NAMA KELUARGA : …………………………………………….

NAMA SENDIRI :…………………………………………….

RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO RUANG RAWAT :…………………………………………….

Jl. Ir Sutami Km 1 – Sribhawono 34389
Telp (0725) 6620077
NO. RM :…………………………………………….
LAPORAN PEMBEDAHAN

Dokter Ahli Bedah Dokter Ahli Anastesi

Diagnosa Pra Bedah: Tanggal Pembedahan:

Diagnosa Pasca Bedah: Lama Pembedahan:

Tindakan Pembedahan: Klasifikasi

1. o Emergency o Mayor
………………………………………………………………………………………………….
o Elektif o Medium
2. ………………………………………………………………………………………………..
o Poliklinik o Minor
3. …………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………

URAIN PEMBEDAHAN

Jaringan ke Patologi Asal Jaringan TTd Ahli Bedah

o Ya, tanggal
o Tidak

RUMAH SAKIT
AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Jalan Ir Sutami Km 1, Sribhawono 34389 Telp. (0725)6620077 Fax. (0725)6620650

SURAT PERNYATAAN PASIEN RAWAT

Saya bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No telepon :
Pekerjaan :
Bukti Identitas Diri (KTP/ SIM/ Pasport :
Hubungan Dengan Pasien :
Alamat :
Dengan Ini Kami Menyatakan:
a. Permohonan untuk dirawat di Kelas/ Ruangan:
b. Akan mematuhi semua perawatan rawat inap di Rumah Sakit Aka Medika Sribhawono
c. Dengan Jaminan: 1. BPJS Kesehatan
2. Rencana BPJS
3. Umum (pribadi)
4. Jampersal
5. Lainnya……
Sesuai Permenkes No. 28 tahun 2014, bila ingin menggunakan BPJS Kesehatan sejak awal masuk
perawatan, bersedia melengkapi persyaratan 3x24 jam hari kerja atau sebelum pasien pulang ( bila
di rawat kurang dari 3 hari), Apabila sampai batas waktu yang di tenntukan saya tidak dapat
menyelesaikan maka saya bersedia sebagui pasien umum.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tidak ada
paksaan dari siapapun. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Lampung,……………………..20….
Yang Membuat pernyataan

Materai 6000

(……………………………………………….)
 RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Jl. Ir Sutami Km 1, Sribhawono 34389
Telp. (0725) 6620077
RESUME MEDIS RAWAT INAP

NOMOR RM: NAMA: UMUR JENIS KELAMIN

LK PR

ALAMAT: TANGGAL TANGGAL TEMPAT RAWAT

MASUK KELUAR KELAS

ANAMNESIS:
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Meninggal
□ Pulang Paksa
□ Dirujuk ke RS
PEMERIKSAAN:

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

DIAGNOSIS:

1. ICD X :

2. ICD X :

3. ICD X :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

PENGOBATAN LANJUTAN: LAMPUNG, ……………………………20………

 DOKTER YANG MERAWAT

(……………………………………..)

RS. AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Jl. Ir. Sutami Km 1 Sribhawono Lampung Timur

Telp. (0725)6620078
SURAT KETERANGAN LAHIR
BIRTH CERTIFICATE
No. : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr.: Rina Gustuti , Sp.OG

The undersigned Obstetrician
ID no./ passport no. :-
Menerangan dengan sesungguhnya bahwa telah lahir seorang bayi laki-laki/ perempuan :
Herewith certify the birth of a male/ female infant :
Nama/ name :
Anak dari ibu/ mather name :
No. KTP/ Paspor :

Alamat rumah/ home addres :

Pekerjaan/ occupation :
Dan/ and :
Ayah/ father’s name :
No. KTP/ paspor :
ID no./ passport no :
Alamat rumah/ home address :
Pekerjaan/ occupation :
Pada/on : hari/day :
tanggal/date :
Jam/time :

Biodata 1. Berat/weight : gr
panjang/length : cm
2. Kelahiran/labor :
3. Kelahiran dengan tindakan (kodeICD)
Pathological labor
4. Kelainan bawaan (kode ICD)
Heridetary defect
5. Kembar
Multiple labor 2 3 4 5

Lampung,……….20….
 CAP KAKI KANAN (Dr. Rina Gustuti , Sp.OG)
RIGHT FOOT PRINT
Obstetrician

