RSU.

Sufina Aziz Nama : L / P*

JL. Karya Baru No. 1 Helvetia Timur Medan Tgl Lahir :
Telp.(061)8441111-Fax : (061)8461861 Tgl Mulai Kerja :
Emergency Call : (061)8441754 No. Tlp : ………………………...…………….
Email : ………………………...…………….
FORM KREDENSIALING
STATUS REGISTRASI (saat ini)
Nomor Registrasi : …………………………………………………………………………
Nomor Ijazah : …………………………………………………………………………
Nama Institusi Pendidikan : …………………………………………………………………………
Tanggal Lulus : …………………………………………………………………………
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/ Sarjana/ Spesialis …………………………..
Jenjang Karir : PK 0/ I/ II/ III/ IV/ ……………………….. (untuk perawat)
Nomor STR : …………………………………………………………………………
Masa Berlaku Sampai : …………../ …………../ ………… (tanggal/ bulan/ tahun)

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)
□ Awal □ Kenaikan Tingkat □ Kenaikan Kewenangan □ ………………….

PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah Anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?
Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir
□ Ya …………………………………………………………….
□ Tidak

2. Apakah Anda memilki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda?
Jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
□ Ya …………………………………………………………….
□ Tidak

Apakah kewenangan klinis Anda pernah :

● Dikurangi □ Ya □ Tidak
● Dibekukan □ Ya □ Tidak
● Dicabut □ Ya □ Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi : …………………………………………………………

3. Apakah Anda pernah mendapatkan teguran/ pembinaan Disiplin dari atasan Anda?
□ Ya …………………………………………………………….
□ Tidak

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ……………………………………………………………..

Nama Jelas : …………………………………………………………….. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : …………../ ………../ …………….. (tanggal/ bulan/ tahun)
 HRD.07/Kredensial/Rev.00/ 2015
RSU. Bhakti
Jln. H M Joni 64 Nama Perawat : ………...…………………………….
Tlp : (061) 7366588
Email : rsubhaktimedan@gmail.com Kualifikasi : PK 0/ I/ II/ III/ IV/ V ……………….

Tanggal : ………….……...……………………
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN
Indentitas Tim Kredensialing
No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian

Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan Klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai dengan jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap
kewenangann klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan Klinik yang diberikan dalam rangka memberikan
asuhan keperawatan di RS Royal Prima untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial
dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama dengan Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan Klinis perawat klinik : 0/ I/ II/ III/ IV/ V ……………………………….
Untuk keahlian keperawatan :
□ Dasar dan Umum □ Bedah
□ Medical □ Emergency/ Kritikal
□ Anak □ Maternitas
□ …………………………………….

Kewenangan Klinik yang diminta dan akan di kredensial (terlampir)

Catatan Ketua Sub Komite Kredensial :

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial/ Mitra Bestari

Nama Tanda Tangan
1. ………………………… 1 ……………………..
2. ………………………… 2 ……………………..
3. ………………………… 3 ……………………..
Catatan : Perawat Klinik :
Nama : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………………….
Tanda Tangan : ………………………………………….
Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama :
Tanggal :
Tanda Tangan :
Kredensial/Rev.00/ 2015

……….

……….

…………

ahlian

nsial terhadap
ka memberikan
kredensial

a Bestari
da Tangan
…………………..
…………………..
…………………..

……………….
……………….
……………….