RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya RM........ /ASKEP......

/2018
Tanggal : 20/09/2022 Pukul : 19.35 WIB
A. Data Umum
Nama : Tn. N
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir : 23-08-1964 L/P
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM :

Penderita/ Rujukan
( ) Datang sendiri, diantar oleh :……………………………………………….
( ) Dikirim dari puskesmas/ RB/RSUD dr. Murjani Sampit Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/ dokter
( ) Dikirim oleh polisi :………………………………………………………… Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum
B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : Riwayat Alergi:
Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian : Nyeri dada dan sesak napas ( ) tidak
( ) Ya: jenis alergi:
______________________
( ) Obat, jelaskan
_______________________
Riwayat Penyakit / Pengobatan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya, klien ( ) Makanan, jelaskan
____________________
Mengatakan nyeri dada sejak Senin, 19 September 2022 pukul 18.00 seperti ( ) lain-lain, jelaskan
_____________________
tertumbuk benda berat, keringat dingin dan sesak napas. Sehingga klien diantar
oleh Adik nya ke IGD RSUD dr. Murjani Sampit dan di rujuk ke IGD RSUD
dr. Doris Sylvanus pada hari Selasa, 20 September 2022 Pukul 19.35.
C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah  Kuning  Hijau  Putih  Hitam
(Prioritas 1) (Prioritas 2) (Prioritas 3) (Prioritas 4) (Prioritas 5) (Prioritas 0)
JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN
(AIRWAY) (BREATHING) (CIRCULATION) (DISABILITY) (EXPOSURE)
□ Bebas □ Spontan Nadi : □ Kuat □ Lemah Respon : Jejas : □ Tidak
□ Gargling □ Tachipneu □ Teratur □ Tidak teratur □Sadar □ Nyeri □ Verbal □ Ya:
D. PRIMARY

□ Stridor □ Dispneu CRT : □ < 2’ □ > 2’ □ Tidak merespon Lokasi:

SURVEY

□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: □ Normal □ Pucat Pupil : ……………………

□ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning □ Isokor □ Anisokor …. ……..
□ Terintubasi □ Memakai ventilator Perdarahan : □ Tidak ada □ Pin Point □ Medriasis ……………………
□ SpO2: 90% □ Terkontrol □ Tidak terkontrol Reflek : +/+ ……………………
Turgor kulit : □ Baik □ Buruk GCS : E 4 V 5 M 6 ………………..
Lengkapi pada
lampiran lembar
anatomi tubuh.
TD : 127/80 mmHg N : 111 x/menit R : 28 x/menit Temp : 36 °C

STATUS TERKINI Keadaan Umum: Composmentis STATUS LOCALIS

- Kepala : Bentuk dan ukuran kepala normal, tidak ada cedera dan luka
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
- Thorax : Simetris, tidak ada kelainan, suara pernapasan vesikuler suara paru resonan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(normal)
- Cor : Hasil Rontgen :

- Abdomen : Dinding perut supel, tidak ada nyeri tekan, bunyi usus 10x/menit (normal) Hasil Laboratorium : terlampir

- Extremitas :
E. SECONDARY SURVEY

Tidak terdapat kelainan, akral dingin Hasil EKG : terlampir

- Lainnnya :

Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

NRS

DIAGNOSA MEDIS :Acute Coronary Syndrome (ACS)

WBS

Resep Obat/ tindakan medis :

Aspilet 1x80 mg Nyeri
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Sedang
Atorvastatin 1x20 mg’
Bisoprolol 1x2,5 mg Nyeri
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 :
Clopidogrel 1x75 mg Berat
Aspilet 1x80 mg Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya, Skala : NRS/WBS
_____________
Ranitidine 1x50 mg Lokasi nyeri : P : Nyeri timbul saat aktivitas maupun
istirahat
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Furosemide 1x10 mg R : Nyeri pada dada sebelah kiri menjalar

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul

( ) Terus-menerus

Pemasangan oksigen masker 8 lpm Lama nyeri

_________________________________________
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh □(Skala Humpty Dumpty) : _______________________________________
□(Skala morse) □ (Skala Sydney) : 20 (Resiko rendah)

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan : □ tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ........................................................................
Mengalami kekerasan fisik : □ tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain : □ pernah □ tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : □ tidak ada □ ada Jelaskan : .......................................................................................................................
Gangguan tidur : □ tidak ada □ ada
Konsultasi dengan
: □ tidak ada □ ada
psikologi/psikiater

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single □ Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada □ Ada, jumlah anak : 2

Pendidikan terakhir □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

Warga negara □ WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS □ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan kesehatan □ Biaya sendiri □ Asuransi □ Perusahaan

Tinggal bersama □ Suami / Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : Achoi No. Telepon : 0812 9863 xxxx

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya : ............. Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Agama □ Hindu □ Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain2

Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : .....................................................................................................................

