PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CURUP
Jl. DR. Wahidin no. 3 Telp (0732) 21270

FORMULIR KREDENTIAL PEGAWAI

A. IDENTITAS PEGAWAI
Nama Pegawai : ……………………………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Mulai kerja di UPT PKM Curup : ……………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………
No.telp. : ……………………………………………………………………………………
E-Mail : ……………………………………………………………………………………

B. STATUS REGISTRASI SAAT INI

No. Registrasi : ……………………………………………………………………………………..
No. Ijazah : ……………………………………………………………………………………..
Nama Institusi Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
Tanggal Lulus : ……………………………………………………………………………………..
Kualifikasi Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
No. Sertifikat Kompetensi : ……………………………………………………………………………………..
Masa berlaku : ……………………………………………………………………………………..

4X6
 CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS PEGAWAI

NO. DAFTAR CEK LIST ADA TIDAK

1. PENGISIAN FORMULIR KREDENSIAL

2. PENGUMPULAN FOTOKOPI BERKAS DALAM MAP SNELHECTER :

a. SK PNS

b. SK CPNS

c. SK TERAKHIR

d. SK FUNGSIONAL TERAKHIR

e. IJAZAH TERAKHIR

f. STR

g. SIP

h. SERTIFIKAT

C. TUGAS POKOK DAN FUNGSI SEBELUMNYA

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
 2. vvvvv………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

D. TUGAS POKOK DAN FUNGSI SAAT INI

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI ( 3 tahun ke belakang)

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. STATUS KREDENTIAL YANG DI DIUSULKAN

Awal Kenaikan tingkat Pemulihan wewenang

G. PRASYARAT KREDENTIALING
1. Apakah anda pernah dilkukan kredentialing sebelumnya ? jika ya, tulis kapan dilakukan
kredential terakhir Ya tidak
2. Apakah anda memiliki surat kewenangan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda, jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan surat penugasan klinis
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah kewenangan klinis anda pernah
 Dikurangi ya tidak
 Dibekukan ya tidak
 Dicabut ya tidak
Jika ya kapan hal tersebut
terjadi………………………………………………………………………….
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya tidak

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti - bukti pendukung

 NO. KEWENANGAN KLINIS YANG BUKTI PENDUKUNG KETERANGAN
DIUSULKAN

H. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya
apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Curup, ………………………………..
Tanda tangan

vNama jelas
PROSES KREDENTIAL PEGAWAI
A. IDENTITAS PEGAWAI
 Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Kualifikasi : ………………………………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………………………………….

B. IDENTITAS TIM KREDENSIALING

NO. NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

C. KREDENSIALING
Kewenangan klinik diberikan kepada setiap pegawai sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredential kewenangan klinis untuk memperoleh kewenangan klinis. Penugasan klinis
yang diberikan dalam rangka memperikan asuhan keperawatan / kebidanan di
Puskesmas Curup. Untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Proses kredential
dimulai dengan secara jujur perawat / bidan menggambarkan kemampuan saat ini
dengan kriteria
1. Kompeten
2. Dengan supervise
3. Bukan kewenangan
Selanjutnya tim kredential melakukan kredential dengan hasil
1. Berwenang penuh
2. Dengan supervise
3. Bukan kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan
kriteria
S = SETUJU TS = Tidak setuju
Kewenangan klinis untuk keahlian
UMUM IMUNISASI
ANAK/ PKPR LANSIA
IGD IMS/HIV
IBU APOTIK/ GUDANG OBAT
KB KONSELING
LABORATORIUM

NO. KEWENANGAN KLINIS YANG PROSES KREDENSIALING

 Kemampuan Review / Rekomendasi
DIUSULKAN Saat ini Validasi S TS

Catatan oleh Tim Kredensial :

D.REKOMENDASI
Rekomendasi : Tim Kredensial
Nama dan Tanda Tangan

1.

2.

3.

Catatan : Pegawai

Tanggal :
Nama :

Tanda tangan

Persetujuan
Ketua Tim Kredensial
Tanggal :
Nama :

Tanda tangan