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik Hasil lab
WBC = 32,47
Ureum = 132
 Kreatinin = 1,26

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Rabu, 5 Defisit perawatan 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S :-

Oktober diri (D.0109)
perawatan diri sesuai usia O:
2022 1. Pasien belum mampu memenuhi kebutuhan
Jam 08:30 2. Memonitor tingkat kemandirian secara mandiri dan nampak dibantu oleh
WIB
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawat dan keluarga.
2. Keluarga pasien nampak membawa pakaian
kebersihan diri, berpakaian, dan makan untuk pasien, handuk, pampers, alat mandi.
4. Menyediakan lingkungan yang 3. Tersedia keperluan pribadi pasien seperti sisir,
sabun dan sikat gigi. Fordianus
terapeutik (mis, suasana hangat, rileks, A : Candy
privasi) Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang Rawat : ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya
Hari Tanda Tangan
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi dan Nama
Keperawatan
Jam Perawat
Kamis, 6 Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya kelelahan S :- Fordianus
Oktober Ventilasi Spontan Candy
otot bantu nafas
2022 (D.004) O:
Jam 14:00 2. Mengidentifikasi efek perubahan  Klien sudah tidak gelisah
WIB  Otot bantu pernafasan belum menurun
posisi terhadap status pernapasan
 Irama dan kedalaman nafas klien masih
3. Memonitor status respirasi dan dalam dan panjang
oksigenasi  Klien belum mampu bernafas secara
spontan
4. Mempertahankan kepatenan jalan  Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
nafas dan penggunan ventilator  Terpasang alat ventilator mekanik mode
5. Memberikan oksigenasi sesuai PSV, FiO2 80%, PEEP 6, PS 8.
kebutuhan  Kesadaran klien masih somnolen
 TTV :
6. Mengajarkan teknik relaksasi napas
TD : 110/70 mmHg
dalam
N : 100x/m
7. Mengajarkan mengubah posisi
S :36,3 oC
secara mandiri
RR : 10x/m
8. Mengajarkan teknik batuk efektif
SPO2 96 %
9. Memonitor
A : Masalah belum teratasi
frekuensi ,irama ,kedalaman dan P : Intervensi dilanjutkan
upaya napas
 10. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

1. Memonitor frekuensi, irama,

Kamis, 6 Gangguan kedalaman dan upaya napas dengan
Oktober pertukaran gas S: -
melihat ke monitor
2022 (D.0003)
O:
Jam 15:00 2. Memonitor pola napas (seperti
- Pola napas pasien lambat dan dalam, kussmaul
WIB
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
- Pasien dengan pernapasan perut,
kussmaul, cheyne-stokes, biot, atksik)
- pengembangan dada tidak adekuat, tidak ada
Fordianus
3. Memonitor adanya sumbatan jalan
otot bantu napas Candy
napas
- Tidak ada bunyi napas tambahan
4. Melakukan auskultasi bunyi napas
- Hasil pemeriksaan TTV :
5. Memonitor saturasi oksigen
Suhu : 36,2 ◦C
6. Memonitor nilai AGD
Nadi : 100 x/menit
RR : 21 x/menit
TD : 110/75 mmHg
SPO2: 100%
GCS : E3 –V2 – M6 = 11 (Apatis)
3. Hasil lab :
 pH : 7,00
pCO2 : 98
pO2 : 93
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
-
Kamis, 6 Resiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S : Fordianus
Oktober (D.0142) Candy
kontak dengan pasien dan lingkungan O :
2022 TTV :
Jam 17.00 pasien - Hasil pemeriksaan TTV :
WIB
2. Memonitor tanda-tanda infeksi Suhu : 36,2 ◦C
3. Memberikan asupan nutrisi yang cukup Nadi : 101 x/menit
4. Memberikan perawatan infus, kateter RR : 20 x/menit
dan NGT TD : 105/70 mmHg
5. Membatasi jumlah pengunjung SPO2: 97%
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik Hasil lab
WBC = 32,47
Ureum = 132
Kreatinin = 1,26

A:
Masalah belum teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi

Kamis, 6 Defisit perawatan 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S :-

Oktober diri (D.0109)
perawatan diri sesuai usia O:
2022 1. Pasien belum mampu memenuhi kebutuhan
Jam 16:30 2. Memonitor tingkat kemandirian secara mandiri dan nampak dibantu oleh
WIB
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawat dan keluarga.
2. Keluarga pasien nampak membawa pakaian
kebersihan diri, berpakaian, dan makan untuk pasien, handuk, pampers, alat mandi.
Fordianus
4. Menyediakan lingkungan yang 3. Tersedia keperluan pribadi pasien seperti sisir, Candy
sabun dan sikat gigi.
terapeutik (mis, suasana hangat, rileks, A :
privasi) Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi