RUMAH SAKIT JIWA MENUR

KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Menur No. 120 Telp. 031 5021635, Fax
0315021637
SURABAYA

12 .FORM- 02

ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES. PG01.007.01
Judul : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan kesehatan yang sistematis

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat dan bahan untuk melaksanakan pengkajian

Sertifikat
1.1. Kebutuhan alat Apakah saudara dapat mengidentifikasi asuhan
dan bahan kebutuhan alat sesuai standar keperawatan
diidentifikasi dan
sesuai standar dokumentasi
keperawatan
1.2. kondisi alat dan Apakah saudara dapat mengkondisikan
bahan yang alat dan bahan yang tersedia dan siap
tersedia dan siap untuk digunakan
untuk di gunakan

1.3. Aspek keamanan Apakah saudara dapat

dan kenyamanan mengidentifikasi aspek keamanan dan
di jaga kenyamanan

1/3
Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan Klien / pasien

2.1. Tujuan dan Apakah saudara dapat memberikan

Prosedur tindakan informasi kepada pasien tujuan dan
Disampaikan prosedur tindakan

2.2. Hal- hal yang Apakah saudara menyampaikan hal-

mungkin terjadi hal yang mungkin terjadi
disampaikan

2.3. Indikator Apakah saudara Menyampaikan

keberhasilan indikator keberhasilan
disampaikan

Elemen Kompetensi 3: Melakukan pengumpulan data Klien/ Pasien secara

Komprehensif
3.1. Data riwayat Apakah saudara dapat menggali
Keperawatan infoemasi data riwayat keperawatan
Diidentifikasi

3.2. Data Apakah saudara mengidentifikasi data

pemeriksaan fisik pemeriksaan
diidentifikasi

3.3. Data Apakah saudara mengidentifikasi data

pemeriksaan penunjang laboratorium dan diagnostik
penunjang
termasuk
laboratorium dan
diagnostik
diidentifikasi

Elemen Kompetensi 4: Melakukan Analisa dan Interpretasi Data

4.1. Data hasil Apakah saudara dapat

anamneses dan mengklasifikasikan data hasil
pemeriksaan fisik anamneses dan pemeriksaan fisik
diklasifikasi

4.2. Masalah Apakah saudara dapat mengidentifikasi

keperawatan masalah keperawatan
diidentifikasi

4.3. Data pengkajian Apakah saudara dapat mengidentifikai

fisik yang data pengkajian fisik yang abnormal
abnormal
diidentifikasi

4.4. Data hasil Apakah saudara dapat

pemeriksaan fisik mengelompokkan data hasil
abnormal pemeriksaan fisik yang abnormal
diidentifikasi

2/3
Elemen Kompetensi 5: Melakukan Dokumentasi Pengkajian

5.1. Hasil pengkajian Apakah saudara dapat mencatat hasil

dicatat pengkajian

5.2. Hasil analisa dan Apakah saudara dapat mencatat hasil

Interpretasi analisa dan interpretasi
dicatat

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

3/3
 RUMAH SAKIT JIWA MENUR
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Menur No. 120 Telp.031 5021635, Fax 0315021637
SURABAYA

7. FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta Tanggal/Waktu :

:
: :
Nama Asesor Tempat
__________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES. PG02.055.01
Judul : Menerapkan Prinsip- Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Pendukung
K BK
Assessment)

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

1.1. Kuman penyebab Apakah saudara dapat Sertifikat

infeksi diidentifikasi. mengidentifikasi Kuman asuhan
penyebab infeksi diidentifikasi. keperawatan,
sosialisasi
PPI dan
dokumentasi
keperawatan
1.2. Kondisi yang Apakah saudara dapat
mempermudah mengidentifikasi Kondisi yang
peyebaran infeksi mempermudah peyebaran
seperti: luka, infeksi seperti: luka,
penurunan sistem penurunan sistem imun, tindak

1/4
 imun, tindak invasive, invasive, pemasangan alat,
pemasangan alat, TPN (Total Parenteral
Nutrition) diidentifikasi.
\TPN
(Total Parenteral
Nutrition) diidentifikasi.

1.3. Cara/pola penyebaran Apakah saudara dapat

infeksi dapat mengidentifikasi Cara/pola
dijelaskan penyebaran infeksi dapat
dijelaskan

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi

nosokomial

2.1. Pengetahuan klien/ Apakah saudara dapat

pasien diidentifikasi. mengidentifikasi Pengetahuan
klien/pasien

2.2. Pemahaman klien/ Apakah saudara dapat

pasien terhadap Mengidentifikasi Pemahaman
infeksi dijelaskan. klien/ pasien terhadap infeksi

2.3 Sumber-sumber Apakah saudara dapat

penyebab dan proses menjelaskan sumber-sumber
penyebaran penyebab dan proses
dijelaskan. penyebaran

2.4. Keterlibatan klien/

pasien terhadap Apakah saudara dapat
pencegahan infeksi Keterlibatan klien/pasien
dijelaskan /identifikasi terhadap pencegahan infeksi

Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial

3.1. Tindakan medical Apakah saudara dapat

aseptik seperti mencuci
tangan
sebelum/sesudah
tindakan teknik
pemisahan seperti
pakai sarung tangan,
menjaga lingkungan
bersih dilakukan sesuai
SOP.
3.2. Tindakan surgical
antiseptic seperti
menggunakan alat
steril, cuci tangan,
aseptik, tindakan steril,
pasang kateter, pasang
infus dilakukan sesuai
SOP.
melakukan Tindakan medical
aseptik seperti mencuci tangan
sebelum/sesudah tindakan
teknik pemisahan seperti pakai
sarung tangan, menjaga
lingkungan bersih sesuai SOP.
Apakah saudara dapat
melakukan Tindakan surgical
antiseptic seperti menggunakan
alat steril, cuci tangan, aseptik,
tindakan steril, pasang kateter,
pasang infus

3.3. Proteksi dengan Apakah saudara dapat

2/4
 standar universal melakukan Proteksi dengan
precaution dilakukan standar universal precaution
sesuai SOP. dilakukan sesuai SOP.

3.4. Penghindaran Apakah saudara dapat

pemberi asuhan dan melakukan Penghindaran
pasien dari droplet, pemberi asuhan dan pasien dari
cairan tubuh, darah droplet, cairan tubuh, darah dari
dari pasien terinfeksi pasien terinfeksi dilakukan
dilakukan

3.5. Penanganan sampah Apakah saudara dapat

medis dan non medis melakukan Penanganan
dilakukan sesuai SOP. sampah medis dan non medis
dilakukan sesuai SOP.

3.6. Upaya-upaya Apakah saudara dapat

peningkatan sistem menjelaskan Upaya-upaya
imun pasien dijelaskan peningkatan sistem imun pasien

Elemen Kompetensi 4: Melakukan evaluasi

4.1. Disain dan teknik Apakah saudara dapat

evaluasi dijelaskan. menjelaskan disain dan teknik
evaluasi
4.2. Standar evaluasi Apakah saudara dapat
seperti kultur alat yang menjelaskan Standar evaluasi
dipakai dan cairan seperti kultur alat yang dipakai
tubuh dievaluasi. dan cairan tubuh dievaluasi

4.3. Standar tindakan lanjut Apakah saudara dapat

dibuat menjelaskan Standar tindakan
lanjut dibuat

Elemen Kompetensi 5: Melakukan dokumentasi

5.1. Sistem pencatatan Apakah saudara dapat

infeksi nosokomial menjelaskan Sistem pencatatan
dijelaskan sesuai infeksi nosokomial dijelaskan
SOP. sesuai SOP.

5.2. Pencatatan kejadian Apakah saudara dapat

infeksi dibuat sesuai menjelaskan Pencatatan
SOP. kejadian infeksi dibuat sesuai
SOP.

Batasan Variabel 1. Apakah saudara

mendokumentasikan sesuai
SOP
2. Apakah saudara
mendokumentasikan kinerja
professional

Pengetahuan dan 1. Apakah saudara dapat

Ketrampilan menjelaskan tentang
pencatatan askep
 /perkembangan pasien
2. Apakah saudara dapat
melakukan komunikasi
terapeutik saat serah terima
pasien
Aspek Kritis 1. Apakah saudara dapat
menjelaskan tentang
prinsip- prinsip infeksi
nosokomial
2. Apakah saudara dapat
menjelaskan upaya
preventif tentang infeksi
nosokomial

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

4/4
3. FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama : : _____________,
Tanggal/Waktu
Peserta ________________________ ____________
Nama :
: Tempat
Asesor __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

5. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
6. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
7. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
8. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :

Nomor : KES.PG02.039.01
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Parenteral

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi status nutrisi klien/pasien

KUK 1.1 Apakah anda mampu

mengidentifikasi /mengkaji
pemenuhan kebutuhan nutrisi
pasien?
KUK 1.2 Apakah anda mampu menganalisa
data pasien saat ini?
KUK 1.3 Apakah anda mampu menentukan
kebutuhan nutrisi parenteral yang
dibutuhkan pasien?

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/ pasien untuk pemberian nutrisi secara

parenteral
KUK 2.1 Apakah anda mampu menjelaskan
tujuan dan prosedur pemberian
nutrisi secara parenteral kepada
pasien dan keluarga pasien?

KUK 2.2 Apakah anda mampu memberikan

informasi tentang kemungkinan
komplikasi pada pasien?

Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat dan cairan nutrisi

KUK 3.1 Apakah anda mampu menyiapkan
alat dan Obat injeksi intravena
sesuai SOP?

KUK 3.2 Apakah anda mampu memeriksa

cairan nutrisi parenteral injeksi
intravena sesuai jenis, jumlah dan
lama pemberian?
KUK 3.3 Apakah anda mampu menjaga
kesterilan dalam memberikan cairan
nutrisi parenteral?

Elemen Kompetensi 4: Melakukan tindakan pemberian cairan nutrisi parenteral

KUK 4.1 Apakah anda mampu
memberikan/mengatur posisi pasien
senyaman mungkin?
KUK 4.2 Apakah anda mampu melakukan
injeksi intravena sesuai SOP?
KUK 4.3 Apakah anda mampu memberikan
injeksi intravena berdasarkan jenis,
jumlah, dan kesesuaian yang
diorder?

KUK 4.4 Apakah anda mampu melakukan

observasi ke pasien adanya
komplikasi flebitis?

KUK 4.5 Apakah anda mampu mengkaji

respon pasien?

Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi hasil tindakan

KUK 5.1 Apakah anda mampu menanyakan
respon pasien dan mengobservasi
tanda-tanda vital sesuai SOP?

KUK 5.2 Apakah anda mampu menganalisa

respon pasien?
KUK 5.3 Apakah anda mampu melakukan
tindak lanjut sesuai kebutuhan
pasien?

Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan hasil tindakan

KUK 6.1 Apakah anda mampu mencatat data
hasil pengkajian?
KUK 6.2 Apakah anda mampu mencatat
tindakan keperawatan yang telah
dilakukan?
KUK 6.3 Apakah anda mampu mencatat
respon pasien?
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
4. FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
9. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
10. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
11. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
12. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : _____________________________________________________________________________________________

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1:
1.1 Apakah anda dapat menyampaikan salam
.

1.2 Apakah anda dapat menyampaikan

Identitas perawat .

1.3 Apakah anda dapat menayakan Identitas

klien/perawat dan keluarga

KUK 1.1
 2.1 Apakah anda dapat menyampaikan Tujuan
KUK 1.2 melakukan hubungan/interaksi interpersonal .

2.2 Apakah anda dapat klien/pasien dan keluarga

dapat menjelaskan apa yang disampaikan .

2.3 Apakah anda dapat Selama komunikasi

menggunakan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis.

2.4 Apakah anda dapat memberi kesempatan

klien/pasien atau keluarga bertanya untuk
klarifikasi.

2.5 Apakah anda dapat menghargai Privasi

klien/pasien selama komunikasi .

2.6 Apakah anda dapat menyampaikan

memperlihatkan Sebagai pendengar dengan
sabar dan penuh perhatian serta empati.

2.7 Apakah anda dapat melaksanakan

Komunikasi melalui telepon .

2.8 Apakah anda dapat melaksanakan

Komunikasi melalui tulisan .
3.1 Apakah anda dapat merumuskan dan
memvalidasi di Akhir komunikasi .

3.2 Apakah anda dapat menyampaikan di Akhir

KUK 1.3 komunikasi kepada klien/pasien.

3.3 Apakah anda dapat menyampaikan Salam

perpisahan/penutupan .

dst
Elemen Kompetensi 2:

KUK 2.1
KUK 2.2
KUK 2.3
dst

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
5.FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
13. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
14. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
15. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
16. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.045.01
Judul : Melakukan Perawatan Luka.
Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka

1.1 Tingkat nyeri Apakah Saudara dapat mengidenfikasi tingkat Serttifikat
berhubungan nyeri Pelatihan
dengan luka dan managemen
Nyeri
penggantian
balutan
didentifikasi
1.2 Resiko/tanda- Apakah saudara dapat mengidentifikasi
tanda infeksi resiko/tanda-tanda infeksi
pada luka
diidentifikasi
Apakah saudara dapat mengkaji kondisi luka Sertifikasi
1.3 Kondisi luka dikaji.
Pelatihan
perawatan luka
1.4 Proses Apakah saudara dapat mengidentifikasi proses
penyembuhan penyembuhan luka
diidentifikasi
1.5 Jenis perawatan Apakah saudara dapat mengidentifikasi
yang diperlukan perawatan luka yang dibutuhkan
(oklusif, non oklusif,
non ordhering,
basah-kering,
pengobatan
diidentifikasi).

1.6 Kebutuhan fasilitas Apakah saudara dapat mengidentifikasi

seperti balutan kebutuhan balutan
(bandage)
diidentifikasi.

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan menerima perawatan

luka
2.9 Tujuan dan Apakah saudara dapat menginformasikan
prosedur tujuan dan prosedur
dijelaskan.

2.2 Rasa nyeri yang Apakah saudara dapat menjelaskan rasa nyeri
mungkin yang mungkin timbul
dialami
dijelaskan
2.3 Cara-cara untuk Apakah saudara dapat menjelaskan cara
menurunkan mengatasi nyeri disaat penggantian balutan
rasa nyeri disaat
penggantian
balutan
dijelaskan
Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat dan bahan
3.1 Daftar alat Apakah saudara dapat mengidentifikasi
kebutuhan kebutuhan perawatan sesuai standar
perawatan
diidentifikasi
sesuai standar
3.2 Jenis bahan dan Apakah saudara dapat menentukan jenis
obat atau order bahan dan obat yang perlu di order
antiseptik sesuai
order ditentukan
3.3 Fungsi dan Apakah saudara dapat mengidentifikasi fungsi
kegunaan alat dan kegunaan alat
diidentifikasi.

3.4 Kondisi peralatan Apakah saudara dapat memeriksa kondisi

diperiksa dan siap peralatan dan siap pakai
pakai.

3.5 Kemungkinan Apakah saudara dapat mengidentifikasi

bahaya kemungkinan bahaya kecelkaan kerja
kecelakaan kerja
diidentifikasi
3.6 Aspek steril dijaga Apakah saudara dapat menjaga aspek steril
dengan ketat.

Elemen Kompetensi 4:
4.1 Prinsip sterilitas Apakah saudara dapat menjaga prinsip
ketat saat ganti sterilitas saat ganti balut luka
balutan dijaga
ketat.

4.2 Penggantian Apakah saudara dapat melakukan ganti balut

balutan luka secara luka secara steril sesuai SPO
steril dilakukan
sesuai SOP.

4.3 Bila ada drainase, Apakah saudara dapat merawat luka dengan
perawatan luka drainase sesuai SPO
dengan drainase
dilakukan sesuai
SOP.
4.4 Jika indikasi Apakah saudara dapat memasang bandage
Sevetenus Binder khusu sesuai SPO
(semacam
bandage khusus
untuk daerah
obdomen)
dipasang/dipakaik
an sesuai SOP.

4.5 Hemovas suction Apakah saudara dapat menjaga Hemovas

diode dijaga
sesuai SOP. suction diode sesuai SPO

4.6 Jika diperlukan, Apakah saudara dapat melakukan irigasi luka

irigasi luka jika diperlukan
dilakukan.

Elemen Kompetensi 5:
5.1 Terjadinya Apakah saudara dapat mengevaluasi
granulasi jaringan terjadinya jaringan
dan
granulasi dan penyembuhan
penyembuhan
dievaluasi.

5.2 Drainase dari luka Apakah saudara dapat mengobservasi dan

diobservasi dan menilai drainase luka
dinilai .

Elemen Kompetensi 6:
6.1 Semua hasil Apakah saudara dapat mendokumentasikan
pengkajian hasil pengkajian
dicatat.

6.2 Respon Apakah saudara dapat mendokumentasikan

klien/pasien respon pasien : granulasi kulit, drainase luka
seperti granulasi
kulit, tidak ada
drainase/normal
drainase atau
sebaliknya
dicatat
6.3 Tindakan Apakah saudara dapat mendokumentasikan
keperawatan tindakan keperawatan luka
luka dicatat

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
6.FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
17. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
18. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
19. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
20. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.008.01
Judul :Mengukur Tanda – tanda Vital

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1:
Apakah Anda bisa mengidentifikasi pasien yg
KUK 1.1
akan diukur tanda2 vitalnya?
Apakah anda dapat berkoordinasi dg perawat
KUK 1.2 senior untuk validasi kegiatan pengukuran
tanda – tanda vital?

Elemen Kompetensi 2:
Apakah anda bisa menjelaskan bagaimana
KUK 2.1
memberikan salam pada pasien/keluarga?
Elemen Kompetensi 3:
Apakah anda dapat mempersiapkan alat2 yg
KUK 3.1
digunakan untuk mengukur tanda2 vital?
Apakah anda tau cara membawa, dan
KUK 3.2 meletakkan alat2 untuk mengukur tanda2 vital
dengan benar?
Elemen Kompetensi 4:
Apakah anda bisa mempersiapkan pasien yg
KUK 4.1
akan dilakukan pengukuran tanda2 vital?
Apakah anda dapat menyebutkan tujuan dan
KUK 4.2
langkah2 pengukuran tanda2 vital?
Elemen Kompetensi 5:
Apakah Anda dapat melakukan tindakan cuci
KUK 5.1
tangan yg baik dan benar?
Apakan anda dapat melakukan tindakan
KUK 5.2
pengukuran suhu sesuai dg SOP?
 Apakah anda dapat melakukan tindakan
KUK 5.3
pengukuran nadi sesuai SOP?
Aapakah anda dapat melakukan tindakan
KUK 5.4
pengukuran pernafasan sesuai SOP?
Apakah anda dapat melakukan tindakan
KUK 5.5
pengukuran tekanan darah sesuai SOP?
Apakah anda dapat menyebutkan tindakan
KUK 5.6 apa yg akan anda lakukan jika terdapat hasil
pengukuran ttv yg menyimpang?
Apa yg anda lakukan pada alat2 setelah
KUK 5.8
melakukan tindakan pengukuran ttv?
Elemen Kompetensi 6:
Apa yg anda lakukan dengan hasil tindakan
KUK 6.1
pengukuran yg sudah anda lakukan?
Apakan anda dapat menyebukan dimanakah
KUK 6.2 kita mencatat hasil pengukuran ttv yg telah
anda lakukan?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
7.FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : Tempat :_

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
21. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
22. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
23. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
24. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : Melaksanakan Pengkajian Secara sistematis

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1:
Apakah anada dapat menyebutkan alat yang
KUK 1.1
anda siapkan untuk melakukan pengkajian?
Apakah alat yang anda siapkan sudah
KUK 1.2
diperiksa keadaanya?
Apakah anda dapat melakukan 6 langkah
KUK 1.3 mencuci tangan da mengetahui 6 sasaran
kaselamatan pasien