2. Kemampuan berkomunikasi : □ Normal □Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah Tidak mampu 0

(perlu enema) tempat
Kadang-kadang inkontinen 1 dari tidur ke Perlu banyak bantuan untuk 1
(1 x seminggu) duduk bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / Tidak mampu 0
(max 1 x 24 jam) berjalan
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
(lap muka, sisir
Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pergi ke dalam dari orang lain (Memakai baju)
 WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1
memakai celana, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun Tidak mampu 0
tangga
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

SKOR TOTAL : 17 ( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1

Nilai : 18 ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 70 kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?

IMT (Indeks Masa Tubuh) : 24,30 □ Tidak 0
BB Biasanya : 70 kg □ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : 168 cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik.
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan
otot pernapasan, kerusakan otot rangka.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa
oksigen,ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus.
5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia,
penurunan aliran darah arteri.
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi.
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,
trauma, hipertofi blader prostat.
□ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
□ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
□ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
□ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
ventilator.
□ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
□ Monitor SaO2.
□ Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
□ Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
□ Monitor EKG.
□ Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
□ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
□ Berikan posisi semiflower.
□ Berikan posisi head up 30º
□ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
□ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
ekspander plasma.
□ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
□ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
□ Pasang NGT
11. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan, □ Kumbah Lambung
ketidakmampuan fisik kronik. □ Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
12. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14. Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................

NAMA
TENAGA KESEHATAN
TERANG/
TANGGAL PUKUL H. IMPLEMENTASI TENAGA KESEHATAN (PERAWAT, DOKTER,
TANDA
AHLI GIZI DLL)
TANGAN
Selasa, 20 19:35 WIB 1. Memantau pola pernapasan klien Tn. N
September
19:35 WIB
2022
2. Memberikan posisi semifowler
19:40 WIB
Diagnosa 1
3. Memeriksa tanda-tanda vital
Perawat Cindy Masdy
19:50 WIB
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
oksigen sesuai indikasi sebanyak 8 lpm
20:00 WIB
Selasa, 20 20:00 WIB 1. Memantau tanda tanda vital
September
20:00 WIB
2022
2. Mengajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam kepada
keluarga klien
Diagnosa 2
20:10 WIB
3. Menganjurkan klien meningkatkan istirahat
Perawat Cindy Masdy
20:15 WIB
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai
indikasi
20:20 WIB

Selasa, 20 20:30 WIB 1. Mengobservasi tekanan darah

September
20:30 WIB
2022
2. Memonitor saturasi oksigen
20:32 WIB
Diagnosa 3
3. Memposisikan klien semi-fowler
Perawat Cindy Masdy
20:35 WIB
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai
indikasi
20:37

TANGGAL PUKUL I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN TENAGA KESEHATAN NAMATERANG/

(PERAWAT, DOKTER, TANDATANGAN
(S.O.A.P)
 AHLI GIZI DLL)
Selasa, 20 19:35 WIB S : klien mengatakan masih sesak nafas
September
O:
2022
- Pola pernafasan klien teratur
- Klien berbaring dengan posisi semifowler
Diagnosa 1
- Terpasang O2 masker 8 lpm Perawat Cindy Masdy
- TTV :
TD : 127/80
N : 111x/menit
S : 36 ºC
RR : 26x/menit
SPO2 95%
- Terpasang NaCl 0.9 % 20 lpm ditangan sebelah kiri
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan observasi per jam
- Pantau pola pernafasan klien
- Observasi tanda-tanda vital

Selasa, 20 20:00 WIB S : Klien mengatakan masih nyeri dada

September
P : Nyeri timbul saat aktivitas maupun istirahat
2022
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada dada sebelah kiri menjalar sampai tembus
Diagnosa 2
ke belakang
S : Skala nyeri 5 (sedang)
Pengukuran skala nyeri (1-10)
T : Nyeri dirasakan 5-10 menit hilang timbul
O:
Perawat Cindy Masdy
- TTV :
TD : 127/80
N: 111x/menit
S : 36 ºC
RR : 26x/menit
SPO2 95%
- Keluarga dapat melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
- Terpasang NaCl 0.9 % 20 lpm ditangan sebelah kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan observasi /1 jam
- Pantau TTV
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
sesuai indikasi
Selasa, 20 20:30 WIB S :
September
O:
2022
- Sesak napas klien berkurang
- Irama EKG Synus Tacycardy
Diagnosa 3
- Irama jantung ireguler (detak jantung terlalu cepat) Perawat Cindy Masdy
- Posisi klien semi fowler

- Terpasang NaCl 0.9 % 20 lpm ditangan sebelah kiri

 - TTV TD : 127/80 mmHg
N : 111x/menit
S : 36 C
RR : 24 x/menit
SPO2 95%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan observasi per 1 jam

J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang :
□ Foto Rontgen : .............................................. □ Laboratorium : ........ lembar □ EKG : ........ lembar
□ Obat-obatan :
Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik
Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB□ Surat keterangan meninggal
Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

Palangka Raya, 20 September 2022 Pukul : 19.35 WIB

Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa

( Cindy Masdy )