SIDIK TELAPAK KAKI BAYI

BABY FOOT PRINT

SIDIK KAKI KIRI BAYI SIDIK KAKI KANAN BAYI

BABY LEFT FOOT PRINT BABY RIGHT FOOT PRINT

SIDIK JARI IBU KIRI SIDIK JARI IBU KANAN

MOTHER’S LEFT THUMB MOTHER’S RIGHT THUMB

Sribhawono,………………………..20……..
Perhatian,
Surat keterangan ini harus dilaporkan
kepada lurah dalam waktu 14(empat
belas) hari setelah tanggal kelahiran bayi
(Dr. Rina Gustuti Sp.OG)
RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO Nama pasien:
Jl. Ir Sutami Km 1, Sribhawono 34389
Telp. (0725) 6620077 No. Rekam Medis :

Tempat tgl lahir/usia:

FORM MEDICAL CEK UP Alamat :

1. PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL : TD : N: RR: T:

KEPALA

MATA

HIDUNG

MULUT&GIGI

THT ( Telinga Hidung Tenggorok)

LEHER

DADA

PERUT

EXTRIMITAS TANGAN&KAKI

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) LABORATORIUM

Hb
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Eritrosit
Mcv /Mch/Mchc
Basofil
Eosinopil
Batang

2) RADIOLOGI

3) EKG

KESIMPULAN
RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Jl. Ir Sutami Km 1, Sribhawono 34389
Telp. (0725) 6620077

SURAT PERNYATAAN PINDAH DOKTER/ RAWAT BERSAMA

ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa bapak/ ibu/ Anak, ……………….saya yang bernama :

Nama :

Umur :

No. RM :

Untuk di rawat oleh dokter …………………….Ruangan……………………..

Demikian Surat Pernyataan yang saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak

mana pun.

Sribhawono, 20

Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )
 RUMAH SAKIT
AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Jalan Ir Sutami Km 1, Sribhawono 34389 Telp. (0725)6620077 Fax. (0725)6620650

SURAT PERNYATAAN

Saya bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No telepon :
Pekerjaan :
Bukti Identitas Diri (KTP/ SIM/ Pasport) :
Hubungan Dengan Pasien :
Alamat :
Dengan Ini Kami Menyatakan akan melengkapi berkas persyaratan paling lambat, hari ……….. tanggal
…………………….. 20…, Yaitu :

1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
Dengan Jaminan:

1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tidak ada
paksaan dari siapapun. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Lampung,……………………..2017
Yang Membuat pernyataan

Materai 6000

(……………………………………………….)
RS AKA MEDIKA SRIBHAWON O
Jl.Ir.Sutami KM 1 Sribhawono Lampung Timur
Email: rumahsakit.akamedika@gmail.com

RESUME UGD
(UNIT GAWAT DARURAT)
HARI/TANGGAL : JENIS KELAMIN :
NAMA : BERAT BADAN :
UMUR :
ANAMNESIS:

TEKANAN DARAH :…….mmHg, NADI :……x/mnt, SUHU…… 0C PERNAFASAN..........X/mnt

PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan Umum :

b) Kepala Leher :

c) Thoraks :

d) Abdomen :

e) Extremitas :

f) Status neurologis :

g) Status lokalis :

DIAGNOSIS KERJA

TERAPI

Lampung, . . . . . . . . . . . . . 20
Dokter Yang Memeriksa
 (_____________________)

RS AKA MEDIKA SRIBHAWON O Nama :

Jl.Ir.Sutami KM 1 Sribhawono Lampung Timur
Email: rumahsakit.akamedika@gmail.com
No RM :

LEMBAR OBSERVASI Tgl Lahir/Usia :

Hari/Tanggal/Jam Observasi/Tindakan Paraf/ Nama Perawat

RS AKA MEDIKA SRIBHAWON O
Jl.Ir.Sutami KM 1 Sribhawono Lampung Timur
Email: rumahsakit.akamedika@gmail.com

PARAF
No TGL ANAMNESIS / PEMERIKSAAN DIAGNOSIS TERAPI Nama dr.
RS AKA MEDIKA SRIBHAWON O
Jl.Ir.Sutami KM 1 Sribhawono Lampung Timur
Email: rumahsakit.akamedika@gmail.com
DRJ 2

CATATAN POLIKLINIK
POLI : No. Rekam Medis
Nama :
Tgl Lahir / Umur :

TGL TD BB/SUHU ANAMNESE – PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA TERAPI DOKTER

(Paraf & Nama)
RS AKA MEDIKA SRIBHAWON O No RM :
Jl.Ir.Sutami KM 1 Sribhawono Lampung Timur
Email: rumahsakit.akamedika@gmail.com Nama :

SURAT RUJUKAN PASIEN RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO Tgl Lahir/Usia :

Lampung, ……………20….
TS.Dr……………………….

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat, dengan ini saya kirimkan Pasien RS Aka Medika

No. RM :………………………………….

Nama :…………………………………L/P

Usia :………………….. Tahun

Diagnosa :……………………………………………………………………………………………

Tata laksana selanjutnya :…………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Dokter yang mengirim

Dr……………………