Elemen Kompetensi 2:
Bagaimana prosedur dan tujuan tindakan yg
KUK 2.1
akan dilakukan
KUK 2.2 Bagaimana teknik komunikasi yg dilakukan
Apakah anda menyampaikan indik
KUK 2.3
keberhasilan dan kegagalan

Elemen Kompetensi 3
Apakah anda melakukan anannese riwayat
KUK 3.1
peny sekarang dan yg lalu
Apakah anda melakukan tekninik pemeriksaan
KUK 3.2
fisik head to toe
Apakah anda mencatat pemeriksaan
KUK 3.3
penunjang
Elemen 4

Apakah anda menulis semua data yg

KUK 4.1
diperoleh,mengelompokan data
KUK 4.2 Apakah anda membuat analisa data
Apakah anda mengelompokan data pengkajian
KUK 4.3
yg abnormal
Apakah anda mengelompokan hasil
KUK 4.4
pemeriksan fisik yg abnormal

Elemen Kompetensi 5
Apakah anda menulis pengkajian dan
KUK 5.1
mencatat di dokumen RM
Apakah anda membuat diagnose,renc dan
KUK 5.2 implementasi dan mencatatkan di dokumen
RM

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
8.FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu :_

Nama Asesor : Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
25. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
26. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
27. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
28. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi enteral
___________________________________________________________________________________________

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1:
Apakah saudara dapat menentukan jumlah ma SPO
kanan, jenis diet dan frekuensi pemberian yang
KUK 1.1 telah ditentukan dokter diperiksa.

Apakah saudara dapat menentukan dalam SPO

pemberian makanan parenteral secara intermittent
KUK 1.2 atau terus menerus.

Apakah saudara dapat menilai Kondisi fisik SPO

KUK 1.3 klien/pasien

KUK 1.4
Apakah saudara dapat menilai Kondisi psikologis SPO
klien/pasien
Elemen Kompetensi 2:

KUK 2.1
Apakah saudara menginformasikan Tujuan dan SPO
prosedur pemberian nutrisi melalui nasogastric
Apakah saudara dapat menyebutkan SPO
Kemungkinan hambatan dalam memberikan
KUK 2.2 informasi

KUK 2.3
Apakah saudara dalam melakukan tindakan sudah SPO
memperhatikan privaci pasien?
Elemen Kompetensi 3
KUK 3.1
Apakah saudara mengetahui Kebutuhan alat untuk SPO
pemasangan nasogastric tube sesuai standar
Apakah saudara mengetahui dan memehami SPO
KUK 3.2 Fungsi dan kegunaan alat

Apakah saudara mengetahui Kondisi peralatan SPO

KUK 3.3 yang siap pakai.
KUK 3.4
Apakah saudara dapat menentukan jumlah dan SPO
jenis makanan yang akan dimasukan
Apakah saudara menjaga Aspek keamanan (bersih SPO
KUK 3.5 dan steril)

Elemen kompetensi 4
Apakah saudara memosisikan Klien/pasien SPO
TUK 4.1 dengan letak fowler.

Apakah saudara memperhatikan Privasi SPO

klien/pasien
TUK 4.2

TUK 4.3
Apakah saudara dapat melakukan Pemberian SPO
makanan melalui nasogastric tube sesuai SOP
Apakah saudara menjaga Perasaan aman dan SPO
TUK 4.4 nyaman klien/pasien

TUK 4.5
Apakah saudara memperhatikan Respon SPO
klien/pasien
Elemen Kompetensi 5
Apakah saudara dapat melakukan observasi SPO
TUK 5.1 Kondisi klien/pasien

Apakah saudara dapat menjaga kepatenan SPO

pemberian makanan melalui nasogastric tube yang
TUK 5.2 dilakukan secara terus menerus,

Apakah saudara memperhatikan Respon SPO

TUK 5.3 klien/pasien

Apakah saudara menentukan Tindak lanjut sesuai SPO

TUK 5.4 kebutuhan

Elemen kompetensi 6
TUK 6.1
Apakah saudara melakukan pencatatan Tindakan SPO
keperawatan yang telah dilakukan
TUK 6.2
Apakah saudara melakukan pencatatan dengan SPO
lengkap Respon klien/pasien

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal