FORM USULAN KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

B. STATUS REGISTRASI

No STR :

No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

..........................................................................................................................................

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer surat
tersebut.

..........................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

..........................................................................................................................................

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara?

..........................................................................................................................................

e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

 f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No KEWENANGAN KLINIS YA
1 Pengkajian fisik neonates, bayi, dan anak
2 Diagnosa Keperawatan (analisa, interpretasi data secara akurat)
3 Perencanaan
4 Menetapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Memfasilitasi kebutuhan oksigen
6 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
7 Melakukan perawatan luka
8 Mengukur TTV
9 Memberikan obat secara aman dan tepat
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
11 Menentukan pemenuhan nutrisi pada bayi dan anak
12 Menentukan pemenuhan eliminasi pada bayi dan anak
13 Mengevaluasi efektifitas tindakan

14 Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan

15 Melakuka komunikasi interpersonal dalam melaksanakan

tindakan keperawatan
16 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara
aman melalui jaminan mutu
17 Mendokumentasikan data secara akurat

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

NO Proses kredensial
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kemampua Rekomendasi
Review
n saat ini S TS
1 Pengkajian fisik neonates, bayi, dan anak
2 Diagnosa Keperawatan (analisa, interpretasi data
secara akurat)
3 Perencanaan
4 Menetapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Memfasilitasi kebutuhan oksigen
6 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
7 Melakukan perawatan luka
8 Mengukur TTV
9 Memberikan obat secara aman dan tepat
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara
aman
11 Menentukan pemenuhan nutrisi pada bayi dan anak
12 Menentukan pemenuhan eliminasi pada bayi dan
anak
13 Mengevaluasi efektifitas tindakan
 14 Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan

15 Melakuka komunikasi interpersonal dalam

melaksanakan tindakan keperawatan

16 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan

secara aman melalui jaminan mutu

17 Mendokumentasikan data secara akurat

D. REKOMENDASI
Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari/KSKP
Nama dan Tanda tangan

1. ......................... 1. ...................

2. ......................... 2. ...................

3. ......................... 3. ...................
Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial Ketua

Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Bagian 3 : VERIFIKASI HASIL UJI TULIS

JAWABAN
NO PERTANYAAN UJI TULIS SESUAI YANG TERTULIS TIDAK SESUAI
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Batam, …………………………………..
TIM Kredensial

Asesor Mitra Bestari (KSKP) Sub Kredensial

(………………………………..) (………………………………) (……………………………..)