FORM- 02 ASESMEN MANDIRI PK 3

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Penilaian
Bukti-bukti
Komponen asesmen Asesmen Mandiri
K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Penerapan Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Melakukan pengkajian 1. Mampu melakukan pengkajian
di kamar operasi perioperatif
B. Diagnosa
1.Merumuskan diagnosa 1. Mampu merumuskan diagnosa
di kamar operasi perioperatif
2. Memprioritaskan 2. Mampu memprioritaskan diagnosa
diagnosa pasien operasi
C. Perencanaan
1. Merumuskan tujuan 1. Mampu merumuskan tujuan dan
dan menetapkan menetapkan rencana keperawatan
rencana keperawatan

D. Evaluasi
1. Melakukan evaluasi 1. Mampu menganalisa ketercapaian
asuhan keperawatan tujuan asuhan keperawatan perioperatif
Elemen kompetensi 2: Menerapkan Prinsip PPI
1. Memahami tata ruang 1. Mampu memahami penggunaan
kamar operasi tekanan positif dan negatif
2. Memahami penanganan 2. Mampu memahami maksud dan
instrumen bersih dan tujuan penanganan instrumen kotor
kotor
3. Mampu memahami jenis operasi
3. Memahami jenis operasi
bersih, bersih terkontaminasi, kotor
Elemen kompetensi 3: Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
1. Mengidentifikasi resiko 1. Mampu mengidentifikasi resiko
penggunaan oksigen penggunaan oksigen
2. Berpartisipasi
2. Mampu mengobservasi pasien operasi
mengobservasi
dengan penurunan oksigen dalam
penurunan oksigen intra
darah
operasi
3. Mampu memahami
3 Menyiapkan pasien dengan gangguan
penanganan pasien
oksigenasi (WSD)
gangguan oksigenasi
Elemen kompetensi 4: memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
1 Memfasilitasi
1 Mampu menyiapkan operasi vena
pemenuhan kebutuhan
sectie
cairan parenteral
2 Memfasilitasi
2 Penanganan pencegahan perdarahan
pencegahan kehilangan
perioperatif
cairan tubuh
 Elemen kompetensi 5: Melakukan perawatan luka
1 Melakukan asuhan keperawatan pada
1 Melakukan asuhan
proses pejahitan luka bersih dan kotor
keperawatan pada operasi
Mampu menyiapakan instrument dan
luka bersih dan kotor
Bahan Habis Pakai pasien operasi
2 Mampu memahami toileting pasien
dengan operasi bersih dan kotor
Elemen kompetensi 6: Mengukur Tanda-tanda Vital
1 Mampu menjelaskan 1 Mampu menjelaskan kepada pasien
kepada pasien / keluarga atau keluarga dalam
dalm menginterpretasikan menginterpretasikan TTV pasien AV
TTV Shunt
Elemen kompetensi 7: Mengelola nyeri dengan obat dan tanpa bantuan obat
1 Mampu menyiapkan 1 Mampu menyiapkan dengan tepat
dengan tepat pemberian pemberian analgetik untuk operasi
analgetik untuk operasi lokal
2 Memahami jenis obat anestesi lokal
Elemen kompetensi 8: Memberikan Obat secara Aman dan Tepat
1 Melakukan pemberian 1 Mampu memberikan obat pada pasien
obat operasi
2 Mampu memonitor keberhasilan
2
pemberian obat di kamar operasi
Elemen kompetensi 9: Mengelola Pemberian Darah dan Produk Darah Secara Aman
1 Mampu memberikan 1 Mampu memanajemen jika terjadi
edukasi pemberian obat efek samping pemberian darah
2 Mampu memberikan penjelasan
alasan pemberian darah
Elemen kompetensi 10: Menerapkan Prinsip Etika dalam Keperawatan
1 Menerapkan prinsip etika
2 Mampu menerapkan prinsip etika
keperawatana di kamar
keperawatana di kamar operasi
operasi
Elemen kompetensi 11: Melakukan komunikasi Interpersonal dalam melaksanakan Tindakan keperawatan
1 Melaksanakan 1 Mampu melaksanakan komunikasi
komunikasi interpersonal interpersonal dalam melaksanakan
dalam melaksanakan tindakan keperawaran di kamar
tindakan keperawaran operasi
Elemen kompetensi 12: Menciptakan dan Memelihara Lingkungan Perawatan Secara Aman melalui
jaminan Mutu dan Manajemen Resiko
1 Melaksanakan pemebrian
1 Mampu melaksanakan sign out pada
lingkungan perawatan
surgical pasien safety
secara aman
2 Memahami mutu dan
managemen resiko di 2 Memahami mutu pelayanan bedah
kamar operasi

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal